重症社区获得性肺炎完整版课件.ppt

重症社区获得性肺炎内容提要基本概念和流行病学病原学及其诊断经验性抗感染方案疗效评价定义社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP与HAP的区别CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部感染性炎症HAP：住院48小时以后出现的肺部感染性炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1 CAP临床诊断依据1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2、发热3、肺实变体征和(或)湿性罗音4、WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移5、胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP临床诊断依据 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。排除诊断非常重要ATS指南指南2001(1)主要标准主要标准:需要机械通气需要机械通气48h 内肺部浸润扩大内肺部浸润扩大50%脓毒性休克脓毒性休克急性肾功能损害急性肾功能损害ATS指南指南2001(2)次要标准次要标准呼吸频率呼吸频率30 次次/m inPaO 2/FiO2250病变累及双肺或多肺叶病变累及双肺或多肺叶收缩压收缩压90mmHg舒张压舒张压7mmol/L呼吸频率30次/分低血压（收缩压90mmHg或舒张压60mmHg）以上五项各1分，2分视为重症肺炎 收入ICU重症肺炎诊断标准主要标准（主要标准（1 1条）条）需有创机械通气需有创机械通气 有脓毒症、休克，需要血管活性药有脓毒症、休克，需要血管活性药次要标准（次要标准（3 3条）条）呼吸频率呼吸频率 3030次次/分分 PaO2/FiO2PaO2/FiO2比值比值 250250 多肺叶浸润，多肺叶浸润，24-4824-48小时病变范围扩大小时病变范围扩大50%50%意识障碍定向力差意识障碍定向力差 氮质血症（氮质血症（BUNBUN水平水平 20mg/dL20mg/dL）白细胞减少白细胞减少 （WBC4000/mm3WBC4000/mm3）血小板降低血小板降低 （Pt100Pt100，000/mm3000/mm3）低体温（低体温（T36CT60 岁岁2.65糖尿病糖尿病2.57Colodner et al EJCMID 2004 23,163.某些特定情况下CAP患者易感染的病原体1.酗酒酗酒:肺炎链球菌肺炎链球菌(包括包括PRSP),厌氧菌厌氧菌,肠道肠道G-菌菌,军团菌属军团菌属2.COPD/吸烟者吸烟者:肺炎链球菌肺炎链球菌,流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌卡他莫拉菌3.居住养老院居住养老院:肺炎链球菌肺炎链球菌,肠道肠道G-菌菌,流感嗜血杆流感嗜血杆菌菌,金葡菌金葡菌,厌氧菌厌氧菌,肺炎支原体肺炎支原体4.患流感患流感:金葡菌金葡菌,肺炎链球菌肺炎链球菌,流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌5.5.接触鸟类接触鸟类:鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体,新型隐球菌新型隐球菌6.6.疑有吸入因素疑有吸入因素:厌氧菌厌氧菌7.7.结构性肺病结构性肺病(支扩支扩,肺囊肿肺囊肿,弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎):):铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌,洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌,金葡菌金葡菌8.8.近期应用过抗生素近期应用过抗生素:耐药肺炎链球菌耐药肺炎链球菌,肠道肠道G-菌菌,铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌检测手段检测手段特点特点培养培养(包括痰包括痰培养、血培培养、血培养养)痰培养是目前最常用的诊断方法痰培养是目前最常用的诊断方法总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养经纤维支气经纤维支气管镜检测管镜检测更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断应用免疫抑制的应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检血清学检测血清学检测用于诊断非典型病原体用于诊断非典型病原体血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法抗原检测抗原检测对非典型病原体早期诊断具有重要意义对非典型病原体早期诊断具有重要意义对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型型I型型PCR检测检测用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型目前目前CAP常用检测手段常用检测手段病原学检测结果诊断：确定血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养+），BALF标本104 CFU/ml（+）,防污染毛刷或防污染BALF标本10CFU/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）；肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。病原学检测结果诊断：有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长（合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+）；）；合格痰标本细菌少量生长，合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3天内多次培养到相同细菌；天内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体血清肺炎衣原体IgG抗体滴度抗体滴度1：512或或IgM抗体滴度抗体滴度1：16（微量免疫荧光法）；（微量免疫荧光法）；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验或间接荧光试验IgG抗体抗体1：1024。34病原学检测结果诊断：无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；等）；痰培养为多种病原菌少量（痰培养为多种病原菌少量（+）生长；）生长；细菌学监测的患者群门诊患者不推荐进行细菌学检查门诊患者不推荐进行细菌学检查住院患者应行细菌学检查，尤其是住院患者应行细菌学检查，尤其是怀疑特异性病怀疑特异性病原体感染或危重患者原体感染或危重患者个体：预测更换抗生素的可能和个体：预测更换抗生素的可能和/或改善患者预后或改善患者预后的可能的可能明确微生物学诊断对治疗和预后的影响Leroy O,et al.Impact of positive microbiological diagnosis of severe community-acquired pneumonia明确肺炎致病菌与患者预后并无确定的相关性明确肺炎致病菌与患者预后并无确定的相关性死亡率死亡率(致病菌致病菌)找到致病菌仍很重要找到致病菌仍很重要调整初治方案调整初治方案使用特异性更高、毒性更小的抗菌素使用特异性更高、毒性更小的抗菌素减少医疗费用减少医疗费用Leroy O,et al.Chest 2003,124:11791180 内容提要基本概念和流行病学病原学及其诊断经验性抗感染方案疗效评价重症重症CAP患者病死率高，且病原体培养分离困难，患者病死率高，且病原体培养分离困难，血清学检查耗时，因此，应血清学检查耗时，因此，应初始经验性治疗初始经验性治疗高危患者高危患者可能病原体可能病原体确诊病原体确诊病原体预防用药预防用药经验性治疗经验性治疗目标性治疗目标性治疗感染感染病程病程经验性治疗应参考既往经验、危险因素、本地区流行经验性治疗应参考既往经验、危险因素、本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗抗感染治疗基础疾病的详细描述慢性心肺肝肾疾病糖尿病酗酒恶性肿瘤没有脾脏免疫抑制3月内抗生素应用Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-7240CAP治疗住院病人-普通病房 呼吸氟喹诺酮类（拜复乐、加替沙星、左氧沙星）;（推荐度强；1级证据）内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据）(推荐内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林;特定病人可厄他培南）Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-7241IDSA/ATS 2007 CAP治疗住院病人住院病人ICU病房病房 内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮 （推荐度强）（推荐度强）铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：内酰胺类内酰胺类*联合环丙或左氧联合环丙或左氧内酰胺类内酰胺类*联合氨基糖苷和阿奇霉素联合氨基糖苷和阿奇霉素内酰胺类内酰胺类*联合氨基糖苷和抗假单胞菌联合氨基糖苷和抗假单胞菌 氟氟 喹诺酮喹诺酮 CA-MRSA金葡：金葡：加用万古霉素、利奈唑胺（斯沃）、替考拉加用万古霉素、利奈唑胺（斯沃）、替考拉宁宁*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦舒巴坦*抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-7242广谱强效覆盖常见病原体，且不易导致耐药等广谱强效覆盖常见病原体，且不易导致耐药等众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮因此，因此，2007年年IDSA/ATS的的CAP指南在门诊、指南在门诊、住院及住院及ICU患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类43初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者死亡率-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺抑制内酰胺抑制剂剂+大环内酯类大环内酯类 77%氨基糖甘类氨基糖甘类+其它抗生素其它抗生素 21%无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的 3代头孢代头孢 无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的 3代头孢代头孢+大环内酯类大环内酯类2代头孢代头孢+大环内酯类大环内酯类 29%氟喹诺酮类氟喹诺酮类 36%0.000入院天数入院天数校正的死亡率校正的死亡率0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.0251015202530Gleason et al.Arch Intern Med.1999.159:2562-2572给药时间越早，CAP患者死亡率越低入入院院4小小时时内内即即给给予予抗抗菌菌药药物物治治疗疗可可显显著著降降低低CAP患患者者死死亡率、缩短住院时间亡率、缩短住院时间百分比百分比(%)30天死亡率天死亡率住院死亡率住院死亡率延长住院时间延长住院时间超过超过5天天30天再住院率天再住院率P=0.005P=0.03P=0.003P=0.34Peter M.Houck et al.Arch Intern Med 2004;164:637-44.一项对一项对1998年年7月到月到1999年年3月的月的18209例住院例住院CAP患者进行的研究，患者进行的研究，45其他：糖皮质激素的应用 指征：重症肺炎液体复苏后仍持续低血压 剂量：？疗程：7天？注意严格控制血糖46经验性抗生素治疗步骤留取培养标本。根据临床症状、危险因素、本地细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。培养结果并分析微生物学资料临床疗效+上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价47内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价48疗效评价体温，WBC，痰，胸片意识，氧合，气道阻力，肺顺应性一般情况免疫状况重要脏器功能营养情况咳痰能力50肺部感染抗微生物化疗疗效评价微生物疗效和临床疗效一致，但由于微生物学诊断困难，临床疗效更重要临床疗效 全身体温、器官功能、神志、血象 局部影像学、脓痰、血气、肺顺应性、气道阻力影像学是重要指标，但非唯一指标治疗评价：1，2，3，7 days接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善前3天的改善与住院生存率相关缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加 Slide 52Fein Feinsilver：抗生素治疗失败的肺炎分类吸收缓慢肺炎无反应肺炎进行性肺炎53概念上的统一概念上的统一进展性肺炎：短期，进展性肺炎：短期，24 48 h无反应性肺炎：临床症状体征，无反应性肺炎：临床症状体征，37d不吸收肺炎：影像学的改变。不吸收肺炎：影像学的改变。2 4 W Slide 54治疗失败的胸部影像学改变61%是无反应肺炎39%是进展性肺炎治疗失败最主要的原因是感染 Slide 55抗生素治疗失败的预后抗生素治疗失败的预后10-25%CAP对抗生素治疗无效10%危及生命尽管抗生素治疗,死亡率仍为4-14%Slide 56治疗反应差治疗反应差抗生素选择非感染疾病少见病原菌并发症 Slide 57常见的耐药菌常见的耐药菌PR肺链MDR 流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌 其他耐药的G-菌MRSA其次是酗酒者、慢性心脏病和糖尿病患者。无反应CAP的病因和类型产ESBLs、碳青霉烯酶的肺克血或胸液培养到病原菌；5%为混合感染，主要为非典型病原细菌耐药性日益成为威胁治疗成功的因素病原学检测结果诊断：确定血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：512或IgM抗体滴度1：16（微量免疫荧光法）；患流感:金葡菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌3、肺实变体征和(或)湿性罗音疑有吸入因素:厌氧菌只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养10-25%CAP对抗生素治疗无效目前CAP常用检测手段Fein Feinsilver：抗生素治疗失败的肺炎分类（推荐度强）接触过在日间护理中心的小孩 Slide 58少见病原菌少见病原菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌新生隐球菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌芽生皮炎菌芽生皮炎菌肺孢子菌肺孢子菌放线菌放线菌鹦武热鹦武热Q Q热热抗生素治疗失败肺炎的原因感染因素(40%):耐药病原体肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 军团菌少见病原体:结核分支杆菌 曲菌/真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子虫肺炎非感染因素(15%)新生物肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎病因不明(45%)Slide 60继发于支气管内病变或无阻塞性肺炎、叶不张继发于支气管内病变或无阻塞性肺炎、叶不张乳腺或结肠癌转移,肾细胞癌转移或黑色素瘤支气管源性癌 类癌 60 Slide 61处理时机处理时机抗生素治疗24h 临床恶化抗生素治疗72h 临床情况不稳抗生素治疗7天出现无法解释的治疗反应缓慢 Slide 62无反应CAP的病因和类型无改善早期（治疗72h）：耐药 肺炎旁渗液/脓胸 医院二重感染（NP、肺外）非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管炎、药物热 Slide 63无反应CAP的病因和类型恶化或进展早期（治疗72h）：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病 Slide 64解决治疗失败的程序寻找少见或引起混合或二重感染的耐药菌肺部感染病灶引流受阻模拟肺炎的非感染疾病对策升级治疗 诊断试验治疗转变 Slide 66对不吸收肺炎的挑战对不吸收肺炎的挑战The challengeof nonresolving pneumonia关键是要认识影像学吸收的规律关键是要认识影像学吸收的规律66 Slide 67影响胸片吸收因素宿主微生物 Slide 68肺炎完全吸收时间2周50%4周66.7%其它研究完全吸收时间2周仅12.5%4周达 41%Slide 69肺炎吸收预计时间肺炎吸收预计时间 病原菌病原菌影像完全吸收的时间影像完全吸收的时间疤痕疤痕,残留损伤的机会残留损伤的机会肺链肺链(非菌血症非菌血症)1-3 月月Rare极少极少支原体肺炎支原体肺炎2周周-2月月极少极少Rare衣原体属肺炎衣原体属肺炎1-3 月月少见少见Infrequent军团菌属肺炎军团菌属肺炎2-6月月10%-25%金葡菌肺炎金葡菌肺炎3-5 月月多见多见Frequent 肠肠GNB3-5月月多见多见Frequent 病毒病毒不详不详Varicella肺炎肺炎:弥漫性点状弥漫性点状 钙化钙化;不不典型麻疹典型麻疹:结节结节VOL 113/NO 1/JANUARY 2003/POSTGRADUATE MEDICINE70影响肺炎消散速度的因素年龄50y 4周内吸收 90%50y 4周内吸收 30%严重程度轻中症CAP34周重 症CAP10周 Slide 71检查检查微生物(呼吸道标本 血液 抗原 血清学)支纤镜(BAL PSB 细胞及组织活检)放射学检查(CT)寻找感染部位 阻塞 脓肿及肺外感染部位 Slide 72支纤镜检查的临床意义支纤镜检查的临床意义支纤镜 277例治疗失败对细菌诊断帮助大分枝杆菌 军团菌 a-溶血性链球菌 莫拉菌属 厌氧菌 病毒(腺病毒)非感染性病因 Slide 73影像学研究影像学研究Imaging studiesCT评价治疗失败 有助于发现间质异常如肺气肿,气腔疾病,间质疾病,结节有助于局灶性感染如肺脓肿和脓胸帮助指导活检 Slide 74抗生素疗程抗生素疗程 Slide 75决定抗生素疗程的因素宿主因素病原体药物感染部位76肺部感染微生物治疗疗程感染病原或类型感染病原或类型 疗疗 程程肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 热退后热退后35天天（最短（最短5天）天）肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎 3周，常达周，常达6周周葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 34周周卡氏肺孢子虫肺炎：卡氏肺孢子虫肺炎：AIDS 3周周其他免疫抑制宿主其他免疫抑制宿主 2周周军团菌、支原体、衣原体肺炎军团菌、支原体、衣原体肺炎 23周周肺脓肿肺脓肿 通常通常46周周（热退后（热退后45天改口服）天改口服）感谢观看感谢观看