感染中毒性休克病例报告1例.ppt

多发创伤合并感染一例病例简介患者崔XX，女，19岁主诉：外伤后腹痛2小时既往史：体健现病史：患者于2小时前乘坐机动车发生车祸，当时一过性昏迷，后感腹痛，来我院急诊病情简介急诊化验及辅助检查的结果：血常规:WBC 8.23.04109 NEU 84.4%HGB:63g/L HCT:17.6%PLT:37109尿便常规：BLD(2+)D-dimer 4.6ug/ml PT:17.6s血气：PH7.35 PCO239mmHg PO283mmHg LAC:4.2mmol/l BE:-4.1mmol/l生化：ALT 59U/L，ALB 20.3g/L，CK 2390U/L，LDH:313U/L,AMY:252U/L，K 4.9 mmol/L 病情简介辅助检查结果：头颅CT：少量蛛网膜下腔出血胸部CT：左侧多发肋骨骨折，血气胸腹部CT：腹腔积液，骨盆骨折，脾破裂，后腹膜血肿四肢X-RAY：多发四肢骨骨折，其中三处开放性骨折（左肱骨开放性骨折，左侧胫腓骨，右侧股骨远端）病情简介入院诊断：1.急性闭合性胸腹部联合损伤：脾破裂；膀胱挫裂伤；胰尾部挫伤；左侧血气胸；胸腹部多发软组织挫伤 2.骨盆骨折 3.四肢多发开放性骨折 4.急性失血性休克病情简介急诊手术，全麻下行开腹探查、脾切除术、胸腔闭式引流术、膀胱修补术、全身多处皮肤软组织清创缝合术、右跟骨骨牵引、左下肢石膏外固定术、左上臂夹板外固定术术中出血1100ml，术前术中共计输血悬红11u，血浆1400ml，历时5小时病情简介入ICU时情况（3.4 19:18）：生命体征:T 35.2 P 98次/分 R 14次/分，BP:140/88mmHg查体：全麻未醒，偶有躁动，双肺呼吸音粗，左侧放置胸腔闭式引流1根，心音可，腹部腹带包扎，留置引流管2根，左右下肢伤口引流2根。入室血气：PH7.36 PCO2 32mmHg PO2 239mmHg LAC 4.0mmol/L BE 7.3mmol/L病情简介入室后给予的治疗：氧疗：有创通气 SIMV PEEP:5 FIO2:50%监测CVP基础上，补液扩容，输血及血浆继续纠正休克及贫血同时给予抑酶抑酸保肝，镇静镇痛等抗生素：哌拉西林舒巴坦+奥硝唑病情简介术后第1天：神志转清心率持续偏快，130150次/分，血压尚可，MAP大于65mmhg，体温上升至38 血气：PH7.41 PCO2 35mmHg PO2 222mmHg LAC 3.3mmol/L BE 2.2mmol/L血常规：WBC：12.46109 NEU%HGB:88g/L PLT:66109病情简介术后第2天：神志转为朦胧心率稍有下降，100130次/分，血压尚可体温最高38 血气：PH7.50 PCO2 36mmHg PO2 186mmHg LAC 1.3mmol/L BE 4.9mmol/L加用甘露醇脱水病情简介术后第3天：神志朦胧，120次/分，血压尚可，体温最高37.8 血气：PH7.42 PCO2 47mmHg PO2 105mmHg LAC 1.3mmol/L BE 6.0mmol/L血常规：WBC：14.61109 NEU%HGB:64g/L PLT:65109加用肠外营养支持输血纠正贫血病情简介术后第5天：神志朦胧，偶有躁动心率最快170次/分，血压尚可，体温最高39 血气：PH7.42 PCO2 47mmHg PO2 105mmHg LAC 1.3mmol/L BE 6.0mmol/L血常规：WBC：22.07109 NEU%HGB:115g/L PLT:175109加用镇静，加强镇痛艾司洛尔泵入控制心室率，积极控制体温完善血培养，右腿创口局部分泌物及痰尿液培养病情简介术后第6天：神志朦胧心率最快154次/分，血压尚可，体温最高39.5 血常规：WBC：20.16109 NEU%HGB:105g/L PLT:213109血气：PH7.45 PCO2 39mHg PO2 109mmHg LAC 3.2mmol/L BE-2.9mmol/L加用万古霉素抗炎拔出左侧胸腔闭式引流管及盆腔引流管病情简介术后第10天：神志转清心率最快139次/分，血压尚可，体温最高38.1 血常规：WBC：21.04109 NEU93.7%HGB:112g/L PLT:432109骨科二期手术：左侧胫腓骨骨折内固定术，拔出腹腔引流管病情简介术后第12天：神清心率最快136次/分，血压尚可，体温最高38.3 血常规：WBC：23.36109 NEU 89%HGB:104g/L PLT:370109骨科右下肢VSD负压引流植入术病情简介术后第14天：神清心率最快146次/分，血压尚可，体温最高40.5 血气：PH7.48 PCO2 47mHg PO2 68mmHg LAC 2.0mmol/L BE 10.3mmol/LWBC：17.92109 NEU 91.3%HGB:95g/拔出中心静脉导管，送培养，加用美罗培南病情简介术后第17天：神清心率最快128次/分，血压尚可，体温最高37.1 血常规：WBC：14.46109 NEU 82.1%HGB:108g/血气：PH7.45 PCO2 49mHg PO2 103mmHg LAC 1.3mmol/L BE 8.8mmol/L停用万古霉素，置入中心静脉导管病情简介术后第18天：神清，病情稍有好转骨科行左侧肱骨干切开复位内固定+右侧股骨髁间骨折切开复位内固定术+负压引流术病情简介术后第20天：神清心率最快107次/分，血压尚可，体温最高37.4 停万古+美罗，改派拉+阿奇，拔出气管插管病情简介术后第24天：神清，主诉腹痛，呕吐+胃减 1000ml腹胀加重，肠鸣极弱，无明显排气排便心率最快165次/分，血压尚可，体温38.8 血常规：WBC：14.13109 NEU 74.5%HGB:99g/血气：PH7.42 PCO2 42mHg PO2 162mmHg LAC 2.6mmol/L BE 2.5mmol/L加用万古，（派拉+万古），促动灌肠，禁食水，胃肠减压，中药配合病情简介术后第25天：神清，主诉腹痛腹胀加重，肠鸣极弱，灌肠后尚有少量排便心率最快153次/分，血压尚可，体温39.3 骨科行右大腿开放性损伤清创缝合+负压引流术病情简介术后第26天：神清，主诉腹痛腹部症状无缓解心率最快136次/分，血压尚可，体温39.4 停用派拉，调整为万古+美萍病情简介术后第29天：神清，主诉腹痛腹胀加重，肠鸣极弱，无排气排便心率最快133次/分，血压尚可，体温39.4 血培养多次回报原壁菌属，拟诊侵袭性真菌感染，经验性治疗：氟康唑0.8首剂 0.4维持病情简介术后第32天：神清，主诉腹痛无减轻，喘憋心率最快130次/分，血压尚可，体温39，R:53次/分血气：PH7.46 PCO2 42mHg PO2 70mmHg LAC 2.5mmol/L BE 5.5mmol/L经口气管插管抗生素调整：万古+美萍+氟康唑+卡泊芬净病情简介术后第35天：病情进一步加重，肠鸣弱，腹胀明显，胃减多心率最快134次/分，血压尚可，体温39.5 加用两性霉素B 1mg起爬坡，美罗培南+万古霉素+卡泊芬净+氟康唑+两性B病情简介术后第36天：神清，间断镇静腹胀，肠鸣弱，无明显排气排便心率最快130次/分，血压下降，泵入多巴胺维持，体温38.2 影像学：胸片较前明显加重，双肺广泛浸润影，ARDS加用PEEP，两性霉素B 5mg爬坡中培养结果 日期项目10 13 15 17 20 21 23 25 26 27 36 4.10痰培养嗜麦芽窄食假单胞肺炎克雷伯嗜麦芽窄食假单胞鲍曼不动杆铜绿假单胞铜绿假单胞鲍曼不动杆尿培养原壁菌属原壁菌属血培养 无细菌 无细菌 无细菌原壁菌属原壁菌属原壁菌属无细菌便培养无沙门 志贺菌分泌物鲍曼不动杆抗生素使用情况相关数据回顾-感染相关数据回顾-胃肠功能相关数据回顾-氧合出院诊断重症肺炎 ARDS感染中毒性休克真菌血症余同入院后续治疗入院第37天：转入协和医院ICU，继续进行抗感染治疗及其他综合治疗协和治疗情况直入ICU拔出中心静脉导管，送相关培养呼吸机辅助呼吸，肺复张+高PEEP支持漂浮导管及中心静脉导管放置，对容量进行监测及管理，泵入血管活性药物维持血压积极的抗感染治疗：美萍+威凡+斯沃注重痰液引流的肺部物理治疗心理疏导及睡眠管理营养支持协和治疗情况入院第3天CMV-DNA 1000copies/ml；G试验（+）加用两性B抗真菌；加用丽科伟抗病毒协和治疗情况入院第5天病情好转，逐渐减停血管活性药物呼吸机支持条件下调胃肠功能改善停用美萍，斯沃，威凡协和治疗情况入院第6天导管尖端培养：近平滑念珠菌对两性B敏感，继续应用应用抗生素已经调整为：丽科伟+两性B协和治疗情况入院第16天患者再次出现高热39度，病情加重痰培养：铜绿假单胞菌调整抗生素为：舒普深+米诺环素+丽科伟+两性B（25mg）协和治疗情况入院第19天高热仍存在，但血象不高，考虑两性B引发的药物热停用两性B，改用威凡抗真菌，监测G试验水平病情好转，体温逐渐恢复正常，间断脱机，可以下床少量活动协和治疗情况入院第29天停用舒普深及米诺环素，仅应用威凡抗真菌入院第34天成功转出协和治疗情况协和治疗情况病例特点年轻女性，既往体健，多发创伤，治疗周期长，并发院内获得性感染，难于控制感染多以ICU定植菌为主，耐药性高，而后因长期应用广谱强效抗生素而并发二重感染，后期以侵袭性真菌感染、真菌血症为主，考虑为导管相关感染可能性大，治疗难度进一步加大在感染加重过程中，胃肠功能障碍表现明显抗真菌治疗上的不足术后10天患者即拟诊IFI，但未进行经验性抗真菌治疗患者临床诊断IFI，抢先治疗的抗真菌药物选择欠妥考虑导管相关真菌血症，应及时拔出中心静脉导管对于重症感染患者，系统的反复的对各种分泌物及血液进行送检，并根据结果调整治疗十分重要结论ICU病患应注重IFI的监测、预防及治疗实验室检查是临床医生调整治疗的主要参考依据，强大的实验室及辅助检查支持对患者预后起积极作用除抗生素的应用应系统合理之外，积极处理感染灶至关重要ICU应重视对病患的综合治疗（容量，营养支持，肺部物理治疗，睡眠，心理等）