射血分数正常心力衰竭诊治.ppt

射血分数正常心力衰竭的诊治射血分数正常心力衰竭的诊治河北医科大学第四医院河北医科大学第四医院李星涛李星涛定定义义舒张功能不全性心力衰竭(DHF)正常收缩功能性心力衰竭正常收缩功能性心力衰竭(HF-PSF)(HF-PSF)正常射血分数心力衰竭正常射血分数心力衰竭(HF-PEF)(HF-PEF)术语与名称的演变术语与名称的演变2009：舒张性心衰：舒张性心衰名称与定义o2005年年ESC及美国心脏病学会（及美国心脏病学会（theAmericanCollegeofCardiology，ACC）和美国心脏病协会（）和美国心脏病协会（AmericanHeartAssociation，AHA）的指南均放）的指南均放弃了舒张性心力衰竭的提法弃了舒张性心力衰竭的提法o左心室射血分数正常的心力衰竭（左心室射血分数正常的心力衰竭（HFNEF)o左心室射血分数尚保留的心力衰竭（左心室射血分数尚保留的心力衰竭（HFPEF）慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心力衰竭诊断治疗指南(2007)o舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化）（心肌细胞肥大伴间质纤维化）,导致左心室在导致左心室在舒张期的充盈受损舒张期的充盈受损,心搏量（即每搏量）减心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。舒少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脉疾病或病、左室肥厚者，并常有冠脉疾病或AF。舒张性心衰可与收缩功能障碍同时出现，亦舒张性心衰可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在可单独存在2010年o射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识名称的改变与心力衰竭是一个综合征一个综合征（singlesyndrome）？还是两个综合征两个综合征（twosyndrome）？的观点及争论有关o一个综合征一个综合征：舒张功能不全不是孤立存在的，而是从舒张功能舒张功能不全不是孤立存在的，而是从舒张功能正常正常受损受损收缩功能不全的连续的过程，即由收缩功能不全的连续的过程，即由HFNEF逐渐逐渐演变成射血分数降低的心力衰竭（演变成射血分数降低的心力衰竭（heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction，HFREF）。支持证据包括：（）。支持证据包括：（1）HFNEF患者即使左心室整患者即使左心室整体收缩做功正常，但已有组织多普勒左心室长轴速度降低，组体收缩做功正常，但已有组织多普勒左心室长轴速度降低，组织多普勒速度从织多普勒速度从HFNEF到到HFREF呈连续性的下降；（呈连续性的下降；（2）收）收缩性心力衰竭也伴有舒张功能不全，而且舒张功能不全与症状缩性心力衰竭也伴有舒张功能不全，而且舒张功能不全与症状相关性好于左心室射血分数（相关性好于左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）；（）；（3）舒张性心力衰竭的起源与所有的）舒张性心力衰竭的起源与所有的心力衰竭没有差别，即胶原在间质沉积的增加和细胞基质蛋白心力衰竭没有差别，即胶原在间质沉积的增加和细胞基质蛋白的改变；（的改变；（4）HFNEF患者左心室容积已有增加，提示该类患患者左心室容积已有增加，提示该类患者实际上已经出现左心室重构；（者实际上已经出现左心室重构；（5）高血压性心脏病和终末）高血压性心脏病和终末期肥厚型心肌病逐步从向心性重构进展为离心性重构期肥厚型心肌病逐步从向心性重构进展为离心性重构o基于上述原因，目前难以严格界定舒张功能基于上述原因，目前难以严格界定舒张功能不全在心力衰竭发展中的作用，因此将射血不全在心力衰竭发展中的作用，因此将射血分数未降低的那部分心力衰竭患者称为分数未降低的那部分心力衰竭患者称为HFNEF或或HFPEF比舒张性心力衰竭更恰当。比舒张性心力衰竭更恰当。o两个综合征两个综合征是指心力衰竭不是单一综合征而是两个综合征，一种是指心力衰竭不是单一综合征而是两个综合征，一种LVEF降低，另一种降低，另一种LVEF正常但存在特殊机制引起舒张功能不全。正常但存在特殊机制引起舒张功能不全。支持证据包括：（支持证据包括：（1）收缩性心力衰竭表现为离心性左心室肥厚）收缩性心力衰竭表现为离心性左心室肥厚（左心室室壁重量（左心室室壁重量/容积比值低），舒张性心力衰竭为向心性左心容积比值低），舒张性心力衰竭为向心性左心室肥厚（左心室室壁重量室肥厚（左心室室壁重量/容积比值高）；（容积比值高）；（2）舒张性心力衰竭）舒张性心力衰竭心肌细胞肥大伴肌丝密度高，收缩性心力衰竭肌丝密度低；（心肌细胞肥大伴肌丝密度高，收缩性心力衰竭肌丝密度低；（3）舒张性心力衰竭离体心肌细胞静息张力更高，并导致在体心肌僵舒张性心力衰竭离体心肌细胞静息张力更高，并导致在体心肌僵硬度更大；（硬度更大；（4）收缩性和舒张性心力衰竭心肌细胞骨架蛋白的肌）收缩性和舒张性心力衰竭心肌细胞骨架蛋白的肌联蛋白呈现不同的构型变化，收缩性心力衰竭向顺应性更好的方联蛋白呈现不同的构型变化，收缩性心力衰竭向顺应性更好的方向表达，而舒张性心力衰竭与之相反；（向表达，而舒张性心力衰竭与之相反；（5）基质金属蛋白酶及其）基质金属蛋白酶及其组织抑制物的表达形式不同，舒张性心力衰竭基质金属蛋白酶下组织抑制物的表达形式不同，舒张性心力衰竭基质金属蛋白酶下调，抑制物上调，基质降解减少，收缩性心力衰竭与之相反；调，抑制物上调，基质降解减少，收缩性心力衰竭与之相反；（6）舒张性心力衰竭患者对传统治疗收缩性心力衰竭有效的药物）舒张性心力衰竭患者对传统治疗收缩性心力衰竭有效的药物无反应，这些都提示两者有不同的病理生理机制。无反应，这些都提示两者有不同的病理生理机制。有关心力衰竭是一个综合征还是两个综合征的有关心力衰竭是一个综合征还是两个综合征的争论并未结束争论并未结束流行病学流行病学o2004年国内研究发现年国内研究发现HFNEF占全部心力占全部心力衰竭住院病例的衰竭住院病例的34.1%o与与HFREF相比，相比，HFNEF患者年纪更大，女患者年纪更大，女性和肥胖患者更多，高血压病和心房颤动更性和肥胖患者更多，高血压病和心房颤动更常见，合并冠心病相对偏少常见，合并冠心病相对偏少临床表现临床表现o症状或体征：包括劳累性呼吸困难、疲劳、肺部症状或体征：包括劳累性呼吸困难、疲劳、肺部啰音、肺水肿、踝部水肿和肝大啰音、肺水肿、踝部水肿和肝大o气短往往是气短往往是HFNEF最早出现的症状最早出现的症状o值得注意的是，肥胖患者或老年人出现气短很难断值得注意的是，肥胖患者或老年人出现气短很难断定与心力衰竭有关，麻烦的是这部分患者恰恰在定与心力衰竭有关，麻烦的是这部分患者恰恰在HFNEF中占了很大比例中占了很大比例o此时如果能获得运动能力下降的客观证据有助于鉴此时如果能获得运动能力下降的客观证据有助于鉴别，如测量别，如测量峰值运动氧耗量峰值运动氧耗量（25mL/kg/min为为VO2max减少，减少，14mL/kg/min为为VO2max降低）或降低）或6分钟步行试验分钟步行试验（300米为米为明显受限）。明显受限）。正常或轻度异常的左心正常或轻度异常的左心室收缩功能室收缩功能oLVEF45%定义为左心室收缩功能正常定义为左心室收缩功能正常或轻度异常或轻度异常o左心室舒张依赖于心室收缩末期负荷和容积左心室舒张依赖于心室收缩末期负荷和容积o在确定正常或轻度异常左心室功能时还需补在确定正常或轻度异常左心室功能时还需补充测量左心室容积，左心室舒张末期容积指充测量左心室容积，左心室舒张末期容积指数数(LVEDVI)和左心室收缩末期容积指数分别和左心室收缩末期容积指数分别不能超过不能超过97ml/m2和和49ml/m2评估舒张功能的指标评估舒张功能的指标1、左心室舒张功能不全的有创评估左心室舒张功能不全的有创评估o有创性评价舒张性有创性评价舒张性LV功能不全的指标是功能不全的指标是HFNEF的确切证据的确切证据o左心室舒缓时间常数（左心室舒缓时间常数（）48ms、左心、左心室舒张末期压力室舒张末期压力16mmHg或平均肺毛细或平均肺毛细血管楔嵌压血管楔嵌压12mmHg。2组织多普勒评估左心室舒张功能组织多普勒评估左心室舒张功能o最常采用的方法为组织多普勒测量左心室基最常采用的方法为组织多普勒测量左心室基底部（二尖瓣环）心肌长轴缩短或伸长的速底部（二尖瓣环）心肌长轴缩短或伸长的速度。度。o组织多普勒的最大收缩（组织多普勒的最大收缩（S）或舒张（）或舒张（E）速度可以敏感的反映左心室收缩或舒张功能速度可以敏感的反映左心室收缩或舒张功能2组织多普勒评估左心室舒张功能组织多普勒评估左心室舒张功能o左心室舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速度左心室舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速度（E）和组织多普勒）和组织多普勒E的比值与左心室充盈压密切的比值与左心室充盈压密切相关。相关。E取决于左心房的驱动压、左心室舒缓力和取决于左心房的驱动压、左心室舒缓力和年龄，而年龄，而E取决于左心室舒缓力和年龄。因此，取决于左心室舒缓力和年龄。因此，E/E代表了左心房驱动压或左心室充盈压。代表了左心房驱动压或左心室充盈压。E也也可简单理解为充盈早期进入左心室的血量，可简单理解为充盈早期进入左心室的血量，E则代则代表驱动这部分血液进入心室的压力梯度。因此，当表驱动这部分血液进入心室的压力梯度。因此，当E/E比值增加时表示驱动少量血液进入心室所产比值增加时表示驱动少量血液进入心室所产生的房室压力梯度升高。生的房室压力梯度升高。2组织多普勒评估左心室舒张功能组织多普勒评估左心室舒张功能oE/E大于大于15提示左心室充盈压升高，小提示左心室充盈压升高，小于于8提示充盈压降低或正常。提示充盈压降低或正常。E/E与左心室与左心室充盈压密切相关充盈压密切相关oE/E15对左心室舒张功能不全有诊断价对左心室舒张功能不全有诊断价值，值，8有排除价值。有排除价值。E/E在在8-15之间时之间时不能肯定舒张功能不全，需要补充和结合其不能肯定舒张功能不全，需要补充和结合其它无创指标来明确诊断。它无创指标来明确诊断。oE/E的测量值应取二尖瓣环间隔部和侧壁的测量值应取二尖瓣环间隔部和侧壁的平均值。的平均值。3血流多谱勒评估左心室舒张功能血流多谱勒评估左心室舒张功能o采用逆向肺静脉心房收缩期血流持续时间采用逆向肺静脉心房收缩期血流持续时间(Ard)和和二尖瓣二尖瓣A波血流时间波血流时间(Ad)的差值的差值(ArdAd)30ms作为舒张功能不全的标准作为舒张功能不全的标准o二尖瓣血流多谱勒评估左心室舒张功能存在假正常二尖瓣血流多谱勒评估左心室舒张功能存在假正常化，而组织多普勒不存在该问题，因此不再推荐血化，而组织多普勒不存在该问题，因此不再推荐血流多谱勒作为评估左心室舒张功能不全的首选流多谱勒作为评估左心室舒张功能不全的首选o当组织多普勒怀疑左心室舒张功能不全但不能肯定当组织多普勒怀疑左心室舒张功能不全但不能肯定时，或当血浆钠尿肽水平升高时，才使用二尖瓣时，或当血浆钠尿肽水平升高时，才使用二尖瓣E/A降低和降低和E峰减速时间延长这两者同步出现或峰减速时间延长这两者同步出现或ArdAd延长做为左心室舒张功能不全的诊断证延长做为左心室舒张功能不全的诊断证据据4测量左心房容积和内径测量左心房容积和内径o现认为左心房容积指数是一个能反映现认为左心房容积指数是一个能反映HFNEF患者患者左心室充盈压或舒张功能不全异常、且相对不受负左心室充盈压或舒张功能不全异常、且相对不受负荷影响的指标荷影响的指标o当当E/E在在8-15之间时，或测量发现患者钠尿肽之间时，或测量发现患者钠尿肽水平已升高时，左心房容积指数水平已升高时，左心房容积指数40mL/m2可可作为左室舒张功能不全诊断的充分证据作为左室舒张功能不全诊断的充分证据o左心房容积指数左心房容积指数29mL/m2是排除左室舒张功是排除左室舒张功能不全诊断的先决条件能不全诊断的先决条件o国内一般医院无法测量左房容积，建议采用左房内国内一般医院无法测量左房容积，建议采用左房内径径4.7cm作为左心房容积指数作为左心房容积指数40mL/m2的的替代指标替代指标5左心室室壁重量指数左心室室壁重量指数o左心室向心性重构对于诊断左心室向心性重构对于诊断HFNEF有重要有重要价值，甚至有可能替代左心室舒张功能不全价值，甚至有可能替代左心室舒张功能不全的直接证据的直接证据o当组织多普勒不能确定左室舒张功能不全或当组织多普勒不能确定左室舒张功能不全或测量发现患者钠尿肽水平已有升高时，左心测量发现患者钠尿肽水平已有升高时，左心室壁重量指数室壁重量指数122g/m2（女）或（女）或149g/m2（男）可作为诊断左室舒张功能（男）可作为诊断左室舒张功能不全的充分证据不全的充分证据6钠尿肽钠尿肽o钠尿肽主要用于钠尿肽主要用于HFNEF的排除诊断而非诊断的排除诊断而非诊断o对临床上有气短而无对临床上有气短而无CHF体征且体征且LVEF正常需要排正常需要排除除HFNEF的患者，如果的患者，如果NT-proBNP120pg/ml或或BNP100pg/ml，可基本除外可基本除外HFNEF；如在此基础上加之超声左室；如在此基础上加之超声左室充盈指标正常，则可完全排除充盈指标正常，则可完全排除HFNEF。o当钠尿肽用于诊断当钠尿肽用于诊断HFNEF时不能单独作为肯定诊时不能单独作为肯定诊断的依据，必须与其它无创检查技术相结合。断的依据，必须与其它无创检查技术相结合。7心房颤动与舒张功能不全心房颤动与舒张功能不全o心房颤动能恶化患者的心功能，降低生活质心房颤动能恶化患者的心功能，降低生活质量，缩短量，缩短6分钟步行距离，并使心房内径进分钟步行距离，并使心房内径进一步扩大一步扩大o心房颤动与心力衰竭的不良预后有关心房颤动与心力衰竭的不良预后有关o心房颤动也会增加超声评价左心室舒张功能心房颤动也会增加超声评价左心室舒张功能的难度的难度oHFNEF患者的患者的E/E与是否合并房颤无关，与是否合并房颤无关，但合并心房颤动组的左心房面积更大但合并心房颤动组的左心房面积更大诊断流程诊断流程1.确定诊断的标准确定诊断的标准o符合下列条件可以做出诊断：符合下列条件可以做出诊断：（1）有充血性心力衰竭的体征或症状，并排）有充血性心力衰竭的体征或症状，并排除心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其它非心脏除心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其它非心脏疾病；疾病；（2）左心室收缩功能正常或轻度异常（）左心室收缩功能正常或轻度异常（LVEF45%和左心室舒张末期容积指数和左心室舒张末期容积指数97mL/m2）；）；（3）左心室舒张功能异常即左室充盈压升高）左心室舒张功能异常即左室充盈压升高的证据的证据心力衰竭的症状或体征左心室收缩功能正常或轻度异常LVEF45%和LVEDVI158E/E12mmHg或LVEDP16mmHg或r48ms或b0.27生化标记物NT-proBNP220pg/ml或BNP200pg/ml血流多普勒超声E/A280ms或Ard-Ad30ms或LAVI40ml/m2或LVMI122g/m2（女）;LVMI149g/m2（男）或心房颤动生化标记物NT-proBNP220pg/ml或BNP200pg/ml组织多谱勒E/E8HFNEFLVEDVI：左心舒张末期容积指数；mPCW：平均肺毛细血管压力；LVFDP：左心室舒张末期压力；：左心室舒缓时间常数；b：左心室腔僵硬度；E：二尖瓣舒张早期血流速度；E：组织多普勒舒张早期伸长速度；NT-proBNP：N-末端-B型钠尿肽前体；BNP：B型钠尿肽；E/A：二尖瓣舒张早期血流（E）和舒张晚期血流（A）比值；DT：减速时间；LVMI：左心室室壁重量指数；LAVI：左心房容积指数；Ard：心房收缩期肺静脉逆向血流持续时间；Ad：二尖瓣心房收缩期血流持续时间2.排除诊断有呼吸困难，无液体储留体征超声有瓣膜或心包疾病的证据LVEF45%LVEDVI29ml/m2和无心房颤动LVMI116g/m2（男）组织多普勒S6.5cm/s和E/E120pg/ml或BNP100pg/ml有肺部疾病证据考虑肺部疾病考虑瓣膜或心包疾病考虑HFREF考虑高输出状态考虑HFREF考虑伴不典型心绞痛否是是否是否是是是是是否否否否否注：s:组织多普勒收缩速度3.可能可能HFNEF的诊断标准的诊断标准o当无法测量组织多普勒和当无法测量组织多普勒和BNP时，联合下时，联合下列任一条指标可以做出可能列任一条指标可以做出可能HFNEF的诊断：的诊断：（1）血流多谱勒）血流多谱勒E/A50岁岁0.5和和E减减速时间速时间50岁岁280ms；（2）ArdAd30ms；（3）左心房内径）左心房内径4.7cm；（4）左心室室壁重量指数）左心室室壁重量指数122g/m2（女）或（女）或149g/m2（男）；（男）；（5）心房颤动）心房颤动治治疗疗o目前对目前对HFNEF的治疗着重于病因的控制和的治疗着重于病因的控制和症状的缓解，并力求存活率的提高症状的缓解，并力求存活率的提高1积极控制血压积极控制血压o舒张性心力衰竭患者的达标血压宜低于单纯舒张性心力衰竭患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压高血压患者的标准，即收缩压130mmHg，舒张压，舒张压80mmHg（类，类，A级）。级）。2控制心房颤动的心率和心律控制心房颤动的心率和心律o心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。低。o慢性心房颤动应控制心室率慢性心房颤动应控制心室率(类，类，C级级)；o心房颤动转复并维持窦性心律，可能有益心房颤动转复并维持窦性心律，可能有益(b类，类，C级级)。3应用利尿剂应用利尿剂o可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压免前负荷过度降低而致低血压(类，类，C级级)4血运重建治疗血运重建治疗o由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状性或可证实的心肌缺血，心病患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠状动脉血运重建（应考虑冠状动脉血运重建（a类，类，C级）。级）。5ACEI、ARB或钙离子拮抗剂或钙离子拮抗剂o使用使用ACEI、ARB或钙离子拮抗剂控制血压或钙离子拮抗剂控制血压可能有效缓解心力衰竭症状（可能有效缓解心力衰竭症状（b类，类，C级）。级）。6不推荐使用洋地黄制剂不推荐使用洋地黄制剂o不推荐使用洋地黄制剂缓解心力衰竭症状不推荐使用洋地黄制剂缓解心力衰竭症状（b类，类，C级）级）2008欧洲指南o“目前尚没有一种令人信服的、可降低目前尚没有一种令人信服的、可降低HFPEF患者发病率和死亡率的治疗手段。患者发病率和死亡率的治疗手段。o控制血压、改善心肌缺血、控制房颤患者的心室控制血压、改善心肌缺血、控制房颤患者的心室率非常重要率非常重要o利尿剂通常用来控制水钠滁留和改善喘憋和水肿利尿剂通常用来控制水钠滁留和改善喘憋和水肿症状。症状。o收缩性心力衰竭药物也可视不同情况用于收缩性心力衰竭药物也可视不同情况用于HFNEF的治疗。的治疗。”美国心衰指南2009o成人心力衰竭诊疗指南更新成人心力衰竭诊疗指南更新o强调在诊断时注意患者是否存在正常的左室强调在诊断时注意患者是否存在正常的左室射血分数射血分数“射血分数正常的心衰射血分数正常的心衰”o无论射血分数是否正常均不提倡常规应用正无论射血分数是否正常均不提倡常规应用正性肌力药物和血管活性药物性肌力药物和血管活性药物PatientsWithHeartFailureandNormalLeftVentricularEjectionFraction(2010/ACC)PatientsWithHeartFailureandNormalLeftVentricularEjectionFractionNormal Left Ventricular Ejection Fraction Physicians should control systolic and diastolic hypertension in patients with HF and normal LVEF,in accordance with published guidelines.NO CHANGEPhysicians should control ventricular rate in patients with HF and normal LVEF and atrial fibrillation.NO CHANGEPhysicians should use diuretics to control pulmonary congestion and peripheral edema in patients with HF and normal LVEF.NO CHANGEPatientsWithHeartFailureandNormalLeftVentricularEjectionFractionNormal Left Ventricular Ejection Fraction Coronary revascularization is reasonable in patients with HF and normal LVEF and coronary artery disease in whom symptomatic or demonstrable myocardial ischemia is judged to be having an adverse effect on cardiac function.NO CHANGEI IIa IIb IIIPatientsWithHeartFailureandNormalLeftVentricularEjectionFractionNormal Left Ventricular Ejection Fraction Restoration and maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation and HF and normal LVEF might be useful to improve symptoms.NO CHANGEThe use of beta-adrenergic blocking agents,ACEIs,ARBs,or calcium antagonists in patients with HF and normal LVEF and controlled hypertension might be effective to minimize symptoms of HF.NO CHANGEThe usefulness of digitalis to minimize symptoms of HF in patients with HF and normal LVEF is not well established.NO CHANGE“盲人摸象”墙扇子蛇？射血分数正常射血分数正常射血分数正常射血分数正常心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 期待你的关注期待你的关注期待你的关注期待你的关注谢谢谢谢大大家家！