农药经营许可证申请表实用文档.doc

农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申 请 人：_（公章）_联系人：_ _联系 ：申请日期：年月日一、申请人基本情况申请人名称（公章）住所营业场所仓储场所邮政编码 电子邮箱成立时间统一社会信用代码固定资产（万元）注册资金（万元）法定代表人（负责人） 联系人固定 电子邮箱法定代表人（负责人）签名二、申请农药经营范围经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打“”）农药农药（限制使用农药除外）三、分支机构序号营业场所仓储场所四、提交材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“”）备注1、企业营业执照复印件（加盖公章）2、申请资料真实性、合法性声明3、法定代表人（负责人）身份证明复印件4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7、房产证或租赁证明8、有关管理制度目录及文本9、农药经营许可证明文件复印件10、申请材料电子文档11、其他受理编号：药品经营许可证（零售）申 请 表(范本)企业名称： xxxxx 药店 申办者（签章）： 徐 xx 地 址： xx市（县） xx 路xx 号 企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）： 徐xx 申请日期： 2021年 11 月 15 日福建省食品药品监督管理局制填 表 说 明1、本表由申请核发药品经营许可证的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料：（1）核发许可证书面申请及对照有关规定的自查报告；（2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；（3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。（4）药品经营质量管理制度；（5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。表一拟开办企业基本情况企业名称xxx药店经济性质个体地 址Xx市（县） xx路 xx号 352100隶属单位 申 办 者徐xx联系人李xx xxxxxxx法定代表人企业负责人徐xx职称(资格)执业药师从药年限X年 xxxxxxx质量负责人李xx职称(资格）药师从药年限X年 xxxxxxx经营范围药品中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品非药品从业人员总数药学技术人员总数执业药师从业药师副主任药师以上主管药师药师药士药学中专以上学历51135投资情况注册资金 8 万元固定资产 5 万元流动资金3 万元设施设备营业场所仓库面积（m2）其它验收、养护设备面积（m2）温湿度调控设备总面积常温度阴凉库冷库温湿度计冷藏箱42空调无仓库详细地址无表二企 业 自 查 评 定项 目缺 陷 内 容严重缺陷无一般缺陷企业未设立不合格品区；企业未做好营业场所温、湿度的监测和管理。自查情况、结论及其他需要说明的问题： 经自查基本符合福建省核发药品经营许可证（零售）验收标准的要求，请给以核发药品经营许可证。申请人（签章）：徐xx2013年 11 月 15 日附件5：零售药店全体人员情况表填报者： 徐xx（签章） 填报日期： 2021 年 11 月 15 日序号姓 名岗位学历所学专业药 学执业资格技术职称从药年限备注1徐xx企业负责人高中药学执业药师x年2李xx质量负责人大专药学药师x年上岗证3张xx验收员大专药学药士x年上岗证4郭xx养护员大专药学药士x年上岗证5林xx营业员大专药学药士x年上岗证注：填报本表时，请将学历证明、执业资格（执业药师、从业药师）或技术职称证书的复印件附后。危险化学品经营许可证（甲种证）换证申请表申请单位经办人填表日期发证机关：申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式5份和电子版1份）： 1、危险化学品经营许可证申请表；2、经营单位法定代表人身份证复印件；3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件；5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；6、剧毒化学品安全管理制度；7、危险化学品事故应急救援预案；8、经销品名祥细表；9、法律法规规定的其他材料。危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业港或澳、台资；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份）。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中上划“”。四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在上划“”，兼有者兼划“”。五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他危险化学品”应当填写经营的类别。企业名称 注册地址 联系 邮政编码 企业网址电子信箱企业类型非法人类别分公司子公司 办事处特别类别个体工商户零售商店（场）经济性质全民所有制 集体所有制 私有制主管单位 登记机关 法定代表人安全负责人 包首先职工人数技术管理人数安全管理人数注册资本固定资产上年销售额经营场所地 址产 权自有 租赁 承包储存设施地 址建筑结构储存能力 产 权自有 租赁 承包申请经营危险化学品范围剧毒化学品 其他危险化学品成品油液化气经营方式批发零售化工企业外设销售网点主要管理制度主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注水平式泡沫产生器消防水炮消防泡沫炮消防水罐干粉灭火器主要专业人员及保管、验收、养护人员情况姓名性别年龄专业何时何校、系（班）毕业从事危险品工作年限技术职称或职务填表人签名主管人员签名法定代表人签名（单位公章）申请经营危险化学品品名剧毒化学品编号品名编号品名编号品名其它危险化学品易制毒化学品成品油运输工具用压宿天然气县（市、区）安监部门初审意见一、经营单位是否具备以下基本条件：1、经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和爆炸危险品场所安全规定、仓库防火安全管理规则等规定 2、经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格3、经营条件、储存条件符合GB18265和GB15603的规定 4、企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书5、企业业务人员经过市（州）难专业培训并取得合格证书6、有健全的安全管理制度7、剧毒化学品事故应急救援预案8、有危险化学品事故应急救援预案9、法律、法规规定的其他材料二、经营单位是否提交下列材料：1、危险化学品经营许可证申请表2、企业法定代表人身份证复印件3、安全评价单位出具的安全评价报告4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件6、经营易制毒化学品的批准文件复印件7、经营成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件8、企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局颁发的危险化学品经营（储存）单位从业人员培训合格证原件（初审后退还）和复印件9、剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案10、安全管理制度11、危险化学品事故应急救援预案12、经销品名详表初审人员签名：初审股（科）负责人签名：三、现场核查情况：1、零售经营单位经营场所是否符合GB18265的规定2、零售经营的备货库房是否符合GB18265的规定3、加油站、加气站的设计是否符合GB501562002的规定4、批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库（自有或租用）5、企业法定代表人专业培训合格证书编号，从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致 现场核查人员签名：四、县（市、区）安监部门初审意见：同意申请甲种经营许可证单位盖章年月日初审人员签名：初审股（科）负责人签名：单位主管领导签名：