外科护理学第3章休克病人的护理.ppt

第3章休 克（shock）病人的护理 广东省新兴中药学校 唐少兰外科护理学外科护理学5/29/2023学习目标 1叙述休克病人的护理评估 2说出休克病人的护理诊断与医护合作性 问题、护理目标 3阐述休克病人的护理措施 4护理休克病人时表现出高度同情心和责任感5/29/2023概述1、休 克（shock）的定义：是一个由多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。5/29/2023概述2、休克治疗原则 迅速采取扩容疗法，恢复有效循环血量，注意强心和调节血管张力 纠正水电解质紊乱及酸中毒 维护重要器官功能 消除休克的致病因素 5/29/2023一、护理评估一、护理评估 1、健康史、健康史 休克的病因与分类休克的病因与分类低血容量性休克 心源性休克神经性休克过敏性休克感染性休克5/29/2023休克的病理生理休克的病理生理微循环的变化 代谢变化 内脏器官的继发性损害5/29/20235/29/20235/29/2023一、护理评估一、护理评估 2、休克的身心表现、休克的身心表现 （1）躯体表现 1）休克代偿期的表现：精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少 5/29/2023一、护理评估一、护理评估2）休克抑制期的表现 神情淡漠、反应迟钝、出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降、尿少或无尿其他：水电解质、酸碱平衡失调等并发症5/29/2023一、护理评估一、护理评估（2）心理表现：病人及家属有对病情危重和面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧心态。5/29/2023一、护理评估一、护理评估 3、实验室检查 周围血检查周围血检查 动脉血气分析动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定 血清电解质测定血清电解质测定 血尿素氮、肌酐及尿常规检查血尿素氮、肌酐及尿常规检查 血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等测血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等测定定 5/29/2023二、护理诊断与合作性问题1 1体液不足体液不足 与大量失血、失液有关。与大量失血、失液有关。2 2心输出量下降心输出量下降 与体液不足、回心血量减少或心功能不与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。全有关。3 3组织灌流量不足组织灌流量不足 与大量失血、失液引起循环血量不足与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关。所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关。4 4体温过低或体温过高体温过低或体温过高 与体表灌注减少或细菌感染有关。与体表灌注减少或细菌感染有关。5 5有受伤的危险有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。关。6 6 潜在并发症潜在并发症 感染、压疮、多系统器官（肾、心、肺感染、压疮、多系统器官（肾、心、肺等）功能衰竭。等）功能衰竭。5/29/2023三、护理目标 1病人能维持充足的血容量，生命体征平稳。2病人组织灌流得到改善，重要器官功能恢复，酸碱失衡得到纠正。3病人体温维持正常范围，无损伤和感染等并发症发生。4病人焦虑减轻，情绪稳定。5/29/2023四、护理措施 1一般护理（1）体位的安置 （2）快速建立静脉通道 （3）吸氧 （4）保持正常体温 （5）防止损伤和感染 5/29/2023四、护理措施2病情观察与监测（1）一般监测 神志 皮肤色泽温度 生命体征 尿量 5/29/2023四、护理措施（2）特殊监测 中心静脉压（CVP）正常值:510cmH2O 肺毛细血管楔压（PCWP）正常值:6 15mmHg 5/29/2023中心静脉压测定方法：中心静脉压插管是在严格无菌操作下，自右侧中心静脉压插管是在严格无菌操作下，自右侧颈外静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，然后用三通颈外静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，然后用三通管分别接有刻度的玻璃测压管、静脉导管（选用硅管分别接有刻度的玻璃测压管、静脉导管（选用硅胶管，长度在胶管，长度在30cm30cm以上，口径较粗为宜）、输液以上，口径较粗为宜）、输液管。测压玻璃管的零点应与右心房中点（平卧位第管。测压玻璃管的零点应与右心房中点（平卧位第4 4肋间腋中线）置于同一水平面。测压时，输液管肋间腋中线）置于同一水平面。测压时，输液管和测压管相通，先将液体充满测压管，然后夹紧输和测压管相通，先将液体充满测压管，然后夹紧输液管而使静脉导管与玻璃测压管相通，测压管内液液管而使静脉导管与玻璃测压管相通，测压管内液体迅速下降，至一定水平不再下降时，液平面在量体迅速下降，至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。测压结束，将测压管尺上的读数即为中心静脉压。测压结束，将测压管夹住，开放输液管，使输液管与静脉导管相通，进夹住，开放输液管，使输液管与静脉导管相通，进行输液。每次测压后，必须将倒流入静脉导管内的行输液。每次测压后，必须将倒流入静脉导管内的血液冲洗干净。血液冲洗干净。5/29/2023中心静脉压测定装置5/29/2023四、护理措施3配合治疗护理（1）恢复有效循环血量 （2）纠正代谢紊乱 （3）维护重要脏器功能 （4）消除致病因素 5/29/2023四、护理措施4心理护理 5健康指导（1）加强休克的预防（2）对已发生休克者，应积极配合医生做 好各种抢救措施 5/29/2023五、护理评价 1病人生命体征是否平稳，血容量是否充足，周围循环是否改善。2病人组织灌流是否改善，器官功能是否恢复，酸碱失衡是否得到纠正。3病人体温是否恢复正常，有否发生并发症。4病人焦虑是否减轻，情绪是否稳定。5/29/2023小结 休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，导致休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，机体代偿失调所引起的一种有效循环血量骤减，机体代偿失调所引起的一种临床危急综合征。临床上主要表现为神志烦躁或临床危急综合征。临床上主要表现为神志烦躁或淡漠、脸色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏快弱、淡漠、脸色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏快弱、血压下降、尿量减少以及发生酸中毒和电解质紊血压下降、尿量减少以及发生酸中毒和电解质紊乱等症状，严重者可发生乱等症状，严重者可发生DICDIC和和MSOFMSOF。护理休克。护理休克病人时主要采取恢复有效循环血量，维护重要脏病人时主要采取恢复有效循环血量，维护重要脏器功能，观察和监测病情变化，做好一般和对症器功能，观察和监测病情变化，做好一般和对症护理等。护理等。5/29/2023目标检测题一、填空题 1休克时病人应采取的体位是 。其目的是：和 。2经治疗后休克病人的尿量维持在 以上时，提示休克好转。3无论何种休克，是抗休克的关键措施。4 是观察休克变化最重要而敏感的指标。5/29/2023目标检测题二、单项选择题 1 1休克的临床表现下列哪项是错误的：休克的临床表现下列哪项是错误的：A A 精神兴奋、烦躁精神兴奋、烦躁 B B 皮肤湿冷、苍白或发绀皮肤湿冷、苍白或发绀 C C 血压不变血压不变 D D 尿量减少尿量减少 E E 呼吸增快呼吸增快 2 2病人发生休克时，正确的体位是：病人发生休克时，正确的体位是：A A 头低足高位头低足高位 B B 平卧头低位平卧头低位 C C 头部和躯干抬高头部和躯干抬高20203030，下肢抬高，下肢抬高151520 D 20 D 半坐卧位半坐卧位 E E头高足低位头高足低位 3 3抢救休克病人时，应保持尿量至少在：抢救休克病人时，应保持尿量至少在：A 50ml/A 50ml/小时小时 B 40 ml/B 40 ml/小时小时 C 30 ml/C 30 ml/小时小时 D 20 ml/D 20 ml/小时小时 E E 以上均不对以上均不对 4 4使用中心静脉压进行休克监测时，中心静脉压值为使用中心静脉压进行休克监测时，中心静脉压值为4cmH4cmH2 2O O，表示：，表示：A A 血容量充足血容量充足 B B 血容量不足血容量不足 C C 心功能不全心功能不全 D D 心功能良好心功能良好 E E 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 5 5对休克病人采取的首要护理措施是：对休克病人采取的首要护理措施是：A A 测量血压测量血压 B B 监测心电图监测心电图 C C 开放静脉通道开放静脉通道 D D 给强心药给强心药 E E 给抗菌药物给抗菌药物5/29/2023目标检测题三、简答题 1简述休克早期的临床表现。2简述休克病情观察与监测的内容。3简述休克病人的一般护理。5/29/2023目标检测题四、病例讨论 张某，女，32岁，因脾破裂导致失血性休克，急诊行脾切除术。术后送回病房时发现病人面色苍白，R 26次/min，P 120次/min，BP 90/70mmHg。对此情况，请提出病人目前病人主要的护理问题和相应的护理措施。5/29/2023