糖尿病肾病和肾功能衰竭课件.pptx
糖尿病病人增长迅速 Global Prevalence of Diabetes;Diabetes Care 27:1447-1053.2004糖尿病在新发肾脏替代治疗病人中所占比例糖尿病在新发肾脏替代治疗病人中所占比例2005 USRDS 糖尿病肾病是我国终末期肾衰的第二位原因1999 1999年全国透析移植登记报告 年全国透析移植登记报告我国治疗2型糖尿病及其合并症的医疗费用2 2型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响评估：中国糖尿病杂志 型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响评估：中国糖尿病杂志 2003 2003，Vol 11,No 4 Vol 11,No 4胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素IGT 4 7 年“诊断糖尿病”显性糖尿病糖尿病的自然病程微血管大血管糖尿病肾病的病程特点 For type 1 diabetes For type 2 diabetes对于糖尿病的病人，哪些措施可以延缓肾功能的进展，并且预防其它合并症的发生和发展？糖尿病治疗的建议及目标Standard of Medical Care in Diabetes;American Diabetes Association 2006糖尿病病人的管理糖尿病终末期肾病的病人是否也要按照这样的目标去做呢？证明有效的管理措施-在糖尿病ESRD病人中 实现糖尿病病人的自我管理教育 严格地血糖控制 HbA1c7%血压控制 糖尿病足的筛查和有关的教育 血脂？糖尿病腹膜透析病人应该如何管理？我们面临的困难糖尿病肾病腹透病人的特殊之处 血糖控制比透析前困难：大量从透析液中吸收糖大量从透析液中吸收糖运动的减少和肥胖导致胰岛素抵抗明显运动的减少和肥胖导致胰岛素抵抗明显 为肾病综合症的表现，营养状况令人堪忧大量蛋白尿，即使是在透析后仍然丢失蛋白大量蛋白尿，即使是在透析后仍然丢失蛋白低蛋白血症低蛋白血症水肿明显水肿明显糖尿病肾病腹透病人的特殊之处 病人的水盐控制更难由于病人的血糖比无糖尿病的病人高，所由于病人的血糖比无糖尿病的病人高，所以病人血的渗透压（张力）高，驱使病人喝以病人血的渗透压（张力）高，驱使病人喝水的力量更强，水的力量更强，尿钠清除障碍导致病人水及盐的潴留更为尿钠清除障碍导致病人水及盐的潴留更为明显明显 胰岛素的使用造成 胰岛素的使用造成 糖尿病肾病本身 糖尿病肾病本身 容易出现高钾血症 合并症多视网膜病变视网膜病变视力较差视力较差心、脑血管病变心、脑血管病变足部病变足部病变 糖尿病病程长，合并症多，透析后病人对于自己的生活更容易丧失信心，自暴自弃，生活方式和饮食的干预更为困难糖尿病肾病腹透病人的特殊之处我们的优势能够改善糖尿病病人预后的干预方式 Multidisciplinary team Multidisciplinary team Use of case managers Use of case managers Scheduling of planned diabetes follow-up Scheduling of planned diabetes follow-up visits(delivery system design)visits(delivery system design)Self-management support Self-management support Reminder systems and feed back on physician performanceReminder systems and feed back on physician performance(clinical information systems)(clinical information systems)Educational materials and meetings for Educational materials and meetings for physicians(decision support)physicians(decision support)Bodenheimer T,Wagner EH,Grumbach K:Improving primary care for patients with chronic illness:the chronic care model,Part 2.JAMA 2002;288:1909-1914 美国透析病人透析后的管理情况（以K/DOQI guidelines为目标）.USRDS 2005 Annual Data Report我们的糖尿病腹透病人的管理模式 多学科合作团队 循证医学的标准 强化糖尿病治疗 持续质量改进 五个E 原则：教育、评估、鼓励、锻炼、工作 强化糖尿病管理 严格血糖控制 严格容量控制和血压控制 血脂控制 饮食管理 糖尿病足护理 抗凝治疗 合并症控制 康复 糖尿病病人的血糖控制糖尿病腹透病人血糖升高和控制血糖因素简单理解使血糖升高使血糖升高 吃饭（短时）吃饭（短时）透析液中的糖吸收 透析液中的糖吸收（长时（长时)降血糖降血糖 胰岛素 胰岛素 短效（短效（R R）中效 中效（N N）预混（预混（30R 30R；50R 50R）药物：拜糖平 药物：拜糖平糖尿病血糖控制的目标PD:PD:全天平均血糖 全天平均血糖8.3mmol/L 8.3mmol/L HbA1C HbA1C：7 7或更低 或更低 行腹膜透析的糖尿病患者，行腹膜透析的糖尿病患者，控制血糖的目标还包括：控制血糖的目标还包括：在整个换液过程中维持 在整个换液过程中维持正常的血糖水平，正常的血糖水平，控制 控制餐后血糖；餐后血糖；避免低血糖 避免低血糖反应。反应。ADA:ADA:空腹血糖：空腹血糖：7.2mmol 7.2mmol L L 餐后：餐后：10.0mmol/L 10.0mmol/L HbA1C HbA1C：7 7 控制血糖方法 生活方式改变：鼓励多活动 饮食控制 降糖药禁忌：特别是双胍类（乳酸酸中毒）禁忌：特别是双胍类（乳酸酸中毒）噻唑脘二酮类（噻唑脘二酮类（ThiazolidinedionesThiazolidinediones）：研究当）：研究当中中 胰岛素：最主要 胰岛素使用方法剂型选择：超短效（剂型选择：超短效（lispro or aspartlispro or aspart）30R 50R 30R 50R R N R N 长效长效最常选择最常选择：30R 50R 30R 50R 诺和灵诺和灵30R30R或或50R50R每日早晚每日早晚22次皮下注射法，个别病次皮下注射法，个别病例需中餐前加一小量短效。例需中餐前加一小量短效。三次短效三次短效+中效中效:少用少用胰岛素使用方法给药途径：给药途径：腹腔内注射、皮下注射、两者联合应用腹腔内注射、皮下注射、两者联合应用一般采用一般采用皮下注射法皮下注射法，皮下注射优于腹腔，皮下注射优于腹腔内给药：内给药：减少腹膜炎的感染机会减少腹膜炎的感染机会避免腹膜功能改变避免腹膜功能改变减少药物浪费减少药物浪费给药顺序：皮下注射胰岛素给药顺序：皮下注射胰岛素-换液换液-吃饭吃饭皮下使用胰岛素调整原则 对于透析前就使用胰岛素的病人胰岛素量胰岛素量=透前胰岛素用量透前胰岛素用量+对抗腹透液中葡萄糖对抗腹透液中葡萄糖的胰岛素量的胰岛素量 对于透析后才使用胰岛素的病人，胰岛素皮下注射的总用量胰岛素皮下注射的总用量=未使用腹透液时糖尿未使用腹透液时糖尿病病人所需的基础胰岛素用量（病病人所需的基础胰岛素用量（0.2u/kg/d0.2u/kg/d）+对对抗吸收腹透液中葡萄糖的胰岛素量抗吸收腹透液中葡萄糖的胰岛素量 研究表明，透析液留腹 研究表明，透析液留腹4-6 4-6小时后，腹透液中葡萄糖吸收可 小时后，腹透液中葡萄糖吸收可达 达50-80%50-80%，由于腹透病人开始透析时，腹膜通透性大多不，由于腹透病人开始透析时，腹膜通透性大多不高，因此，我们采用 高，因此，我们采用50%50%的吸收量来计算 的吸收量来计算我们按估算的葡萄 我们按估算的葡萄糖吸收量（葡萄糖总负荷 糖吸收量（葡萄糖总负荷50%50%），以），以每吸收 每吸收4g 4g葡萄糖增加 葡萄糖增加1U 1U胰岛素 胰岛素的方法计算出需加用的胰岛素量（理论值）的方法计算出需加用的胰岛素量（理论值）胰岛素理论预增量 胰岛素理论预增量=（葡萄糖总量（葡萄糖总量50%50%）/4 4葡萄糖 葡萄糖浓度 浓度 实际 实际%含量 含量 g/2L g/2L 实际吸收量 实际吸收量 胰岛素量 胰岛素量 1.5%1.5%1.36%27 1.36%27.2 13.6 2-4U.2 13.6 2-4U 2.5%2.5%2.26%45.2 22.6 4-8U 2.26%45.2 22.6 4-8U 4.25%4.25%3.86%77.2 38.6 8-12U 3.86%77.2 38.6 8-12U胰岛素用量皮下使用胰岛素调整原则 注意事项：调整剂量期间要调整剂量期间要 严格监测血糖严格监测血糖，小量调节：小量调节：可以可以2U2U为基础上下调节，为基础上下调节，血糖宁高勿低，稳定调节，逐渐加量，直血糖宁高勿低，稳定调节，逐渐加量，直到血糖控制满意为止。到血糖控制满意为止。防止低血糖昏迷和高渗性昏迷。防止低血糖昏迷和高渗性昏迷。血糖调整的具体方法注意事项 密切注意病人是否有低血糖发生 注意影响病人血糖的一些非常见因素：透析方案调整、饮食不规律、活动改变、潜透析方案调整、饮食不规律、活动改变、潜在感染、应激状况在感染、应激状况 要警惕糖尿病的急性合并症:酮症酸中度酮症酸中度高渗昏迷高渗昏迷乳酸酸中毒乳酸酸中毒监测血糖的方法 自我管理家中自己测量血糖家中自己测量血糖填写血糖记录日记，每次门诊回顾填写血糖记录日记，每次门诊回顾教育病人了解低血糖的处理方法、引起血糖波教育病人了解低血糖的处理方法、引起血糖波动的原因、简单的血糖调整方法等动的原因、简单的血糖调整方法等谢谢大家
