医学专题—肺炎8797.docx

入院记录主诉 发热 持续时间 ，咳嗽、咳痰 持续时间 ， 部位修饰词 胸痛 持续时间 。现病史患者于 发病时间 因 发病诱因 出现发热，体温 体温() ，多于 体温升高时间 升高，最高 最高体温() ， 是否伴有 伴随症状名称 （有上述任何症状，请进一步描写。如皮疹，应进一步描写皮疹的性状，部位和分布等）， 是否服用解热镇痛药 解热镇痛药（记录具体药名）后体温可降至 体温() 。 发病时间 出现咳嗽， 有无咳痰 ， 咳痰性质 ， 有无臭味 ，每日量约 痰量（毫升） 。 发病时间 出现 部位修饰词 胸痛，深吸气时胸痛 有无加重 ， 是否伴有 伴随症状名称 。患者于 就诊日期 就诊于（医院名称）医院，查体： 具体肺部位 可闻及湿啰音。血常规示：Hb： Hb计数 g/L，WBC： WBC计数 ×109/L，N： N百分比 ，PLT： PLT计数 ×109/L。血气分析示：pH： pH ，PaO2： PaO2(mmHg) ，PaCO2： PaCO2(mmHg) ，SaO2： SaO2(%) %，BE： BE 。胸片：（对胸片改变和结论进行具体描述)。胸部CT：（对胸部CT改变和结论进行具体描述）。当时给予（具体药名）抗生素， 数值 g，每天 次数 治疗方式 治疗 治疗时间 ，同时给予 治疗方式 等治疗，效果不佳 治疗效果 ，为进一步诊治，拟诊“ ”收入院。 患者自起病情加重以来， 精神状态 ， 胃纳情况 ， 大便状况 ， 小便情况 ， 体重变化情况 。既往史有无传染病病史 肝炎、结核、伤寒、血吸虫等传染病史。 有无药物过敏史 过敏药物 药物过敏史。 有无手术外伤史 手术外伤史。 有无输血史 输血史。预防接种史： 预防接种史 。患者既往 有无高血压病史 患病时间 。 有无冠心病病史 患病时间 。 有无糖尿病病史 患病时间 。 有无慢性支气管炎史 患病时间 。个人史出生于原籍，生长住于原籍。 有无吸烟史 吸烟年限 ， 有无饮酒史 饮酒年限 。 有无疫水接触史 ， 有无疫区久居史 。 有无化学毒物接触史 。婚育史婚姻状况 。配偶 健康状况 。 生育状况 。 足月分娩数 早产数 流产或人流数 存活数 子女： 几个儿子 、 几个女儿 健康状况 。月经史家族史有无家族遗传病史 遗传病名称 家族遗传性病史。 体格检查 T P 次/分R 次/分BP / mmHg一般状况：神志 神志情况 ，发育 发育情况 ，营养 营养状况 ， 入区方式 ， 何时气短 时气短， 体位 ，查体 查体 ，说话 说话情况 ，对答 对答 。皮肤粘膜： 有无黄染 ， 有无皮疹 ， 有无瘀点瘀斑 ， 有无出血点 ， 有无皮肤苍白 。浅表淋巴结: 有无浅表淋巴结肿大 ，位置 具体位置 ，大小( )cm，质地 淋巴结质地 ，活动度 淋巴结活动度 ， 有无淋巴结压痛 。头部：头颅： 有无畸形 。 眼： 眼睑情况 ， 有无巩膜黄染 ， 有无结膜苍白 。双瞳：左瞳孔直径 左瞳孔直径 ，左眼对光反射 左眼瞳孔对光反射 ；右瞳孔直径 右瞳孔直径 ，右眼对光反射 右眼瞳孔对光反射 。 耳： 有无外耳道畸形 ， 有无耳道溢液 ， 有无乳突压痛 。 鼻： 外形描述 ， 有无鼻道通畅 ， 有无鼻中隔偏曲 ， 有无鼻分泌物 ， 有无副鼻窦压痛 。 口：唇色 唇色 ， 有无齿龈肿胀 ， 有无咽喉部充血 ，左侧扁桃体 左侧扁桃体肿大程度 ，右侧扁桃体 右侧扁桃体肿大程度 ，左侧扁桃体 有无渗出 ，右侧扁桃体 有无渗出 。颈部： 有无抵抗感 ， 气管位置 ，颈静脉 颈静脉有无充盈 ， 颈动脉搏动情况 ，右侧甲状腺 右侧甲状腺肿大程度 ，左侧甲状腺 左侧甲状腺肿大程度 ， 有无结节 ， 结节质地 ， 有无颈部血管杂音 。胸部：外形 胸部外形 ， 有无胸骨压痛 ， 有无皮下气肿 。心脏：视诊：心前区 有无心前区异常隆起 ，心尖搏动范围 心尖搏动上限值 心尖搏动下限值 。 触诊：心前区 有无震颤 ， 有无抬举感 ，心尖搏动位于左第 ()肋间 锁骨中线 部位 距离 。 叩诊：心浊音界 有无明显扩大 ，方向： 听诊：心率 心率 ，心律 心律 ， 有无杂音 ，位于 杂音部位 ， 杂音性质 ， 杂音程度 。肺脏：视诊： 呼吸节奏 ，两侧 两侧呼吸运动是否对称 ， 有无"三凹征" ， 有无胸腹矛盾运动 。 触诊：触觉 触觉语颤 ， 增强或减弱部位 语颤描述 ， 有无胸膜摩擦感 。 叩诊： 叩诊音类型 。 听诊： 呼吸音 ， 能否闻及哮鸣音 ， 具体肺部位 能否闻及罗音 罗音类型 。周围血管征：吸气时收缩压下降 吸气时下降收缩压 ， 有无毛细血管搏动征 ， 有无腹动脉枪击音 ， 有无水冲脉 ， 具体足背部位 足背动脉搏动情况 。腹部：视诊： 腹部外形 ， 有无腹壁静脉曲张 ， 有无腹式呼吸 ， 有无胃肠蠕动波 ， 有无肠型 。 触诊： 腹壁紧张度 ， 有无腹部压痛 ，压痛部位： 压痛部位 ，程度： 程度 ， 有无腹部反跳痛 ，肝肋下 肝脏能否触及 肝肋下触及距离 ，脾肋下 脾脏肋下能否触及 脾肋下触及距离 。 叩诊： 有无移动性浊音 ， 有无肝区叩击痛 ， 有无肾区叩击痛 。 听诊： 肠鸣音情况 。肛门、直肠及外生殖器： 肛门直肠及外生殖器检查 。脊柱与四肢： 有无双手震颤 ， 有无脊柱畸形 ，关节 有无关节红肿 ， 有无关节压痛 ， 有无双下肢浮肿 ，浮肿程度 双下肢浮肿程度 。神经系统：生理反射：肱二头肌反射 肱二头肌反射情况 ，膝反射 膝反射情况 。 病理反射：巴氏征(右)： 巴氏征(右) ，巴氏征(左)： 巴氏征(左) ；克氏征(右)： 克氏征(右) ，克氏征(左)： 克氏征(左) 。 本科查体 实验室检查1) 检验日期 血常规示Hb： Hb计数 g/L，WBC： WBC计数 ×109/L，N： N百分比 %，PLT： PLT计数 ×109/L。2) 检查日期 血气分析：pH: pH ，PaO2: PaO2 mmHg，PaCO2: PaCO2 mmHg，SaO2: SaO2(%) ，BE: BE 。3) 检查日期 肺功能检查示FVC： FVC值 %， FEV1： FEV1值 %，FEV1/FVC： FEV1/FVC %，RV: RV %，TLC: TLC %，RV/TLC: RV/TLC %，DLCO： DLCO %，DLCO/VA： DLCO/VA %。4） 检查日期 胸片：5) 检查日期 胸部CT： 辅助检查 初步诊断 首次病程病例特点： 1.患者 性别 ， 年龄 。 2.主诉：发热 持续时间 ，咳嗽、咳痰 持续时间 ， 部位修饰词 胸痛 持续时间 。 3.病史：患者于 发病时间 因 发病诱因 出现发热，体温 体温() ，多于 体温升高时间 升高，最高 最高体温() ， 是否伴有 伴随症状名称 （有上述任何症状，请进一步描写。如皮疹，应进一步描写皮疹的性状，部位和分布等）， 是否服用解热镇痛药 解热镇痛药（记录具体药名）后体温可降至 体温() 。 发病时间 出现咳嗽， 有无咳痰 ， 咳痰性质 ， 有无臭味 ，每日量约 痰量（毫升） 。 发病时间 出现 部位修饰词 胸痛，深吸气时胸痛 有无加重 ， 是否伴有 伴随症状名称 。患者于 就诊日期 就诊于（医院名称）医院，查体： 具体肺部位 可闻及湿啰音。血常规示：Hb： Hb计数 g/L，WBC： WBC计数 ×109/L，N： N百分比 ，PLT： PLT计数 ×109/L。血气分析示：pH： pH ，PaO2： PaO2(mmHg) ，PaCO2： PaCO2(mmHg) ，SaO2： SaO2(%) ，BE： BE 。胸片：（对胸片改变和结论进行具体描述)。胸部CT：（对胸部CT改变和结论进行具体描述）。当时给予（具体药名）抗生素， 数值 g，每天 次数 治疗方式 治疗 治疗时间 ，同时给予 治疗方式 等治疗，效果不佳 治疗效果 ，为进一步诊治，拟诊“ ”收入院。 患者自起病情加重以来， 精神状态 ， 胃纳情况 ， 大便状况 ， 小便情况 ， 体重变化情况 。 4.既往：患者既往有 疾病名称 病史 患病时间 。 有无吸烟史 吸烟年限 ， 吸烟量 。 有无手术外伤史 。 5.查体：T ，P 次/分，R 次/分，BP / mmHg。神志清楚， 呼吸节奏 ，问答切题，口齿清楚，查体合作。全身皮肤粘膜 有无黄染 ， 有无瘀点瘀斑 ， 有无出血点 ，全身浅表淋巴结 有无浅表淋巴结肿大 。颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管 气管位置 ， 双侧呼吸运动情况 。肺部听诊： 具体肺部位 呼吸音 呼吸音 ， 具体肺部位 能否闻及罗音 啰音类型 。HR 心率(次/分) ，律 心律情况 ，杂音 杂音 ，腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征（-），双下肢无浮肿，病理征（-）。 6.辅助检查：1) 检验日期 血常规示Hb： Hb计数 g/L，WBC： WBC计数 ×109/L，N： N百分比 %，PLT： PLT计数 ×109/L。2) 检查日期 血气分析：pH: pH ，PaO2: PaO2 mmHg，PaCO2: PaCO2 mmHg，HCO3-： HCO3 ，SaO2: SaO2(%) ，BE: BE 。3) 检验日期 肝功能检查:SGPT: 血清谷丙转氨酶(SGPT) ，SGOT: 谷草转氨酶(SGOT) ，白蛋白： 白蛋白 g/L。肾功能检查：BUN： BUN mmol/L，Cr： Cr mmol/L。4） 检查日期 (医院)：摄胸片示 具体肺部位 摄片结果 。5） 检查日期 胸部CT示： 具体肺部位 肺炎。6） 检查日期 EKG示：诊断依据： 1. 具体肺部位 肺炎：患者胸部 检查名称 上发现 具体肺部位 斑片状阴影，结合临床表现有发热、咳嗽、咳痰、肺部闻及湿啰音、外周血象WBC升高或/和N升高，符合肺炎诊断。 2.其他诊断：鉴别诊断：1.干酪性肺炎：肺结核常有较长一段时间的低热、盗汗，痰中可找到抗酸杆菌，痰培养可有结核菌生长。结核菌素试验可阳性。线或胸部CT检查显示肺结核病灶多在两肺上叶的尖后段和下叶的背段，可形成空洞和周围卫星灶，病灶久不消散。本病例为急性起病，不具备上述特点，故肺炎的可能性为大。但是，如果抗生素治疗体温无明显下降，肺内病灶不吸收，可进一步行结核菌素试验、痰抗酸杆菌检查，排除结核的可能。 2.肺癌：少数周围型肺癌X线影像颇似肺炎，CT检查常可显示明确的块影。这类患者无肺炎的全身毒血症状，外周血WBC计数正常，与本例的疾病特点不符合。但是，中心型肺癌可引起阻塞性肺炎，因此，当患者体温降至正常后，支气管镜检查以排除肺癌阻塞引起的肺炎。 3.其他疾病：肺炎表现有胸痛或胸腔积液时需与肺梗死、结核性胸膜炎等鉴别。肺梗死有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，无鼻翼及口周疱疹，心电图可见肺梗死特征性表现，肺部X线表现可见楔形密度增高影；结核性胸膜炎血象一般不高，结核菌素试验阳性，胸水有核细胞分类以单核细胞为主，而肺炎累及胸膜腔，胸水中以多核细胞为主。膈胸膜受累时，需通过X线、腹部B超及其他相关检查与膈下脓肿、胆囊炎、胰腺炎等鉴别。诊疗计划：1.完善辅助检查（三大常规、痰培养+药敏、痰抗酸染色、肝肾功能电解质、空腹血糖、血沉、C反应蛋白、胸部HRCT、全套肺功能、血气分析、1：2000PPD皮试等）； 2.对症支持治疗（卧床休息，补充足够热量和蛋白质；退热治疗；止咳、祛痰、雾化吸入治疗；缓解支气管痉挛）； 3.抗菌药物治疗（CAP患者选用氟喹诺酮类 /大环内酯类+头孢类/其他抗生素治疗；HAP患者选用头孢类/氟喹诺酮类/碳青酶烯类/氨基糖苷类/其他抗生素治疗）。 4.氧疗：有缺氧症状者给予鼻导管吸氧。有呼吸衰竭者给予面罩BiPAP无创机械通气； 5.其他疾病的治疗：并发胸膜炎或脓胸时，应积极抽取胸腔积液，必要时胸腔闭式引流。 6.健康、戒烟宣教。内容总结（1）入院记录主诉 发热 持续时间 ，咳嗽、咳痰 持续时间 ， 部位修饰词 胸痛 持续时间（2）有无手术外伤史 手术外伤史（3）有无输血史 输血史（4）预防接种史： 预防接种史（5）HAP患者选用头孢类/氟喹诺酮类/碳青酶烯类/氨基糖苷类/其他抗生素治疗）