肿瘤病人营养支持ppt课件.ppt

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。背 景u恶性肿瘤是当前危害人类健康的主要疾病之一，其发病有不断增加的趋势，目前已占人类死亡原因的第二位，占我国城市地区居民死因第一位！u约31%-87%的恶性肿瘤患者存在营养不良。u约15%的恶性肿瘤确诊时已出现体重下降u 研究报道约20的恶性肿瘤病人的直接死亡原因是因为营养不良，而不是疾病本身 1.Kapil U Nayar D,Chatudruedi S,et al.Assessment of nutritional status of hospitalized patients J.Tropical Gastroenterol.1994,15(3):135144 2.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册2008版 3.中国卫生事业发展情况统计公报 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肿瘤患者营养不良的危害u术后死亡率和并发症的发生率升高u放化疗不良反应发生率和抑郁症发生率升高u对抗癌治疗的耐受性降低，疗效降低 u住院时间延长和短期内再入院增多u严重的影响患者的生活质量，甚至缩短其生存期Bosaeus,ESMO Symposium,Mar 2009 Bosaeus,ESMO Symposium,Mar 2009Ravasco,ESMO Symposium,Mar 2009 Ravasco,ESMO Symposium,Mar 2009临床诊疗指南肠外肠内营养学分册（2008版）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。营养治疗对肿瘤患者的意义u降低肿瘤手术术后并发症u增加肿瘤放化疗的耐受性u增强患者免疫力u提高患者生活质量u控制抗癌治疗带来的副作用u延长生存期ESPEN PN Guidelines for Non-Surgical Oncology,ESPEN PN Guidelines for Non-Surgical Oncology,Clin Clin Nutr Nutr,Aug 2009,Aug 2009文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。营养治疗会不会使肿瘤受益？对肿瘤宿主（肿瘤病人）l 提供能量l 增强体质l 改善宿主的免疫功能营养治疗对肿瘤细胞刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Bossola,M.ESMO Symposium,March 2009肿瘤生长的评估方法:流式细胞仪3H-胸苷标记指数溴化脱氧尿苷标记指数营养支持不会刺激肿瘤生长文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外源营养基质不足，肿瘤仍能从体内不断获取所需营养物质提供足够营养物质，肿瘤细胞仍基本按其生物学特性而增殖无临床资料表明营养治疗可导致肿瘤细胞生长速度加快支持对肿瘤患者进行营养治疗，而且应当早期干预营养治疗不会促进肿瘤生长（结论）ESPEN PN Guidelines on Non-surgical Oncology,Aug 2009有证据表明营养支持(EN&PN)不会刺激肿瘤增值，生存资料似乎显示营养支持有获益，或者，至少不会使预后恶化Bossola,ESMO Symposium,Mar 2009文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。如何对肿瘤病人实施营养治疗？根椐肿瘤病人的代谢特点设计符合肿瘤营养治疗目标的营养治疗方案优化营养底物如脂肪乳，氨基酸的选择文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肿瘤病人脂肪和糖的代谢特点肿瘤组织脂肪代谢 糖的代谢宿主脂肪代谢 糖的代谢缺少脂肪代谢的关键酶对脂肪的利用很少葡萄糖利用率增加糖酵解增强恶病质大量消耗脂肪内源性脂肪水解增强组织利用葡萄糖障碍糖异生机体能耗Cori循环肿瘤组织主要依靠葡萄糖供能 机体主要依靠脂肪供能文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。宿主糖代谢异常及蛋白代谢Cori循环图乳酸葡萄糖糖异生肿瘤细胞血 浆 肝细胞宿主蛋白分解文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肿瘤组织的代谢特点u葡萄糖是肿瘤细胞的主要代谢底物u肿瘤对脂肪的利用能力比较差(缺乏脂肪酸和酮体降解所需的酶)uESPEN 指南:癌症患者 50%的能量应由脂质供能1.ESPEN PN Guidelines for Nonsurgical Oncology,Aug 2009 1.ESPEN PN Guidelines for Nonsurgical Oncology,Aug 20092.Bongaerts et al.Medical Hypotheses.67,1213 2.Bongaerts et al.Medical Hypotheses.67,1213 1222,2006 1222,20063.Daly,J.M.;JPEN 14(5),1990,DeBlaauw,I Clin.Nutr.,1997 3.Daly,J.M.;JPEN 14(5),1990,DeBlaauw,I Clin.Nutr.,19974.Laviano,A.Nutrition,1996 4.Laviano,A.Nutrition,19965.Holm,E.:Karger Verlag,Basel,1991,Rossi-Fanelli 5.Holm,E.:Karger Verlag,Basel,1991,Rossi-Fanelli,F JPEN,1991文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肿瘤营养治疗原则 肿瘤细胞采用葡萄糖酵解的方式获取能量，为限制营养治疗对肿瘤细胞的营养作用，提出：对肿瘤患者应采用高脂肪、低糖配方。使用免疫营养物质，有利于化疗、放疗的作用。1，2 专家观点：1.Torosian MH,Mullen JL,Miller EE，et al.Adjuvant,pulse total parenteral nutrition,and tumor response to cycle-specific and cycle-nonspecific chemotherapy.Surgery,1983,94;291-295.2.Fietkau R.Principles of feeding cancer patients via enteral or parenteral nutrition during radiotherapy.Strahlenther Onkol,1998,174(Suppl);47-51.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肿瘤营养治疗的目标u抗消耗（高脂低糖的配方）u减少炎症反应u增强免疫功能u抗肿瘤作用1.J Arends,ESMO Symposium on Cancer&Nutrition,20092.A Laviano,ESMO Symposium on Cancer&Nutrition,20093.Bozzetti&von Meyenfeldt,Basics in Clin Nutrition(ESPEN)2004l Omega-3 脂肪酸（尤文）l 谷胺酰胺文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。符合肿瘤营养治疗原则的产品文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。项目卡文1440ml容积（毫升）1500氨基酸（克）34氮（克）5.4葡萄糖（克）97脂肪（克）51总能量（千卡）1000重量渗透压约 830 mosm/kg H2O容积渗透压约 750 mosm/LpH 约 5.6电解质（mmol）钠（折合成氯化钠）32(1.87克)钾（折合成氯化钾）24(1.79克)镁（折合成硫酸镁）4(0.48克)钙（折合成葡萄糖酸钙）2(0.9克)肠外营养中：葡萄糖提供能量为：4Kcal/g脂肪提供能量为：9Kcal/g卡文1440的糖脂比为：97g*4Kcal/g：51g*9cal/g 45:55适合肿瘤患者代谢特点的工业化三腔袋-卡文符合高脂低糖原则文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肿瘤治疗联合营养干预可提升患者生存质量肿瘤肿瘤检出肿瘤治愈生存质量时间Monica Maria Marin Caro,et al.Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients.Clinical Nutrition(2007)26,289-301.健康人的生存质量无肿瘤治疗可治愈的肿瘤治疗可治愈的肿瘤治疗合并营养干预终末期肿瘤治疗终末期肿瘤治疗合并营养干预肿瘤治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对照组=经口饮食+EN支持 研究组=经口饮食+EN+PN支持中位生存：PN=12.5(10-15)月 无 PN=9.0(8-10)月 Shang et al.JPEN,May/Jun 2006Shang et al.JPEN,May/Jun 2006p.001早期PN营养支持对晚期癌症患者生活质量和身体构成的影响文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。卡文配方表卡文 KabivenTM PI系列（外周静脉给药）液体量 1920ml 1440ml氨基酸 45g 34g氮 7.2g 5.4g葡萄糖 130g 97g脂肪 68g 51g总能量 1400kcal 1000kcal电解质Na+43mmol 32mmolK+32mmol 24mmolMg2+5.3mmol 4mmolCa2+2.7mmol 2mmolCl-62mmol 47mmolHPO42-14mmol 11mmol渗透压mosm/L 约750粮脂比/热氮比 45：55/163：1卡文的配方表肠外营养中：葡萄糖提供能量为：4Kcal/g脂肪提供能量为：9Kcal/g卡文1440的糖脂比为：97g*4Kcal/g：51g*9Kcal/g 45:55卡文符合高脂低糖原则肠外营养，从卡文开始文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。达成肿瘤营养治疗目标的方法 添加特殊营养物质uOmega-3 脂肪酸 u谷胺酰胺l抗消耗l抗炎症反应l抗肿瘤l免疫增强文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。炎症失衡的严重程度，与多器官功能衰竭和死亡率成正相关 Talmor M,et al.Arch Surg.1999;134(1):81-7.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。特殊营养素之-3脂肪酸（尤文）Heller AR,et al.News Physiol Sci.2003;18:50-4.-3 脂肪酸主要来自鱼油有调节免疫功能的作用机体-3脂肪酸相对不足EPA（二十五烯酸）生成不足竞争性抑制脂氧化酶、环氧化酶抗炎因子减少（LTB5和PG3系列）打破炎症反应平衡-6 脂肪酸主要来自动物和植物脂肪主要用于提供能量输入-6脂肪酸比例过高AA（花生四烯酸）生成过多促炎因子减少（LTB4和PG2系列）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目前市售脂肪乳剂-3：-6仅为1:7亚油酸54%油酸26%棕榈酸9%硬脂酸3%alpha-亚麻酸 8%C18:26大豆油脂肪乳中的脂肪酸构成(长链脂肪乳）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。-6 脂肪酸过多对炎症反应的影响Mayer K,et al.Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2006;9(2):140-8.Hyper-inflammation(过度炎症反应)Effective immune response(适度炎症反应)Immune paralysis(免疫抑制)-6脂肪酸过多对炎症反应的影响SIRS：全身炎症反应综合征CARS：代偿性抗炎反应综合征文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。添加-3 脂肪酸对炎症反应的影响Mayer K,et al.Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2006;9(2):140-8.Hyper-inflammation(过度炎症反应)Effective immune response(适度炎症反应)Immune paralysis(免疫抑制)-6脂肪酸过多对炎症反应的影响SIRS：全身炎症反应综合征CARS：代偿性抗炎反应综合征文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目前的脂肪乳中，含-6 脂肪酸的比例过高，作为供能当然没问题，但要想改善机体免疫力还远远不够呢！文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。-6和-3脂肪酸的最佳比例Mayer K,et al.Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2008;11(2):121-7.2:1-4:17:11:1不可预计的促炎和抗炎效应促炎和抗炎效应达到平衡抗炎效应明显机体免疫力降低机体免疫力达到最佳状态用于某些免疫疾病的治疗-6：-3脂肪酸比例文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。人体-6 与-3 脂肪酸的比例u4:1比例是脂肪酸在生理状态下的常数l人体-6和-3脂肪酸的总体比例为4:1l母乳的-6和-3脂肪酸比例也为4:1u对于PN患者，2:1-4:1的补脂比例是最适合的l某些重要器官的-3脂肪酸更高，比如中枢神经系统的-6与-3脂肪酸比例达1:1l-3脂肪酸的代谢速度比-6脂肪酸更快l因此当外源性给予的时候，应适当增加-3脂肪酸比例http:/KS,et al.J Nutr.1991;121(2):155-64.Gerster H.Int J Vitam Nutr Res.1998;68(3):159-73.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。尤文对SIRS 发生率的影响 2010年发表在Br J Surg（英国外科杂志）随机、双盲、对照研究 共包括203例胃肠肿瘤手术的患者 大豆油组（n=103）术后7天输入1.2g/kg/day的大豆油脂肪乳（-6与-3脂肪酸比例为7:1）尤文+大豆油组（n=100）术后7天输入0.2g/kg/day的尤文+1.0 g/kg/day的大豆油脂肪乳（总-6与-3脂肪酸比例约为3:1）。Jiang ZM,et al.Br J Surg.2010;97(6):804-9.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肠外营养添加尤文，显著降低SIRS 发生率Jiang ZM,et al.Br J Surg.2010;97(6):804-9.*68%SIRS发生率一项随机、双盲、对照研究，共包括203例胃肠肿瘤手术患者。*P=0.04文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肠外营养添加尤文，改善重要器官功能 de Meijer VE,et al.Arch Surg.2010;145(6):547-51.Wang X,et al.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2008;32:236-41.Heller AR,et al.Int J Cancer.2004;111(4):611-6.Tsekos E,et al.Clin Nutr.2004;23(3):325-30.降低肝酶，逆转肠外营养相关肝病（PNALD）改善氧合，降低机械通气率缩短血液透析时间降低血脂肪酶水平文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。EPA的抗肿瘤机理细胞凋亡 炎症p53 线粒体 DNA 修复 TNF、Leptin、NF-B脂质过氧化 PP ARAAEP AP GE2PI3K/Ak t Bcl2、Bcl-XL、Bax EGFR VEGF细胞生长 细胞迁移 血管生成+-+-Wendel M,Heller AR.Anticancer actions of omega-3 fatty acids-current state and future perspectives.Anticancer Agents Med Chem.2009 May;9(4):457-70.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DHADHA的抗肿瘤机理细胞凋亡抑制血管生成细胞毒性炎症调节氧化应激增强药物作用1、促凋亡蛋白Bak和Bcl-xS表达2、抑制凋亡因子Bcl-2和Bcl-xL表达3、诱导线粒体去极化，使细胞色素C从线粒体释放使氧自由基（ROS）在肿瘤细胞蓄积，且很难被肿瘤细胞所清除1、调节膜信号传导2、激活过氧化反应3、抑制化疗诱导的NF-B的活性4、增强肿瘤细胞对药物的摄取抑制细胞黏附：1、RhoGTPase 2、细胞骨架中排 3、黏附分子 ICAM和VCAM 4、TNF诱导的单核细胞滚动和移行 抑制血管生成：1、血管内皮生长因子（VEGF）2、血小板源性生长因子（PDGF）3、血小板源性内皮生长因子（PD-ECGF）1、与AA竞争性抑制2、诱导热休克蛋白（HSP）的生成DHA的代谢中间产物：17-过氧化氢-DHA（17HpDHA）具有直接的细胞毒作用Gleissman H,Johnsen JI,Kogner P.Omega-3 fatty acids in cancer,the protectors of good and the killers of evil?Exp Cell Res.2010 May 1;316(8):1365-73.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。鱼油与肿瘤治疗可能机制-3PUFA抑制肿瘤细胞生长抑制促炎物质合成抑制肿瘤血管生成修复程序性细胞调亡介导肿瘤细胞分化文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。-3脂肪酸(尤文）对肿瘤可能的治疗机制u抑制促炎增殖物质合成l-3PUFA可抑制促炎因子的产生和花生四烯酸衍生物的促炎作用和促进细胞增殖作有，可通过抑制NF-kB来减少COX-2的表达，还减少了由NF-kB诱导产生的其他细胞增殖的促进作用。u通过调节癌基因的表达来抑制肿瘤细胞生长l-3脂肪酸可通过肿瘤转录因子ras和API的活性，影响基因表达和信号转导。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。-3脂肪酸(尤文）对肿瘤可能的治疗机制u修复程序性细胞调亡l-3脂肪酸促进肿瘤细胞调亡的可能机制包括改变细胞生物膜的特性，启动脂质过氧化、影响信号传导途径，改变基因蛋白和阻滞细胞周期等，最终导致肿瘤细胞调亡。-3PUFA修复细胞功能性调亡是通过下调 NF-kB，然后依次下调COX-2的表达，Bcl-2家族基因的表达。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。-3脂肪酸(尤文）对肿瘤可能的治疗机制u抑制肿瘤血管生成l-3PUFA可通过改变前列腺素产物和抑制蛋白激酶C来实现对肿瘤新生血管形成的抑制作用u介导肿瘤细胞分化l-3PUFA能引起乳癌细胞的分化。研究发现二十二碳五烯酸可干扰PIF对NF-kB的激活和蛋白降解，从而逆转骨骼肌的消耗。临床研究证实，-3PUFA能增加胰腺患者的瘦组织群，改善患者的生活质量。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。鱼油与化疗药的协同作用l 细胞毒性作用l 抑制细胞生长Calviello G,Serini S,Piccioni E,et al.Antineoplastic effects of n-3 polyunsaturated fatty acids in combination with drugs and radiotherapy:preventive and therapeutic strategies.Nutr Cancer.2009;61(3):287-301.结肠癌作用机制化疗药物阿糖胞苷：v-src 转化的结肠癌细胞埃博霉素：MAC 16 细胞移植小鼠作用机制化疗药物l 延缓恶液质进展l 细胞毒性作用l 抑制细胞生长5-FU+环磷酰胺：MAC 16细胞移植小鼠l 阻断细胞周期l 抑制细胞生长作用机制化疗药物5-FU：Caco 2 细胞l 诱导细胞凋亡l 抑制细胞生长作用机制化疗药物丁酸盐：大鼠和小鼠结肠癌细胞硒的有机化合物：Caco 2 细胞肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体（TRAIL）：HT-29 细胞5-FU：LS-174,Colo 320 细胞和HT-29,Colo 205 细胞DHAEPAFO文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。鱼油与化疗药的协同作用Calviello G,Serini S,Piccioni E,et al.Antineoplastic effects of n-3 polyunsaturated fatty acids in combination with drugs and radiotherapy:preventive and therapeutic strategies.Nutr Cancer.2009;61(3):287-301.乳腺癌作用机制化疗药物 抑制细胞生长丙泊酚：MDA-MB231 细胞他莫昔芬：MDA-MB231 细胞 肿瘤细胞衰退作用机制化疗药物伊立替康：MCF-7 细胞移植到裸小鼠多柔比星：MDA-MB231细胞移植到裸小鼠EPAFODHA作用机制 抑制血管生成化疗药物表柔比星：大鼠乳腺癌作用机制 抑制侵袭化疗药物染料木素：MDA-MB231 细胞作用机制 细胞毒性化疗药物多西紫杉醇：MDA-MB231 细胞阿霉素、表柔比星：MDA-MB231 和MCF-7 细胞作用机制 诱导细胞凋亡 抑制细胞移行化疗药物丙泊酚：MDA-MB231 细胞作用机制 延长生存期 减少血液毒性化疗药物表柔比星、环磷酰胺、5-FU：临床研究文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l 延长生存期Calviello G,Serini S,Piccioni E,et al.Antineoplastic effects of n-3 polyunsaturated fatty acids in combination with drugs and radiotherapy:preventive and therapeutic strategies.Nutr Cancer.2009;61(3):287-301.白血病作用机制化疗药物阿糖胞苷：L1210白血病小鼠作用机制化疗药物l 抑制细胞生长羟喜树碱：L1210白血病小鼠，体外和体内甲氨蝶呤/PC脂质体：鼠白血病细胞l 诱导细胞凋亡l 阻断细胞周期作用机制化疗药物三氧化二砷/IFN-/大黄素：HTLV-1转化的淋巴细胞三氧化二砷：HL-60白血病细胞l 细胞毒性作用机制化疗药物地塞米松：L5178Y成淋巴细胞阿霉素：L1210白血病细胞丝裂霉素C：L5178Y成淋巴细胞伊马替尼：HL-60白血病细胞DHA鱼油与化疗药的协同作用文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。每天补充一瓶尤文u抑制癌症的恶病质进程u抑制蛋白分解因子(PIF)u增加瘦体重u减少炎症因子的产生u减轻疲乏u对多种肿瘤细胞具有细胞毒作用u可能会减少化疗的毒副反应u每天补充2 g 能阻止/部分逆转体重减轻1.MacDonald et al,JACS,July 20032.Swails,W;JPEN 21(5),266-274,19973.Barber,M.D;J.Nutr.129,1120-1125,19994.Wigmore,S.J.;Nutrition and Cancer 36(2),177-184,2000文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。尤文的使用方法：联合其他脂肪乳使用简易的“1+1 补脂方案”，无需调整现有PN 剂量LCT（英脱利匹特）MCT/LCT（力能）力文 卡文(含20%LCT)10%20%30%10%20%20%20%20%脂肪乳规格（ml）500 250 250 500 250 250 255 340加入尤文量(ml)100 100 100 100 100 100 100 100-6/-3比值 3:1 3:1 4:1 2:1 2:1 2:1 3:1 4:1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。尤文的使用方法基础能量供给联合EN联合膳食使用文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.高脂低糖卡文2.添加特殊营 养物质：尤文、力太肿瘤患者外科辅助化疗（术后）新辅助化疗（术前）复发转移（失去手术机会）内科放疗科腹部肿瘤盆腔肿瘤总 结1.高脂低糖卡文2.添加特殊营 养物质：尤文、力太肿瘤患者外科辅助化疗（术后）新辅助化疗（术前）复发转移（失去手术机会）内科放疗科腹部肿瘤盆腔肿瘤总 结文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。THANK YOU