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健康评估复习题答案健康评估期末复习题题型：名解，填空，单选，多选，简答，综合题。 考试时间：2016-06-27 第18周 星期一 下午 15:0017:00 教室2402 1、健康评估的概念及内容？健康评估可以定义为动态地收集和分析病人的健康资料，以发现病人对自身健康问题在生理.心理.社会和精神等诸方面的反应，确定其护理需求，从而做出护理诊断的过程。健康评估内容包括：问诊.体格检查.心理评估与社会评估.实验室检查.心电图检查.影像学检查.护理诊断.护理病历书写2、主诉、症状、体征？问诊是什么？主诉：为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的原因及持续的时间。症状：患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受。体征：患者患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的变化。问诊：是发生在护士与病人之间目的明确而有序的交谈过程，又称为病史采集。注意事项：(1) 问诊环境须安静、舒适和具有私密性(2) 问诊前要向病人做自我介绍(3) 保密承诺(4) 注意问诊技巧(5) 问诊过程中，对病人应始终保持关切的态度(6) 问诊结束，应该感谢病人的合作3、 问诊的技巧及注意事项：问诊技巧：(1) 创造良好的问诊环境(2) 建立良好的护患关系(3) 选择合适的问诊时间(4) 围绕主诉问诊(5) 选择提问方式(6) 启发与赞扬(7) 避免医学术语(8) 避免重复提问(9) 使用过渡语言(10) 核实资料4、健康评估现病史的内容有哪些：(1) 起病情况与患病的时间。前者包括起病的急缓以及在何种情况下发生的；患病时间:从起病到就诊的时间。(年、小时)(2) 主要症状的特点:主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。(3) 病因与诱因:主要指与本次发病有关的病因-如外伤、中毒、感染等，诱因-如气候变化、环境变化、情绪等。(4) 病情的发展与演变:包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。(5) 伴随病状:指与主要症状同时或随后出现的其他症状。(6) 诊断、治疗与护理经过:包括曾接受过的诊断措施及结果，已进行治疗、护理者则应问明治疗的方法，所用药物的名称、剂量、时间和疗效，已采取的护理措施及其效果等。(7)对病人的影响5、 发热的临床分度：发热的临床分度以口腔温度为标准，可将发热程度分为：（1）低热：体温为37.338。（2）中度发热：体温为38.139。（3）高热：体温为39.141。（4）超高热：体温为41以上。热型:稽留热：是指体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1。常见于伤寒、大叶性肺炎高热期。驰张热：是指体温常在39以上，24小时内波动范围超过2，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等。间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降致正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期于无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎。回归热：体温急骤上升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律交替一次。常见于霍奇金病。波状热：体温逐渐上升达39或以上，数天后又降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复。常见于布氏杆菌病。不规则热：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、支气管肺炎。6、常见疾病的疼痛特点胸痛：1、 胸壁疾患：（1） 病因：（2） 疼痛有共同点：部位固定，局部有明显压痛，胸廓活动（咳嗽、深呼吸、举臂）疼痛加重（3） 常见病：皮肤带状疱疹、肋软骨炎、肋间神经炎2、 肺、胸膜病变：（1） 病因：凡累及胸膜壁层时均可胸痛（2） 疼痛的共同点：常伴咳嗽，常因咳嗽、深呼吸加重疼痛，胸壁局部无压痛，有原发病症状和指征（3） 常见病：胸膜病患（肿瘤、粘连、炎症、气胸） 肺梗塞3、 心血管病变：（1） 病因：心肌急性缺氧（2） 疼痛共同点：疼痛多处于心前区或胸骨后，少数剑突下，可向左肩左臂内侧放射，可因情绪激动、体力活动诱发或加重，休息好转。（3） 常见病：1）心绞痛：见“共同点”，疼痛性质呈压榨样伴窒息感，历时短暂（3-5分钟，<15分钟），含服硝酸甘油可缓解。2）心肌梗塞：性质同心绞痛，程度更剧烈（压榨感明显），历时常达数小时至1-2天，硝酸甘油不能使之缓解，常伴心律失常、心力衰竭、血压下降等。4、 纵隔疾患：（1） 病因：癌肿、炎症（2） 疼痛共同点：位于胸骨后，呈持续性隐痛、钻痛，并放射到肩部、肩胛间，吞咽时疼痛加剧，伴吞咽困难。（3） 常见病：纵隔炎症、气肿和肿瘤，如急性食道炎、食道周围炎、食道癌；纵隔气肿5、 横膈疾患：（1） 病因：横膈或膈下疾患（2） 疼痛共同点：位于胸骨下部，向上放射胸、颈、向下腹部，肌紧张、压痛（3） 常见病：膈、胸膜炎，膈下脓肿，横膈疝，肝脓肿急性腹痛：1、 急性腹膜炎（继发性）（1）病因：急性阑尾炎穿孔、消化性溃疡穿孔、术后感染、其它（胆囊穿孔、产褥热等）（2）腹痛特点：持续而剧烈；深呼吸、按压、咳嗽、变动体位疼痛加重；原发病灶处最显著，腹痛范围随腹膜炎范围而定；具有腹膜炎三联征的特点；可出现肠鸣音明显消失。常伴呕吐、恶心、发热。2、腹腔脏器急性炎症：（1）急性胃炎：不洁饮食/刺激饮食史；上腹部持续疼痛伴呕吐、吐后痛暂缓解（2）急性肠炎：脐周阵发性绞痛，肠鸣音活跃，伴腹泻、泻后暂缓（3）急性胰腺炎：暴食暴饮，大量饮酒，进食油腻为诱因；上腹部持续性剧痛，向左腰背放射伴呕吐，吐后疼痛不缓解；急性出血坏死型则剧烈疼痛、休克，死亡率很高，可猝死，脐周、左腰背出现紫蓝斑。（4）急性阑尾炎：起病上腹脐周持续疼痛，伴发热、间隔呕吐，6-12-24小时，疼痛转移局限于右下腹，少数人一开始即右下腹疼痛，易误诊，早期右下腹按压疼痛甚于上腹。3、腹腔脏器梗阻：（1）胆道蛔虫症：剑突下阵发性钻顶样疼痛，体位辗转反侧，间歇期完全不痛，可呕吐、吐蛔。（2）慢性胆囊炎、胆石症急性发作：40岁以上肥胖女性多见，进食油腻，上腹部右侧持续性疼痛阵发性加剧，向右肩放射可伴呕吐、黄疸。（3）机械性肠梗阻：如粘连、疝、肿瘤、扭转、炎症、套叠、蛔虫；脐周下腹阵发性波浪性绞痛，肠鸣音亢进；呕吐频繁，排便排气停止；低位性出现粪臭样呕吐物，后期肠麻痹，肠鸣音消失。（4）输尿管结石：侧腹部阵发绞痛，伴典型的放射痛，放射到大腿内侧、会阴部，以及腹股沟；伴血尿。4、实质脏器破裂、空腔脏器穿孔：（1）溃疡病穿孔：突然发作、持续性剧痛伴休克；疼痛先在上腹部，以后迅速遍及全腹，肠鸣音消失。（2）肝、脾、宫外孕破裂：自出血部位开始向全腹扩散，成为持续剧烈胀痛，伴有失血性休克，注意问病史。5、腹腔内血管栓塞：多发于高血压、动脉硬化、栓塞；如肠系膜静脉栓塞，肠管短时间内广泛坏死，病情严重；腹痛剧烈、呕吐频繁、吐便、暗红色血水6、代谢障碍和中毒：铅中毒、糖尿病酮症；腹痛剧烈、按压无痛、无定位体征；原发病表现7、胸腔疾病的放射痛：急性心梗、下叶大叶性肺炎、肺梗、心包炎注：急性腹痛伴休克：急性腹腔内出血、胃肠穿孔、急性心梗按压加重见于炎症性疼痛，缓解者为痉挛性疼痛。慢性腹痛：起病缓、病程长，急性迁延而成。1、 慢性胃炎：腹痛无规律性，多在餐后、过劳时，疼痛加剧，休息好转。隐、灼、胀2、 慢性胆囊炎：右上腹隐痛，伴有消化不良，厌油腻，嗳气，食欲不振。3、 慢性胰腺炎：上腹部持续性长期隐痛，伴消化不良、嗳气，严重者可出现脂肪下痢（粪便表面亮而恶臭），喜前倾坐位以上三种都在急性发作（急性炎症，需手术等治疗；经处理又是慢性）4、 结核性腹膜炎：有结核的全身症状；粘连型（持续性隐痛、触诊不规则无压痛包块）腹水型5、 消化性溃疡：慢性、周期性、节律性特点；服碱性药物缓解。 十二指肠球溃：疼痛进餐缓解胃溃疡：进餐疼痛缓解6、 肿瘤引起的腹痛：开始无腹痛，若疼痛则发生压迫和浸润，提示肿瘤进展。7、 其他：慢性铅中毒、肠道寄生虫、神经官能症、尿毒症特点：慢性广泛性不定位性7、 全身性水肿分类及特点？（1）心源性水肿，主要见于右心衰竭。水肿的特点为首先出现于身体下垂部位；重者可发生全身水肿合并胸腔积液和腹腔积液。（2）肾源性水肿，见于各种肾炎和肾病，水肿的特点是初为晨起时颜脸与颜面水肿；以后可发展为全身水肿。（3）肝源性水肿，见于失代偿期肝硬化，水肿的特点是以腹腔积液为主要表现。8、呼吸困难的定义、分类及肺源性、心源性呼吸困难的特点？呼吸困难的问诊要点？（1）呼吸困难是指病人自觉空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率、深度与节律的异常，重者可出现鼻翼扇动、张口呼吸、端坐呼吸、甚至发绀、辅助呼吸肌也参与呼吸运动。（2）分类：（1）肺源性呼吸困难吸气性呼气困难：特点是吸气费力，时间明显延长，重者因呼吸极用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称三凹征。呼气性呼吸困难：见于慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病，特点是常伴哮鸣音，呼气费力，呼气时间明显延长或变慢。混合性呼吸困难：特点是呼吸浅快，呼气和吸气均感费力，常伴呼吸音减弱或消失。（2）心源性呼吸困难：只要因左心衰竭或右心衰竭引起，其中以左心衰竭所致呼吸困难较为严重。左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低，临床表现特点：劳力性呼吸困难（心功能不全早期）、端坐呼吸（心力衰竭）、夜间阵法性呼吸困难（心力衰竭）、奔马率。右心衰竭：主要由于体循环淤血、肝大和胸、腹腔积液使呼吸运动受限，常取半坐卧位来缓解呼吸困难。(3）中毒性呼吸困难：出现酸中毒大呼吸、陈-施呼吸。(4）血源性呼吸困难：贫血、高铁血红蛋白血症使红细胞携氧量减少，致呼吸急促、心率加快。(5）神经精神性呼吸困难：神经性-直接损害呼吸中枢。呼吸困难问诊要点：(1) 呼吸困难的临床表现特点：起病缓急与持续时间，是呼气性、吸气性还是呼气与吸气时都感到困难，与活动和体位的关系等。（2） 呼吸困难的严重程度及对病人日常生活活动的影响临床上常以完成日常生活活动情况评定呼吸困难的程度：A. 轻度：可在平地行走，登高及上楼时气急，中度或重度体力活动后出现呼吸困难；B. 中度：平地慢步行走中途需休息，轻体力活动时出现呼吸困难，完成日常生活活动需他人帮助；C. 重度：洗脸、穿衣，甚至休息时也感到呼吸困难，日常生活活动完全依赖他人帮助。（3） 有无引起呼吸困难相关的疾病史及诱因（4） 诊断、治疗与护理经过重点为有否使用氧疗，氧疗浓度、流量和疗效等。9、咳嗽与咳痰的临床特点及问诊要点？临床表现：（1）咳痰：咳嗽的病因不同、临床表现也可不同。咳嗽时间小于3周称急性咳嗽，大于3周为慢性咳嗽。咳嗽无痰或痰量甚少称为干性咳嗽，其特点为咳嗽短促、断续、音调高，可单发、散发或阵发性咳嗽，常见于急性咽喉炎、急性支气管炎早期、胸膜炎和肺结核等。咳嗽伴痰液称为湿性咳嗽，多为连续性，见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张和肺脓肿等。咳嗽可突然发生或长期慢性发作，前者见于吸入刺激性气体、呼吸道异物、气管或支气管分叉部受压迫；后者见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张症、肺结核和肺脓肿等。慢性支气管炎、支气管扩张症和肺脓肿所致的咳嗽于清晨或夜间变动体位时加剧，伴咳痰；左心衰竭、肺结核病人则以夜间咳嗽多见。咳嗽的音色可因喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹所致声带或喉部病变而嘶哑；也可因极度衰弱或声带麻痹而低微或无声。（2）咳痰：不同疾病，咳痰的性质、颜色、量、气味亦不同。痰的性质可分为粘液性、浆液性、脓性和血性。痰的颜色取决于其所含的成分：无色透明痰，见于急性支气管炎、支气管哮喘；黄色或黄绿色痰，提示化脓菌感染；肺炎球菌肺炎和肺梗死的痰因含变性血红蛋白而呈铁锈色或褐色；红色、粉红色痰含有血液，见于肺癌、肺结核和肺淤血。痰量少着仅数毫升，见于呼吸道炎症；痰量多者可达数百毫升。痰液静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或混浊黏液，底层为坏死组织，见于支气管扩张或肺脓肿。浓痰伴恶臭气味提示厌氧菌感染，见于支气管扩张、肺脓肿。问诊要点：（1） 咳嗽与咳痰的临床表现：能否有效咳嗽与咳痰，咳嗽的性质、持续时间、音色与其体位、睡眠的关系，痰液的性质、颜色、痰量、气味、粘稠度及咳痰与体位的关系。（2） 咳嗽与咳痰对病人的影响：重点为有无食欲减退、明显消瘦、日常生活活动能力受限，有无失眠，近期胸、腹部手术者的伤口情况，剧烈咳嗽者有无自发性气胸或咯血等并发症的表现。（3） 有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素。诊断、治疗与护理经过：是否服用过止咳、祛痰药，药物的种类、剂量及疗效，以及有无采用促进排痰的护理措施。10、咯血的主要病因？量的评估？并发症？咯血与呕血的区别？ 呼吸系统疾病是咯血的常见原因，肺结核为咯血的首要原因。 呼吸系统疾病：支气管疾病，肺部疾病 循环系统疾病：二尖瓣狭窄，原发性肺动脉高血压，高血压性心脏病， 肺梗死 全身性疾病：血液病，急性传染病，风湿性疾病等 量的评估：少量 每日100ml之内；  中等量 100-500ml；  大量 500ml以上，或一次300-500ml 并发症：窒息 肺不张 继发感染 失血性休克（4）区别咯血呕血病因肺结核、肺癌、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性溃烂性出血性胃炎、胃癌等出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽等上腹部不适，恶心、呕吐等出血方式咯出呕出、可呈喷射状血色鲜红色棕色或暗红色，偶鲜红色血中混有物痰液、泡沫食物残渣，胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下血液，否则没有有，呕血停止后仍持续数日出血后痰的症状常有血痰数日无痰11、中心性发绀与周围性发绀如何区别？观察部位？中心性发绀:系由于心，肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起的发绀。中心性发绀的特点为全身心发绀，除四肢和颜面外亦可见于舌，口腔黏膜，常伴有杵状指（趾)及红细胞增多。 周围性发绀:由于周围循环障碍或周围血管收缩，组织缺氧所致。周围性发绀的特点为肢体末梢与下垂部位发绀，如肢端，耳垂，发绀部位温度低，按摩或加温后发绀可消失。动脉血氧正常。12、心悸的常见原因? 生理性? 病理性?常见原因1.心脏冲动增强 2.心律失常 3.心脏神经官能症 其中心肌收缩力增强可分为生理的和病理的。生理性的常见于剧烈活动或精神过度紧张；大量吸烟，饮酒后；应用某些药物，如麻黄碱，氨茶碱，肾上腺素，阿托品，甲状腺素等。病理性的常见于高血压性心脏病，各种原因所致的主动脉关闭不全，风湿性二尖瓣关闭不全，心肌病所致心室肥大，先天性心脏病所致的心室增大，以及其他引起心排出量增加的疾病，如:甲状腺功能亢进，发热，贫血，低血糖症等。13、不同原因引起恶心与呕吐的特点。（1）反射性呕吐常有呕吐先兆，且胃排空后仍干呕不止。（2）颅内高压所致的呕吐多无呕吐先兆，呕吐剧烈呈喷射状，吐后不感轻松，可伴剧烈头痛或不同程度的意识障碍。（3）精神因素所致的呕吐以进食过程中或餐后即刻发生少量多次呕吐为特点，恶心很轻或缺如。（4）消化道梗阻引起的呕吐，呕吐物的性状与梗阻部位有关。a.低位肠梗阻呕吐物有粪臭味；b.高位肠梗阻者呕吐频繁，量多，呕吐物常含有胆汁；c.幽门梗阻者呕吐物多为宿食，有酸臭味，常于数餐后或夜间发生。 14、呕血与黑便的四大病因？临床表现？问诊要点有哪些？答：四大病因：消化性溃疡（最常见）；食管或胃底静脉曲张破裂；急性糜烂性出血性胃炎；胃癌临床表现：1.呕血与黑便：一般呕血均伴有黑便,而黑便不一定有呕血;幽门以上出血以呕血伴黑便为主,幽门以下出血以黑便为主;呕血的颜色取决于出血量、血液在胃内停留的时间及出血部位。出血量多、在胃内停留时间短或出血位于食管则呕吐物呈鲜红色或混有血块，或暗红色；出血量少或在胃内停留时间长者，血红蛋白经胃酸作用变性，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。黑便的颜色取决于出血的速度与肠蠕动的快慢。出血量大或肠蠕动快时，血液在肠道内停留时间短，可形成暗红色或紫红色稀薄血便，而非黑便；反之，血液在肠道内停留时间长，形成较稠厚的黑便。 2.失血表现：呕血与黑便可致失血性周围循环衰竭，其程度与出血量有关。轻度：出血量10%15%，无明显症状，中度：出血量>20%，四肢湿冷、心悸、脉搏增快出，重度：血量>30%，脉搏细弱、血压下降等休克表现。长期反复黑便可致失血性贫血。情绪反应：大量呕血常伴恐惧感。长期黑便多有焦虑。问诊要点：1.确认是否为呕血与黑便 判断呕血时，应排除口腔、鼻咽部出血或咯血。 判断黑便时，应排除因食用过多肉类、动物肝脏、动物血所致的黑便，此类黑便隐血试验阳性，但素食后即转为阴性。 此外还应排除服用铁剂、秘剂、炭粉或中药液导致的黑便，此类黑便一般外观灰黑色无光泽，隐血试验阴性。 2. 呕血与黑便的临床表现特点 呕血与黑便的次数、量、颜色、性状及其变化，以此可粗略判断出血量。大便隐血试验阳性提示出血量在5mL以上；示出血量在5070mL以上；呕血示胃内积血量达250300mL。若排便次数增加、量增多、颜色变红，粪质变稀提示出血加重，反之减轻。出血停止后，黑便仍会持续一段时间，一般将于3天后转黄。 3. 呕血与黑便对病人的影响 主要包括有无头晕、黑朦、心悸、口渴、冷汗等循环血量不足的表现；有无紧张、焦虑和恐惧等负性情绪。 4. 有无与呕血与黑便发生有关的疾病史或饮食不当、饮酒以及服用肾上腺皮质激素、消炎痛、水杨酸类等诱发因素。15、黄疸的定义？类型及临床表现？问诊要点？答：（1）黄疸是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤黏膜和巩膜发黄的症状和体征。（2）分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸三种类型。临床表现：溶血性黄疸：一般黄疸较轻，皮肤呈柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒，粪便颜色加深。急性溶血时可有高热、寒战、头痛及腰背痛，并有明显贫血和血红蛋白尿，重者可发生急性肾衰竭。慢性溶血以贫血、黄疸和脾大为主要表现。溶血性黄疸者血中总胆红素增加，以非结合胆红素为主，结合胆红素基本正常，尿结合胆红素定性试验阴性。肝细胞性黄疸：皮肤、黏膜呈浅黄至深金黄色，可有皮肤瘙痒，常伴乏力、食欲减退、肝区不适或疼痛等症状，重者有出血倾向。粪便颜色不变或变浅，尿液颜色加深。肝细胞性黄疸者血中结合胆红素和非结合胆红素均增加，尿结合胆红素定性试验阳性。胆汁淤积性黄疸：黄疸多较严重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者可为黄绿色或绿褐色，伴皮肤瘙痒及心动过缓。尿液加深如浓茶，粪便颜色变浅，完全梗阻者呈白陶土色。因胆汁淤积致脂溶性维生素K吸收障碍，常有出血倾向。胆汁淤积性黄疸者血中总胆红素增加，以结合胆红素为主，尿结合胆红素定性试验阳性，尿胆原和粪胆素减少或缺如。（3） 问诊要点a.确认有无黄疸 注意与胡萝卜素血症、阿的平等药物所致皮肤发黄相区别。b.黄疸的临床表现特点 起病急缓、持续时间、皮肤色泽、粪与尿的颜色、是否伴有皮肤瘙痒及其程度，有无其他伴随症状等。一般而言，黄染越深病情越严重；梗阻越完全，皮肤瘙痒越严重，粪便越浅：黄疸伴皮肤瘙痒常提示黄疸程度较深，瘙痒减轻则表明病情好转，黄疸在消退。c.黄疸对病人的影响 重点为有无因皮肤、黏膜黄染所致的身体意象紊乱或焦虑，有无因皮肤瘙痒所致的失眠d.有无与黄疸相关的疾病史16、意识障碍的类型及表现？如何评估意识障碍的程度？ 意识障碍类型及临床表现：1、以觉醒状态改变为主的意识障碍（1）嗜睡：程度最轻。病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，当刺激停止很快又入睡。（2）昏睡：病人处于熟睡状态，一般的外界刺激不易唤醒，需强烈刺激才能醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非说问。（3）昏迷：最严重，分为3种【轻度昏迷 （生命体征无异常，意识大部分丧失，对疼痛有反应）中度昏迷（对强烈疼痛刺激可有防御反应）深度昏迷（各种刺激都无反应）】 2、以意识内容改变为主的意识障碍（1）意识模糊：能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍（定向障碍）（2）谵妄：病情夜间加重，白天减轻如何评估：交谈了解其思维反应、情感活动、定向力等进行评估 痛觉、角膜反射、瞳孔对光检查等判断意识障碍的程度可采用格拉斯哥昏迷评分表GCS对患者的意识障碍的程度进行测评。 17、体格检查的注意事项：1. 检查环境安静，舒适和具有私密性，温室适宜，最好以自然光线为照明2. 护士衣着整洁，举止端庄，态度和蔼3. 检查前先向病人说明自己的身份，检查的目的与要求，以取得病人的合作，同时尽可能当着病人的面洗净双手4. 护士在于病人右侧，充分暴露病人的受检部位，按一定的顺序，动作轻柔，准确，规范检查内容完整而有重点5. 检查过程中手脑并用，边检查边思考6. 检查结束后应就检查结果向病人做必要的解释和说明7. 根据病情变化，随时复查以发现新的体征，不断补充和修正检查结果，调整和完善护理诊断与相应的护理措施8. 始终保持对病人的尊重和关爱18、常见面容的特点及临床意义是什么？1.急性面容：表情痛苦，躁动不安，面色潮红，有时可有鼻翼扇动，口唇疱疹等。见于急性发热性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等病人。1、 慢性面容：面色憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤，肝硬化，严重结核病等病人。2、 甲状腺功能亢进面容：表情惊愕，眼裂增大，眼球突出，兴奋不安，见于甲状腺功能亢进症病人。3、 粘液性水肿面容：年色苍白，颜面水肿，脸厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛头发稀疏，见于甲状腺功能减退症病人。4、 二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。5、 肢端肥大面容：头颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大，见于肢端肥大症病人。6、 满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮，见于cusing综合征及长期应用肾上腺素糖皮质激素病人。7、 面具面容：面部呆板无表情，似面具样，见于震颤性麻痹，脑炎等病人。8、 贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫，见于各类贫血病人。9、 肝病面容：面色晦暗，双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病病人。10、 肾病面容：面色苍白，眼睑颊面水肿，见于慢性肾病病人。11、 病危面容：又称hlppocrates面容，面部瘦削，面色铅灰或苍白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，见于大出血，严重休克，急性腹膜炎等病人。19、常见强迫体位的特点及临床意义？（1） 强迫仰卧位患者仰卧，双腿蜷曲，以减轻腹肌紧张程度。见于急性腹膜炎等。（2） 强迫俯卧位患者俯卧位，以缓解脊背肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病。（3） 强迫侧卧位采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛，并利于健侧代偿呼吸。见于单侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。（4） 强迫端坐位患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边，双下肢下垂。便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，增大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少下肢回心血量和减轻心脏负荷。见于心肺功能不全者。（5） 强迫蹲位患者于活动时因心悸、呼吸困难而停止活动，并采取蹲踞位或膝胸位以缓解症状。见于先天性发绀型心脏病。（6） 强迫停立位于步行时心前区疼痛突然发作，患者常被迫立刻站住，并由右手按抚心前区，待症状稍缓解后，再继续行走。见于心绞痛。（7） 辗转体位患者辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫、肾绞痛等。（8） 角弓反张患者颈、脊肌肉强直，致头向后仰，胸腹前突，背过伸，躯干呈弓状。见于破伤风及小二脑膜炎。20、常见异常步态的特点及临床意义是什么？（1）蹒跚步态:走路时身体左右摇摆似鸭步，见于佝偻病、大骨节病、进行性髋关节脱位（2）醉酒步态:行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒（3）共济失调步态:起步时一脚高抬，骤然垂落，双目下视，足距增宽，闭目时不能平衡。见于脊髓疾病（4）慌张步态:起步后小步急速趋行，身体前倾，难以止步。见于震颤麻痹患者、帕金森病（5）跨阈步态:患足下垂，行走时需抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹（6）剪刀步态:由于双足肢肌张力增高，行走时下肢内收过度，两下肢交叉呈剪刀状。见于脑瘫、截瘫患者（7）间歇性步态:步行中因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，需稍休息后才能继续行进。见于高血压、动脉硬化患者21、临床常见皮疹的种类及其临床意义如何？出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形状大小、平坦或隆起、颜色、压之是否褪色、有无瘙痒及脱屑（1）斑疹：局部皮肤颜色发红，一般不高出皮面亦无凹陷。见于伤寒，丹毒，风湿性多形性红斑等。（2）玫瑰疹：是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2-3cm，压之褪色，多见于胸腹部，为伤寒或副伤寒的特征性皮疹。（3）斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹，药物疹，猩红热。（4）荨麻疹：为局部皮肤暂时性的水肿隆起，大小不等，形态不一，苍白或淡红，伴瘙痒，消退后不留痕迹。为速发性皮肤变态反应所致，常见于各种过敏反应。（5）蜘蛛痣：是皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，大小不等，分布于上腔静脉，压之褪色，去除消失。（6）皮下出血：压之不褪色2mm瘀点 35mm紫癜 5mm瘀斑22、淋巴结触诊的内容？局限性淋巴结肿大的常见病因及特点。1、触诊内容：部位、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度、界限是否清楚、以及局部皮肤有无红肿、瘢痕和瘘管等。2、局限性淋巴结常见病因及特点： 非特异性淋巴结炎：由引流区域的急、慢性炎症所引起，如急性化脓性扁桃体炎、齿龈炎可致颈淋巴结肿大，胸壁、乳腺炎症可致腋窝淋巴结肿大，会阴部、臀部、小腿炎症可致腹股沟淋巴结肿大。急性炎症初始，肿大的淋巴结质地柔软、有压痛、表面光滑、无粘连。慢性炎症时淋巴结质地较硬。 淋巴结结核：肿大的淋巴结常见于颈部，呈多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连或与周围组织粘连，晚期破溃后形成瘘管，愈合后形成瘢痕。 恶性肿瘤淋巴结转移：恶性肿瘤转移所致肿大的淋巴结质地坚硬，表面光滑，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。肺癌多向右侧锁骨上或腋窝淋巴结群转移；胃癌、食管癌多向左侧锁骨上淋巴结群转移。23、常见头颅的特点及临床意义有哪些？（1）小颅：为囟门过早闭合引起的小头畸形，常伴有智力障碍。（2）方颅：前额左右突出，头顶平坦呈方形，见于小儿佝偻病或先天梅毒。（3）巨颅：额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，相对颜面较小，并可见头，颈静脉充盈。由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称为落日现象，见于脑积水。（4）尖颅：也称塔颅，表现为头顶部尖突高起，系矢壮缝和冠壮缝过早闭合所致，见于，Apert先天性综合征。（5）长颅：自颅顶至下颌部的长度明显增大，见于马方综合征及肢端肥大症的病人。24、甲状腺功能亢进的眼征有哪些？ 双侧眼球突出常见于甲状腺功能亢进症。病人除眼球突出外，常伴有以下眼征：(1)Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；(2)Stellwag征：瞬目减少；(3)Mobius征：表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚；(4)Joffroy征：上视时无额纹出现。单侧眼球突出多见于框内占位性病变或局部炎症，偶见于颅内病变25、简述扁桃体增大的分度？ (1)I度 为扁桃体有肿大但仍在咽腭弓范围内，即不超过咽腭弓。 (2)II度 为扁桃体肿大超过咽腭弓，但未达到咽后壁中线 (3)III度 为扁桃体肿大达到咽后壁中线或超过咽后壁中线26、甲状腺肿大如何分度？甲状腺肿大可分为三度：不能看出肿大但能触及者为度； 既能看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度； 超过胸锁乳突肌外缘者为度。27、气管移位的常见病因有哪些？大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧；肺不张、肺纤维化、胸膜粘连则将气管拉向患侧。28、什么是颈静脉怒张？肝颈返流征阳性若病人在坐位或半坐位是颈静脉明显充盈，称为颈静脉怒张。当右心衰竭引起肝淤血肿大，用手压迫肝脏时，由于使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血液而使颈静脉压上升，表现为颈静脉怒张更明显，称为肝-颈静脉回流征阳性。29、佝偻病所致的胸廓改变及特点。佝偻病所致的胸廓改变及特点。佝偻病所致的胸廓改变为佝偻病胸，分为以下三种。(1)鸡胸，胸廓的前后径略长于左右径，上下距离较短，胸骨下端常前突，胸骨前侧壁肋骨凹陷，形如鸡的胸廓。 (2)佝偻病串珠，前胸部各肋骨与肋软骨的交界处呈串珠状隆起。 (3)肋膈沟，下胸部前面的肋骨外翻，自剑突沿膈附着部位的胸壁向内凹陷形成的沟状带。(4) 漏斗胸，胸骨剑突处显著凹陷，形似漏斗，多为先天性。30、乳房的常见病变及特点。 1.急性乳房：乳汁排泄不畅，乳房出现胀痛性硬块，皮肤微红，全身发热，乳房明显增大，皮肤充血、发红、发热。 2.乳腺囊性增生：病变为双侧性。乳房疼痛、胀痛或剌痛等症状与月经周期有关。同时两乳可发生多个小结节样肿块，部分病人偶现乳头溢乳。 3.乳房纤维腺瘤：肿块无痛，多为单发，呈球形，表面光滑，边界清楚，质韧而有弹性，活动度大，局部皮肤无粘连，腋窝淋巴结不肿大。 4.乳管内乳头状瘤：乳头血性溢液，肿块不易扪及，有时在近乳晕区触及质软、可推动的小结节，轻压后可从乳头排出少量液体。 5.乳癌：乳房肿块常为最早出现的症状，多于无意中发现，肿块无痛，质硬，表面不光滑，边缘不整齐，界限不清楚，随着肿块的增大，癌肿侵犯周围组织，引起乳房外形改变，局部皮肤出现“酒窝征”及桔皮样改变。31、胸部触觉语颤改变的临床意义是什么？语音震颤的检查对判断检查部位肺组织密度及胸腔病变有重要价值。语音震颤增强主要见于肺组织实变，如大叶性肺炎实变期和肺梗死等。靠近胸壁的大空腔及周围有炎性浸润，如空洞型肺结核，肺脓肿等。压迫性肺不张，如胸腔积液压迫引起肺组织变致密时。语音震颤减弱或消失主要见于肺泡内含气量过多如肺气肿。支气管阻塞如阻塞性肺不张，大量胸腔积液或气胸。胸膜高度增厚粘连。胸壁皮下气肿或皮下水肿。32、胸部异常叩疹音及其临床意义： 1.浊音或实音 ：见于肺部含气量减少的病变，如肺炎、肺不张、肺水肿、肺梗死及肺硬化等；肺内不含气的占位性病变，如肺结核、肺肿瘤、肺包虫或囊虫病等； 胸膜病变，如胸腔积液、胸膜肥厚等。 2.过清音：见于肺弹性减弱而含气量增多时，如肺气肿。 3.鼓音：见于肺内空腔性病变，空腔直径大于34cm，且靠近胸壁时，如空洞性肺结核、肺脓肿等；胸膜腔积气，如气胸。 33、三种正常呼吸音特征的比较（1）肺泡呼吸音 1）声音特点：柔和吹风样“夫”声，吸气时音响强、音调较高、呼气时音响较弱、音调较低，吸气时间长于呼气时间2）分布部位：男性较女性强，儿童较老人强，矮胖者较瘦长体型者为弱。依听诊部位而论以乳房下部与肩胛下部最强，腋窝下部次之，肺尖与近肺下缘区域较弱。（2）支气管呼吸音1）声音特点：将舌抬高接近上腭经口呼气时所发生“哈”音，此种呼吸音强而调高、吸气时间短于呼气时间。 2）分布部位：正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。（3）支气管肺泡呼吸音1）声音特点： 兼有肺泡呼吸音和支气管呼吸音特点。吸气音与正常肺泡呼吸音相似，但较响较高；呼气音则与支气管呼吸音相似，但强度较弱音调稍低，时间较短。吸气时间与呼气时间基本相同。2）分布部位：正常人胸骨两侧第1，2肋间隙，肩胛间区第3，4胸椎水平及肺尖前后部。 34、干湿啰音的分类、听诊特点及临床意义一干啰音的听诊特点:吸气与呼气时均可闻及，以呼气时明显，音调较高，持续时间较长，强度、性质和部位易改变，瞬间内数量可明显增减。分类:干啰音按音响的性质可分为低调和高调两种。低调的干啰音又称鼾音嗯,如同熟睡中的鼾声或呻吟声，多发生在器官或主支气管。发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可闻及，称为喘鸣。高调的干啰音又哨笛音，类似于鸟叫、飞箭或哨笛音，多发生于较小的支气管或细支气管。临床意义:干啰音可局限分布或广泛分布，局限分布的干啰音由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核、支气管肺癌和支气管异物等。广泛分布于双侧肺部的干啰音又见于支气管哮喘，慢性喘息型支气管炎，心源性哮喘等。二湿啰音听诊特点 :1.多出现于吸气相,也可出现于呼气早期，以吸气末较明显。2.断续而短暂一次长连续多个出现，部位较恒定性质不一变化。3.大、中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。分类:湿啰音按其发生的呼吸道口径分为大、中、小水泡音和捻发音。大水泡音又称为粗湿啰音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。常见于肺水肿、支气管扩张症、肺结核及肺脓肿空洞。中水泡音又称中湿罗音，发生于中等大小的支气管，多出现在吸气的中期，见于支气管炎、支气管肺炎等。小水泡音又称细湿啰音，发生于小支气管，多在吸气后期出现，常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。捻发音，是一种极细而均匀一致的湿啰音。多在吸气的终末听及，颇似在耳边用手指捻搓一束头发时所发出的声音。系由于细支气管或肺泡壁因分泌物存在而相互黏着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气所产生的极细的高调爆裂音。常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期或肺泡炎等。但正常的老人或长期卧病在床的患者于肺低亦可听见捻发音，在数次深呼吸或咳嗽后可消失，一般无临床意义。临床意义：湿啰音出现在局部，见于局部病变，如支气管扩张、肺结核或肺炎等。两肺底部湿啰音见于左心功能不全所致的肺淤血、支气管肺炎。两肺满布湿罗音，见于急性肺水肿或严重支气管肺炎。 35、 肺下界及肺下界移动度正常值肺下界：锁骨中线、腋中线和肩胛线上分别为第6、第8、第10肋间隙肺下界移动范围：6-8cm湿啰音临床意义：湿啰音出现在局部，见于局部病变，如支气管扩张、肺结核或肺炎等。两肺底部湿啰音见于左心功能不全所致的肺淤血、支气管肺炎。两肺满布湿罗音，见于急性肺水肿或严重支气管肺炎。36、简述大叶性肺炎实变期的体征。视诊