伤寒论-太阳病-PPT.ppt

病证述要一、太阳病外感类太阳病是外感病的初起阶段，是外邪侵犯人体肌表营卫、太阳膀胱经脉等部位，导致卫气受遏，经气不利，卫气奋起抗邪的病理变化。太阳病的基本表现是发热、恶寒、脉浮。1.太阳的生理“太阳”的本义是指强大的阳气，因此也称“巨阳”。在黄帝内经里，用太阳来命名小肠经、小肠腑和膀胱经、膀胱腑。在伤寒论中的太阳病，主要涉及到的是足太阳膀胱经和足太阳膀胱腑，以及体表阳气被风寒邪气所伤的病变。（1）足太阳膀胱经其脉上连风府与督脉相通，沟通了太阳和督脉的联系；下络肾而属膀胱，沟通了太阳与少阴的表里关系。足太阳经别属膀胱络肾，散步于心，既加强了膀胱与肾表里关系的联络，也沟通了膀胱和心的联络。（2）足太阳膀胱腑膀胱有藏津液，司气化的功能。膀胱的气化功能，表现在两个方面：一是阳气的化生和输布；二是参与水液代谢。（3）太阳阳气太阳阳气敷布的部位，主要是在体表。其在体表的功能主要有三：一是温煦体表；二是管理汗孔开合；三是防御外邪。太阳主表而统营卫太阳阳气化生于下焦膀胱在肾阳的温煦作用下通过气化作用化生阳气，此阳气通过膀胱经脉和三焦向体表输布。太阳阳气补充于中焦太阳阳气的不断消耗，必须依赖中焦脾胃所摄入的水谷精微之气不断地补充能量。太阳阳气宣发于上焦太阳阳气虽然通过足太阳膀胱经脉和三焦向体表输布，但要分布于体表，还要依赖上焦肺气的宣发作用。2.太阳的病理太阳病的成因（1）风寒外袭；（2）少阴之邪外出太阳少阴寒盛伤阳证，阳气恢复，阴病出阳，脏邪还腑，邪气外出太阳。少阴热化证，正气恢复，邪气外出太阳。太阳病的病位足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑、太阳所主的肌表营卫3.太阳病的分类太阳病证太阳经证太阳腑证太阳中风证太阳伤寒证表郁轻证发热，汗出，恶风，头项强痛，脉浮缓。恶寒发热，无汗而喘，全身疼痛，脉浮紧。发热恶寒，阵发发作如疟状，身痒，面赤。太阳蓄水证太阳蓄血证小便不利，渴欲饮水，少腹苦急，伴有表证。如狂或发狂，少腹急结或硬满。4.太阳经证太阳病的基本表现是脉浮、头项强痛、恶寒、发热。风寒外袭卫气受遏经气不利正气奋起抗邪邪正抗争于体表恶寒头项强痛发热脉浮太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）（1）太阳中风证太阳中风证的提纲是发热、汗出、恶风、脉缓。风邪袭表卫阳被伤+腠理疏松邪在表+营阴伤风阳伤卫阳，两阳相争卫阳被伤+风性疏泄恶风脉浮缓发热汗出太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2）（1）太阳中风证基本病机是风邪袭表，卫强营弱卫强营弱，营卫失和。卫强风阳邪气侵袭肌表，卫阳因抗邪而浮盛于外，两阳相争。卫阳病理性的亢奋而浮盛于外，卫分邪气亦盛，故称“卫强”。营弱卫阳被伤，卫外失固，再加之风性疏泄，使营阴外越，导致汗出伤营，而致营阴不足，称为“营弱”。（2）太阳伤寒证太阳伤寒证的提纲是发热、恶寒、无汗、脉浮紧。寒邪袭表营卫气血凝滞，筋脉拘挛寒主收引，筋脉拘挛卫阳被伤，温煦失司卫阳奋起，达表抗邪体痛脉浮紧恶寒发热太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）正气不能顾护于里呕逆（2）太阳伤寒证基本病机是寒邪袭表，卫闭营郁。卫闭寒为阴邪，寒邪闭表，卫阳被闭郁，它的临床特征，一个是卫郁以后出现的发热，一个是卫闭以后表现的无汗。营郁寒邪内郁营血，使气血涩滞，经脉拘挛，而出现了全身的疼痛。太阳中风证与太阳伤寒证的比较中风病机是风邪袭表，卫强营弱，营卫不和。以发热、汗出、恶风、脉浮缓为主症，属太阳表虚证。伤寒病机是寒邪闭表，卫闭营郁。以恶寒、发热、无汗、身痛、脉浮紧为主症，属太阳表实证。（3）太阳温病太阳温病的提纲是发热，口渴，不恶寒。温热邪气侵犯肺卫温邪伤阴为主，阳气未伤卫阳与温热相争温邪伤津耗阴不恶寒发热口渴太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。（3）如伴风邪，可微恶寒微恶寒太阳伤寒证、太阳中风证、太阳温病的比较中风、伤寒、温病皆属外邪所致的疾病：中风发热、汗出、恶风、脉浮缓。伤寒发热、身痛、恶寒、脉浮紧。温病发热而渴，不恶寒，（脉浮数）。太阳经证的治疗太阳病以病邪在表，病在早期为特征，故以祛邪为治疗原则，解表是治疗大法。太阳病辛温发汗辛凉透表：太阳温病桑菊饮、银翘散太阳中风桂枝汤太阳伤寒麻黄汤桂枝汤证桂枝汤证太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（95）阳浮:卫强,风寒束表，卫气浮于外，与邪气抗争而发热。故“阳浮者，热自发”。阴弱：荣弱，因卫气浮于外，不能固守，营阴外泄而汗出。在加上风邪开泄，腠理不固。故“阴弱者，汗自出”。主症：恶寒（恶风），发热，汗出，脉浮缓可见症：头痛，鼻鸣，干呕，脉数、弱、虚、洪大等病机：风寒袭表，卫强营弱治法：调和营卫，祛风解肌方药：桂枝汤 桂枝汤证桂枝汤证桂枝汤桂枝汤方方上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜歠热稀升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂，禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘桂枝辛温祛风解表芍药酸收益营敛阴桂枝+甘草辛甘通阳 生姜助桂枝发散风寒 芍药+甘草酸甘化阴 大枣助芍药益阴和中桂枝+芍药调和营卫（气血，阴阳）桂枝桂枝汤方汤方桂枝汤的煎服法及药后护理桂枝汤的煎服法及药后护理1）只煎头煎，加水多，药量较大。2）根据实际情况服药。先服三分之一，汗出病愈可不再服；不效可连续服药。3）喝热粥，温覆，以助药力。4）发汗要适度。“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。5）药后忌口。“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。忌刺激性和不易消化的食物。桂枝汤的灵活应用桂枝汤的灵活应用 42、太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。1）太阳病，外感风寒，正气较弱，用桂枝汤。桂枝汤的灵活应用桂枝汤的灵活应用 44、太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。56、伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。2）表里同病，以表证为主，治疗上当先解表，代表方为桂枝汤。桂枝汤的灵活应用桂枝汤的灵活应用 43、太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。45、太阳病，先发汗不解，而反下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。47、伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。3）太阳病，经治疗（发汗或误下）后，仍有表证，宜用桂枝汤解表。（有喘的兼症，加厚朴、杏子）桂枝汤的灵活应用桂枝汤的灵活应用 53、病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。4）营卫不和的自汗，用桂枝汤。桂枝汤的灵活应用桂枝汤的灵活应用 54、病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。5）卫气不和（虚弱），易感外邪，用桂枝汤。桂枝汤的灵活应用桂枝汤的灵活应用 1）太阳病，外感风寒，正气较弱，用桂枝汤。2）表里同病，以表证为主，治疗上当先解表，代表方为桂枝汤。3）太阳病，经治疗（发汗或误下）后，仍有表证，宜用桂枝汤解表。4）营卫不和的自汗，用桂枝汤。5）卫气虚弱，易感外邪，用桂枝汤。麻黄汤证麻黄汤证35、太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 杏仁七十个，去皮尖上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须歠粥，余如桂枝法将息。麻黄汤证麻黄汤证主症：发热，恶风，无汗；喘；头痛，身疼，腰痛，骨节疼痛（麻黄八证），脉浮紧。病机：风寒外束，卫强营郁，肺气失宣治法：发汗解表，宣肺平喘方药：麻黄汤 君：麻黄 臣：桂枝 佐：杏仁 使：炙甘草调护法：温覆取微汗，不需啜热粥，以防发汗太过。麻黄汤的灵活运用麻黄汤的灵活运用36、太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。37、太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。麻黄汤的灵活运用麻黄汤的灵活运用1）太阳阳明合病，太阳见症典型，“喘而胸满”先表后里，用麻黄汤。2）太阳病日久，表实证仍典型，“脉但浮”仍用麻黄汤；另：太阳病日久，邪去正虚，“脉浮细而嗜卧”病将愈；太阳病日久，转入少阳，“胸满胁痛”小柴胡汤。思考：思考：桂枝汤证和麻黄汤证的比较。（从主症、病机、治法、药物组成四个方面）4.太阳腑证（1）太阳蓄水证蓄水证是外邪随太阳经脉入里，影响气化功能，导致水道失调，邪与水结而形成的。成因太阳病治不得法，邪气循经入腑，干扰膀胱气化功能。太阳之气抗邪于表，饮水过多，水液内流，抑制膀胱气化功能。病机：外邪入里或部分入里，三焦气化失司，水饮内停，膀胱气化不利。兼表证 发热、恶寒津液不能输布 口渴不欲饮或水入则吐水饮上犯清宫 头晕目眩膀胱气化失司 小便不利，小便少水蓄下焦 少腹苦里急治疗：蓄水证当化气利水，兼以解表，方用五苓散。膀胱气化不利 太阳蓄水证（太阳腑证）太阳蓄水证（太阳腑证）五苓散证五苓散证发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主。（74）1）汗后胃津不足，出现口渴、烦躁不得眠少少与饮水 2）五苓散证（蓄水证）主症：表微热，脉浮；里消渴（烦渴），小便不利，严重者渴欲饮水，水入即吐（水逆）。病机：三焦气化不利，水气内停，可兼表邪未尽治法：通阳化气利水 方药：五苓散 泽泻（量最大）、猪苓、茯苓淡渗利水 茯苓、白术健脾制水 桂枝通阳化气，兼解表剂型及注意点：散剂；“以白饮和服方寸匕（69克？）”；“多饮暖水”助汗出。（2）蓄血证蓄血证是外邪由表入里，热邪与血结于下焦，出现少腹急结，下血，神志如狂，发热等症状的疾病。成因太阳表邪不解，邪气循经入腑化热，和血结于下焦。少腹经脉不通表邪未解，卫气抗邪瘀热灼伤脉络少腹急结发热或身热出血热与血结于下焦血分灼热上扰心神其人如狂蓄血证的治疗蓄血证的治疗以祛邪祛瘀为主，可用活血化瘀、破血逐瘀、凉血散瘀等治法。活血化瘀：桃核承气汤凉血散瘀：犀角地黄汤等破血逐瘀：抵当汤、抵当丸5.结胸证结胸证是邪气入内和有形痰水结于胸膈和脘腹，以胸腹部胀满疼痛，尤其是腹部按之硬满，疼痛，甚则拒按，脉沉或滑为主要表现的病证。成因因误下邪热内陷；或未经误下，邪热内入；或水饮寒邪内结，或血与热结，络脉被阻。分类热实结胸、水结胸、痰热结胸、小结胸、寒实结胸、血结胸。（1）热实结胸由实热积聚肠胃所致，主症心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近，脉沉或沉紧，舌红苔黄腻。可伴有轻度潮热，舌燥口渴，不大便等症。治宜泻热逐水，用大陷胸汤。（2）水结胸由水气与热邪结聚于胸胁所致，症见胸胁胀满疼痛，但头微汗出，身无汗，或伴小便不利，大便难等症。治宜泻热逐水，用大陷胸汤。大陷胸汤甘遂辛苦而寒，既能泻热，又能逐水，长于泻胸腹之积水；大黄、芒硝泻热荡实，与甘遂配合，共成泻热逐水的峻剂，使水热之结从大便泻出。煎煮时要注意：先煮大黄，去药渣后纳入芒硝，最后入甘遂末。现代用于治疗急性肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆管炎、特发性腹膜炎、局限性腹膜炎、消化道穿孔所引起的腹膜炎、胸膜炎、腹水、水肿等。病案北京市某医院，治疗上消化道穿孔所致的弥漫性腹膜炎40例。病重者用大黄9g，芒硝9g，甘遂末3g（分2次冲服），煮为汤剂，每日1剂，分2次服用；病轻者用甘遂末0.9g，大黄粉0.6g，芒硝粉0.3g，装入胶囊吞服，每日服2次。配合西医输液等支持疗法，40例病人中，穿孔全部闭合，腹膜炎体征消失。（3）痰热结胸由痰热结聚于胸膈所致，症见胸腹痞满疼痛，颈项强急，发热汗出，可伴有咳痰，大便难等，病变可涉及肺、脑、胃等脏腑。治宜攻下痰热，方用大陷胸丸。大陷胸丸本方由大陷胸汤加杏仁、葶苈子、白蜜而成。大黄、芒硝、甘遂既可泻热破结，亦能攻逐水饮，为本方主药。杏仁、葶苈子杏仁宣利肺气，葶苈子泻肺利水。使肺气宣达，水之上源畅通，则高处之邪可去。采用加白蜜煮丸的方法，能缓和泻下之力，峻药缓攻。现代用于治疗急性渗出性胸膜炎、肺水肿等。大陷胸汤与大陷胸丸大陷胸汤病在中焦为主，大陷胸丸病在上焦，尤以痰热聚肺，肺气上逆为多见。故费晋卿医方论大陷胸丸说：“变汤为丸，加葶苈杏仁以泻肺气，是专为上焦喘满而设。”（4）小结胸由痰热结聚于肺或胃所致，症见心下胀闷，按之则痛，脉浮滑，还可见咳痰，痰黄稠，呕吐，恶心，苔黄腻等。治宜清热化痰开结，方用小陷胸汤。小陷胸汤本方由黄连、半夏、栝蒌实组成。黄连苦寒，泻心下热结。半夏辛温，化心下痰饮。栝蒌实甘寒滑利，既能助黄连清热泻火，又能助半夏化痰开结，同时还有润便导下的作用，使痰热从大便而出。现代临床加减用于治疗急慢性食管炎、急慢性胃炎、胃溃疡或十二指肠溃疡、急慢性呼吸系炎症、急慢性胆囊炎等属痰热互结于中上焦，舌质红，舌苔黄厚而腻者，皆可应用。（5）寒实结胸由寒邪或寒痰内结于上焦或中焦所致，症见胸腹满痛，按之硬，甚则拒按，不发热，大便难等，病变可涉及肺、脑、胃等脏腑。治宜温散寒饮，攻逐痰水。方用三物白散。巴豆攻逐寒水，泻下冷结贝母化痰开结桔梗开提肺气，既可散结化痰，又可载药上行，使药力上行。（6）血结胸由热邪与瘀血结于血室，症见发热恶寒，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语等，病变可涉及肺、脑、胃等脏腑。治宜攻下瘀热。方用桃仁承气汤。6.痞证“痞”的含义主要有四：（1）指症状：“但满而不痛者，此为痞。”“痞者，心下满也。”（2）指病名：以心下痞为主症的一类证候。（3）指腹内肿块：“病胁下素有痞，连在脐旁”（4）指病机：气机阻滞，“但气痞耳。”痞证是以心下痞为主症，伴有呕吐、下利等症状的一类病证，其基本病机是邪犯中焦或兼及上焦，气机阻滞。成因表证误下，病邪内陷所致。分类热痞、寒热错杂痞。（1）热痞成因：里未成实，误用下法中气被伤，邪气入里化热，壅塞于中焦。由无形邪热充斥于中上二焦所致，症见心下痞，按之濡，舌红，苔黄，脉浮或浮滑，以寸脉关脉为甚，可伴有目赤，咽痛，牙龈肿痛、出血等上焦热症。治以清热泻火，用大黄黄连泻心汤。本方制法：用麻沸汤浸泡二药少顷，绞汁而服。心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154）（2）寒热夹杂痞成因：少阳病误下，中气受伤，翰旋失司，气机壅滞。由寒热病邪阻滞中焦，脾虚不健，升降失司。症见心下痞或心下痞硬，按之濡或有抵抗压痛，呕吐，嗳气，肠鸣，下利。治以清热散寒，健脾和胃，升清降浊，方以半夏泻心汤为主，水湿偏盛者用生姜泻心汤，脾虚偏重者用甘草泻心汤。三泻心汤的区别半夏泻心汤，生姜泻心汤和甘草泻心汤证，它们的病机相雷同，都是胃气虚，又伴有邪气的干扰：半夏泻心汤伴有痰邪的干扰。生姜泻心汤伴有水邪的干扰。甘草泻心汤伴有外来热邪的干扰。他们临床证候都有中焦气机壅滞的心下痞为主证，同时又有胃热气逆的表现，或者呕吐，或者干呕食臭，或者干呕心烦不安，同时又有脾寒气陷的表现，肠鸣下利。