硬膜下血肿清除术幻灯片课件.ppt

第一部分：概述硬脑膜下血肿是一种常见的、致命的、却又不可逆的继发性疾病，常继发于对冲性脑挫裂伤或皮质静脉撕裂，多见于额颞部。急性硬膜下血肿症状类似硬膜外血肿，但昏迷时间长，中间清醒期不明显。症状取决于血肿的扩展。除有颅内压增高的症状外，常随着血肿推移脑组织导致脑疝危及生命。一旦确诊需要立即手术 病因急性硬脑膜下血肿是由脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血，属复合型硬膜下血肿。急性硬膜下血肿出血来源多为脑挫裂伤皮质动静脉破裂，多为复合型硬膜下血肿，即与同部位脑内血肿、脑挫伤并存，个别与硬膜外血肿并存；部分急性硬膜下血肿出血来源于桥静脉损伤，原发损伤轻微，此类血肿多不伴有脑挫裂伤或脑挫伤轻微，称为单纯性血肿临床表现急性硬膜下血肿多合并较重脑挫伤，临床分类大多数为重型颅脑损伤，伤后原发昏迷多较深，复合性硬膜下血肿中间清醒期少见，多表现意识障碍进行性加重，较少出现中间清醒期，即使意识障碍程度曾一度好转，也为时短暂，随着脑疝形成迅又陷入深昏迷。在脑挫伤的基础上随着血肿的逐渐形成可迅速形成脑疝进入深昏迷。与单纯脑挫伤比较颅内压增加更加显著，患者伤后意识障碍更为严重。颅内压增高症状如呕吐、躁动比较常见；生命体征变化如血压升高、脉压差增大、呼吸及脉搏缓慢、体温升高等明显。伤后早期可因脑功能区的损伤和血肿的压迫产生相应的神经系统局灶性体征，如：中枢性面舌瘫及偏瘫、失语、癫痫等；出现小脑幕切迹疝时出现同侧瞳孔散大、眼球固定，对侧肢体瘫痪，治疗不及时或无效可迅速恶化出现双侧瞳孔散大、去皮质强直及病理性呼吸，进入濒危状态。特急性颅内血肿常见于减速性对冲性损伤所致硬膜下血肿。单纯性急性硬膜下血肿多有中间清醒期，病情进展相对较慢，局部损伤体征少见，颅内压增高表现及出现小脑幕切迹疝后表现与复合性硬膜下血肿相似。若是在观察过程中有新体征出现，系伤后早期所没有的或是原有的阳性体征明显加重等，均应考虑颅内继发血肿的可能。检查辅助检查首选CT扫描，既可了解脑挫裂伤情况，又可明确有无硬脑膜下血肿；颅骨X线平片检查，约有半数患者可出现骨折。1.CT 扫描可于就诊后迅速完成，表现为脑表面的新月形高密度影，内侧皮质内可见点片状出血灶，脑水肿明显，同侧侧脑室受压变形，中线向对侧移位，是目前颅脑损伤、颅内血肿首选且最常用确诊依据。2.MRI可清晰显示血肿及合并损伤的范围和程度，但费时较长，有意识障碍者不能配合检查，多不应用于急性期颅脑损伤患者。诊断对小儿及老人急性硬脑膜下血肿的诊断，应注意其临床表现各具特点；小儿脑受压症状出现较早，较重，有时脑挫裂伤不重但脑水肿或肿胀却很明显，易有神经功能缺损，癫痫较多，预后较成人差；老年人因血管硬化，脑萎缩，脑的活动度大，故轻微头伤也可造成严重损害，故急性硬脑膜下血肿多属对冲性复合型血肿，常伴有脑内血肿，虽然脑水肿反应不如青年人重，但组织修复能力差，恢复慢，并发证多，病死率亦高。治疗急性硬脑膜下血肿病情发展快，伤情重，一经诊断，应刻不容缓，争分夺秒地尽早施行手术治疗。第二部分：手术适应症1.颅脑CT或MR检查发现，急性幕上硬膜下血肿40ml，并且引起脑组织受压着2.颅脑CT或MR检查发现，急性幕上硬膜下血肿1cm、脑室或脑池受压明显或引起小脑幕切迹疝者。3.颅脑CT或MR检查发现，急性幕上硬膜下血肿40ml但引起明显神经系统功能损伤者4.经钻孔探查术证实有硬膜下血肿者麻醉方式：气管插管全身麻醉手术体位：侧卧位或根据外伤部位选择体位常用手术器械及物品：脑外器械包，1 号、4 号丝线，绷带卷。特 殊 器 械 及 物 品：颅 骨 电 钻 全 套，冷 光 源 全 套，高 频 电 刀，电 动 吸 引 器，双 极 电 凝，骨 蜡，脑 棉，止 血 纱 布，明 胶 海 绵，头圈，脑室引流管，脑室引流袋，脑外手术薄膜。第三部分：手术配合手 术 步 骤1 消毒皮肤，铺巾，贴手术薄膜。2 头皮注射肾水，沿切口每隔23cm 做腱膜下注射。3 弧行切开皮肤，皮下及腱膜层4 游离皮瓣止血，弹簧拉钩拉开皮瓣，暴露骨板。5 切开及剥离骨膜，显露颅骨。6 于血肿骨板上方钻孔。7 切开硬脑膜（此时淤血立即喷出）迅速缓解颅内高压。8 轻轻压下脑皮质，进一步排除凝血块。9 锯 开 骨 瓣，在 需 切 开 骨 瓣 的 边 缘 上 钻 一 小 骨 孔，再 用 线 锯 锯开 颅 骨 瓣，扩 大 硬 脑 膜 切 口。递 骨 膜 剥 离 子 撬 开 骨 瓣，湿 纱 布包裹，妥善保管。5*12 圆针1 号丝线悬吊硬膜。10 检查清除脑室内积血，清理血肿，彻底止血。11 硬脑膜下放置引流管。12 缝合切口。护理1 术 前 病 护 的 心 理 护 理：病 人 及 家 属 对 急 性 硬 脑 膜 下 血 肿 清除 术 存 在 一 定 的 忧 虑，担 心 手 术 是 否 成 功，成 功 后 能 否 适 应今 后 工 作，生 活 是 否 受 到 影 响 等。此 时 应 向 家 属 及 患 者 做 好沟 通，为 了 降 低 颅 内 压 保 全 生 命，清 除 颅 内 血 肿 是 最 有 效 的治疗方法。护 士 自 身 准 备：参 与 手 术 的 护 士 应 保 持 身 体 清 洁，进 手 术 间 前 应 换 上 手 术 室 专 用 鞋，除 去 身 上 的 任 一饰 物，内 外 衣 尽 可 能 都 换 下，内 衣 不 换 者 应 避 免 衣领、袖 外 露，穿 好 专 用 洗 手 衣 和 裤，将 上 衣 扎 入 裤中，防 止 衣 着 宽 大 影 响 消 毒 隔 离；戴 上 专 用 手 术 帽和 口 罩，要 求 遮 盖 住 全 部 头 发 及 口 鼻，要 求 遮 盖 住全 部 头 发 及 口 鼻，检 查 自 己 的 指 甲 不 长 且 无 甲 下 积垢。手 或 臂 部 皮 肤 无 破 损 及 化 脓 性 感 染，方 可 进 入手术间准备手术。手术配合巡回护士配合1 迅速与麻醉医生，手术医生共同做好手术前查对工作。2 建 立 快 速 输 液 通 道，必 要 时 行 中 心 静 脉 穿 刺，确 保 输 液 输 血 及 中 心 静 脉压的监测。3 协助麻醉医生做好麻醉：全麻+管插管。4 摆 好 手 术 体 位：一 般 病 人 平 卧 于 手 术 台 上，头 和 身 体 必 须 保 持 在 同 一 水平 面 上，如 果 头 放 置 过 低 可 导 致 脑 淤 血，从 而 增 加 手 术 野 出 血，双 手 自 然放 于 身 体 两 侧，中 单 固 定，双 腿 伸 直，膝 下 垫 一 软 方 枕，避 免 双 腿 伸 直 时间 过 长 而 引 起 神 经 麻 痹，床 头 抬 高515，绑 脚 带 固 定 于 膝 关 节 上 面，如为 仰 卧 头 侧 位，病 人 平 卧 于 手 术 台 上，头 侧 向 健 侧，颈 部 不 要 过 度 扭 曲，保 证 气 管 导 管 的 通 常，患 侧 肩 下 垫 一 小 沙 袋，头 略 抬 高 约1015。健 侧 的耳 部 应 置 于 头 圈 内，防 止 耳 部 压 伤，患 侧 的 耳 内 塞 一 棉 球，以 防 消 毒 液 流入耳内，手术结束时取出。5 接 好 颅 骨 电 钻、高 频 电 刀、冷 光 源、电 动 吸 引 器 电 源，检 查 其 性 能 是 否完好。6 与器械护士共同认真清点用物，检查器械性能是否完好。器械与护士配合1 把所需物资准备齐全，提前15 分钟洗手上台。2 与 巡 回 护 士 共 同 穿 好 手 术 衣 后，戴 好 手 套，整 理 器 械 台 上 用物。3 与巡回护士清点术中用物，检查器械性能是否完好。4 递 海 绵 钳 夹 持 碘 酊，乙 醇 纱 球 消 毒 皮 肤，递 手 术 巾，布 巾 钳，协助铺巾，递脑外手术薄膜，干纱垫一块协助贴膜。5 备0.25%普 鲁 卡 因200ml+肾 上 腺 素45 滴，递20ml 注 射 器 及7 号 针 头 做 皮 下 注 射，再 换 长 针 头 做 腱 膜 下 注 射，固 定 吸 引 器管，双极电凝器。6 递 干 纱 垫2 块 于 切 口 两 侧，递20 号 刀 切 开 头 皮，递 头 皮 夹 钳夹持头皮夹止血，递3mm 侧孔吸引头持续吸引。7 递20 号 刀 游 离 皮 瓣，电 凝 止 血，递 头 皮 拉 钩 牵 开 皮 瓣，暴 露骨板，递20 号刀切开骨膜，用骨膜剥离子剥离骨膜，显露颅骨。8 递 颅 骨 电 钻 于 血 肿 骨 板 上 方 钻 孔，冲 创 器 抽 吸 生 理 盐 水 边 钻边滴于孔周，用骨蜡止血。9 递 脑 膜 钩 勾 起 脑 膜，11 号 刀 切 开 硬 脑 膜，吸 引 器 头 吸 除 血 块，递 荣 脑 压 板 轻 轻 压 下 脑 皮 质，递 电 动 开 颅 钻，开 颅 铣 刀 锯 开 骨瓣，骨蜡止血，递脑膜剪剪开硬脑膜。10 递 吸 引 器 头 吸 出 残 余 血 块 及 碎 化 脑 组 织，电 凝 止 血 或 准 备不 同 大 小 的 明 胶 海 绵、止 血 纱 布 及 脑 棉 随 时 传 递 用 于 止 血，递脑室引流管，中弯钳协助放置于硬脑膜下。11 与 巡 回 护 士 共 同 清 点 棉 片、缝 针、纱 布，纱 球，器 械 数 目。512 圆 针1 号 丝 线 缝 合 硬 建 立 快 速 输 液 通 道，必 要 时 行 中 心 静脉 穿 刺，确 保 输 脑 膜，用 生 理 盐 水 冲 洗 后。递 负 压 引 流 管 置 于骨 瓣 下 渗 血 处，中 弯 钳 协 助 盖 骨 瓣。递 颅 骨 锁 固 定 或 递824 圆针1 号丝线间断缝合肌筋膜、帽状腱膜。12 递824 圆 针4 号 丝 线 间 断 缝 合 皮 下 组 织，递 中 弯 钳 取 下 头皮 夹，海 绵 钳 夹 持 乙 醇 纱 球 消 毒 皮 肤，递924 角 针1 号 丝 线 间断 缝 合 皮 肤（或 用 皮 肤 缝 合 器）；递 海 绵 钳 夹 持 乙 醇 纱 球 消 毒皮肤，纱布，棉垫覆盖切口，绷带卷包扎。术后护理1 根 据 观 察 病 人 生 命 体 征，意 识 状 态，瞳 孔 及 神 经 系 统 的 动态变化，了解病人的营养状态，自理能力等。2 观 察 内 容 包 括：意 识、瞳 孔、生 命 体 征、神 经 系 统 体 征 等，其中意识观察最为重要。3 昏 迷 病 人 应 注 意：保 持 呼 吸 道 通 畅，保 持 正 确 的 体 位（抬高 床 头1530）营 养 的 供 给，预 防 并 发 症（压 疮，泌 尿 系统感染，肺部感染，暴露性角膜炎，关节挛缩）。4 躁 动 的 护 理：呼 吸 道 不 通 畅 导 致 缺 氧，尿 潴 留 导 致 膀 胱 过度 充 盈，大 便 干 硬 导 致 排 便 反 射，冷 热，饥 饿 等 不 舒 适 均 可引 起 躁 动，寻 找 并 解 除 引 起 躁 动 的 原 因，不 盲 目 使 用 镇 定 剂或 强 制 性 约 束，以 免 导 致 颅 内 压 增 高。适 当 加 以 保 护，以 防外 伤 及 意 外，若 躁 动 病 人 变 安 静，或 由 原 来 安 静 变 躁 动，常提示病情变化。第四部分：手术护理要点1.多为急诊手术，接通知后快速准备好所需物品和抢救设备2.脑疝形成后颅内压力较高，可快速静脉滴注甘露醇250毫升，防止切开硬膜时脑组织溢出或突然降压引起脑组织移位、血压下降3.术中出现脑组织急性膨出，应考虑其他部位继发出血可能，应去除骨瓣止血后迅速关颅，急查CT或根据病情行钻孔探查术4.脑挫裂伤表面应仔细彻底止血，用双极电凝变烧灼边生理盐水冲洗5.拆封分流装之前要再次核对型号、长度、有效期6.严格无菌操作，密切配合缩短手术时间7.对缺损较大的病例可在植片中间将硬脑膜悬吊，减少硬膜外死腔8.术中保护好取出骨瓣，颅内压不高时可将骨瓣还原结语急 性 硬 脑 膜 下 血 肿 病 人 病 情 复 杂 多 变，危 险 性 很 大，却 又 是 可逆 的 继 发 性 病 变，由 于 血 肿 直 接 压 迫 脑 组 织，常 引 起 局 部 脑 功能 障 碍 的 占 位 性 病 变 症 状 和 体 征 以 及 颅 内 压 增 高 的 病 理 生 理 改变。若 未 及 时 处 理，可 导 致 脑 疝 危 及 生 命，早 期 发 现 和 及 时 处理 可 在 很 大 程 度 上 改 善 预 后。硬 脑 膜 下 血 肿 清 除 术 的 目 的 是 为脑 功 能 的 恢 复 创 造 最 优 良 的 条 件，预 防 和 治 疗 并 发 症，以 期 保全患者的生命，争取最完全的康复。谢谢大家 结束语谢谢大家聆听！22