围术期疼痛管理.pptx

围术期疼痛规范化管理围术期疼痛规范化管理 南京大学医学院 南京军区总医院 麻醉科 李伟彦南京军区总医院麻醉科中心手术室中心手术室重症监护室重症监护室疼痛诊疗中心疼痛诊疗中心无痛内镜中心无痛内镜中心专科实验室专科实验室欢迎参观指导提 要术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗现状围术期镇痛新理念围术期镇痛新理念产科围术期镇痛选择产科围术期镇痛选择提 要术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗现状围术期镇痛新理念围术期镇痛新理念产科围术期镇痛选择产科围术期镇痛选择外科手术的本质对患者有益的损伤医生控制下的损伤 选择性，序贯性疼痛！手术中手术中麻醉麻醉手术后手术后镇痛镇痛手术后疼痛来源手术后疼痛来源手术后疼痛来源 术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激 术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异位神经活动两个时期的各种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程，致使外周和中枢神经敏感化手术后疼痛是急性伤害性疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛持续时间短于持续时间短于1个月，常与手个月，常与手术创伤、组织术创伤、组织损伤或某些疾损伤或某些疾病状态有关病状态有关慢性疼痛慢性疼痛持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病可在原发疾病或组织损伤愈或组织损伤愈合后持续存在合后持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充分控制充分控制术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可可持续持续7天天)术后疼痛对机体的不利影响术后疼痛对机体的不利影响长期不利影响长期不利影响短期不利影响短期不利影响增加氧耗量增加氧耗量增加氧耗量增加氧耗量心血管功能心血管功能心血管功能心血管功能呼吸功能呼吸功能呼吸功能呼吸功能胃肠胃肠胃肠胃肠泌尿系统泌尿系统泌尿系统泌尿系统骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统神经内分泌系统神经内分泌系统神经内分泌系统神经内分泌系统心理情绪心理情绪心理情绪心理情绪睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍慢性疼痛慢性疼痛行为改变行为改变行为改变行为改变成人术后疼痛处理专家共识（2009版）疼痛控制不足危害严重疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)2136致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679684患者不能出院的原因（表中首行为各时间点累计不能出院的比例，以下为不能出院的原因）疼痛控制不足：疼痛控制不足：胸外科手术后延迟患者出院的第一因素胸外科手术后延迟患者出院的第一因素Ann Thorac Surg 1997;64:299-302.胸外科手术后延迟患者出院的因素分析正常疼痛感受曲线正常疼痛感受曲线疼痛反应的敏感性增强疼痛反应的敏感性增强 伤害伤害伤害伤害刺激强度刺激强度异常痛敏异常痛敏刺激导致的疼痛强刺激导致的疼痛强度度疼痛反应的敏疼痛反应的敏感性增强感性增强刺激导致的疼刺激导致的疼痛强度痛强度正常疼正常疼痛反应痛反应痛觉过敏痛觉过敏0.99.21、Samad TA,et al.Nature.2001;410(6827):471-5.2、Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13.疼疼 痛痛 强强 度度1068420从急性到慢性手术后疼痛从急性到慢性手术后疼痛Rowbotham European Annual Meeting of Anaesthesiologists,2007术术后慢性痛普遍存在后慢性痛普遍存在从腹股沟疝修补术到体循环大手术，术后慢性痛普遍存在，其发生率高达19%-56%，持续痛可达半年甚至数十年。-中国成人术后疼痛处理专家共识（2009版）英国、美国术后慢性疼痛发生率（2007年）慢性术后疼痛的危险因素（术后疼痛控制不佳是危险因素之一）患者环境(创伤、应激)伴发情况术前焦虑恐惧抑郁基因疼痛调节受损生活创伤其他疼痛状态睡眠应激患者手术麻醉镇痛持续的术后疼痛术中和术后愈合期神经损伤组织缺血外科技术麻醉技术疼痛促进和放大炎症状态患者术后辅助治疗疼痛术后延长期术后疼痛超敏化疗或放疗重复手术心理因素Lancet.2011Jun25;377(9784):2215-25.慢性疼痛慢性疼痛的发生机制的发生机制正常恢复疼痛缓解未恢复产生中枢神经系统重塑慢性痛痛觉过敏异常性疼痛疼痛的泛化损伤急性痛Brookoff D.Chronic Pain:A New Disease?HospPract(OffEd)2000;35:45-52,59术后疼痛治疗的现状术后疼痛治疗的现状目前术后镇痛治疗并不理想目前术后镇痛治疗并不理想所有疼痛所有疼痛轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛极重度疼痛极重度疼痛1.Warfield&Kahn(1993)2.Apfelbaum et al.(2003)0102030405060708090100患者比例患者比例(%)19931771949238831347211820032中度到极重度中度到极重度:62%-71%患者疼痛类型患者疼痛类型术后镇痛不足普遍存在CurrMedResOpin.2014Jan;30(1):149-60.AnesthAnalg.2003Aug;97(2):534-40.Anesthesiology.1995Nov;83(5):1090-4.目前术后疼痛治疗-镇痛不全加拿大一项对 5,703例患者的调查显示1接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为 中度至重度疼痛的患者 26.2%加拿大一项对180例患者的调查显示2 重度疼痛（术后24 h）31%55%重度疼痛（术后7天）20%21%美国一项对175例患者的调查显示3中度-重度疼痛（24 h）60%重度疼痛（24 h）20%1 1McGrathBetal.CanJAnesth2004;51:88691McGrathBetal.CanJAnesth2004;51:886912 2Watt-WatsonJetal.JNursManagement2004;12:15361Watt-WatsonJetal.JNursManagement2004;12:153613 3PavlinDJetal.JClinAnesth2004;16:2006PavlinDJetal.JClinAnesth2004;16:2006 中国人遭受疼痛折磨的状况如何中国人遭受疼痛折磨的状况如何?!传统观念（疼痛与生俱来、疼痛不可避免）逃避就医（恐惧：诊断、治疗）经济条件（忍痛治病）医疗条件(无痛技术、人力、物力）医务人员认知度(所有疼痛均无益)国内调查研究发现，86.5%患者术后发生中重度疼痛（骨科手术）该研究涉及北京40所医院，共1131例骨科手术患者。其中关节类手术188例，创伤类736例，脊柱类185例，肿瘤类22例；术后出现重度疼痛468例，中度疼痛510例，轻度疼痛109例，无痛44例。王志强,等.山西医科大学学报.2012;43(10):798-802.患者比例(%)无痛：VAS 0分轻度疼痛：VAS 1-3分中度疼痛：VAS 4-6分重度疼痛：VAS 7-10分3.99.645.141.4无痛无痛轻轻度疼痛度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛国内术后镇痛不足亟待解决广东省医学会疼痛学分会组织的省内医院术后镇痛现状调查（2010年9月）：共调查了12家医院5425例各类手术病人 中度以上疼痛 术后 第1天 56.19%第2天 29.73%佘守章等，中国广东术后镇痛现状多中心调查报告，2011，CAA术后疼痛是患者的主要担忧CurrMedResOpin.2014Jan;30(1):149-60.术后疼痛影响患者的满意度AmSurg.2014Mar;80(3):219-28.影响患者满意度的因素造成患者再次入院的原因疼痛疼痛急性疼痛治疗无显著进展2014年美国布列根和妇女医院一项“科学计量分析”JPainRes.2014Apr11;7:199-210.术后镇痛质量不高的原因，并不是新技术或新药发展不足，而主要是由于对传统的药物和方法不能正确地应用和/或管理不当所致。术后疼痛治疗不足的主要原因术后疼痛治疗不足的主要原因1理念落后2缺少组织3管理不足疼痛治疗应作为人的权利Lohman et al.BMC Medicine.2010;8:8.2011年，疼痛治疗管理首次列入我国三级综合医院评审标准在我国启动的新一轮医院评审工作中，卫生部出台的三级综合医院评审标准实施细则)(2011年版)，首次将“疼痛治疗管理与持续改进”列入评审标准目前我国对疼痛管理质量尚缺乏科学、系统、规范的评价体系中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于印发三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)的通知(卫办医管发2011148号)EB/OL.2011-12-23.提 要术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗现状围术期镇痛新理念围术期镇痛新理念产科围术期镇痛选择产科围术期镇痛选择更更新新理理念念病人自控镇痛病人自控镇痛（Patient Controlled Analgesia)术后镇痛术后镇痛最常用和最理想最常用和最理想的方法的方法适用于手术后适用于手术后中到重度疼痛中到重度疼痛 起效较快起效较快无镇痛盲区无镇痛盲区血药浓度血药浓度相对稳定相对稳定及时控制及时控制爆发痛爆发痛用药个体化用药个体化满意度高满意度高疗效与副作疗效与副作用比值大用比值大优优点点PCA对疼痛控制的影响Transdermal PCA in Acute.Postoperative Pain Management.多模式镇痛（Multimodal analgesia）BrJAnaesth.1989Aug;63(2):189-95.多模式镇痛：联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小。不良反应相应降低，从而达到最大的效应副作用比。1989年，丹麦Hvidovre大学医院的Henrik Kehlet，首次提出了“多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念。成人术后疼痛处理专家共识.2014.作用缓解生理学机制可能的措施转换转换刺激刺激/转导转导精细的手术操作精细的手术操作/预防刺激敏化预防刺激敏化炎症反应炎症反应 抗炎药抗炎药(COX-2抑制剂抑制剂 )外周敏化外周敏化COX-2抑制剂抑制剂 局部麻醉药局部麻醉药传导传导 次级感觉传入次级感觉传入/异位兴奋异位兴奋 局麻药局麻药切皮前和后局部注射切皮前和后局部注射辅助的注射剂辅助的注射剂使用止血带使用止血带 直接的神经损伤直接的神经损伤 调节调节阿片受体阿片受体 阿片类药阿片类药钙通道钙通道钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(加巴喷丁、普瑞巴林加巴喷丁、普瑞巴林)NMDA 受体受体 NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂（氯胺酮）（氯胺酮）中枢敏化中枢敏化COX-2抑制剂抑制剂/局麻药局麻药 感知感知上行通路和上行通路和患者教育患者教育 下行通路下行通路抗焦虑药抗焦虑药情绪反应情绪反应 阿片类药阿片类药Robert Hallivis,et al.Clin Podiatr Med Surg.2008(25)443-463.药物镇痛靶点药物镇痛靶点多模式镇痛的益处多模式镇痛的益处镇痛药物的联合应用阿片类药物NSAIDs曲马多局部麻醉药AmSurg.2014Mar;80(3):219-28.l激动阿片受体l激动阿片受体l抑制5-HT/NE再摄取l抑制COX酶l阻断膜Na+电压门控通道多模式镇痛镇痛药物的联合应用1.阿片类（或曲马多）与对乙酰氨基酚联合。对乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g，在大手术可节俭阿片类药2040%。2.对乙酰氨基酚和NSAIDs联合，两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用。3.阿片类（或曲马多）与NSAIDs联合，在大手术后使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药2050%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。4.阿片类与局麻药联合用于PCEA。5.氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等也可与阿片类联合应用。成人手术后疼痛处理专家共识 2014.BestPractResClinAnaesthesiol.2014Mar;28(1):59-79.镇痛方法的联合应用椎管内阻滞（硬膜外、鞘内）外周神经阻滞（区域阻滞、神经干阻滞）局部浸润（关节内,切口）全身性镇痛（NSAIDs,曲马多,阿片类）多模式镇痛299 299 项随机对照研究项随机对照研究在在3 3天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优于静脉天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优于静脉PCAPCA（硬膜外（硬膜外单纯使用吗啡除外）单纯使用吗啡除外）对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于PCEA（但（但PONV和运动阻滞和运动阻滞发生率更高，瘙痒发生率更低）发生率更高，瘙痒发生率更低）硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物“总之，无论使用何种镇痛药物，采用哪一硬膜外节段，用于何种类型总之，无论使用何种镇痛药物，采用哪一硬膜外节段，用于何种类型的疼痛，硬膜外术后镇痛均优于静脉的疼痛，硬膜外术后镇痛均优于静脉PCAPCA。”Combined general and continuous regional anaesthesia for extensive shoulder or humerus/elbow surgery is frequently used in Europe Combined General and Regional Anaesthesia for Elderly PatientsPerioperative pain management for tibia plateau fracture with continuous lateral popliteal block in an 82 years old lady Subcutaneous/IncisionalandIntraarticularCatheterforSubcutaneous/IncisionalandIntraarticularCatheterforPostoperativePostoperativePainControlPainControl切口持续镇痛的工作原理切口持续镇痛的工作原理弹性储药囊弹性储药囊限流管限流管渗透导管渗透导管局麻药通过微孔局麻药通过微孔均匀渗透至组织均匀渗透至组织多模式镇痛：多种药物和多种方法的联合轻度疼痛轻度疼痛轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛如如如如:腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查如如如如:髋关节置换术髋关节置换术髋关节置换术髋关节置换术子宫切除术子宫切除术子宫切除术子宫切除术颌面外科颌面外科颌面外科颌面外科如如如如:开胸术开胸术开胸术开胸术上腹部手术上腹部手术上腹部手术上腹部手术大血管大血管大血管大血管(主动脉主动脉主动脉主动脉)手术手术手术手术全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术(1)(1)(1)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)(2)(2)(2)NSAIDsNSAIDs(排除禁忌证排除禁忌证排除禁忌证排除禁忌证)(3)(3)(3)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周硬膜外局麻药复合阿片类或外周硬膜外局麻药复合阿片类或外周硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射阿片类药物注射阿片类药物注射阿片类药物注射(PCIA)(PCIA)(PCIA)(PCIA)(1 1 1 1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)(2)(2)(2)NSAIDNSAIDs s(排除禁忌证排除禁忌证排除禁忌证排除禁忌证)(3)(3)(3)(3)外周神经阻滞外周神经阻滞外周神经阻滞外周神经阻滞(单次或持续注射单次或持续注射单次或持续注射单次或持续注射)或曲马多或阿片类药或曲马多或阿片类药或曲马多或阿片类药或曲马多或阿片类药物注射物注射物注射物注射(PCIA)(PCIA)(PCIA)(PCIA)(1 1 1 1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)(2)(2)(2)NSAIDsNSAIDs(排除禁忌证排除禁忌证排除禁忌证排除禁忌证)(3)(3)(3)(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射成人术后疼痛处理专家共识（2009版）已经被众多的疼痛管理协会所推荐世界卫生组织美国疼痛协会美国老年协会美国风湿病学会欧洲风湿病学会美国药物指导协会美国主任医师协会V.疼痛管理的多模式方法：在任何可能的情况下，麻醉医生都应采用多模式的疼痛管理治疗。除非存在禁忌，患者都应接受连续的NSAIDs、COXIBs、或对乙酰氨基酚方案。局麻药进行区域阻滞也应被考虑。采用的剂量方案应该使疗效得到优化，并减少不良反应的风险。药物的种类、剂量、途径和疗程应该个体化。术后多模式镇痛的指南推荐Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.2012 美国ASA围手术期疼痛管理临床实践指南术后术前术中Kissin I.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM,Zahn PK.Curr Opin Anaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生超前镇痛超前镇痛（preemptive analgesia）预防镇痛预防镇痛（Preventive Analgesia）围手术期镇痛围手术期镇痛预防镇痛是多模式康复方案的重要组成部分预防镇痛是多模式康复方案的重要组成部分开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复ERAS建议术前建议术前“预防镇痛预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛什么是什么是“预防镇痛预防镇痛”术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”Anesthesiology2003;98:1515CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:55155围手术期预防镇痛的机制预防镇痛的机制AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-1985术前使用术前使用NSAIDs进行预防镇痛获益明确进行预防镇痛获益明确选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少三个指标所组成的复合终点（P=0.00）Anesth Analg 2005;100:75773复合终点（术后疼痛评分、镇痛药物需求总量、给予首次补救镇痛药物时间）NSAIDs：预防镇痛的理想选择：预防镇痛的理想选择Drugs.2003;63(24):2709-23.个体化镇痛（应根据手术类型和患者情况选择）AmSurg.2014Mar;80(3):219-28.BrJAnaesth.2013Jan;110(1):87-95.多模式的策略不同手术类型患者个体需求合理的镇痛方案部位、大小、疼痛强度年龄、性别、基础疾病Procedure-specificMultimodal strategyIndividual requirementAppropriate regimen兼顾疗效与不良反应多种药物和方法联合不同类型手术的疼痛评分（NRS评分）Anesthesiology.2013Apr;118(4):934-44.产科骨科，创伤普外科手术-腹部神经外科心胸外科手术妇科耳鼻喉手术普外科手术-非腹部口腔及颌面部手术血管手术泌尿外科眼部手术个体化的多模式镇痛（2013德国一项临床研究，根据手术及患者选择多模式方案）BrJAnaesth.2013Jan;110(1):87-95.开展手术及患者特异性的多模式镇痛以后，术后疼痛评分显著下降。BrJAnaesth.2013Jan;110(1):87-95.开展手术及患者特异性的多模式镇痛以后，不良反应显著减少。个体化的多模式镇痛（2013德国一项临床研究，根据手术及患者选择多模式方案）严严密密组组织织疼痛护士疼痛护士麻醉医生麻醉医生心理医生心理医生神职人员神职人员临床专科医生临床专科医生患者患者药剂师药剂师镇痛服务机构镇痛服务机构（AcuteAcute Pain Service Pain Service，APSAPS）镇痛服务机构（镇痛服务机构（Acute Pain Service，APS）定义定义定义定义作用作用作用作用目标目标目标目标 急性疼痛管理急性疼痛管理急性疼痛管理急性疼痛管理组组组组(APS)(APS)是指是指是指是指对手术病人、对手术病人、对手术病人、对手术病人、分娩产妇或其分娩产妇或其分娩产妇或其分娩产妇或其他急性疼痛患他急性疼痛患他急性疼痛患他急性疼痛患者进行治疗和者进行治疗和者进行治疗和者进行治疗和管理的组织或管理的组织或管理的组织或管理的组织或团队团队团队团队 治疗术后痛、创伤治疗术后痛、创伤治疗术后痛、创伤治疗术后痛、创伤痛和分娩痛痛和分娩痛痛和分娩痛痛和分娩痛 推广术后镇痛必要推广术后镇痛必要推广术后镇痛必要推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评性的教育和疼痛评性的教育和疼痛评性的教育和疼痛评估方法估方法估方法估方法 提高手术病人的舒提高手术病人的舒提高手术病人的舒提高手术病人的舒适度和满意度适度和满意度适度和满意度适度和满意度 降低术后并发症降低术后并发症降低术后并发症降低术后并发症 迅速、持续地消除迅速、持续地消除迅速、持续地消除迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢疼痛，防止转为慢疼痛，防止转为慢疼痛，防止转为慢性疼痛性疼痛性疼痛性疼痛 控制药物不良反应控制药物不良反应控制药物不良反应控制药物不良反应 达到最佳的躯体和达到最佳的躯体和达到最佳的躯体和达到最佳的躯体和心理功能心理功能心理功能心理功能 最大限度地提高生最大限度地提高生最大限度地提高生最大限度地提高生活质量活质量活质量活质量急性疼痛管理组织的运作方式急性疼痛管理组织的运作方式镇痛策略的制订镇痛策略的制订麻麻醉醉科科医医师师术术毕毕前前通通知知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱选择镇痛方法，开出相应医嘱镇痛措施的执行镇痛措施的执行PACU护护士士准准备备药药物物、设设备备，登记和标准化镇痛技术。登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行镇痛措施的执行病病人人主主管管医医师师和和护护士士接接收收病病人人，监测和评估镇痛，与监测和评估镇痛，与APS联系联系 APS组成人员组成人员麻醉科医师，麻醉科医师，PACU和和病房护理人员，也可吸病房护理人员，也可吸收外科专业医师收外科专业医师APS的任务的任务定定期期巡巡视视镇镇痛痛病病人人，检检查查镇镇痛痛装装置置的的运运行行或或医医嘱嘱执执行行情情况况，评评估估治治疗疗效效果果及及副副作作用用，处处理理相相关问题关问题应用APS前后的术后疼痛管理比较Multi-disciplinary Multi-professional Quality Circle APS.University Hospital Kiel,Germany.美国疼痛学会(APS)推荐的急性疼痛管理质量评价体系童莺歌,等.中华医院管理杂志.2013;29(1):24-28.APS的组织形式（瑞典Orebro大学医学中心医院）Pain.1994Apr;57(1):117-23.APS成员职责急性疼痛麻醉医生负责医院的APS，包括医护人员的在职培训专科麻醉医生负责所属专科的术后疼痛病房外科医生负责其所在病房的疼痛管理日间/夜间护士负责疼痛管理指南的实施，以及例行查房急性疼痛护士所有外科病房每日轮转检查VAS评分表格帮助处理技术问题（PCA、硬膜外）将出现问题的患者转给专科麻醉医生Nurse-based anesthesiologist-supervised model以护士为基础、麻醉医生督导的APS模式麻醉医生急性疼痛护士注册护士药剂师医生助手理疗康复师外科医生神经科医生APS的成员组成PainResTreat.2011;2011:934932.（2011年美国一项108家医院的调研）不同镇痛方法的管理者（2011年美国一项108家医院的调研）麻醉医生注册护士APS小组医生助手急性疼痛护士外科医生PCIA硬膜外外周神经阻滞PainResTreat.2011;2011:934932.团队合作团队合作=成功成功Cooperation=Success 医生医生Physicians护士护士 Nurses病人病人Patients管理人员管理人员Administration加加强强管管理理Acute Pain Service-Ward GuideCheck-up rounds-resident and ward nurseAt least once a day-Check catheter insertion site-Assess effectiveness-Analyse indications critically-Careful documentationIn case of insufficient effectiveness-Catheter positioned correctly?Dislocated?-In case of partial effectiveness:injection of a bolus-Supplemental analgesia(NSAID,opioid orally)as needed-Additional pain medication when removing catheterDuration of treatment-Up to 4-5 days depending on the indication 疼痛评估疼痛评估疼痛强度评分法视觉模拟评分法（VAS）数字等级评定量表（NRS）语言等级评定量表（VRS）Wong-Baker面部表情量表治疗效果的评估疼痛的评估疼痛的评估“如鱼饮水，冷暖自知”治疗效果的评估治疗效果的评估评估静息和运动时的疼痛强度在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意镇痛的管理 术后镇痛观察记录术后镇痛观察记录 术后镇痛术后镇痛随时调整随时调整 副作用副作用及时及时处理处理术后镇痛观察记录表 时间时间时间时间(h)(h)1 13 36 69-129-121818242436364848生命体征监测生命体征监测生命体征监测生命体征监测血血血血 压压压压(mmHg)(mmHg)心心心心 率率率率(次次次次/min)/min)呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率(次次次次/min)/min)脉搏血氧饱和脉搏血氧饱和脉搏血氧饱和脉搏血氧饱和度度度度(%)(%)体体体体 温温温温()VASVAS镇痛评分镇痛评分镇痛评分镇痛评分(0-10)(0-10)静息静息静息静息运动运动运动运动镇静状态评分镇静状态评分镇静状态评分镇静状态评分(0-3)(0-3)副作用副作用副作用副作用恶心恶心恶心恶心呕吐呕吐呕吐呕吐瘙痒瘙痒瘙痒瘙痒尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留运动障碍运动障碍运动障碍运动障碍感觉障碍感觉障碍感觉障碍感觉障碍注：镇静水平：注：镇静水平：注：镇静水平：注：镇静水平：0 0分分分分=清醒；清醒；清醒；清醒；1 1分分分分=呼之睁眼；呼之睁眼；呼之睁眼；呼之睁眼；2 2分分分分=摇能睁眼；摇能睁眼；摇能睁眼；摇能睁眼；3 3分分分分=不能唤醒不能唤醒不能唤醒不能唤醒 ；恶心、呕吐、瘙痒：；恶心、呕吐、瘙痒：；恶心、呕吐、瘙痒：；恶心、呕吐、瘙痒：VASVAS法评为法评为法评为法评为0-100-10分，分，分，分，1-31-3为轻度；为轻度；为轻度；为轻度；4-74-7为中度；为中度；为中度；为中度；7 7以上为重度；以上为重度；以上为重度；以上为重度；运动障碍评分：运动障碍评分：运动障碍评分：运动障碍评分：O=O=无，可抬腿；无，可抬腿；无，可抬腿；无，可抬腿；1=1=可屈膝，轻度抬腿；可屈膝，轻度抬腿；可屈膝，轻度抬腿；可屈膝，轻度抬腿；2=2=可弯脚趾可弯脚趾可弯脚趾可弯脚趾 ；感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常术后镇痛药物配方及给药记录表药物配方药物配方术前术前术前术前镇痛药物镇痛药物镇痛药物镇痛药物药物名称药物名称药物名称药物名称剂量剂量剂量剂量给药方法给药方法给药方法给药方法术后镇术后镇术后镇术后镇痛配方痛配方痛配方痛配方镇痛药镇痛药镇痛药镇痛药药物名称药物名称药物名称药物名称浓度和剂量浓度和剂量浓度和剂量浓度和剂量镇痛药镇痛药镇痛药镇痛药药物名称药物名称药物名称药物名称浓度和剂量浓度和剂量浓度和剂量浓度和剂量其他其他其他其他药物名称药物名称药物名称药物名称浓度和剂量浓度和剂量浓度和剂量浓度和剂量术后镇术后镇术后镇术后镇痛模式痛模式痛模式痛模式负荷量负荷量负荷量负荷量(ml)(ml)持续输注量持续输注量持续输注量持续输注量(ml/h)(ml/h)冲击剂量冲击剂量冲击剂量冲击剂量(ml)(ml)锁定时间锁定时间锁定时间锁定时间(min)(min)开始开始开始开始-结束治疗结束治疗结束治疗结束治疗时间时间时间时间给药总量给药总量给药总量给药总量(ml)(ml)给药记录给药记录治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物给药时间给药时间给药时间给药时间 /给药途径给药途径给药途径给药途径镇痛配方的冲击镇痛配方的冲击镇痛配方的冲击镇痛配方的冲击给药给药给药给药其他镇其他镇其他镇其他镇痛药痛药痛药痛药合用其合用其合用其合用其他药物他药物他药物他药物副作用副作用副作用副作用及其治及其治及其治及其治疗的药疗的药疗的药疗的药物物物物PCAPCA泵故障的原泵故障的原泵故障的原泵故障的原因因因因(时间时间时间时间)及处理及处理及处理及处理副作用处理原则副作用处理原则镇静镇静镇静镇静评分评分评分评分=3=3立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生 呼吸呼吸呼吸呼吸呼吸率呼吸率呼吸率呼吸率8 8次次次次min min 立即停用阿片药物，强立即停用阿片药物，强立即停用阿片药物，强立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，疼痛刺激，给氧，机械通气，疼痛刺激，给氧，机械通气，疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳酌情准备纳酌情准备纳酌情准备纳络酮络酮络酮络酮 SpOSpO2 290%90%(鼻导管给氧鼻导管给氧鼻导管给氧鼻导管给氧)85%(85%(无鼻导管无鼻导管无鼻导管无鼻导管)循环循环循环循环收缩压收缩压收缩压收缩压 180 180 mmHg mmHg 或或或或 90 90 mmHgmmHg对症处理对症处理对症处理对症处理脉搏率脉搏率脉搏率脉搏率 140 140 次次次次/min/min 或或或或 5050次次次次/min/min消除原因，对症处理消除原因，对症处理消除原因，对症处理消除原因，对症处理恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐VASVAS评分评分评分评分 4 4 地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松2.5 mg2.5 mg/次次次次，2 2次次次次/日或氟哌啶日或氟哌啶日或氟哌啶日或氟哌啶1 mg1 mg/次，次，次，次，2 2次次次次/日或日或日或日或5-HT35-HT3受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 瘙痒瘙痒瘙痒瘙痒抗组胺药或小剂量纳络酮抗组胺药或小剂量纳络酮抗组胺药或小剂量纳络酮抗组胺药或小剂量纳络酮(0.05 mg)(0.05 mg)运动障碍运动障碍运动障碍运动障碍评分评分评分评分 1 1评估所用镇痛药物和方法是否恰当评估所用镇痛药物和方法是否恰当评估所用镇痛药物和方法是否恰当评估所用镇痛药物和方法是否恰当 感觉异常感觉异常感觉异常感觉异常 有有有有尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留 有有有有对症处理对症处理对症处理对症处理提 要术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗现状围术期镇痛新理念围术期镇痛新理念产科围术期镇痛选择产科围术期镇痛选择急性疼痛治疗药物的类别Lancet.2011Jun25;377(9784):2215-25.常用给药途径可能的镇痛机制局部麻醉药阿片类药物对乙酰氨基酚非甾体抗炎药加巴喷丁类2激动剂急性疼痛治疗药物的应用文章数量流行指数布比卡因对乙酰氨基酚芬太尼罗哌卡因曲马多双氯芬酸酮咯酸氯胺酮布洛芬左布比卡因地塞米松羟考酮加巴喷丁前100篇文章跨越的年份JPainRes.2014Apr11;7:199-210.Post-Delivery Pain(Mean pain scores for first 24 hours after delivery)剖宫产术后疼痛程度：中到重度剖宫产术后疼痛程度：中到重度Eisenach JC,et al.Pain 140:87-94 200882剖宫产术后疼痛剖宫产术后疼痛1.2.郭华,等.中国实用医药,2012,7(19):190-191.双重疼痛不仅给产妇带来痛苦，而且对机体的生理、心理造成负面影响2如：心率加快、血压升高、烦噪、抑郁等不良情绪，影响消化功能和康复以及延迟初乳及母乳喂养的时间剖宫产术后不仅有手术疼痛，而且有剖宫产术后不仅有手术疼痛，而且有子宫收缩的疼痛子宫收缩的疼痛1,21,2剖宫产术后镇痛的益处剖宫产术后镇痛的益处1.1.镇痛药镇痛药对母体的镇痛对母体的镇痛效果效果2.2.对术后锻炼的影响（运动有助于预防下肢静脉血对术后锻炼的影响（运动有助于预防下肢静脉血栓形成，促进胃肠功