事故案例教育ppt课件.ppt

事故案例教育准格尔能源有限公司选煤厂郭建平2014年6月准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂事故案例教育是员工安全培训教育的重要内容和最好教材，也是非常有效的教育形式。通过选取典型事故案例，用反面的鲜活例证开展正面的思想教育，从总结经验教训来促进工作整改完善，用别人的事教育自己的人，血淋淋的事实往往会使人振聋发聩，起到干瘪的正面理论说教所无法代替的作用，收到事半功倍的效果。准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂事故案例的选取要有典型性、代表性、与实际工作有较紧密的联系，使人有身临其境、甚至对号入座的感觉，这样，才更有现实针对性，收到更好的教育效果。所以，培训前，需要根据培训的对象、目的、实际工作需要出发，从大量的事故案例中筛选出典型的事故案例。准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂事故案例教育不是照本宣科，不是简单的把事故通报念一念、把事故案例录像放一放就完事，要组织职工开展分析讨论，从中总结出深刻的教训，让职工从中受到有益的启示，举一反三，结合工作实际提出整改措施，防范类似事故的再次发生，这样才把握住了活动的重点。准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂开展事故案例教育活动时，需要学习：举一反三举一反三 深刻吸取事故教训深刻吸取事故教训 “举一反三”语出论语述而的典故，原文是：“子曰：不愤不启、不悱不发，举一隅不以三隅反，则不复也。”意思是“不到苦思冥想时，不去提醒；不到欲说无语时，不去引导；不能举一例理解三个类似的问题，就不要再教他了。”现“举一反三”的意思用作：从一件事情类推而知道其他许多事情。批判地认识“举一隅不以三隅反，不复也”，不能消极地“不复”，而应积极地、想方设法“三复”，这样，才能真正实现“举一反三”，起到亡羊补牢的作用。准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂选煤厂主要事故类型胶带机伤害事故机械伤害事故高处坠落事故物体打击事故火灾事故触电事故起重事故准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂三个对照对照事故案例中暴露出的问题，分析分析我们的管理中有没有类似问题？还存在哪些管理漏洞？对照事故案例中提出的防范措施，看一看这些防范措施适用不适用我们、为了避免类似事故的重复发生，我们还需要进行哪些防范？对照事故案例中分析出的各种原因，查一查这些原因在我们的工作中存在不存在？除此之外，还有哪些表现？准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂三个环节 事故原因分析环节 安全防范措施环节 事故教训与启示环节准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂举一反三 多方面 多层次 多角度吸取教训整改落实准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂新建新建选煤厂试运行典型事故案例准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂2011年11月23日夜班，由武汉设计院总承包的红石湾洗煤厂建设项目进行带负荷调试，当班安排宁夏第一工业学校实习学生马尚坤看护239原煤转载胶带输送机，凌晨2时55分左右，马尚坤用铁锹清理机尾洒落的积煤时，不小心将铁锹卷入机尾滚筒，马尚坤从机尾滚筒的右侧跑到左侧去拽铁锹，被铁锹带入正在运行的胶带输送机的机尾滚筒里，胶带输送机防跑偏保护装置动作后，胶带输送机停机。调度人员发现设备停机后立即组织人员现场查看，发现实习学生马尚坤已被卷入机尾滚筒，抢救人员立即割断胶带、拆下滚筒后将其从滚筒下救出，经确认已死亡。准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂事故案例一 宁煤集团红石湾选煤厂11.23死亡事故准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂事故过程描述2011年11月23日夜班，由武汉设计院总承包的红石湾洗煤厂建设项目进行带负荷调试，当班安排宁夏第一工业学校实习学生马尚坤看护239原煤转载胶带机，凌晨2时55分左右，马尚坤用铁锹清理机尾洒落的积煤时，不小心将铁锹卷入机尾滚筒，马尚坤从机尾滚筒的右侧跑到左侧去拽铁锹时，被运行的胶带带入机尾滚筒与胶带之间，胶带机防跑偏保护装置动作、胶带机停机。调度员发现239胶带机停机后立即安排人员去现场查看，发现马尚坤被卷入机尾滚筒与胶带之间，抢救人员立即割断胶带、拆下滚筒后将其从滚筒下救出，已确认死亡。事故中暴露出的问题结合实际对照分析1 1机的方面机的方面(1)(1)设备安全防护装置设备安全防护装置 按总承包技术协议要求：239胶带机全程设安全防护装置，旋转部位设防护罩。实际上没有全程设安全防护装置，机尾防护网间隙过大，不合格，人员可进入旋转部位。存在安全设施不完善等诸多安全隐患。对照分析对照分析：1.胶带机机头、机尾、驱动部位、改向滚筒、联轴器、液力偶合器、拉紧装置等位置及其它可能造成人员伤害的部位，是否按要求设置安全防护装置？2.防护网罩的间隙是否过大?是否与安全距离相适应？3.防护网罩是否将所有危险部位全部防护到位？4.防护网罩的固定是否牢固？5.防护网罩是否容易缠绕衣服？6.人员是否可轻易触及到危险部位等？7.胶带机还存在哪些安全隐患？8.其它设备还存在哪些隐患准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂（2 2）设备保护装置）设备保护装置A.胶带机防跑偏保护装置动作、胶带机停机B.总承包技术协议的约定：发生事故的239胶带输送机保护齐全，实际缺少防撕裂保护装置C.设备防护、保护不完善、不可靠1.除胶带机防跑偏保护装置外，是否装设了紧急拉绳开关、防撕裂保护装置、堵料开关、打滑保护装置、起机电笛等？2.各种胶带机保护装置是否动作灵敏、可靠有效？3.主要生产现场是否装设了工业电视监控系统？2 2人的方面人的方面马尚坤违反选煤厂安全规程11.1.4条中“清理托辊、机头、机尾滚筒时，必须执行停电挂牌制度”的有关规定，未停止胶带机，强行拽铁锹，致使本人被卷入机尾滚筒。带负荷调试期间，存在安全设施不完善等诸多安全隐患，对照分析：对照分析：1.我们对选煤厂安全规程的规定内容是否熟悉？2.在我们的作业中是否存在违章作业现象？3.是否认识到违章作业的风险后果？4.是否会正确处理设备故障及作业中出现的异常情况？5.对现场存在的安全隐患是否已经发现？事故案例对照分析法准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂3.3.管理方面管理方面（1 1）危险源辨识）危险源辨识危险源辨识不清对照分析：对照分析：1.作业前是否进行了危险源辨识？2.会不会进行危险源辨识？3.是怎么进行危险源辨识的？过程 4.危险源辨识是否全员参与？5.是否进行了风险评估？6.是否制定了管理标准、管理措施？7.管理措施是否真正进行了落实？(2)(2)本安管理体系本安管理体系A.本安体系建设推进工作不扎实B.安全管理体系不健全，安全管理机构和人员不全1.风险预控管理是否覆盖到所有人员、所有设备、所有环境、所有现场？2.在承包项目工程中，是否开展本安管理？3.本安管理组织机构为什么不健全、人员为什么不到位？准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂(3)(3)领导安全意识领导安全意识A.安全意识淡薄，领导重视不够B.集团公司红石湾洗煤厂联合试运转预验收领导小组地面组负责洗煤厂验收，验收工作不严、不细、不实，11月22日验收，23日就发生事故C.建设工程管理部负有建设管理责任D.灵州监理公司负有监理不到位责任E.胶带输送机没有全程设安全防护装置，且机尾防护网不合格，间隙过大1是否制定了调试运行方案？2.方案中是否明确了安全技术措施？3.试运行组织安排是否合理？4.是否制定了试运行应急预案？5.试运行前是否进行过危险源辨识？6.试运行前是否进行过事故预想、风险预控？7.红石湾选煤厂、武汉设计院、宁夏第一工业学校是否签订安全管理协议？是否存在互相推诿扯皮现象？8.是否有验收标准，是否按标准进行了验收？现场缺少安全防护装置、有的安全防护装置不合格，是怎么通过验收的？9.建设方如何开展现场管理的？10监理方如何开展建设工程质量把关的准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂（4 4）安全培训教育）安全培训教育安全培训不到位，岗位技能培训针对性不强，走过场1.是否组织过全员安全培训教育？2.试运前是否组织进行针对试运转的专门安全培训教育？3.是否进行典型事故案例教育？4.安全培训教育是否针对现场实际、设备实际、作业实际等进行？5.有无进行现场教育？6.安全培训教育后的考试是否采取闭卷形式？成绩是否真实？7.通过安全培训教育，作业人员的安全意识、安全技能是否提高？8.作业规程的基本内容、危险源及安全防范措施是否全面准确掌握？9.通过安全培训教育，是否掌握基本技能、能否胜任岗位准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂（5 5）组织安排）组织安排洗煤厂未执行有效的师带徒制度，安排实操经验不足、缺乏设备运行过程中随机问题处置能力的实习生单人值岗1.是否也存在实习生及其他不具备岗位技能的人员安排单独上岗的现象？2.作业人员是否配备不足，存在凑人顶岗的情况？3.有无师带徒制度？4.在实际工作中是否执行师带徒制度？（6 6）管理制度）管理制度管理制度不完善1.安全生产责任制是否建立、健全2.本安管理考核办法及相关制度3.外委施工安全管理办法4.外来人员管理制度5.安全监督检查及隐患整改制度6.安全培训教育制度7.人员不安全行为管理制度8.生产安全事故应急救援预案9.生产建设项目联合试运行方案及安全措施10.生产安全事故报告和调查处理制度11.有无师带徒制度12.安全风险抵押金制度准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂（7 7）生产组织）生产组织红石湾洗煤厂调度室主任王彦平对本次事故负有生产指挥不到位的责任1.不具备生产运行条件，为什么要带料运行？2.为什么要安排在夜间组织调试？3.验收中提出的问题未予整改消缺，为什么安排运行？4.调度指挥中心对现场情况是否了解和全面掌握？（8 8）班组建设）班组建设事故发生班当班班长李志民对本次事故负有直接管理责任，撤销班长职务1.班长对运行工作安排有无失误？2.有无召开班前会、班前会上是否进行了危险源辨识、对工作任务是否交代清楚、对安全措施是否进行强调落实？3.是否开展安全联保互助活动？4.班长是否开展现场安全巡查？5.我们的班组长从这起事故中应该受到哪些启示?准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂（9 9）业务保安）业务保安A.职能管理部门业务保安责任不落实，监督检查不到位B.红石湾洗煤厂调度室主任王彦平对本次事故负有生产指挥不到位的责任C.红石湾洗煤厂技术室主任方修冉对本次事故负有安全管理及人员培训不到位的责任1.建设工程管理部是怎么开展工程管理的?2.安全监察部门是如何开展现场安全检查的？3.人力资源部是怎么开展三级教育的？如何分配员工上岗的？4.调度指挥中心是怎么组织安排生产的？准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂4 4防范措施防范措施一是要加大员工安全教育和技能培训力度，不断提高培训质量，进一步增强员工安全意识、自主保安能力和操作技能。认真落实师带徒制度，并签订师带徒安全责任书。二是对调试中暴露出来的问题和隐患进行认真地梳理，对照标准逐条整改，同时对照选煤厂安全规程和本安体系相关标准对现场进行隐患排查和危险源辨识工作，达不到安全生产条件不准生产。三是严格贯彻落实各项规章制度，进一步完善“两程一制”，杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的现象发生。对不安全行为人员一律按照相关管理办法和规定进行严肃处理。四是大力推进本安体系建设，全面提高安全生产水平，在全厂范围内开展危险源辨识和评估工作，制定相应的管理标准和管理措施，组织员工进行贯彻学习，并严格落实到生产现场，切实杜绝各类安全事故的发生。五是立即在全集团洗煤厂开展安全大检查，严格隐患排查整改，严格落实安全责任制，严格岗位培训。对照分析：对照分析：1.以上安全防范措施是否针对造成事故的全部原因而提出？还有哪些不足？比如安全生产责任落实、工程管理、外委施工单位管理、机电设备管理、现场管理、劳动组织等等2.这些安全防范措施对我们有哪些指导意义？3.对照这起事故，分析在我们的管理中存在哪些问题、有哪些漏洞？4.为了防范类似事故的重复发生，结合我们的生产实际，应制定哪些防范措施？准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂事故案例二杭锦能源公司塔然高勒煤矿杭锦能源公司塔然高勒煤矿4.28 高空坠落死亡事故高空坠落死亡事故 2013年4月28日早班9:50分，杭锦能源公司塔然高勒煤矿机电运输队安排邱璐和李文奎打扫副井井塔五层卫生。在打扫卫生的过程中，看见五层底板上有块钢板（此钢板是预留孔临时防护盖板；尺寸：2200*1500*5mm），邱璐和李文奎不知道钢板下面有预留孔（1700*700mm），也没有检查钢板下的情况，两人抬起钢板后，由南向北走，由于钢板将其视线遮挡，导致李文奎脚下踏空，由井塔五层预留孔坠下，致其死亡。准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂事故原因分析直接原因邱璐和李文奎在挪动覆盖在预邱璐和李文奎在挪动覆盖在预留孔上的钢板时，李文奎脚下留孔上的钢板时，李文奎脚下踩空，高空坠落致死踩空，高空坠落致死。23准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂事故原因分析间接原因1工程设计存在缺陷。华宇设计院土建工程与安装工程设计不一致，存在设计缺陷，导致副井五层地板出现多余的预留孔，埋下了“原生态”隐患图纸审查把关不严。对土建工程设计和安装工程设计的把关不严不细，没有发现存在的设计缺陷。安全防护措施不到位。安装单位对临时盖板既未设警示标志，也未采取可靠的固定措施。45准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂间接原因安全监管不到位。塔然高勒煤矿和监理公司对中煤三建33处预留孔防护钢板设置不规范、无警示标识等未及时提出整改意见，安全监管存在死角。现场交叉作业管理不到位。现场有中煤机电安装处、中煤三建33处和瑞典ABB公司3家施工单位同时交叉作业，虽签订了交叉作业安全互保协议，但未制定交叉作业安全措施，双方施工作业移交手续缺失，对预留孔存在的安全隐患未做特别提醒。6本安体系落实不到位。塔然高勒煤矿和施工单位对施工现场危险源辨识不全面，对预留孔危险源管控不到位。塔然高勒煤矿机电队在安排清扫卫生工作前，未对预留孔临时防护钢板存在危险情况进行提醒。现场作业人员安全意识差，没有考虑到钢板的实际作用，盲目移动预留孔防护钢板。4安全监管不到位。塔然高勒煤矿和监理公司对中煤三建33处预留孔防护钢板设置不规范、无警示标识等未及时提出整改意见，安全监管存在死角。现场交叉作业管理不到位。现场有中煤机电安装处、中煤三建33处和瑞典ABB公司3家施工单位同时交叉作业，虽签订了交叉作业安全互保协议，但未制定交叉作业安全措施，双方施工作业移交手续缺失，对预留孔存在的安全隐患未做特别提醒。安全监管不到位。塔然高勒煤矿和监理公司对中煤三建33处预留孔防护钢板设置不规范、无警示标识等未及时提出整改意见，安全监管存在死角。5现场交叉作业管理不到位。现场有中煤机电安装处、中煤三建33处和瑞典ABB公司3家施工单位同时交叉作业，虽签订了交叉作业安全互保协议，但未制定交叉作业安全措施，双方施工作业移交手续缺失，对预留孔存在的安全隐患未做特别提醒。安全监管不到位。塔然高勒煤矿和监理公司对中煤三建33处预留孔防护钢板设置不规范、无警示标识等未及时提出整改意见，安全监管存在死角。本安体系落实不到位。塔然高勒煤矿和施工单位对施工现场危险源辨识不全面，对预留孔危险源管控不到位。塔然高勒煤矿机电队在安排清扫卫生工作前，未对预留孔临时防护钢板存在危险情况进行提醒。现场作业人员安全意识差，没有考虑到钢板的实际作用，盲目移动预留孔防护钢板。5现场交叉作业管理不到位。现场有中煤机电安装处、中煤三建33处和瑞典ABB公司3家施工单位同时交叉作业，虽签订了交叉作业安全互保协议，但未制定交叉作业安全措施，双方施工作业移交手续缺失，对预留孔存在的安全隐患未做特别提醒。安全监管不到位。塔然高勒煤矿和监理公司对中煤三建33处预留孔防护钢板设置不规范、无警示标识等未及时提出整改意见，安全监管存在死角。6本安体系落实不到位。塔然高勒煤矿和施工单位对施工现场危险源辨识不全面，对预留孔危险源管控不到位。塔然高勒煤矿机电队在安排清扫卫生工作前，未对预留孔临时防护钢板存在危险情况进行提醒。现场作业人员安全意识差，没有考虑到钢板的实际作用，盲目移动预留孔防护钢板。5现场交叉作业管理不到位。现场有中煤机电安装处、中煤三建33处和瑞典ABB公司3家施工单位同时交叉作业，虽签订了交叉作业安全互保协议，但未制定交叉作业安全措施，双方施工作业移交手续缺失，对预留孔存在的安全隐患未做特别提醒。安全监管不到位。塔然高勒煤矿和监理公司对中煤三建33处预留孔防护钢板设置不规范、无警示标识等未及时提出整改意见，安全监管存在死角。现场交叉作业管理不到位。现场有中煤机电安装处、中煤三建33处和瑞典ABB公司3家施工单位同时交叉作业，虽签订了交叉作业安全互保协议，但未制定交叉作业安全措施，双方施工作业移交手续缺失，对预留孔存在的安全隐患未做特别提醒。安全监管不到位。塔然高勒煤矿和监理公司对中煤三建33处预留孔防护钢板设置不规范、无警示标识等未及时提出整改意见，安全监管存在死角。5现场交叉作业管理不到位。现场有中煤机电安装处、中煤三建33处和瑞典ABB公司3家施工单位同时交叉作业，虽签订了交叉作业安全互保协议，但未制定交叉作业安全措施，双方施工作业移交手续缺失，对预留孔存在的安全隐患未做特别提醒。安全监管不到位。塔然高勒煤矿和监理公司对中煤三建33处预留孔防护钢板设置不规范、无警示标识等未及时提出整改意见，安全监管存在死角。本安体系落实不到位。塔然高勒煤矿和施工单位对施工现场危险源辨识不全面，对预留孔危险源管控不到位。塔然高勒煤矿机电队在安排清扫卫生工作前，未对预留孔临时防护钢板存在危险情况进行提醒。现场作业人员安全意识差，没有考虑到钢板的实际作用，盲目移动预留孔防护钢板。5现场交叉作业管理不到位。现场有中煤机电安装处、中煤三建33处和瑞典ABB公司3家施工单位同时交叉作业，虽签订了交叉作业安全互保协议，但未制定交叉作业安全措施，双方施工作业移交手续缺失，对预留孔存在的安全隐患未做特别提醒。安全监管不到位。塔然高勒煤矿和监理公司对中煤三建33处预留孔防护钢板设置不规范、无警示标识等未及时提出整改意见，安全监管存在死角。6本安体系落实不到位。塔然高勒煤矿和施工单位对施工现场危险源辨识不全面，对预留孔危险源管控不到位。塔然高勒煤矿机电队在安排清扫卫生工作前，未对预留孔临时防护钢板存在危险情况进行提醒。现场作业人员安全意识差，没有考虑到钢板的实际作用，盲目移动预留孔防护钢板。5现场交叉作业管理不到位。现场有中煤机电安装处、中煤三建33处和瑞典ABB公司3家施工单位同时交叉作业，虽签订了交叉作业安全互保协议，但未制定交叉作业安全措施，双方施工作业移交手续缺失，对预留孔存在的安全隐患未做特别提醒。安全监管不到位。塔然高勒煤矿和监理公司对中煤三建33处预留孔防护钢板设置不规范、无警示标识等未及时提出整改意见，安全监管存在死角。准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂安全防范措施1.塔然高勒煤矿要立即停止一切施工，进行全面彻底的安全检查，尤其是对主副井提升系统是否安全可靠，高空作业、施工预留孔洞、深坑及室外带电设备等是否按规定安设防护设施和警示标志进行拉网式排查，经杭锦能源公司验收合格后方可恢复施工。2.进一步剖析事故发生及迟报的深层次原因，查找安全管理尤其是外委施工管理存在的漏洞，制定有针对性的安全管理制度和防范措施，坚决杜绝类似事故再次发生。准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂安全防范措施3.要进一步加强承包商管理，完善细化安全管理协议，落实各方责任。对外委施工队伍的资质要严格审查把关，对安全制度措施的落实和员工安全培训等要进一步加强监督检查，坚决杜绝“以包代管”。进一步强化现场交叉作业安全管理，施工各方必须签订安全互保协议，制定并落实交叉作业安全措施，确保现场作业交接手续齐全、管理到位。4.要进一步加强各类施工图设计审查，尤其是当工程设计变更时，要重新组织施工图会审，并根据变化的情况，制定相应的安全技术措施。准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂安全防范措施5.要进一步加强危险源辨识和风险管控，结合事故暴露出的问题，立即组织开展一次危险源再辨识、风险再评估活动，尤其要加强多单位交叉作业、高空作业等危险源辨识和评估，全面找准危及安全生产的各类危险源，研究制定具体的管理标准和管理措施，并确保落到实处，从源头上减少和控制隐患产生，杜绝事故发生。准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂事故教训与启示1盲目蛮干把自己送进了地狱，葬送了自己年轻的生命。启示我们：凡事多想一筹、多问一句、多看一眼、多防一步。假如当初想想这里为什么要放块钢板？问问谁在这里放了块钢板？看看钢板下究竟掩盖着什么？谁知道这里的情况？也许事故根本就不会发生。再多的假如也挽不回逝去的生命，但对来人是最好的告诫：多看一眼，安全保险；多防一步，少出事故！准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂事故教训与启示2工作不到位，反而成了挖陷阱。当初有人已经意识到这个危险的存在，所以给这个孔洞盖了钢板，但未想如果有人把钢板搬走，隐患将再现原形。所以在盖钢板时，如果同时进行了固定，设置“下有坑洞 当心坠落”的警示标识和警示颜色、并设置防护栏杆，断言不会再有人劳神费力去掀这“死亡之门”了。这也启示我们做事要认真、对人要负责，尤其是安全工作，要把事情做彻底、做到位、做完美，不留尾巴，不留后患。准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂事故教训与启示3设计不认真，审核不严格，图纸上多画了一个圈，最后竟成了吞噬职工生命的陷阱。许多隐患、缺陷即是在设计阶段留下的，源头把关非常重要，设计人员、审核人员要以高度负责的精神做好工作，从设计上要充分考虑到各种不安全因素，从源头上想方设法控制隐患的产生，从根本上推进本质安全的实现。建立问责机制，开展隐患制造者责任追究，通过事前失误事后惩处的机制来减少原发性隐患的产生。准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂事故教训与启示4作业前未开展危险源辨识,使大家对现场的危险认识不到,风险未控终成事故。不论检修作业还是卫生清理，不论是复杂作业还是简单作业，班前会安排工作任务时，必须进行危险源辨识，根据工作任务分别从人、机、环三个方面开展危险源辨识和风险评估，学习相关的管理标准，制定可靠的安全防范措施，同时要开展事故预想，提前对可能出现的各种情况进行预测，做好充分的防范应对。准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂事故案例三 神新洗选中心准东选煤厂6.27死亡事故2013年6月27日8点30分，洗选中心准东选煤厂班前会安排当班工作。生产班工作任务为安装胶带机密封、导料槽密封和张贴厂房标识标牌，当班安全工作要求厂房张贴标识标牌爬高作业时需系好安全带。张凤兰到谷学军打扫卫生的地点找工具，发现3煤仓观察口已打开，谷学军不在作业现场，16点30分张风兰给班长马万友打电话报告，马万友接到电话后和董卫兵到煤仓上找人，未发现谷学军，随后马万友给副厂长祁海涛汇报，并到煤仓下寻找。17点58分在3#煤仓317给煤机下煤口处抢救出谷学军，并将其送至吉木萨尔县医院进行抢救，20点35分，医院宣布谷学军已死亡。准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂事故原因分析直接原因准东选煤厂职工谷学军擅自打开3煤仓口上部观察口盖板，向仓内清扫积尘时不慎坠仓致死。准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能源有限公司选煤厂准格尔能