危重症护理学知识点.doc

危重症护理学知识点1.1923年，美国约翰霍普金斯医院建立了神经外科病房。2.1927年，第一个早产婴儿监护中心在芝加哥成立。3.1970年，美国危重症医学会组建。4.1972年，美国医学会正式承认急诊医学为一门独立学科。5.1983年，危重症医学成为美国医学界一门最新的学科。6.北京协和医院在1982年设立了第一张ICU病床，1984年正式成立了作为独立专科的综合ICU。7.2006年在上海市护理学会的牵头下，上海市开始进行急诊及危重症护士的认证工作，安徽省立医院也在2006年建立了第一个急诊急救专科护士培训基地。8.急诊抢救室每张抢救床净使用面积不小于12*12米。9.急诊患者留观时间原则上不超过48-72小时。10.急诊科应有固定的急诊医生，且不少于在岗医生的75%（护士比例一样）。11.急诊留观室和急诊病房护士与病床比为0.5：1，急诊抢救室和急诊监护室护士与病房比为2.5-3：1，急诊患者与护士比例为10：1。12.相关科室值班人员接到急诊会诊请求后应于10分钟内到达会诊地点，急危重症患者应于5分钟内得到处置。13.急诊患者病情分为4级，1级濒危患者，2级危重患者，3级急症患者，4级非急症患者。ICU医疗辅助区域与医疗区域面积之比应达到1.5：1以上。14.医疗区域至少配置1、2个单间病室，用于隔离患者。设正负压病室各一个，治疗室设置至少两个。15.ICU医生人数与床位数之比应为0.8：1以上，护士人数与床位数之比应为2.5-3：1。16.在国内3级医院，ICU床位数一般为医院病床总数的2%-8%。ICU床位使用率以75%为宜。每一个床单元使用面积不少于9.5平方米，建议15-18平方米，床间距大于1米，单间病室使用面积不少于18平方米，建议18-25平方米。17.室温控制在25加减1.5摄氏度。湿度控制在55%-65%。18.每床装配电源插座在12个以上。氧气接口、压缩空气接口、负压吸引接口至少两个以上。每床4台以上微量注射泵。19.ICU探视时间不超过1小时。20.医疗救援队伍可分为3种编组模式：5人分队，10人分队和20人以上分队。21.一般的灾难和突发事件可分为超急期、进展期和稳定期。22.检伤分类方法：1、初级分类（1）START原则：简单分类快速救治根据通气循环和意识状态进行快速判断。红色组必须在1小时内救助。黄色组为延迟处理组，应在两小时内转运到医院。强调在每位伤病员身上，评估和处置时间不超过30秒。（2）JUMP START原则：对有呼吸的患儿，呼吸频率小于15次/分或大于45次/分，分入红色组。（3）Triage Sieve：分类依据为自行行走，气道开放、呼吸频率和脉搏，如呼吸频率小于10次/分或大于30次/分为异常。脉率大于120次/分分优先级1。23.二次分类（1）SAVE Triage （2）Triage Sort分类依据为Glasgow评分、呼吸频率和收缩压。（1）T1:评分4-10分（2）T2:评分11分（3）T3:评分12分（4）T4：评分1-3分。此外死亡者为0分。24.检伤分类红色代表危重伤，在1小时转运到确定性医疗单位救治。黄色是4-6小时内得到有效救治。25、病情程度分类：三级分类：危急、紧急和非紧急 四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急 五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急26、问诊模式：SAMPLE主要用于询问病史 OLDCART主要用于评估各种不适症状 PQRST用于疼痛评估27、 急诊护士在3-5分钟内准确完成分诊28、 28、脑组织重量只占体重的2。静息时，脑组织的痒摄取量占人体总氧摄取量的20。血液供应量为心排量的15%。故在缺血缺氧时，最先受到损害的便是脑组织。29、心脏停博10s晕厥、意识丧失或发生阿-斯综合征，伴抽搐。 20-30s，呼吸可呈断续或无效呼吸状态，颜面苍白或发绀。 60s瞳孔散大 4-6分钟，不可逆损害。30、各脏器对无氧缺血的耐受时间 小脑：10-15min 延髓：20-25min 心肌和肾小管细胞：30min 肝细胞：1-2h 肺组织>2h31、1992年10月，美国心脏协会正式提出“生存链”。32、使用直线双向波型除颤仪首次除颤能量为120J，之后150-200J。单向除颤能量360J。33、婴儿与儿童，合理除颤能量为2-4J/kg，首剂量2J/kg，后续4J/kg，不可超过10J/kg。34、PaO2/FiO2正常值400-500mmHg <=300mmHg 急性肺损伤 <200mmHg ARDS35、低温措施：体温降至32-34为宜，维持12-24h。36、脑复苏的进程：自下而上：首先复苏延髓37、创伤死亡3个高峰时间：第一死亡高峰时间：伤后数分钟内占50% 第二死亡高峰时间：伤后6-8h占30% 第三死亡高峰时间：伤后数天或数周占20% London等提出伤后1小时是挽救生命、减少致残的“黄金时间”。38、 挤压伤一般1-6小时以上造成损伤39、 重伤力争在伤后12小时内手术40、 危重伤危及生命的条件包括：收缩压90mmhg、P120次/min和R30次/min或12次/min41、 RTS修正的创伤记分用于院前，总分0-12分；RTS11分轻伤；RTS11分重伤；RTS12分，送到创伤中心42、 AIS简明创伤分级法，每个伤员病情都可用一个7位数表示，记为小数形式“××××××.×”小数点前6位为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分43、 ISS损伤严重度评分，适用于多部位、多发伤和复合伤者的伤情评估，把人体分为6个区域，分值越高创伤越严重，死亡率越高。16分为轻伤，16分为重伤，25分为严重伤；ISS即全身3处最严重创伤的AIS编码数的平方值相加，即a²+b²+c²44、 NISS新损伤严重度评分，身体任何区域包括同一区域3个最高AIS分值的平方和45、 APACHE急性生理学及既往健康评分，是目前常用的ICU危重创伤患者定量评估病情的方法；有APACHE 1-4，最常用的是APACHE 2；当其为20分时，院内预测死亡率为50%，20分为重症点，10分，医院死亡的可能性小，35分以上时，病死率达84%46、 创伤后局部反应，在伤后3-5日后趋于消退；全身反应：代谢变化高分解代谢高能量消耗一般持续14-21天；体温变化：在创伤休克时，体温过低；创伤后3-5天，体温在38.5以下47、 多发性创伤，人体同时或相继有2个以上的创伤，至少1处是可以危及生命的48、 多发性创伤初级评估一般要求在2分钟内完成49、 多发性创伤的特点：低氧血症发生率高达90%，PaO2降至30-40mmhg50、 多发伤中颅脑损伤发生率约占2/3-3/4，最多见四肢伤，占60-90%51、 ARDS诊断标准：、：ALI时氧合指数（PaO2/FiO2）300mmhg；ARDS时PaO2/FiO2200mmhg52、 ARDS患者给予高浓度（50%）吸氧53、 ARDS患者出入量宜维持负平衡-500ml左右54、 自发性气胸在患侧锁骨中线第2或第3肋间用16-18号粗针头排气，每次抽气1000ml55、 大咯血将患者取头低足高45°俯卧位56、 急性冠状动脉综合性（ACS）多在10分钟内胸痛发展到高峰57、 肌钙蛋白T和I是心肌损伤最敏感和特意的指标，在起病后3-4小时升高，持续时间长达10-14天58、 ACS危险度分级：低危组:ST段下移1mm，持续时间20分钟中危组就诊前1个月内发作1次或数次，但48小时内未发，持续时间20分钟，T波倒置0.2mV高危组，就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛伴一过性ST段改变，持续时间20分钟59、 ACS一经诊断为STEMI时，救治时间要求从入院至开始溶栓时间30分钟，从入院至首次球囊扩张时间90分钟60、 STEMI发病在12小时内，进入急诊科至球囊扩张时间90分钟61、 主动脉夹层（AD）降压首选硝普钠，迅速将收缩压降至100-120mmhg或更低，减慢心率至60-70次/min62、 急性心力衰竭（AHF）应用血管扩张剂时，血压在开始用药的数分钟至2小时内降低不超过原血压的20-25%，在2-6小时内使血压逐渐降到160/100mmhg63、 心率100次/min快速性心率失常，60次/min缓慢性心律失常，50次/min可导致临床症状64、 心房颤动的轻重取决于心室率的快慢，心室率超过120次/min，出现心悸胸闷；心室率超过150次/min，心绞痛与充血性心力衰竭；心室率超过180次/min时，可能引起心室颤动65、 阵发性室上性心动过速，心率150-250次/min；心房颤动频率350-600次/min66、 尖端扭转型室性心动过速，频率200-250次/min；室性心动过速，心率100-250次/min；心室颤动频率250-500次/min67、 心室颤动实施非同步直流电除颤，首次单向波除颤能量为360J，双向波除颤能量选择150-200J，除颤之后立即继续5个周期（约2分钟）的CPR68、 急性腹痛是发生在1周内69、 急性绞痛：是指发生在一周内70、 急性绞痛经积极的非手术治疗6-12小时后，症状与体征反而加重，腹膜刺激征范围扩大者，需手术治疗。71、 不能确诊的急腹症患者，需遵循“五禁四抗”原则： 五禁：禁饮、禁食、禁热敷、禁灌肠、禁用镇痛药、禁止活动四抗：抗休克、抗感染、抗体液失衡、抗腹胀72、 在成年人短时间内一次失血量达800ml或占总循环血量的20%以上，出现低血压等循环衰竭者，称为急性消化道大出血。大出血可危及生命，死亡率6%-12%。73、 血便：95%来自结肠。74、 下消化道出血：约80%-90%发生在结肠，50%为大肠癌出血引起。75、 憩室病：Meckel憩室是小于30g青年人小肠出血最常见的病因。76、 消化道大出血后3-5天内，多数患者出现小于38.5的吸收热。77、 出血100ml即有便血（上消化道出血）78、 休克指数：即脉率/收缩压：正常值为0.54±0.02 79、 当休克指数为1，失血量约为800-1000ml80、 指数>1，失血量1200-2000ml81、 成人每日消化道出血>5-10ml，大便隐血试验即可为阳性 出血50-100ml，可出现黑粪 胃内积血达250-300ml，可引起呕血 一次出血量<400ml时，一般不引起全身症状 超过400-500ml时，可出现头昏、心慌乏力等全身症状 短时间内出血超过1000ml时，可致低血压等周围循环衰竭表现为视物模糊等82、血压改变超过10mmHg，伴心率增快20次/分，表明出血量>100ml 如收缩压<90mmHg，心率>120次/分，伴有面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安或神志不清，则说明可能进入休克期，表现为典型失血性休克，属严重大出血，估计出血量>1500ml，需紧急抢救。83、血常规：出血后早期3-4小时内，血常规往往无变化，比后出现血液稀释表现为贫血，如血红蛋白<100g/l，则表现红细胞已丢失50%。 /84、肾功能：尿素氮升高发生于出血后数小时至3-4天，若尿素氮超过40mmol/dl，表明有大出血。85、当血速度>0.5ml/min时，即可显示造影剂漏出，可作为急诊手术术前出血定位检查，同时可进行介入止血治疗。86、核素检查：99mTC标记红细胞扫描出血速度70.1ml/min时即能显示出血，特别适合于活动性小肠出血时使用，阴性率75%。87、血红蛋白低于70g/l或红细胞比容<25%需准备紧急输血（大出血者）。88、胃内局部止血：常因去甲肾上腺素6-8mg或凝血解冻干粉1000-2000ml加入100ml4生理盐水经胃灌注或直接口服。89、肠道积血需2-3天左右才能排尽。90、呕血停止 12-24h后一般即可进食流质饮食，如为食管胃底静脉曲张破裂出血需在出血停止2-3天后进食流质。91、糖尿病酮症酸中毒（DKA）：血糖多数超过13.9mmol/L，中重度者血糖大于16mmol/L。血酮升高大于5mmol/L。当血糖降至13.9mmol/L时，应注意按医嘱将ns改为5%的降糖速度：以每小时降低3.9-6.1mmol/L为宜，每1-2小时复查血糖。严重酸中毒：PH<7.1 碳酸氢根离子<5mmol/L，应按医嘱多碳酸氢钠补碱。92、高渗性高血糖状态（HHS）：血糖多在33.3mmol/L以上，多数大于155mmol/L。昏迷持续48小时尚未恢复，高渗状态48小时内未纠正提示营养不良，补液最多12小时，补液量为失液量的1/2，其余在24-36小时内补入，并加上当日的尿量。当血糖降至16.7mmol/L，按医嘱将适合浓度的K2加入5%ns中静滴。当血糖降至13.9mmol/L血浆渗透压330mmol/L的应及时报告医生，按医嘱停用K2.93、低血糖：血浆葡萄糖浓度2.8mmol/L 血糖<2.8mmol/L为轻度低血糖 血糖<2.2mmol/L为中度低血糖 血糖<1.11mmol/L为重度低血糖94、 癫痫持续状态：是指一次癫痫发作持续30分钟以上或连续多次发作，发作间期意识或神经功能尚未恢复者。95、 1981年国际抗癫痫联盟根据临床和脑电图特点制造了癫痫发作的分类96、 癫痫持续发作30分钟后，可引起继发性高热、高钾血症。若持续60分钟，可引起继发性代谢障碍。酸中毒颅内压增高出现自主神经功能障碍。德巴金：首剂量15mg/kg，静注。水合氯醛20-30ml保留灌肠。97、 缺血性脑卒中占全部脑卒的60-70%，出血性脑卒中占全部脑卒中的30-40%。98、 脑栓塞：60-75%的栓子来源是心源性。80%以上的脑出血是由高血压性脑内细小动脉病变引起。100、 CPSS中的一个异常结果表示卒中的概率为72%，若出现所有3个异常，表示卒中概率为大于85%。101、 GCas90w评分：最高15分，最低3分，通常8分以上恢复机会较大，7分以下预后不良，3-5分者有潜在死亡危险。102、 脑干出血尤其是脑桥出血预后很差多在48h内死亡。103、 缺血性脑卒中在症状出现后3h内可以提供静脉溶栓疗法。104、 脑卒中患者到达院内的关键时间目标： 到达急诊10分钟内，急诊专科医生或其他专家立即对患者进行全身评估，安排紧急头部CT扫描 到达急诊科25分钟内，专科医生完成神经系统评估，进行CT扫描 到达急诊科45分钟内，解读头部CT扫描结果 到达急诊科1h内，症状出现3h内，可对无禁忌症的患者开始溶栓疗法 从到达急诊到收入专科病房的时间为3h 静脉溶栓：适应症：18-80岁，症状出现主静脉干预时间<3h，卒中症状持续至少30min 禁忌：近3个月有颅内手术、脑卒中或脑外伤史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血史，2周内有外科手术史，一周内有腰穿或动脉穿刺史。血糖<2.7mmol/L，BP180/110mmHg,CT低密度>1/3大脑中动脉供血区。105、 抗血小板治疗：可在48小时内应用抗血小板聚集剂，但在溶栓后24h内不应使用。106、 脑卒中并发症处理，当血糖超过11.1mmol/L，应予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol以下。107、 当环境温度在35以下时，通过辐射传导，对流途径散发的热量约占人体总热量的70%。当空气干燥，气温超过35，蒸发散热几乎成为机体最重要也是唯一的散热方式。108、 体温达42以上可使蛋白质变性，体温超过50数分钟细胞即死亡。109、 热射病：直肠温度41，84%-100%患者无汗，直肠温度通常在41以上，最高可达46.5。110、 中暑：病房温度20-25，降温至T<38.0，体温持续在38.5以上者，可口服水杨酸类解热药。通常应在一小时内使直肠温度降至38.0左右。111、 体内中心降温：用冰盐水200ml注入胃内或灌肠或用45%GNS1000-2000ml静滴，开始速度慢30-40d/分，有条件者可用低温透析液（10）进行血透，必要时可选15冷水浴或凉水淋浴。112、 15-30min测一次体温，只要体温降至肛温38左右，即可考虑终止降温。降温时，BP保持在收缩压90mmHg以上。113、 湿性淹溺约占淹溺者的80-90%。114、 对海水淹溺者出现血液浓缩症状的应及时按医嘱输入5%的糖水和血浆液体等，切忌输入生理盐水。115、 复温护理：加温静脉输液（43）。116、 人体对交流电敏感性是直流电的3-4倍。117、 电压在220V可造成室颤；1000V以上可导致中枢麻痹而死亡。118、 皮肤接触具有腐蚀性毒物时，冲流时间应达到15-30min。119、 服毒后洗胃最佳时间应在6h内。120、 .毒物分类：1.剧毒类 LD50（半数致死量）<10mg/kg 2.高毒类 LD50 10-100mg/kg 3.中度毒类 LD50 100-1000mg/kg 4.低毒类 LD50 1000-5000mg/kg121、 百草枯服毒后可在24-48h后发现呼吸困难，肺水肿，1-3天内因ARDS死亡。中毒后2-3天出现膀胱刺激症状；122、 血清百草枯检测在服入百草枯4h后抽取血样。123、 百草枯污染眼部时，应流动水冲洗>15min。124、 百草枯中毒患者禁止高浓度氧气吸入，仅在氧分压<40mmHg或出现ARDS时才使用>21%浓度的氧气，以防加重肺损伤。125、 CO中毒后提示病情危重： 1.持续抽搐昏迷8h以上 2.pao2<36mmHg pao2>50mmHg 3.昏迷伴心律失常心衰 4.并发肺水肿126、 酒精中毒后，血乙醇浓度>5000mg/L，伴有酸中毒者，应及早行血透。127、 有机磷中毒后，约有7% 8%中毒者会出现“反跳”现象致死亡。128、颅内压（ICP）：<15mmHg 正常 15-20mmHg 轻度升高 21-40mmHg 中度升高 >40mmHg 重度升高 体温每下降一摄氏度，ICP可降5.5-6.7%129、24小时尿量：<400ml 少尿 <100ml 无尿 >4000-5000ml多尿 正常成年人每小时尿量0.5-1ml/kg 每小时尿量<17ml少尿130、尿比重：正常值：1.001-1.022 >1.025 高比重尿 <1.010 低比重尿 尿渗透压600-1000mmosml/L 血渗透压280-310mmosml/L 尿/血渗透压 2.5±0.8 急性肾衰时，尿/血渗透压<1.1131、血肌酐（SCR）:83-177mmol/L 血尿素氮（BUN）：2.9-6.4mmol/L 内生肌酐清除率（CCR）：80-100ml/min 示肾小球滤过功能 51-70ml/min 示轻度肾小球滤过功能下降 31-50ml/min 示中度肾小球滤过率功能下降 <30ml/min 示重度肾小球率过滤功能下降132、血清胆红素：3.4-17.1mmol/L 血氨正常值：18-72mmol/L PH 7.35-7.45 血Na+：135-145mmol/L 血K+：3.5-5.5mmol/L 血Mg+：0.8-1.2mmol/L 血Ca+：2.1-2.55,mmol/L BE:正常值为 ±3mmol/L133、CVP:正常值 5-12cmH2O <2-5cmH2O:左心充盈不良或血容量不足 >15-20cmH2O:左心充盈不良或血容量起负荷134、呼吸正常成人 10-18次/分 <6次/分或>35次/分 提示呼吸功能障碍 正常吸呼比：1/1.52135、潮气量（VT）：正常值8-12ml/kg 平均10ml/kg136、分钟通气量（MV或VE）：正常值6-8L/min >10-12L/min 通气过度 <3-4L/min 通气不足137、VO/VT 反应通气的效率 正常值0.2-0.35VA （肺泡通气量） 正常值4.2L/minPETCO2正常值35-45mmHgSPO2正常值96-100% ，<90%为低氧血症 PAO2正常值80-100mmHg 60-80mmHg 是轻度缺氧 40-60mmHg 是中度缺氧 20-40mmHg 是重度缺氧SAO2 96-100%138、动脉血氧含量（CTO2）：正常值16-20ml/dLPACO2正常值35-35mmHg 下降：肺泡通气过度 升高：肺泡通气不足 （出现高碳酸血症）139、 鼻咽管气管插入深度为13-15cm，每1-2天更换。140、 环甲膜穿刺术中，穿刺针留置时间不宜超过24小时。141、 气管内插管术，紧急情况下男女都可以选用导管内径为7.5mm，导管插入气管深度成人4-6cm，小儿2-3cm。气囊压力不宜超过25-30cmH2O.一般注入气体5-10ml，置管深度自门齿起计算，男性22-24Cm,女性20-22cm。142、 气管切开患者，室温在22摄氏度，适度90%以上。143、 除颤时，选择能量，双向波除颤仪为120-200J,单向波除颤仪为360J,两块电极板之间的距离应超过10cm.如带入植入性起搏器，应避开起搏器位置至少10cm.144、 动脉穿刺置管术置管时间不超过4天。145、 美国心脏协会规定，静脉穿刺失败3次或时间超过90S，即为建立骨髓通路指针。146、 正常成人全身血量占体重的7%-8%。体重60kg的人，全身血量为4200-4800ml。失血量10%（400ml）,可有头晕，交感神经兴奋，失血量达到20%（800ml）出现失血性休克症状，如血压下降，脉搏细速，意识模糊，失血量大于30%，患者将发生严重性失血性休克147、 止血带止血，标准压力为上肢250-300mmHg,下肢300-500mmHg.，止血带总时间不应超过5h，每隔0.5-1h放松一次，每次松开2-3min。第十九章 机械通气（一）常用呼吸机参数设置147、机械通气患者无禁忌床头太高30。45148、呼吸频率 一般成人通常设定为1220次/分钟。149、潮气量（VT） 根据体重选择512 ml/kg，避免气道平台压超过30-35cmH2O150、吸/呼时间比（I:E） 通常设置吸气时间为0.81.2秒或吸呼比为1:1.52。151、吸气压力 成人先预设1520cmH2O，小儿1215cmH2O,根据潮气量进行调整。152、呼气末正压（PEEP） 依据缺氧情况，调节PEEP水平，一般初设在5 cmH2O。153、吸入氧浓度（Fi02） 一般Fi02 3550。154、峰值流速 成人4060L/min，吸气时间0.8-1.2秒或吸呼比1：1.52。155、触发灵敏度 一般压力触发常为-0.5-1.5cmH2O,流速触发常为25L/min。156、高压报警限 一般设置为气道峰值压力（PAP）+10 cmH2O。157、长期吸氧病人氧浓度一般不超过60%。机械通气30分钟后应做动脉血气分析。机械通气患者上消化道出血发生率6%30%。理想气道湿化状态：吸入气体温度37，相对湿度100%。158、吸痰护理吸痰管直径不应超过导管内径的二分之一。 吸引时间不超过15秒，两次吸引的间隔时间应尽量超过十分钟。一般适宜负压为150200mmHg。声门下吸引负压：20150mmHg159、囊内压力：合适气囊压力应维持在2530cmH2O/160、 呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）VAP是指机械通气48小时后发生的院内获得性肺炎。161、 呼吸机撤机氧合指标：PaO2/FiO2>150200，PEEP58cmH2O，FiO240%50%，pH7.25。COPD患者：pH7.30，PaO260mmHg，FiO2<40%。162、 不能耐受撤机的指征：呼吸频率>30次/分钟。血压升高或降低超过20 mmHg，心率增加或减慢超过20次/分钟。PaO2<60 mmHg, PaCO2>55 mmHg。出现烦躁、出汗及尿量进行性减少。163、 呼吸机持续使用1000小时需保养维护第二十章 血液净化治疗164、1977年，Kramer等人将CAVH首次应用于临床/165、CBP治疗中病情稳定的患者开始/1小时候内必须送检血电解质，治疗结束后用管腔容量的100%120%的封管液对动静脉管封管