病历质量控制制度实用文档.doc

病历质量控制制度实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）病历质量控制制度一、病历记录应用钢笔,黑色签字笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁.医师应签全名。二、病历一律用中文书写,无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写.三、门诊病历书写要求：(一）病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、 号码、工作单位或住所应由门诊病历出售人员或就诊者填写完全。主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、精神检查，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。(二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员,一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。(三）每次就诊检查,均应填写具体日期。（四）请求他科会诊,应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚。(五)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。（六）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。（七）各种有较严重不良后果的药物，必须征得病人的知情同意,并签字.（八）医保、特种病历按相关特殊要求执行.四、住院病历书写要求：（一）新入院病员必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字.（二)书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。（三）病历由实习医师书写，须经上级医师审查签字，并做必要的补充修改，并由有资格证书的医生另写首次病程录。如无实习医师时则由住院医师书写病历。主治医师应审查、修正并签字。（四）再次入院者应书写再次入院病历。（五)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。（六）病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果，凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间.病程记录应按下列要求及时记载：新病人及一级护理病人每天记录一次；二级护理病人2-3天记录一次；长期住院及三级护理病人45天记录一次；重危病员、抢救病员和骤然恶化病员应随时记录.对于新入院的病人在入院后72小时内，经管医师应就病人的初步诊断、目前治疗、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等与病人或病人家属谈话、记录和医患双方签字.病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。（七）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录.请他科医师会诊由会诊医师书写记录并签字。(八)凡移交病员均需由交班医师作出交班小结写入病程记录内.阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。（九）凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字.（十）各种检查报告单应按顺序粘贴。（十一)出院总结和死亡记录应在当日完成.出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查签字.死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间。死亡病人应及时填写死亡通知单.死亡病人和自动出院病人应及时书写相应讨论记录。病历质量控制方案提高病历质量是一项长期复杂的工作，病历质量的提高主要在于科室的监控，医院的检查只是一种促进.而每位临床医技科室人员的责任心是提高病历质量的基础。为此经医疗质量管理委员会研究，决定了病历质量控制总体方案。希望通过以下措施力图使我院病历质量有明显改观，结合我院病历质量评审标准，特指定病历质控方案如下：1、各科室定期组织医护人员扎实学习病历书写基础知识并严格考核所学习相关内容。医院将检查各科考卷。2、医院将召集各科室病历质控人员进行讨论、培训，力争使全院病历质量标准统一化。科室病历质控人员将按统一标准进行严格病历质控.3、医院将分次进行住院及进修医师病历书写培训。4、医院将反复组织病历书写基础知识考试，要求做到住院及进修医师人人过关。今后新入科进修医师必须通过病历书写基础知识考核。5、医院将组织人员定期对出院病历进行抽查，查出问题将予以相应处罚。6、实行院长及相关医疗质控机构定期与不定期医疗质量查房,以督察、提高在院病历质量.7、每一季度抽取各临床科室一定数量出院病历进行评比.对优秀者予以奖励。8、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室(节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。 9、对部分病历书写不合格的医师,由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。 10、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房,每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历形式，指出存在的病历（报告）缺陷,指导科室人员病历(报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。 11、不合格病历的控制 (1)未经科主任、护士长修改的病历不能入库。 （2）经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。 （3）病历书写质量控制由医务部负责，病案室只提供所需病历。为进一步加强现场工程质量，执行我公司质量管理方针，依据中华人民共和国建筑法、建设工程质量管理条例现行国家、省市行业标准，以及设计图纸、监理合同、监理规划等，坚持总体控制、分项管理、预防为主、重点控制、全过程、全方位、全天候的质量控制原则，特制定以下监理质量控制制度。一、图纸会审制度 1.图纸会审包括专业会审和综合会审两种形式。专业会审一般是通知承包商自行组织，问题汇总后，在综合会审中解决。 2.综合图纸会审由总监负责组织也可由业主地盘工程师组织，参加单位有质量监督、业主代表及相关的施工单位、设计院和各专业监理工程师等。 3.综合图纸会审由施工单位负责做好记录，记录整理后参加各单位签字盖章后生效，作为正式技术文件,与施工图有同等效力。 4.图纸会审记录应在会审后一周内送发给各有关单位。 5。图纸会审提出和发现的问题,设计单位或有关单位应及时解决. 二、施工组织设计审查制度 1。施工组织设计是工程建设项目施工的总规划，也是工程监理的主要依据. 2。施工组织设计一般在建设项目招投标时，承包商连同标书上报给建设单位,做为能否中标的考核内容(议标方式除外，但必须有施工组织设计）。 3。项目监理组进入施工工地,要向建设单位索取施工承包合同、施工图纸和施工单位上报的施工组织设计（或直接向施工单位索取）。 4.施工组织设计的主要内容应包括: （1)工程概况； （2）工程项目总进度计划(或网络计划）; (3）主要分部分项工程施工方案或施工技术组织措施； (4）工程施工所须主要施工机具，实物工程量，主要材料数量; （5）劳动组织与劳动力动态图; （6）质量保证体系及措施、安全施工保证体系及措施； （7）施工总平面图。 5.审查施工组织设计的重点应放在主要分部分项工程施工方案与施工方法（技术、安全和经济是否合理）、施工进度计划及施工平面布置(施工水电、线路、交通、消防畅通、机料堆放合理）三个方面。 6。对施工组织设计的审查,要先进行专业审查,然后由总监理工程师组织综合审查，审查结果应用书面形式通知设计、施工、业主等单位. 7.施工组织设计审查后填写施工组织设计或方案审批报审表作为现场项目监理组织的档案资料保存。三、工程开工审批制度 。开工审批应具备下列条件： （1）有建筑主管部门签发的施工许可证。 （2）有规划部门签发的建筑许可证（3）有工程质量监督站核发的有完备的施工图或按组织设计规定分阶段所必须具备的施工图纸。（4）工程质量监督登记表。(5）有施工安全监督站核发的施工安全监督登记表。(6）已签订施工合同.（7)已签订监理合同。（8）施工组织设计已经批准。（9）已完成施工现场“三通一平”工作。(10）基本完成施工阶段的组织、材料、机具、劳动力和技术的各项准备工作。（11）已按合同规定及时支付备料款.由总监理工程师召集工地例会，审议开工条件。由总监理工程师签发“开工报告”，并以批准的开工日期作为合同规定的开工日期. 四、隐蔽工程检查、验收制度 1.隐蔽工程检验的标准应根据工程施工图纸、施工验收规范及其它有关标准或规定执行。 2.在本道工序完成之后,下一道工序开始进行之前，由施工班组负责人填写自检记录，队长和单位质检人员检查合格签注意见后，再交由监理工程师进行隐蔽检查（1）隐蔽工程检查是分项工程质量检验的重要工序，应检查被隐蔽的材料数量、质量、合格证书和复验报告的编号等。监理工程师检查确认合格后签字隐蔽。 3。工程在隐蔽前，提前48小时书面通知监理工程师检查,经检查合格签证后方准隐蔽.监理工程师不能按时参加验收，须在开始验收24小时之前向乙方提出延期要求，延期不能超过2天，监理工程师未按上述时间提出延期要求且不参加验收,乙方可以自行组织验收，监理工程师应予承认. 工程质量符合规范要求，验收24小时后，监理工程师不在验收记录上签字，可视为监理工程师已批准,乙方可进行隐蔽或继续施工。 4.隐蔽工程在签署意见前应查明工程部位和实物工程量、施工材料所用标准及合格与否、混凝土、砂浆、沥青等配合比、操作人员、误差尺寸等，不得简单签署“合格"、“按图纸施工”等字句。 5。未按规定填写隐蔽工程记录，监理人员有权制止下道工序施工，未经检查擅自隐蔽的工程，监理人员有权拒绝在记录上签证。由此造成的质量事故及返工损失，由施工单位自负. 6.基础和主体工程完工时，要分别组织中间验收，汇同有关部门对质量等级作出评定意见。 五、原材料送检制度 原材料是影响工程质量的重要因素,为了加强原材料的检查验收，严格把好材料关，确保投入工程使用的材料符合设计及现行规范、规定的要求，特制订本制度。 1.严格遵照国家、深圳市现行规范、规定、条例等的要求进行原材料的有见证送检。送检由双方共同执行，即由监理单位的送检见证人和施工单位现场质检员共同按要求进行取样并送检； 2。材料质量检验取样必须有代表性，即所取样品的质量能代表该批材料的质量。在采取试样时必须按规定的部位、数量及采选的操作要求进行。 3.当对材料性能不清楚、或对质量保证资料有怀疑、或对成批生产的构件，均应按一定的比例进行随机抽样检验或按有关规定进行试验。 4.工程中主要的原材及构配件必须具有厂家的批号和出厂合格证。钢筋混凝土成品构件应按规定的方法进行抽样检查。 5。在现场配制的材料，如混凝土、砂浆、防水材料、防腐材料、绝缘材料、保温材料等配合比，应先经有见证送检,经试验合格后,才能使用。 6.主要材料取样批量、取样方法、取样数量按南京市质监站建材检验取样规定执行.六、工程变更处理制度 1。设计变更指由设计单位、业主提出的设计图纸修改，而工程变更指由承建商提出的设计图纸修改。 2.设计变更和工程变更必须通过监理单位审核. 3.监理单位对“设计变更”和“工程变更”的审查重点在于是否符合现行规程、规定，技术是否可行；对工期有无影响，对工程投资有无影响；与工程合同是否相符；变更的性质（设计错误、施工错误）等。4。重要的变更或涉及经济问题（数额较大）应征得业主的同意. 七、现场工程例会制度 1.工程例会分为第一次工地会议和经常性工地会议，第一次工地会议在开工前进行，经常性工地会议在开工后定期召开，每周召开一次。 2.工程例会由总监理工程师（或监理工程师代表）主持，参加人员应包括监理工程师、业主代表、承包商项目经理、技术负责人及其它有关人员，以及指定的分包商。任务主要是协调施工、解决施工过程中存在的问题。 3.第一次工地会议的主要内容为： （1）监理工程师向承包商和业主介绍监理工程师现场工作的有关规章、制度和工作程序,就如何配合做好监控工作对承包商、业主提出要求； （2）检查承包商和分包的资质; (3)检查施工准备情况； 通过第一次工地会议，监理工程师对是否签发开工令提出结论意见。4.经常性工地会议的主要内容为： （1）确认上次工地会议纪要的执行情况； （2)检查预测工程进度; （3）检查施工人员和施工机械设备是否满足工程进展情况； （4）检查通报进场材料及设备情况; (5）检查通报工程质量和安全施工的问题； （6)检查合同执行情况; （7）其它方面。 5.对于技术方面和合同管理方面等比较复杂的问题，一般采用专题会议的形式进行研究和解决.专题会议由监理工程师主持，参加会议的人员根据会议内容确定。6。工程例会上解决的问题和提出待解决的问题均应作出纪要，以便备查，并作为归档资料保存。 八、现场协调会议制度 1。现场协调会指由项目总监理工程师组织和主持,按一定程序召开的，以研究工地出现的包括计划、进度、质量及工程款支付等许多问题的经常性工地会议。2。现场协调会定期召开一次。 3。参加人：监理单位为项目总监理工程师及有关监理人员；承建商为工程项目经理及有关人员;业主负责人或代表，必要时还可邀请其它有关单位（如质检单位、设计单位、分包单位）参加。4.会议议题一般为：（1）对工地存在问题的解决和会议纪要的执行情况进行检查； (2）工程进展情况（对下月、下周进度的预测）; （3）承建商投入人力、物力、财力情况； (4）施工质量、材料设备质量情况； （5)有关技术问题（具体问题另议）； （6）有关工程款支付及索赔问题； （7）现场文明施工及施工安全问题； (8）外部条件问题; （9)与工程有关的其它问题。5。会议纪要：会议纪要由专业监理工程师整理，经与会各方代表会签认可，然后分发给有关单位并签收.会议纪要的主要内容:(1）会议地点和时间；（2）出席者姓名、职务及其所代表的单位;（3）会议参加单位提出的主要问题；（4）议决事项(包括何人何时执行)。.除定期召开现场协调会外，还应根据需要组织召开一些专业性协调会议,由监理单位或业主主持。 九、监理记录制度 1.监理记录是工程监理不可缺少的环节,监理记录分为：施工协调会记录、拨付签证记录、质量安全问题及处理结果记录、竣工记录等。 2。施工过程记录一般包括监理日志、监理月报和往来文件等。 3.监理日志要求各项目监理组所有人员人手一册，逐天认真填写；专业工程师和监理人员的监理日志由总监理工程师（或代表）审阅。监理日志主要记载内容包括： (1）气象情况； （2）工程进度; （3)材料； （4）工程质量；（5）存在主要问题及处理措施； （6)其它记事。4。监理月报是总监理工程师提交给业主的报告,月报一般包括以下资料: （1）工程叙述； （2）工程进度报表;（3）质量情况； （4）进度款情况；（5)承包方施工活动资料 （6）承包方提出的问题;（7）监理方监理活动资料；（8）往来文件；（9）监理简报。5。往来文件包括： （1）监理工程师对承包商发出的各种指示（以函件为准）； （2)承包商发给监理的各类文件; （3）监理工程师发给业主的备忘录； (4）业主发给监理的备忘录； （5）地方政府及上级机关发出的有关文件和指示； （6）工程例会和专题会议纪要。6。财务记录主要表格有: （1）工程付款申请和拨款月报表； （2）费用索赔审批书; （3）工程变更审批书。 7。质量记录.工程中的每个分项及分部均需按照有关验收规范和评定标准进行验收,主要表格有： （1）分项分部工程质量检验批记录表（承包商保存）； （2)隐蔽工程验收记录表(承包商保存，监理留底）； （3）质量事故处理结果、验收签证(承包商保存，监理留底)。 8.竣工资料主要内容有： （1）竣工图（承包商编制,监理审查）； （2)竣工验收资料（承包商编制，监理审查）; （3）质量验评资料(承包商编制，监理审查留底）; (4）工程付款资料（承包商编制，监理审查); （5）工程结算资料（承包商编制,监理核定并留结算总数）。 十、巡回检查制度 1。公司以总工程师（或监理部经理）为主，由各有关部门参加，组织巡回检查,对公司承担的所有监理项目进行现场检查。 2。巡视检查的主要内容有三大项：（1）进度控制情况与存在问题；（2）质量监控情况与存在问题；（3）投资控制情况与存在问题.3。在巡视过程中同时向业主回访,征求业主意见,改进监理工作。4。对巡视检查中发现的典型事例，公司监理部组织召开现场交流会。 5。巡回检查应由监理部别做好记录。 十一、旁站监理制度 为了确保工程建设中的施工质量，防患于未然，及时纠正和严格控制违章操作、不符合设计要求、违反施工规范及质量标准的施工现象，特制定本制度. 1.旁站监理是监理工程师进行施工质量管理的重要而有效的方式.所谓旁站监理是指监理工程师在施工过程中对施工工序的工艺操作过程进行旁观，监督各工序操作人员按设计要求和施工规范和质量标准进行施工，严格控制违章操作和施工质量问题的出现。 2.现场监理人员应有高度的责任感，正确认识旁站监理的重要性和必要性。各项目监理组要认真安排和组织好旁站监理工作。 3。旁站监理的主要范围： （1）特殊结构的关键部位。 （2)重要隐蔽工程。 （3）无法事后检验或返工的工序。 （4)对工程质量重大影响的工序。十二、单位、单项工程中间验收制度 1。验收条件：单位工程（单项工程）按照批准的设计文件所规定的内容和施工图纸的要求全部建成，具备投产和使用条件，如因特殊原因，工程虽未按设计规定的内容全部建成，但对投产、使用影响不大，在征得业主和监理同意的情况下，也可将承建的建设项目报请竣工验收。2.验收程序: 承建商作竣工预检:其中包括基层承建商自检、项目经理部自检、公司级预检、提交验收申请报告。 监理单位初验：由总监组织监理人员进行，初验中发现的质量问题，应及时以书面通知施工单位,初验阶段可邀请业主和设计单位参加. 正式验收：以业主为主，监理单位协助，组织设计、施工、质检部门等参加，并由质检部门认定质量等级。单位工程的监理验收意见由总监理工程师签署。 工程项目交接：项目竣工并通过监理工程师的竣工验收后，由监理工程师协助承建商向业主进行项目所有权的交接,并由监理单位签发“竣工移交证书”。工程交接时,还应将成套的工程技术资料进行分类整理,编目建档后移交给业主。 在办理工程项目交接前，承建商应编制竣工结算书，以此作为依据向业主结算最终拨付的工程价款.竣工结算书应通过监理工程师的审核、确认并签发“工程结算审核表”，同时还须经有关论证部门核准。 .工程资料的验收： 工程资料的验收是工程项目竣工验收的重要依据之一。承建商应按合同要求提供全套竣工验收所必须的工程资料，经监理工程师审查,并报质检站审核后,方可安排竣工验收。 （1）材料、构配件、设备的质量合格证明资料； (2）试验、检验资料; （3）核查隐蔽工程记录； (4）审查竣工图。 十三、监理自检自评制度 1.本制度是指：在质监部门组织进行分部分项验收及竣工核验之前,由公司监理部牵头组织项目监理组对所监项目进行的分部分项及竣工自评自检工作制度。2.监理自评自检的依据为：有关现行工程验收规范、标准及施工设计文件。3。在监项目施工进展情况达到规定的分部分项及竣工验收阶段,监理部适时组织项目监理组对现场施工质量及工程资料档案进行监理自评自检,针对现场及资料整理的检查情况向承建商提出整改意见。 4.项目监理组应根据监理自评自检提出的整改意见，督促并检查承建商及时整改,将整改情况上报业主和公司监理部，作为项目进行交验的参考依据. 十四、建立监理日志制度 1.监理日志由监理人员分别填写，总监理工程师负责检查审阅。 2.监理日志主要记载内容包括：(1）天气记录;(2）施工部位和内容;（3）完成工程量及工程进度；（4）工程质量情况； （5）施工存在的问题及处理情况(如工程质量问题、材料(6）质量问题等)；（7）水电供应问题；（8)上级指示及会议决定有关项目。十五、监理月报制度 1。每月由总监理工程师主持编制监理月报,有关监理人员参加,于当月月底前报送业主和监理公司(存底一份)。2.监理月报包括如下内容：(1）本月工程概要;（2）本月工程质量控制情况评析；（3）本月施工安全生产管理情况评析；(4)本月工程进度控制情况评析.(5)本月费用控制情况评析；十六、分包单位资格审查制度 1。总承包单位应向监理单位申报其选择的分包单位（包括业主指定的分包单位）。 2。监理单位审查的主要内容为分包单位的资质、经验、能力、信誉、财务等情况。 3。专业监理工程师对本专业分包单位提出同意或不同意的建议，总监理工程师负责审批“分包单位资格报审表"。 4.未经监理单位认可的分包单位,总承包单位不得让其进入现场施工。十七、工程索赔签审制度 1。工程索赔的类别分为工期索赔和费用索赔，分别由承建商或业主提出。2.工程索赔应依据合同有关条款向监理提出索赔申请，并说明索赔的依据和理由，提供必要的记录和证据,注明计算结果. 3。工程索赔应在合同规定的期限提出,被索赔方也应在合同规定时间内答复,过期提出,监理可不受理；超时答复，监理可视同批准。 4.当索赔要求不能在工地由合同双方及时解决,应通过协商处理，必要时由监理单位做出裁决意见。若某一方对监理的裁决意见持有异议，有权要求将争议提交仲裁机关公断，或者提交法院裁决。仲裁机关或法院作出的决定具有同样的最终裁决权威,索赔双方必须遵照执行. 5。工程索赔由索赔方填“报索赔申报表”，经双方协商后由有关监理工程师和总监理工程师核签后生效，并签发“索赔审批表”。 十八、监理资料管理制度 1.建设项目监理工作资料,是监理单位对项目实施监理过程中直接形成的，具有保存价值的各种形式的原始记录。 2。监理资料应归档的内容主要有:（1）监理合同、监理许可证（复印件加盖公章）;(2）监理规划；(3）监理实施细则；(4）监理月报；（5）监理简报；（6）会议纪要；（7）监理指令（含监理通知、停复工指令、不合格工程通知等);（8)备忘录；（9）质量事故调查及处理报告等；（10）工程验收记录；（11）赔审批表;（12)工程结算审核表；（13)竣工移交证书；（14）监理日志;（15)监理工作总结。3。监理档案应立卷装订，有编号，有目录，责专人负责。4.监理档案经总监理工程师审核后，及时送交监理公司档案室保存，并按地方档案馆规定，报送甲方归档。十九、工程停工制度 1。为确保工程质量,杜绝安全事故,出现下列情况之一者，总监理工程师有权下达停工指令。2。未经检验即进行下道工序时； 3.工程质量下降经指出后,未采取有效措施或虽采取了一定措施，而效果不好继续作业时;4。擅自采用未经认可或批准的材料;5。擅自变更图纸的要求；6。擅自将工程转包；7.没有可靠的质量保证贸然施工，已出现质量下降征兆时； 8。施工中出现安全异常，经提出后，施工单位未采取改进措施或改进措施不符合要求时；9。对已发生的工程事故未进行有效处理而继续作业时；10。未经安全资质审查的分包单位的施工人员进入施工现场时。