医学专题—肺炎药历8823.doc

教学药历建立日期： 2016 年 1 月 10 日 建立人： 姓名性别男出生日期1985 年 8月7 日住院号2016001496住院时间 2016 年 1 月 10日出院时间 2016 年 1 月 17 日住院天数 7籍贯 民族工作单位 家庭电话手机号联系地址 邮编 424500身高(cm)体重(kg)76.5体重指数血型血压mmHg体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）有8年吸烟史，15支/天，偶饮酒主诉和现病史：主诉：发热、咳嗽、咳痰8天现病史：患者诉8天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴发热，咳嗽剧烈，咳中量黄色脓痰，无痰中带血，发热时最高温度为39.6，服用“布洛芬”可缓解，但仍有反复发热，伴畏寒，无寒战。无潮热、盗汗，无心悸、夜间阵发性呼吸困难，无恶心、呕吐。于2016.1.4在当地医院就诊，胸部CT示：支气管疾患并肺炎，诊断为“右侧肺炎”，给予哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗炎治疗后，患者仍有反复发热，咳嗽，咳痰。于2016.1.8到我院门诊就诊，门诊考虑“右侧肺炎”及“右侧结核?”予哌拉西林他唑巴坦联合克林霉素抗感染治疗2天后，患者未出现发热，咳嗽仍剧烈，但痰量减少，于2016.1.10收入我科治疗。患者自发病以来，精神食欲可，睡眠稍差，大小便正常。 查体：T：36.0 P：93次/分 R：21次/分 BP：112/69 mmHg SpO2：96 % 神清，全身浅表淋巴结无肿大。右下肺可闻及湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜无杂音。无心包摩擦音。双下肢不肿。辅助检查：（2016.01.06嘉禾县人民医院）胸部CT扫描：支气管疾患并肺炎，肺结核待排，建议治疗后复查。既往病史：有结核接触史，否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎”“伤寒”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地居住史，无血吸虫病疫水接触史，有8年吸烟史， 15支/1日，偶饮酒。无环境粉尘等长期接触史，生活较规律，无性病、冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有1子，家人体健。 既往用药史：哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、克林霉素家族史：无家族性遗传病，家族中无类似疾病史者。伴发疾病与用药情况：无过敏史：否认食物药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：右侧肺炎；肺结核？出院诊断：右侧肺炎初始治疗药物：抗感染：哌拉西林他唑巴坦针 4.5g+0.9%氯化钠注射液 100ml bid 克林霉素针0.6g+5%葡萄糖注射液100ml bid祛痰：氨溴索氯化钠注射液30mg bid止咳：复方氢溴酸右美沙芬糖浆 10ml tid初始治疗方案分析：该患者因“发热、咳嗽、咳痰8天”入院，入院诊断为“右侧肺炎”，患者为在社区获得性肺炎，主要致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体和肺炎衣原体等。根据2015年抗菌药物临床应用指导原则患者分类为需入院治疗，但不需收住ICU的患者，可选用的药物有第二代头孢菌素单用或联用四环素类、大环内酯类静脉给药；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联用大环内酯类。1、 哌拉西林他唑巴坦为哌拉西林和他唑巴坦复合制剂。哌拉西林为抗铜绿假单胞菌青霉素，对革兰阳性菌的作用较阿莫西林等差，但对某些革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有抗菌活性。他唑巴坦是多种-内酰胺酶的强效抑制剂，其增强并扩展了哌拉西林的抗菌谱，使之对许多原先对哌拉西林以及其它-内酰胺抗生素耐药的产-内酰胺酶细菌有效。哌拉西林他唑巴坦适用于对哌拉西林耐药，但对哌拉西林他唑巴坦敏感的产-内酰胺酶的细菌引起的中、重度感染。此患者使用哌拉西林他唑巴坦可以覆盖社区获得性肺炎的常见病原菌，包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌和部分厌氧菌，但其为时间依赖性抗菌药物，每8小时一次效果较每天2次效果较佳。患者在外院使用哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星效果不佳，在本院急诊联用克林霉素后未再发热，考虑患者有混合感染，克林霉素抗菌谱主要包括需氧革兰阳性菌及厌氧菌，主要特点是对各类厌氧菌具有良好作用。2、 患者咳嗽剧烈，咳中量黄色脓痰，氨溴索可以促使粘膜痰中酸性黏蛋白纤维裂解，导致糖蛋白的肽链断裂，形成小分子物，使痰液粘稠度下降、变薄，易于咳出。并促进呼吸道粘膜的纤毛运动，改善患者的通气状况。3、 右美沙芬通过抑制抑制延髓咳嗽中枢而发挥中枢性镇咳作用，其镇咳作用与可待因相等或略强，主要用于干咳，口服吸收迅速，在肝脏代谢，治疗剂量不抑制呼吸，但大剂量可能有呼吸抑制，所以一天不宜使用超过4次。对痰液较多的咳嗽应以祛痰为主，不宜单纯使用镇咳药所以需与祛痰剂联合应用。初始药物治疗方案监护计划： 1、监测患者用药后咳嗽、咳痰等症状有无改善，观察咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等变化。2、 监测患者体温、呼吸、心率、血氧饱和度、肺部呼吸音等体征。3、完善结核相关检查，如痰涂片、纤维支气管镜检查、结核斑点试验，明确有无结核。4、3天复查血常规、血沉、CRP、PCT，7-10天复查胸部X片或CT，评估感染治疗效果。5、及时评估抗菌药物的疗效，如观察抗菌药物应用3天后，感染相关的临床表现无改善或改善不明显，完善结核相关检查，明确有无结核，再做进一步方案调整。6、监护药物可能发生的不良反应：克林霉素可能引起过敏、静脉炎、胃肠道不适等不良反应，克林霉素每0.6g溶于100-200ml输液中，滴注时间不能少于1h。哌拉西林他唑巴坦为青霉素类抗菌药物，用药前询问患者有无青霉素过敏，皮试阴性后也需注意患者是否有皮肤瘙痒等症状。7、复方氢溴酸右美沙芬糖浆一次10ml，每天3次，其为糖浆制剂，需要药物覆盖在黏膜表面，形成保护性薄膜，以减轻黏膜炎症反应，阻断刺激，缓解咳嗽。所以，服用时不要用水稀释，同时服药前后半小时不宜饮水。酒精可增加右美沙芬的镇静作用，用药期间不宜饮酒。其它主要治疗药物： 特布他林注射液药 物 治 疗 日 志2016年1月10日 患者因“发热、咳嗽、咳痰8天”于2016年1月10日入院，入院诊断为：右侧肺炎；肺结核？右侧肺炎诊断要点：患者为社区获得性肺炎，根据人民卫生出版社第八版内科学社区获得性肺炎诊断标准，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。患者为8天前无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳中量黄色脓痰。患者有发热，最高体温为39.6。患者右下肺可闻及湿罗音。血常规WBC 10.28×109/L胸部CT扫描：支气管疾患并肺炎，肺结核待排，建议治疗后复查。根据上述几项，需除外非感染性疾病可以诊断为社区获得性肺炎。因胸部CT提示可能存在肺结核，且患者有结核接触史，需进一步检查明确是否存在。 2016年1月11日检查结果回报：大便常规、小便常规、电解质、肾功能、随机血糖、空腹血糖、乙肝全套、丙肝抗体、术前抗体、结核抗体、肺炎衣原体抗体、痰抗酸染色、D-二聚体、降钙素原等未见明显异常。血常规：WBC 10.28×109/L，N% 80.9%，N# 8.32×109/L，血红蛋白146g/L，血小板计数 330×109/L；凝血功能：纤维蛋白原 4.66g/L；血气分析：PCO2:31.4mmHg，PO2 :70.7mmHg，PH值7.41，乳酸1.4mmol/L，实际碳酸氢根19.6mmol/L。C反应蛋白 34mg/L；血沉 52mm/h；肺炎支原体抗体阳性 1:80肝功能：谷丙转氨酶 82.9U/L；血脂：甘油三酯2.51mmol/L，高密度脂蛋白0.39mmol/L，低密度脂蛋白3.26mmol/L心电图：窦性心律；正常范围心电图。医嘱调整：特布他林注射液0.25mg+氨溴索针15mg 高压雾化吸入 bid分析与监护：患者血常规白细胞、中性粒细胞比率升高，C反应蛋白升高，支持感染诊断。结核抗体，痰抗酸染色阴性，不支持结核，待进一步检查及查看抗感染治疗效果再明确。特布他林为短效2受体激动剂，选择性激动2受体舒张支气管平滑肌，抑制内源性致痉挛物质的释放及内源性介质引起的水肿，提高支气管粘膜纤毛上皮廓清能力。 2016年1月12日患者诉咳嗽较前好转，伴咳痰，咳少量黄痰，无畏寒、发热，无胸闷、气促，无咯血，无头晕、头痛。精神、食欲、睡眠可，大小便正常。治疗同前。 2016年1月15日患者诉，咳嗽、咳痰较前好转，咳嗽不剧烈，咳少量黄痰，无畏寒、发热，无胸闷、气促，无咯血，无头晕、头痛。精神、食欲、睡眠可，大小便正常。右下肺可闻及湿罗音。检查结果回报：结核斑点试验回报阴性；不支持结核诊断。痰培养：正常菌群。治疗同前。分析：患者结核相关检查均不支持结核诊断，考虑患者只是社区获得性肺炎。患者在外院及急诊已使用抗菌药物7天，痰培养结果为正常菌群，无临床意义。住院治疗使用药物也已有5天，患者未再发热，咳嗽较前好转，咳痰量也较前明显减少，表明治疗有效，患者觉症状好转，不愿复查相关指标。 2016年1月17日患者诉咳嗽、咳痰较前好转，咳嗽不剧烈，咳少量黄色脓痰，无畏寒、发热，无胸闷、气促，无胸痛、咯血，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。患者病情逐渐好转，2015.01.16复查血常规、电解质大致正常。今予以出院。出院带药：罗红霉素胶囊 0.15g bid 左氧氟沙星分散片 0.1g tid 复方氢溴酸右美沙芬糖浆 10ml tid 药 物 治 疗 总 结 1、完整治疗过程的总结性分析意见：该患者为30岁青年患者，既往体健，8天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴发热，发热时最高温度为39.6，入院前曾在当地给予哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗炎治疗后，仍有发热、咳嗽，在门诊给予哌拉西林他唑巴坦联合克林霉素抗感染治疗后为出现发热。本次因“发热、咳嗽、咳痰8天”于2016年1月10日入院，（2016.01.06嘉禾县人民医院）胸部CT扫描：支气管疾患并肺炎，肺结核待排，建议治疗后复查。查体示T：36.0 P：93次/分 R：21次/分 BP：112/69 mmHg SpO2：96 %，右下肺可闻及湿罗音。入院诊断为：右侧肺炎；肺结核？入院后完善相关检查，患者结核抗体、痰抗酸染色，结核斑点试验皆为阴性，且经过抗感染、祛痰、止咳等治疗后患者症状咳嗽咳痰好转，未再出现发热，但患者不愿复查胸部CT，不明确肺部好转情况，予患者出院，出院后嘱继续口服抗感染药物治疗。2、药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结：该患者为30岁青年男性，既往体健，诊断为右侧肺炎，为社区获得性肺炎。主要致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体和肺炎衣原体等。根据2015年抗菌药物临床应用指导原则患者分类为需入院治疗，但不需收住ICU的患者，可选用的药物有第二代头孢菌素单用或联用四环素类、大环内酯类静脉给药；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联用大环内酯类。患者在外院联用哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗4天症状未见好转，而在门诊用哌拉西林他唑巴坦联合克林霉素治疗后症状好转。在抗感染治疗4872小时对病情进行评价，症状无改善可能的原因有药物未能覆盖病原菌，或细菌耐药；特殊病原体感染；出现并发症或影响疗效的宿主因素；非感染疾病；药物热。患者在外院使用哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星应该能覆盖病原菌，其它几条也不符合，但不知用法用量是否使用恰当。哌拉西林他唑巴坦为内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，哌拉西林为抗铜绿假单胞菌青霉素类，患者既往体健，并无铜绿假单胞菌感染高危因素，可以建议选用其它同类如阿莫西林克拉维酸钾。克林霉素主要用于抗厌氧菌治疗，且哌拉西林他唑巴坦有部分抗厌氧菌效果，厌氧菌感染主要的症状体征有吸入病史，脓臭痰、高热、毒血症状明显，患者符合高热一条，但考虑患者在外院及急诊治疗效果，克林霉素在治疗后确实有效，考虑患者合并厌氧菌感染。 3、患者出院后继续治疗方案和用药指导：出院后继续抗感染巩固治疗罗红霉素胶囊1次1粒，1天2次；进食后服药可减少吸收，需空腹（餐前1小时或餐后34小时）与水同服，与牛奶同服可增加吸收。左氧氟沙星分散片1次1片，1天3次；用药后应避免过度暴露于阳光，避免发生光敏反应。复方氢溴酸右美沙芬糖浆1次10ml，1天3次，如咳嗽症状好转，可以停用。 4、治疗需要的随访计划和应自行检测的指标：注意休息，避免受凉，1月后复查胸部CT。罗红霉素对肝功能有损害，用药后监测肝功能。临 床 带 教 老 师 评 语药 学 带 教 老 师 评 语内容总结（1）教学药历建立日期： 2016 年 1 月 10 日 建立人：7