医学专题—单病种质量控制表单(复杂的)2387.docx

1、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分患者信息*第一诊断（主要诊断）A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）： 诊断名称：ICD-10（三位码）： 诊断名称：*住院号： * 出生日期： 年 月 日姓名： *费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险 D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时间发病时间： 年 月 日 时 分到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分或本院转科时间： 年 月 日 时 分*入院日期： 年 月 日 时 分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）： 年 月 日 时 分确诊（NSTEMI的时间）： 年 月 日 时 分溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 未执行溶栓PCI 开始时间： 年 月 日 时 分 未执行PCIPCI 完成时间： 年 月 日 时 分PCI 完成时间： 年 月 日 时 分*出院日期： 年 月 日 时 分过程质量AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)1.1 即服首剂阿斯匹林： 年 月 日 时 分 未执行1.2 阿司匹林禁忌 A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷 首剂时间： 年 月 日 时 分1.4 或使用其他抗血小板药 首剂时间： 年 月 日 时 分AMI-2：实施左心室功能评价2.1 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水肿 A是 B否2.2 CDFA评价（首次） LVEF测量值： % 左室舒张末内径测量值： 毫米 左室室壁瘤 A是 B否 肺动脉高压 A是 B否 肺动脉收缩压： mmHg 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分 请选择（入院48小时内最高值！） A 2分：年龄6574岁 B 3分：年龄75岁 C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史 D 3分：入院时收缩压100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa) E 2分：心率100次/min F 2分：心功能(Killip 分级)级 G 1分：体重67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBB I 1分：从发病到再灌注治疗时间4h 总分值： 请输入数字2.4 危险评分方法(NSTEMI)07分 请选择（入院48小时内最高值！） A 1分：年龄65 岁 B 1分：3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟） C 1分：近7天使用阿司匹林 D 1分：近24小时内发生心绞痛2次 E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高 F 1分：ST段偏离基线0.5mm G 1分：先前冠脉狭窄50% 总分值： 请输入数字2.5 NSTEMI危险分层 请选择 A低危险组 B中危险组 C高危险组AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症） 溶栓治疗的适应证 请选择 类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2 mV、肢体导联0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100 mmHg）或心率增快（>100次分钟）患者治疗意义更大。a类ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。b-1类：ST段抬高，发病时间1224小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。b-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压>180 mmHg和（或）舒张压>110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、受体阻滞剂等），将血压降至15090 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。类：虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。 有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可直接进入AMI-3.2） 请选择 A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 B颅内肿瘤。C近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）。 D可疑主动脉夹层。 E入院时严重且未控制的高血压（> 180110 mmHg）或慢性严重高血压病史。 F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率23），已知有出血倾向。 G近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏。 H近期（< 3周）外科大手术。 I 近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。 J 曾使用链激酶（尤其5天2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。 K 妊娠。 L 活动性消化性溃疡。 M其他 溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称： 请选择 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 .1实施溶栓（治疗性操作）ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶解剂输入A是B否 再灌注治疗延迟主要原因 请选择 A全身情况 B技术、设备 C经济 D知情同意 E医院管理系统（制度、流程） F其他 （>30分钟） 效果判定（溶栓治疗后720分） 请选择 A胸痛明显减轻，ST段显著回落 B仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落AMI-3.2：PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症） 直接PCI的适应证 请选择 A B a b 其他 补救性PCI 请选择 A 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能。B 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流02级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。 C 其他 3.2.3 PCI适应症判定医师 请选择 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 .1 冠脉造影病变血管主要位置 请选择 LAD LCX RCA LM .2 主要血管狭窄程度 请选择<50% 50-75% 75-99% 完全闭塞 主施PCI医师 请选择 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 实施PCI情况 请选择 36.03,00.04 单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓36.03,00.04, 36.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓36.04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入00.66单支冠脉球囊血管成形术00.66，00.41 2支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）2根00.66，00.42 3支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）3根00.66，00.43 4支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）4根或更多36.06非药物洗脱冠脉支架置入36.07药物洗脱冠脉支架置入 其他.1 PCI主要靶血管 请选择 LM LM-LAD LM-LCX LM-中间支 LCX RCA LAD 中间支.2 术毕TIMI血流恢复程度 请选择 0级 1级 2级 3级 3.2.6 PCI治疗延迟(>90分钟)主要原因 请选择 全身情况 技术、设备 经济 知情同意 医院管理系统（包含制度、流程） 其他 3.2.7 PCI与溶栓后并发症 请选择 脑出血 脑栓塞 消化道大出血 脑梗后出血/血肿 肌肉内大出血/血肿 股动脉穿刺血管大出血/血肿 股动脉穿刺后动静脉瘘 其他动脉大出血/血肿 动脉栓塞 深静脉血栓形成 急性肺动脉栓塞 其他并发症 心梗并发症治疗 请选择 升血压治疗 抗心律失常治疗 抗心力衰竭治疗 抗心源性休克治疗 抗机械并发症治疗 心肺复苏治疗 其他并发症治疗AMI-3.3：需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院 医院自身原因 请选择 A不具备心脏导管室设置标准 B无床位 C同类患者占用心脏导管室及医师 D医院管理系统（包含制度、流程） E其他 患者自身原因 请选择 A患者及亲属要求转院 B医疗保险管辖范围差异 C费用支付问题 D其他 实际转院时间 年 月 日 时 分（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）4.1 阿司匹林（无禁忌症者） （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目） 住院24小时内使用阿司匹林 A是 B否 住院24小时之后使用阿司匹林 A是 B否 住院后未使用 A是 B否 阿斯匹林禁忌 请选择 1. 阿司匹林过敏 2. 到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血 3. 华法林或Coumadin 作为预防用药 4. 医师记有不给予阿司匹林的其他原因 4.2 或 用氯吡格雷 住院24小时之内使用氯吡格雷 A是 B否 住院24小时之后使用氯吡格雷 A是 B否 4.3 -阻滞剂应用 （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目） 住院24小时内使用-阻滞剂 A是 B否 受体阻滞剂治疗的禁忌证为 请选择 A心率< 60次分钟 B动脉收缩压< 100 mmHg C中重度左心衰竭( Killip 级)D二、三度房室传导阻滞或PR间期> 0.24秒 E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循环灌注不良 G其他 相对禁忌证为 请选择 A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病 D其他 4.4 ACEI/ARB应用 （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目） 住院24小时内使用ACEI/ARB A是 B否 住院24小时之后使用ACEI/ARB A是 B否 住院后未使用 A是 B否 4.4.4 ACEI的禁忌证 请选择 A AMI急性期动脉收缩压< 90 mmHg B 临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐> 265 mol/L） C 有双侧肾动脉狭窄病史者 E对ACEI制剂过敏者 F妊娠、哺乳妇女等 4.5 他汀类药物 住院24小时内使用 A是 B否 住院24小时之后使用： A是 B否 住院后未使用： A是 B否 AMI-5：住院期间继续使用阿司匹林、阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）5.1 阿司匹林（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否5.2 或 氯吡格雷（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否5.3 -阻滞剂（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否5.4 ACEI/ARB（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否5.5 他汀类药物（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否AMI-6：出院后使用阿司匹林、阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）6.1 阿司匹林 出院以后，带药继续使用： A是 B否6.2 或 氯吡格雷 出院以后，带药继续使用： A是 B否6.3 -阻滞剂 出院以后，带药继续使用： A是 B否6.4 ACEI/ARB 出院以后，带药继续使用： A是 B否6.5 他汀类药物 出院以后，带药继续使用： A是 B否AMI-7：为患者提供健康教育7.1 健康辅导（戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等） A是 B否 7.2 控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制） A是 B否 7.3 坚持二级预防（病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”） 请选择 A方案(1) 阿司匹林（Aspilin）：如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林75325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d； A方案(2) 血管紧张素转换酶抵制剂（ACEI）：所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能Kilip级）； B方案(1) 受体阻滞剂（-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用； B方案(2) 血压控制（Blood pressure control）：目标<140/90mmHg，糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白>1000mg）就控制到125/75mmHg； C方案(1) 降低胆固醇（Cholesterol lowing）：首要目标LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)；次要目标：TG>2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL),待降低LDL后，考虑贝特类或烟酸类药物、鼓励增加-3脂肪酸的摄取；TG5.7mmol/L(500mg/dL)，贝特类或烟酸类药物治疗后，再考虑降低LDL；C方案(2)戒烟（Cigarette quiting）；D方案(1)控制糖尿病（Diabetes control）：FPG 5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc 6.0-7.0%；D方案(2)限制饮食（Diet）：适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品；E方案(1)运动（Exercise）：最低目标：每周3-4次，每次30分钟；理想目标：每天运动30-60分钟（步行、慢跑、骑自行车等有氧运动）；E方案(2)健康教育（Education）结果质量AMI-8：平均住院日/住院费用8.1 住院费用： 总计住院费用： 元 药费： 元 8.2 住院天数 住院 天 8.3 诊疗结果 请选择 A痊愈 B好转 C无效 D自动出院 E死亡-呼吸循环衰竭 F死亡-猝死 G死亡-心源性休克 H死亡-脑梗死 I死亡-冠状动脉破裂 J死亡-急性多壁心肌梗死 K死亡-室间隔穿孔 L死亡-心脏破裂 M其他8.4 患者出院时状态 请选择 A生命体征稳定 B血液动力学稳定 C心电学稳定 D心功能稳定 E心肌缺血控制 F曾有心跳骤停/心肺复苏 G择期PCI H择期CABG I其他状态8.5 风险因素（既往史） 请选择 A年龄65岁以上 B糖尿病（DM）和糖尿病并发症 C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脉综合征 G终末期肾脏疾病或透析 H肾功能衰竭 I风湿性心脏瓣膜病 J偏瘫，截瘫，瘫痪 K血液病 L严重心律失常 M转移性癌和急性白血病 N癌症 O褥疮或慢性皮肤溃疡 P严重哮喘 R痴呆和衰老 S血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病 U脑血管疾病 V肺炎 W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 8.6 出院时去向 请选择 A转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治疗 C转入康复机构治疗 D转入护理院 E回家休养 F其他2、单病种心力衰竭质量控制表格*报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分患者信息*第一诊断（主要诊断）请选择（除外病例见单病种质量管理手册） A ICD-10 I05-I09，+I50 慢性风湿心脏病 + 心力衰竭 B ICD-10 I11-I13，+I50 高血压病 + 心力衰竭C ICD-10 I20-I25，+I50 缺血性心脏病 + 心力衰竭第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）： 诊断名称：ICD-10（三位码）： 诊断名称：*住院号： *出生日期： 年 月 日姓名： *费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险 D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具 D不明诊疗时间发病时间： 年 月 日 时 分到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分*入院日期： 年 月 日或本院转科时间： 年 月 日 时 分*出院日期： 年 月 日心脏再同步化治疗： 年 月 日 时 分（CRT）ICD的时间： 年 月 日 时 分（埋藏式心率转复除颤器）过程质量HF-1：实施左心室功能评价1.1 X胸片（首次） 肺瘀血,或肺水肿 A是 B 否 1.2 CDFA评价（首次） LVEF测量值： % 请输入数字 左室舒张末内径测量值： 毫米 请输入数字 左室室壁瘤 A是 B 否 肺动脉高压 A是 B 否 肺动脉收缩压： mmHg 请输入数字 评价时间 请选择 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行1.3 NYHA心功能分级 请选择 级，日常活动无心衰症状 级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力） 级，低于日常活动出现心衰症状 级，在休息时出现心衰症状1.4 6分钟步行试验 请选择 距离150m为重度心衰 150450m为中重度心衰 450m为轻度心衰HF-2：到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂2.1 利尿剂+钾剂禁忌症 是 否 （确认有禁忌症后，可直接进入HF-3）2.2患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药 2.3 延迟治疗原因 请选择 A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他HF-3：到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）3.1 ACE/ARB治疗禁忌症 请选择 （确认有禁忌症后，可直接进入HF-4）A AMI急性期动脉收缩压< 90 mmHg B 临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐> 265 mol/L） C 有双侧肾动脉狭窄病史者 D对ACEI制剂过敏者 E妊娠、哺乳妇女等 F其他 3.2患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药 3.3 延迟治疗原因 请选择 A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他HF-4：到达医院后尽早使用-阻滞剂（有适应症，若无副作用）4.1 受体阻滞剂治疗的禁忌证为 请选择（确认有禁忌症后，可直接进入HF-5）A心率< 60次分钟 B动脉收缩压< 100 mmHg C中重度左心衰竭（ Killip 级） D二、三度房室传导阻滞或PR间期> 0.24秒 E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循环灌注不良 G其他 4.2 受体阻滞剂治疗的相对禁忌证 请选择 A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病 D其他4.3患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药 4.4延迟治疗原因 请选择 A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他HF-5：醛固酮拮抗剂（重度心衰）5.1 适用 请选择 A 中、重度心衰 B NYHA 或级患者 C AMI后并发心衰 D 且LVEF44%的患者亦可应用 E 其他 5.2 主要风险因素 请选择 （在确认有主要风险因素存在后，可直接进入HF-6）A血肌酐浓度应在176.8（女性）221.0（男性）mol/L（2.02.5mg/dl）以下B血钾低于5.1mmol/L C 其他 5.3患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药5.4延迟治疗原因 请选择 A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他HF-6：住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、-B和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示6.1 利尿剂 + 钾剂 A是 B否 6.2 ACEI/ARB禁忌证 A是 B否 6.3 -阻滞剂 A是 B否 6.4 醛固酮拮抗剂 A是 B否 HF-7：出院期后继续使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、-B和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示7.1 利尿剂 + 钾剂 A是 B否7.2 ACEI/ARB剂 A是 B否7.3 -阻滞剂 A是 B否7.4 醛固酮拮抗剂 A是 B否HF-8：非药物心脏同步化治疗（有适应症）（在确认未执行后，可以直接进入HF-9）8.1 心脏再同步化治疗（CRT） 请选择 A LVEF35%，窦性节律B 左心室舒张末期内径（LVEDD）55mm，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为级或级，心脏不同步（目前标准为QRS波群>120ms）（类，A级）。C 在确认未执行后，可以直接进入HF-98.2 埋藏式心律转复除颤器ICD适应症 请选择 A心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT），推荐植入ICD作为二级预防心延长生存（类推荐，证据纹别：A） B 缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEFC30%,长期优化药物治疗后NYHA心功能或级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（类推荐，证据纹别：A）C 非缺血性心脏病患者， LVEFC30%,长期最佳药物治疗后NYHA心功能或级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（类推荐，证据纹别：B）8.3 患者获得（CRT）治疗日期 编码 请选择 ICD-9-CM-3：00.50（CRT-P） ICD-9-CM-3：00.51（CRT-D） ICD-9-CM-3：00.52 ICD-9-CM-3：00.53（CRT-P） 患者实际获得治疗日期： 年 月 日 决定指症医师职称： 请选择 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 8.3.4 操作医师职称： 请选择 医师 主治医师 副主任医师 主任医师HF-9：为患者提供心力衰竭（HF）健康教育9.1 入院评估内容有记录 1.正确评估患者心功能情况和自理程度 2.正确描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情况，准确评估患者体液潴留程度 3.评估患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导 9.2 住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录 1.控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病(心肌损伤感染,酒精或毒品)或心脏负荷过重心脏病(如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血等)的指导，病历中有记录 2.限盐、适量饮食、控制液体入量 3.戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染9.3 住院期间非药物治疗前后指导实施有记录 1.治疗前后需给予患者CRT治疗的目的和方法、患肢活动范围及CRT植入后的注意事项等方面的指导 2.在植入ICD之前，应告知患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生 9.4 出院指导实施有记录 1.定期随诊和密切观察 2.指导患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用 3.教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的变化，及时采取治疗措施防止病情恶化结果质量HF-10：住院日/住院费用10.1 住院费用： 总计住院费用： 元 药费： 元 10.2 住院天数 住院 天 10.3 诊疗结果 请选择 痊愈 好转 无效 死亡 心源性死亡10.4 风险因素(既往史) 请选择 A年龄65岁以上 B糖尿病（DM）和糖尿病并发症 C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脉综合征 G终末期肾脏疾病或透析 H肾功能衰竭 I风湿性心脏瓣膜病 J偏瘫，截瘫，瘫痪 K血液病 L严重心律失常 M转移性癌和急性白血病 N癌症 O褥疮或慢性皮肤溃疡 P严重哮喘 R痴呆和衰老 S血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病 U脑血管疾病 V肺炎 W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 10.5 出院时去向 请选择 A转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治疗 C转入康复机构治疗 D转入护理院 E回家休养 F其他3、单病种肺炎质量控制表格*报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分患者信息*第一诊断（主要诊断）请选择（除外病例见单病种质量管理手册） A ICD-10 J13 链球菌性肺炎 B ICD-10 J14 流感嗜血杆菌性肺炎 C ICD-10 J15 细菌性肺炎，不可归类在他处 D ICD-10 J18 肺炎，病原体未特指第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）： 诊断名称：ICD-10（三位码）： 诊断名称：*住院号： *出生日期： 年 月 日姓名： *费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险 D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时间到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分*入院日期： 年 月 日*或本院转科时间： 年 月 日 时 分*出院日期： 年 月 日过程质量CAP-1：判断是否符合入院标准1.1 重症肺炎诊断标准 请选择 A意识障碍。 B呼吸频率30次/min。 C Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗。 D动脉收缩压<90mmHg。 D 并发脓毒性休克。 E X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。 F 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。 1.2 入ICU标准 请选择 A收缩压90mmHg。 B 多叶肺炎。 C PaO2/FiO2<250。 D 需要进行机械通气。 E 脓毒性休克。 1.3 严重度评估CURB65评分 请输入数字（A年龄>65岁1分；B呼吸频率30次/min1分；C动脉收缩压<90mmHg1分；D意识障碍1分；E血肌酐（SCr）>106mol/L或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/L=1分）1.4 或 严重指数PSI评分 请输入数字CAP-2：氧合评估2.1 动脉血气分析（PaO2） mmHg 请输入数字 未查 2.2 指氧仪检查（SatO2） % 请输入数字 未查2.3 氧合指数=PaO2/FiO2（计算值） 未查CAP-3：病源学诊断3.1 首剂抗菌药物治疗前采集痰/血培养 请选择 A首剂抗菌药物治疗前采集“血”标本 B首剂抗菌药物治疗前采集“痰”标本 C首剂抗菌药物治疗之后采集“血”标本 D 首剂抗菌药物治疗之后采集“痰”标本 E入院之前己经接受抗菌药物治疗 E未查 3.2 住院24小时以内收住ICU患者在住院前或住院后24小时内采集痰、血培养痰培养 A住ICU患者24小时以内采集“痰”标本 B住ICU患者24小时之后采集“痰”标本 C住ICU患者24小时以内采集“血”标本 D住ICU患者24小时之后采集“血”标本 E未查3.3 合并胸腔积液（诊断性胸腔穿刺） 请选择 A 经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物治疗一次以上时B怀疑特殊病原体感染，面采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时C免疫抑制宿主罹患CAP、抗菌药物治疗无效时 D需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者 E其他 F不需检查（若选此项，可直接进入CAP-4） 检测项目 请选择 A胸液常规 B生化 C病原学检查CAP-4：抗菌药物时机4.1 患者接受首剂抗菌药物治疗时间 请选择 A入院4h以内使用首剂抗菌药物 B入院6h以内使用首剂抗菌药物 C入院8h以内使用首剂抗菌药物 D入院之前己经使用了抗菌药物 使用抗菌药（注射剂）日期 年