医院感染工作自查报告(7篇).docx

医院感染工作自查报告(7篇) 医院感染工作自查报告(7篇) 在我们平凡的日常里，我们都不行避开地要接触到报告，我们在写报告的时候要留意规律的合理性。在写之前，可以先参考范文，下面是我收集整理的医院感染工作自查报告，欢迎阅读与保藏。 医院感染工作自查报告1 为了进一步规范医院感染管理，有效掌握医院感染的发生，保障患者医疗平安，根据医院感染管理方法的要求，现将20xx年第二季度我院院感工作情况进行反馈。 今年4-6月份，在各个临床科室全体医护人员的乐观参加和协作下，医院感染管理工作平稳进行，未出现感染爆发流行，现将详细情况汇报如下： 一、提高熟悉，加强学习，不断促进医院感染工作的进展和开展，第二季度进行了两次全体员工的院感知识培训，并不定期在医院群里发送院感知识，使全院员工便于看到，对新员工进行了岗前培训，经考核全部合格。 二、通过加强院内感染的监测、自查及上级领导来院检查给予的指导意见，根据我院的实际情况进行了院感监测方面的改进，对有关院感的.各项制度、操作流程进行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加强了手卫生的学习，使手卫生依从性也得到了提高，消毒隔离措施也更加完善，有效防止了医院内交叉感染的发生。 1、院内感染的发生率、漏报率。 4-6月份共计病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度削减，无漏报，全院病人病原体送检人数xx人，送检率xx%，按例次算送检率为xx%，数目较第一季度上升1.6%，多重耐药菌感染8人次（包括带入感染和院内感染的）。 2、对于多重耐药菌感染，我们院感办也实行了措施，发现有耐药菌感染者，由检验科电话通知院感监测人员，院感人员再到病人所在科室进行督导、干预处置，并提醒大家加强手卫生依从性，做好消毒隔离，避开了院感的流行与爆发。 3、抗生素的合理使用。 内科：4-6月份住院病人及出院病人病史查阅显示，通过不断反馈和医务科、院感办的督查，不合理使用抗生素现象明显削减，并提高了血常规、病原学的送检率，个别不合理使用的，已反馈到所在科室。 外科：手术围术期抗生素的使用，对于手术病人预防用抗生素的，术前带入手术室的达xx%，肛肠科手术术前半小时用抗生素者达xx%，一类切口预防用抗生素使用率xx%，术后使用抗生素超过3天的较第一季度有削减，所以，这要从观念上转变，并组织大家学习合理使用和抗生素原则。 4、医务人员职业暴露在日常的工作中也很重要，通过学习大家提高了熟悉，今年第一季度，工作人员无人因职业暴露受伤，但还是要提醒大家按操作规程做，养成好的习惯。 5、存在的问题：个别医生在感染处置方面意识较差，感染出现后，未准时予以送检病原体及药敏培育；有些入院时尿常规异常，未予以复查；分析原因是医生对病原学检查观念差；院内感染漏报现象仍存在，对于漏报存在原因，主要是医生忙于日常医疗工作，对此项工作还不够重视而致，另外，手术后预防用抗生素超过72小时现象仍有，原因是医生的用药习惯及使用抗生素的观念而致。 综合上述问题，希望各科室在今后的工作中加强院感知识学习，根据抗生素应用管理规范用药，从思想上引起重视，院感管理是医院管理的重要组成部分，是医疗质量的重要保障，院感工作责任重大。并就院感工作近期重点安排如下： 1、今后各科室要高度重视院感掌握，加强院感知识学习，强调手卫生和标准预防的重要性，并专心落实。 2、根据抗菌药物临床应用管理方法规范应用抗生素，掌握一类手术切口预防应用抗生素，治疗应用抗生素也要严格把握指征，削减多重耐药菌感染，强化病原体送检意识。 3、提高手卫生依从性管理，加强监测。 4、医院感染病例准时上报，如有漏报、迟报者与奖金结合，加大惩罚力度。 医院感染工作自查报告2 根据卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，执行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力制造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、平安、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下： 一、自查结果： 医院感染工作的目的在于有效预防和掌握医院感染，提高医疗质量，保证医疗平安。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下： 1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。 2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。 3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。 4.严格根据消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。 并专心定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。 5.根据医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。 6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集中华人民共和国传染病报告卡。 通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。 二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析： 1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。 原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染熟悉不足。 2.细菌培育标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。 原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培育和药敏试验检查熟悉不足。 三、医院感染管理下步工作计划及整改措施： 1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的.感控监测以及各科室感控检查的登记。 2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。 3.进一步严格根据消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并专心定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。 4.进一步根据医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。 5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。 6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。 医院感染管理是医疗质量、医疗平安管理的重要组成部分，把医院感染掌握作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度专心落实各项医院感染掌握措施，确实保障医疗质量和医疗平安。 医院感染工作自查报告3 何家堡村卫生室院内感染自查报告 糜杆桥镇卫生院： 根据上级指示精神，深入贯彻落实医院感染管理方法专心查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和掌握传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命平安。我村卫生室特殊重视，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的进展了院内感染管理，自查自纠工作。 一. 加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。 我村卫生室成立了院内感染管理小组。 在以卫生室负责人为首，全体医务人员参加；负责卫生室的掌握工作，并对村组进行指导，专心抓好日常工作，定期，不定期对各科室院内感染掌握工作进行督促，检查，对全村的相关数据进行收集，统计，并向镇卫生院汇报。各科室人负责本科室的监控工作，按时向卫生室负责人汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我村卫生室院内感染管理工作的顺利开展。 二. 专心开展自查自纠 通过几天的自查我们还存在诸多问题： （1） 医务人员院内感染知识与掌握意识浅薄； （2） 注射室及病室消毒记录不全，消毒不准时； （3） 院内感染掌握制度不全面； （4） 院内感染掌握细节做得不够； （5） 院内感染登记不全； 针对我村卫生室存在的问题准时召开工作会逐一进行分析，想方法，找措施，解决存在的实际问题： （1） 建立组织明确职责，责任到人； （2） 健全完善制度约束人； （3） 制定院内感染培训计划，提高职工思想意思； （4） 开展室内室外卫生大清扫； （5） 做好院内感染相关活动的'登记工作等； 三. 进一步完善管理制度并贯彻落实。 医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。 制定一整套科学有用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医务人员的行为。加强制度的建设和学习，并专心贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。 四.加强了注射室的消毒管理工作。 会上，大家全都认为要特殊重视注射室的建设，常常检查室内墙面，天花板，保持光滑，无裂缝，不落尘，注射室的安排合理，坚持做到“三区”，“三分开” 三区：污染区，清洁区，无菌区； 三分开：污物回收物与发放净 物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开； 五.继续抓好临床各科室消毒隔离，感染监控工作。 1.根据传染和防治法消毒管理法院内感染的规定等，每半月检查一次，对发现问题准时处理。 2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。 3.每日晨会了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发现院内感染病例准时登记并上报防保科，进行相应处理。 4.专心搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。 六.管好一次性用品，保证病员的医疗平安及防止社会污染。 在以后的一次性用品购进中，我们要加强这方面的管理工作，严格查证，检查质量，库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入。加强了一次灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，的毁形消毒率100%。 七.加强院感知识培训，提高平安隐患医务人员掌握院内感染意识。我们信任，只要我们不断总结阅历，虚心学习，我们将把院内感染掌握工作做得更好。 何家堡村卫生室 20xx年5月10日 医院感染工作自查报告4 医院感染管理工作需要全员参加，充分发挥科室医院感染管理小组职责，才能降低感染发生的风险。根据医院感染管理方法的要求，特制定自查报告制度。 一、医院感染管理小组负责制定并定期修定自查指标，上报指标依据我院医院感染管理工作开展的重点，指标简明扼要，利于上报人员填。 二、科室指定医院感染管理小组成员中的.专人负责科室医院感染自查数据的报告。 三、科室应按本制度要求每月30日前将自查数据上报医院感染管理科。 四、科室上报的自查指标应包括： （一）科室自查手卫生依从率（填写详细数据，表格）。 （二）当月科室发生医院感染例数。 （三）如有3例以上（包括3例）医院感染发生，科室是否均实行隔离措施并讨论意见。 （四）当月医院感染管理科各类途径（书面、短信、电话）反馈存在问题的整改情况。 （五）当月有无医院感染疑似暴发事件。 医院感染工作自查报告5 厦门市思明区卫生监督所： 我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在区卫生和计划生育局的领导下，于2021年1月26日至2021年1月31日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力制造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、平安、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下： 一、自查结果： 医院感染工作的目的在于有效预防和掌握医院感染，提高医疗质量，保证医疗平安。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下： 1.成立了厦门天济医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染科到各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。 2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。 3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。 4.严格根据消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并专心定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。 5.根据医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。 6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集中华人民共和国传染病报告卡，并实现网络直报。 通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。 二、我院医院感染管理工作存在的.主要问题和原因分析： 1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。 原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染熟悉不足。 2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。 原因分析：医院规模较小，人员紧凑。 3.细菌培育标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。 原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培育和药敏试验检查熟悉不足。 三、医院感染管理下步工作计划及整改措施： 1.医院感染科进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。 2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。 3.进一步严格根据消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并专心定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。 4.进一步根据医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。 5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格把握诊断标准，有效掌握法定传染病报病率和误诊率。 6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。 厦门天济医院 20xx年1月30日 医院感染工作自查报告6 我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据医院感染管理规范、消毒技术规范和传染病防治法等有关文件与规定，制定相应的院内感染掌握计划，并组织实施，准时监测效果，准时修订措施，使我院院内感染发生率掌握在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将自查情况汇报如下： 一、完善管理体系，发挥体系作用 1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年年初重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和协作时，准时汇报主管领导解决问题。 2、在感染管理委员会和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了相应的奖惩方法。 二、医院感染监测方面 我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，准时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和掌握方法。通过监测掌握监测，最终削减和掌握医院感染的发生，提高医疗护理质量。 1、病历监测 对院感病例实行随机调查模式(在院病历，防止漏报)，真实了解我院的医院感染率的基线，亲密观察院内感染发生情况，既做到对病 人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，能准时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。 2、环境监测方面 加大了监测范围和内容，去年转念对全院环境采样223份，合格211份，合格率为94.6%。重点科室手卫生采样34份，合格32份，合格率为94%。对于不合格的者，准时查找原因并重新采样。 3、对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。 三、加强医疗废弃物管理，规范相关制度 根据近期相关卫生部门对我院医疗废物的专项检查结果，我院专心对比条例、管理方法开展了自查、自纠、整改。 1、组织制度的建设。有健全的医疗废物管理组织，有规章制度，工作职责，工作流程，有医疗废物流失，泄漏，扩散，意外事故时的应急预案，责任分工明确，有专人负责日常医疗废物的监管。 2、硬件的配备，基本上符合医疗废物的平安管理要求。有密闭的收集容器，有专用的运输工具，修建了新的医废暂存间，有紫外线消毒及上下水，能够有效的防止渗漏和遗漏。根据执法大队的要求，对于部分不明确及不规范的指示与标识已经做了更换和调整。 3、分类收集，能够严格区分损伤性，感染性，病理性，药物性，化学性医疗废物，已更换检验科的消毒高压蒸锅，对需要消毒灭菌处理的医废做到先消后转。已经制作新的封口用标签，封口有注明产生地名称，类别，时间等。 4、人员的培训，能够定期对全院的.医务人员，包括隶属的下属单 位进行医疗废物相关的法律法规，专业技术，平安防护，紧急处理等相关知识的培训和考核。有培训资料和考核试卷。 5、院内各科室能够每日根据规定的时间及路线准时将医疗废物收集，运输至暂存地，对于暂存处管理，有专人负责，有明显的各种警示标志，要养成顺手关门的习惯。 6、能够根据医疗废物的平安管理要求，将医疗废物交与有资质的成都骨科医院进行集中处置，并签署了委托处置协议书，建立和规范了医疗废物的转移联单，有记录，有资料。 7、严格根据卫生、环保等部门的相关规定，高度重视污水的排放工作。专心根据国家相关标准规划、设置污水处理系统。 四、加强传染病报送管理 建立完善医院直报系统，做到报送准时、正确、规范。健全了相关组织机构及规章制度，成立了由院长任组长的预防突发公共卫生事件领导小组及传染病防治领导小组，从院领导到传染病管理的相关人员，进行了详细的分工，做到了分工明确，相互协作，职责分明。 为规范传染病的管理，规定了全体医务人员必须进行传染病相关知识培训，对全院医务人员进行传染病相关知识定期培训。 严格执行了传染病疫情报告制度，报告疫情有专人负责。对于突发公共卫生事件制订了处置予案，一旦发生突发公共卫生事件，由相关人员立即报告院传染病防治领导小组并实行相应的措施 1、人员学习不够，决定以后在每年定期培训学习的基础上 适当增加； 2、制度还需进一步落实； 3、有关传染病管理的硬件条件还需进一步改善； 4、门诊日志项目不齐，现已按排重新印制 五、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。 1、对在岗医务职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为97%对医院护工及相关工作人员进行了医院感染知识培训。 2、实行多种形式的感染知识的培训，定期进行无菌操作考核及院感知识考核，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。 六、存在问题 1、临床感染管理小组没有充分发挥其作用，科室院感管理工作落实不够。 2、感染监测结果没有定期向临床科室反馈 3、部分临床科室医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能准时报送。 4、医疗废弃物未做好有效封口，并贴上标签，标签内容有废物类别、生产日期、科室。 5、部分医务人员对医疗废物的知识了解不够全面，未能引起重视，还需要继续加强相关的知识普及与培训。 6、出入院登记本项目不齐，现已按相关要求实施电子化管理，完善相关项目。 医院感染工作自查报告7 我中心高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在区卫生局的领导下，于20xx年上半年间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以中心感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力制造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、平安、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下： 一、自查结果： 医院感染工作的目的在于有效预防和掌握医院感染，提高医疗质量，保证医疗平安。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下： 1.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。 2严格根据消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并专心定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。 3.根据医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。 4.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集中华人民共和国传染病报告卡，并实现网络直报。 通过以上工作，我中心未发生一例医院感染事件。 二、医院感染管理下步工作计划及整改措施： 1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。 2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。 3.进一步严格根据消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并专心定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。 4.进一步根据医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。 5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格把握诊断标准，有效掌握法定传染病报病率和误诊率。 6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。 7.加强三基三严培训与强化训练，组织严格考试对不合格人员待岗学习，合格后方能上岗。 医院感染工作自查报告