事故直接原因、间接原因的分析.ppt

事故直接原因、间接原因的分析方法依据标准我国事故调查分析主要依据国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则(GB644286)。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。基本原则在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。再分清主次，进行责任分析。事故调查人员应注重导致事故发生的每一个事件，事故调查人员应注重导致事故发生的每一个事件，同样要注意各个事件在事故发生过程中的先后顺同样要注意各个事件在事故发生过程中的先后顺序。序。基本内容在事故原因分析时通常要明确以下内容：在事故原因分析时通常要明确以下内容：(1)(1)在事故发生之前存在什么样的不正常。在事故发生之前存在什么样的不正常。(2)(2)不正常的状态是在哪儿发生的。不正常的状态是在哪儿发生的。(3)(3)在什么时候首先注意到不正常的状态。在什么时候首先注意到不正常的状态。(4)(4)不正常状态是如何发生的。不正常状态是如何发生的。(5)(5)事故为什么会发生。事故为什么会发生。(6)(6)事件发生的可能顺序以及可能的原因事件发生的可能顺序以及可能的原因(直直接原因、间接原因接原因、间接原因)。(7)(7)分析可选择的事件发生顺序。分析可选择的事件发生顺序。基本方法(一一)事故原因分析的基本步骤事故原因分析的基本步骤在进行事故调查原因分析时，通常按照以下在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析：步骤进行分析：(1)(1)整理和阅读调查材料。整理和阅读调查材料。(2)(2)分析伤害方式。按以下几方面进行分析：分析伤害方式。按以下几方面进行分析：受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。式，不安全状态，不安全行为。(3)(3)确定事故的直接原因。确定事故的直接原因。(4)(4)确定事故的间接原因。确定事故的间接原因。基本方法(二)事故直接原因的分析在国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则中规定，属于下列情况者为直接原因：(1)机械、物质或环境的不安全状态；(2)人的不安全行为。基本方法两者在国标企业职工伤亡事故分类标准两者在国标企业职工伤亡事故分类标准(GB/T644l(GB/T644l一一1986)1986)中有规定，具体如下：中有规定，具体如下：1.1.机械、物质或环境的不安全状态机械、物质或环境的不安全状态机械、物质或环境的不安全状态机械、物质或环境的不安全状态1)1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷(1)(1)无防护。包括：无防护罩；无安全保险装无防护。包括：无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安全标志；无护栏或护栏损置；无报警装置；无安全标志；无护栏或护栏损坏；坏；(电气电气)未接地；绝缘不良；局部通风机无消未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装防止音系统、噪声大；危房内作业；未安装防止“跑跑车车”的挡车器或挡车栏；其他。的挡车器或挡车栏；其他。基本方法(2)防护不当。包括：防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、集材作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所有缺陷；电气装置带电部分裸露；其他。基本方法2)2)设备、设施、工具、附件有缺陷设备、设施、工具、附件有缺陷(1)(1)设计不当，结构不合安全要求。包括：通设计不当，结构不合安全要求。包括：通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭；其他。有锋利倒梭；其他。(2)(2)强度不够。包括：机械强度不够；绝缘强强度不够。包括：机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求；其他。度不够；起吊重物的绳索不合安全要求；其他。基本方法2)设备、设施、工具、附件有缺陷(3)设备在非正常状态下运行。包括：设备带“病”运转；超负荷运转；其他。(4)维修、调整不良。包括：设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其他。基本方法3)个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷(1)无个人防护用品、用具。(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。基本方法4)4)生产生产(施工施工)场地环境不良场地环境不良(1)(1)照明光线不良。包括：照度不足；作业场照明光线不良。包括：照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。(2)(2)通风不良。包括：无通风；通风系统效率通风不良。包括：无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时爆破作业；瓦斯排放低；风流短路；停电停风时爆破作业；瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业；瓦斯超限；其他。未达到安全浓度爆破作业；瓦斯超限；其他。(3)(3)作业场所狭窄。作业场所狭窄。基本方法4)4)生产生产(施工施工)场地环境不良场地环境不良(4)(4)作业场地杂乱。包括：工具、制品、材料作业场地杂乱。包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开堆放不安全；采伐时，未开“安全道安全道”；迎门树、；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理；其他。坐殿树、搭挂树未作处理；其他。(5)(5)交通线路的配置不安全。交通线路的配置不安全。(6)(6)操作工序设计或配置不安全。操作工序设计或配置不安全。基本方法4)生产(施工)场地环境不良(7)地面滑。包括：地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。(8)贮存方法不安全。(9)环境温度、湿度不当。基本方法2.2.人的不安全行为人的不安全行为人的不安全行为人的不安全行为1)1)操作错误，忽视安全，忽视警告：操作错误，忽视安全，忽视警告：未经许可开动、关停、移动机器；未经许可开动、关停、移动机器；开动、关停机器时未给信号；开动、关停机器时未给信号；开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；等；忘记关闭设备；忘记关闭设备；忽视警告标志、警告信号；忽视警告标志、警告信号；基本方法2.2.人的不安全行为人的不安全行为人的不安全行为人的不安全行为1)1)操作错误，忽视安全，忽视警告：操作错误，忽视安全，忽视警告：操作错误操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作操作)；奔跑作业；奔跑作业；供料或送料速度过快；供料或送料速度过快；机械超速运转；机械超速运转；违章驾驶机动车；违章驾驶机动车；基本方法2.2.人的不安全行为人的不安全行为人的不安全行为人的不安全行为1)1)操作错误，忽视安全，忽视警告：操作错误，忽视安全，忽视警告：酒后作业；酒后作业；客货混载；客货混载；冲压机作业时，手伸进冲压模；冲压机作业时，手伸进冲压模；工件紧固不牢；工件紧固不牢；用压缩空气吹铁屑；用压缩空气吹铁屑；其他。其他。基本方法2.人的不安全行为人的不安全行为2)造成安全装置失效：拆除了安全装置；安全装置堵塞失掉了作用；调整的错误造成安全装置失效；其他。基本方法2.人的不安全行为人的不安全行为3)使用不安全设备。临时使用不牢固的设施；使用无安全装置的设备；其他。基本方法2.人的不安全行为人的不安全行为4)手代替工具操作。用手代替手动工具；用手清除切屑；不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。基本方法2.2.人的不安全行为人的不安全行为人的不安全行为人的不安全行为5)5)物体物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等和生产用品等)存放不当。存放不当。6)6)冒险进入危险场所。冒险进入危险场所。冒险进入涵洞；冒险进入涵洞；接近漏料处接近漏料处(无安全设施无安全设施)；采伐、集材、运材、装车时，未离危险区；采伐、集材、运材、装车时，未离危险区；基本方法2.2.人的不安全行为人的不安全行为人的不安全行为人的不安全行为6)6)冒险进入危险场所。冒险进入危险场所。未经安全监察人员允许进入油罐或井中；未经安全监察人员允许进入油罐或井中；未未“敲帮问顶敲帮问顶”便开始作业；便开始作业；冒进信号；冒进信号；调车场超速上下车；调车场超速上下车；易燃易爆场所明火；易燃易爆场所明火；私自搭乘矿车；私自搭乘矿车；在绞车道行走；在绞车道行走；未及时撩望；未及时撩望；基本方法2.2.人的不安全行为人的不安全行为人的不安全行为人的不安全行为7)7)攀、坐不安全位置攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩吊车吊钩)。8)8)在起吊物下作业、停留。在起吊物下作业、停留。9)9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。接、清扫等工作。10)10)有分散注意力行为。有分散注意力行为。基本方法2.2.人的不安全行为人的不安全行为人的不安全行为人的不安全行为11)11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。合中，忽视其使用。未戴护目镜或面罩；未戴护目镜或面罩；未戴防护手套；未戴防护手套；未穿安全鞋；未穿安全鞋；未戴安全帽；未戴安全帽；未佩戴呼吸护具；未佩戴呼吸护具；未佩戴安全带；未佩戴安全带；未戴工作帽；未戴工作帽；其他。其他。基本方法2.2.人的不安全行为人的不安全行为人的不安全行为人的不安全行为12)12)不安全装束。不安全装束。在有旋转军部件的设备旁作业穿过肥大服在有旋转军部件的设备旁作业穿过肥大服装；装；操纵带有旋转零部件的设备时戴手套；操纵带有旋转零部件的设备时戴手套；其他。其他。13)13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。对易燃、易爆等危险物品处理错误。基本方法(三三)事故间接原因的分析事故间接原因的分析企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则(GB(GB644286)644286)中规定属于下列情况者为间接原因：中规定属于下列情况者为间接原因：(1)(1)技术和设计上有缺陷技术和设计上有缺陷工业构件、建筑工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。基本方法(三三)事故间接原因的分析事故间接原因的分析企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则(GB(GB644286)644286)中规定属于下列情况者为间接原因：中规定属于下列情况者为间接原因：(2)(2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。全操作技术知识。(3)(3)劳动组织不合理。劳动组织不合理。(4)(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。对现场工作缺乏检查或指导错误。基本方法(三三)事故间接原因的分析事故间接原因的分析企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则(GB(GB644286)644286)中规定属于下列情况者为间接原因：中规定属于下列情况者为间接原因：(5)(5)没有安全操作规程或不健全。没有安全操作规程或不健全。(6)(6)没有或不认真实施事故防范措箍；对事故没有或不认真实施事故防范措箍；对事故隐患整改不力。隐患整改不力。(7)(7)其他。其他。