医学专题—第一章细胞和组织的损伤与修复6317.docx

第八章 泌尿系统疾病第一节 肾小球肾炎概述：以肾小球病变为主的变态反应性炎。分原发性和继发性两类。临床：尿异常、水肿、高血压，晚期发展为肾功衰。一、病因、病机：免疫复合物形成：抗原：外源性：内源性：肾小球自身的抗原。非肾小球抗原。1、循环免疫复合物沉积：2、肾小球原位免疫复合物形成：上述两种因素在肾小球局部，激活补体，产生多种生物活性物质，引起组织损伤 。二、分类：临床分类：A、急性肾小球肾炎 B、急进性肾炎 C、慢性肾炎D、肾病综合症E、隐匿性肾炎病理分类：A、轻微病变型B、局灶性/节段性C、弥漫性：、a、毛细血管内增生性b、系膜增生性c、膜性增生性d、膜性肾炎e、新月体性f、硬化性一、 常见类型：（一）弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎概述：多见于儿童，起病急，预后好。常与A族溶血性链球菌感染引起的变态反应有关。1、病变：（以球内细胞增生为主）大体：双肾对称性肿大，表面光滑、色红，称“大红肾”；或有散在的小出血点，又称“蚤咬肾”；切面皮质增厚，皮髓境界清楚。镜下：肾小球：体积增大，细胞增多（毛细血管内皮细胞、系膜细胞增生肿胀）；纤维素渗出，白细胞浸润，毛细血管受压狭窄；严重者，毛细血管壁纤维素样坏死，微血栓形成。电镜：上皮细胞下小丘状或驼峰状电子致密物；免疫荧光检查：毛细血管壁表面有颗粒状IgG 、 C3沉积。肾小管：上皮细胞水肿，玻变，管腔内各种管型。肾间质：充血水肿少量白细胞。淋巴细胞浸润。2、临床病理联系：A、尿改变：量：少（滤过减少，小管损伤轻，重吸收正常） 质：蛋白尿、管型、血尿、（毛细血管受累）管型：指肾小球漏出的蛋白质和细胞成分在肾小管内凝聚而形成的圆柱体。B、水肿：钠水储留，毛细血管通透性增高C、高血压：钠水潴留3、结局：多大痊愈，少数发展为新月体型肾炎或转为慢性。（二）弥漫性新月体性肾小球肾炎概述：发病较少，多见于青少年，起病急，进展快，预后差。又称毛细血管外增生性肾小球肾炎1、病变：（球囊壁层上皮细胞增生，形成新月体）大体：双肾肿大，色苍白，皮质散在出血点，称为大白肾镜下：肾小球：早期：球囊壁层上皮细胞增生，呈多层排列，围绕毛细血管丛，形成细胞性新月体；后期：纤维组织替代，称为纤维性新月体，最后整个肾小球纤维化玻变。严重者，毛细血管壁纤维素样坏死出血。电镜：基地膜不规则增厚，裂孔，缺损，颗粒状/线状荧光或阴性肾小管：上皮细胞水肿脂变萎缩消失肾间质：水肿炎细胞浸润2、临床病理联系：明显血尿蛋白尿迅速出现少尿或无尿高血压氮质血症尿毒症3、结局：预后差，易死于尿毒症。（三）弥漫性系膜增生性肾小球肾炎概述：多见于青少年，东方国家较多发1、病变：（系膜增生为主）镜下：肾小球系膜细胞和系膜基质大量增生，毛细血管无明显改变。电镜：系膜区电子致密物沉积，免疫荧光主要为IgM沉积。2、临床病理联系：蛋白尿血尿或表现为肾病综合症3、结局：预后较好，病变可消退，少数进展为硬化性肾炎（四）弥漫性膜性增生性肾小球肾炎概述：又称系膜毛细血管性肾小球肾炎。轻中年多见起病缓慢慢性进行性经过。有些病人血清补体降低，又称低补体血性肾小球肾炎。对激素治疗不敏感。1、病变：（毛细血管壁增厚及系膜增生为主）镜下：系膜细胞和系膜基质明显增生，毛细血管壁弥漫性增厚、血管丛呈分叶状。银染色毛细血管呈车轨状或双层状，晚期肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维增生。电镜：电子致密物沉积于内皮细胞下（型）或基地膜内致密层内（型），内皮细胞下及上皮细胞下均有（型）。免疫荧光检查呈颗粒状，以C3成分为主。大体：早期无明显改变，晚期缩小，表面呈细颗粒状。2、临床病理联系：A、早期：轻度蛋白尿或血尿，部分表现为肾病综合症。B、晚期：高血压肾功衰。3、结局：预后较差，常反复发作，大多进展为硬化性肾小球肾炎。（五）弥漫性膜性肾小球肾炎概述：又称膜性肾病，好发于青中老年，儿童少见，男性多于女性。1、病变：（毛细血管基地膜弥漫性增厚为特征，肾小球无明显炎症）镜下：肾小球毛细血管壁均匀增厚，晚期毛细血管狭窄，闭塞，肾小球纤维化；近区小管上皮细胞肿胀脂变、萎缩。电镜：病变发展分四期：期：基底膜表面小丘状沉积物；期：基底膜表面形成钉状突起，插入沉积物之间，银染色形似梳齿；期：沉积物被增生的基底膜包围，埋藏于基地膜内，部分沉积物渐消失，呈虫蚀样；期：空隙由基底膜物质渐填充，基底膜明显增厚。免疫荧光：IgG、补体C3沿基底膜表面呈颗粒状荧光。大体：早期肾大，色苍白，又称“大白肾”。 2、临床病理联系：A、肾病综合症：大量非选择性蛋白尿低蛋白血症高度水肿高脂血症B、晚期：高血压、肾功衰C、结局：多数预后较差为慢性进行性经过。（六）轻微病变性肾小球肾炎概述：又称脂性肾病，好发于小儿，临床表现为肾病综合症，皮质激素对其治疗有效，其发病可能与T细胞功能异常有关。1、病变：镜下：肾小球无明显病变，或偶见系膜细胞轻度增生，近区小管上皮细胞内见大量脂质沉积。免疫荧光阴性。电镜：肾小球囊脏层上皮细胞足突广泛融合消失，（又称足突病）。无电子致密物沉积。大体：双肾稍大，苍白或稍黄，切面见黄色条纹。2、临床病理联系：肾病综合症： 高度选择性蛋白尿：小分子白蛋白大量滤过低蛋白血症高度水肿高质血症3、结局：预后好，少数成人预后较差，可有反复。（七）弥漫性硬化性肾小球肾炎（终期肾）概述：各种肾小球肾炎晚期结果：1、病变：（大量肾小球纤维化、玻变为特征）镜下：大量肾小球纤维化、玻变、相应小管萎缩、消失。残存肾单位代偿肥大，小管扩张，内有管型，间质纤维组织增生，病变肾小球集中靠拢，小动脉硬化，淋巴浆细胞浸润。大体：双肾对称性缩小苍白变硬表面细颗粒状颗粒性固缩肾，切面皮质变薄，皮髓分界不清，小动脉呈哆开状。2、临床病理联系：A、尿：多尿夜尿、低比重尿B、高血压C、贫血D、氮质血症、慢性肾功衰3、结局：预后极差，多数死于肾功衰或合并心衰、脑出血等。第二节 肾盂肾炎概述：发生在肾盂肾间质的化脓性炎。女性多见。临床：急性：高热、寒战、腰区酸痛、菌尿、脓尿等；慢性晚期发展为肾功衰。一、病因、病机：致病菌：大肠杆菌（60-80%）感染途径：上行性95% 血源性常见诱因：尿路梗阻医源性：手术、器械损伤。膀胱输尿管返流二、类型：（一）急性肾盂肾炎：1、病变：大体：肾肿大，充血，表面散在多发小脓肿化脓肾。切面肾盂粘膜充血水肿表面可见脓性渗出物；髓质内黄色条纹伸向皮质镜下：肾盂粘膜充血、水肿，大量中性白细胞浸润；肾间质大小不等的脓肿；肾小管腔内充满白细胞、脓细胞和细菌，上行感染：肾盂先受累à髓质、间质à皮质间质血源性感染：皮质肾间质先受累à肾小管à肾盂2、病理临床联系：全身感染症状：寒战、高热、白细胞增高腰痛、脓尿、菌尿、蛋白尿、管型尿、血尿。膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛。3、结局：预后较好，短期内治愈，诱因未除或治疗不当可转为慢性。（二）慢性肾盂肾炎：原因：尿路长期阻塞；返流持续存在；急性肾盂肾炎经久不愈等。1、病变：大体：病变的肾缩小，质硬，包膜粘连，表面不规则粗大凹陷性瘢痕“凹陷性瘢痕肾”。切面皮髓境界不清，肾乳头萎缩，肾盂肾盏变形，肾盂粘膜增厚，粗糙。镜下：病灶不规则分布，病灶区肾实质破坏，肾小球囊周围纤维化、萎缩、玻变；肾小管萎缩、消失或呈甲状腺滤泡样扩张；间质大量纤维组织增生，大量炎症细胞浸润，小动脉硬化。病灶周围肾组织较正常，部分肾单位代偿性肥大。肾盂粘膜纤维组织增厚，慢性炎症细胞浸润。2、临床病理联系：多尿、夜尿、低钠、低钾血症，代酸。高血压氮质血症、尿毒症。若急性发作，则有脓尿、菌尿、蛋白尿等急性症状。X线造影：肾盂肾盏变形。3、结局：若及时治疗，病情可控制，否则晚期导致高血压、肾功衰。附：肾小球肾炎与肾盂肾炎的区别肾小球肾炎 肾盂肾炎病因 变态反应 化脓菌感染发病情况 儿童、成人 育龄妇女为主病变部位 肾小球为主 肾盂、肾间质病变性质 增生性炎 化脓性炎主要临床表现 尿改变高血压水肿 全身感染症状、腰痛、膀胱刺激症状 慢性伴肾功不全 脓尿、菌尿、胶样管型 第三节 肾肿瘤一、肾细胞癌概述：又称肾腺癌，肾原发肿瘤中最常见，多发生于60岁左右老人，男性多发。（一）组织来源：肾小管上皮细胞 （二）病变：1、大体：多单发于一侧肾，多见于肾之两极，尤以上极更多见，单个圆形，直径3-10cm。 切面呈红、黄、白、灰、多彩状。常有假包膜。镜下：多为透明细胞癌：癌细胞体大，多角型，浆清凉透明，核小深染；部分为颗粒细胞，癌细胞体大，立方或多角形，浆呈伊红色细颗粒状。若癌细胞低分化似肉瘤样，称为低分化癌；有大量乳头状结构，称为乳头状腺癌，若伴囊肿称为乳头状囊腺癌。（三）转移：早期：血道转移，常侵犯肾静脉。 （四）临床病理联系：早期无症状或有发热、乏力血尿肾区疼痛，腹膜肿块产生多种激素和激素样的物质引起各种症状。二、肾母细胞瘤概述：又称：Wilms瘤，主要发生于儿童，预后极差。（一）组织来源：肾胚基（二）病变：大体：多为单侧巨大球形肿块，边界清，质较软，切面呈多彩状。镜下：原始的肾小球肾小管样结构，周围为间叶组织来源的梭形细胞，还可见平滑、横纹肌等成分。（三）转移：血道淋巴道转移至肺肝肾门淋巴结，主动脉旁淋巴结（四）临床病理联系：a、腹部肿块b、血尿、腹痛、肠梗阻等。第四节 尿结石概述：多发青壮年，可存在于泌尿道各个部位，是造成尿路阻塞的重要原因之一。一、结石成分：无机盐结晶：97-98%磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等胶体性基质：2-3%粘蛋白含钙结石90%：2/3草酸盐，次为磷酸钙，磷酸铵镁结石不含钙结石：尿酸盐结石（5-10%）胱氨酸结石（2-3%）二、结石类型：1、草酸盐结石：棕褐色、质硬表面粗糙有刺，切面环形层状，可损伤尿道粘膜。2、磷酸铵镁结石：灰白表面光滑或有颗粒、质硬或松脆。在肾盂肾盏中呈鹿角形。 切面呈核心，同心层状。3、尿酸盐结石：黄/褐色、光滑、质硬、圆或卵圆形X线不易显影。4、胱氨酸结石：黄白色、光滑外观蜡样，X线不易显影。三、形成原因：尿内晶体浓度增高尿内理化性质的改变四、对机体影响：主要为泌尿道阻塞和损伤。 周伊内容总结（1）第八章 泌尿系统疾病第一节 肾小球肾炎概述：以肾小球病变为主的变态反应性炎（2）（三）弥漫性系膜增生性肾小球肾炎概述：多见于青少年，东方国家较多发1、病变：（系膜增生为主）镜下：肾小球系膜细胞和系膜基质大量增生，毛细血管无明显改变（3）（一）组织来源：肾胚基（二）病变：大体：多为单侧巨大球形肿块，边界清，质较软，切面呈多彩状