快速诱导插管.ppt

快速诱导插管快速诱导插管危重病专业组危重病专业组危重病专业组危重病专业组北京协和医院北京协和医院北京协和医院北京协和医院 急诊科急诊科急诊科急诊科麻醉诱导与气管插管麻醉诱导与气管插管n n咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经n n易产生不良反射：高血压、心动过速易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。或心动过缓甚至心跳骤停。n n病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧逼，给插管带来了困难。牙关紧逼，给插管带来了困难。n n强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。n n麻醉诱导是气管插管的必须步骤麻醉诱导是气管插管的必须步骤。诱导方法的选择诱导方法的选择n n正常的气道正常的气道 全麻诱导全麻诱导n n有误吸可能的病人有误吸可能的病人 快速诱导，选择短快速诱导，选择短效的全麻药和肌松药；或表面麻醉和清效的全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管醒插管n n困难气管插管困难气管插管 表面麻醉和清醒插管表面麻醉和清醒插管快速诱导的特点快速诱导的特点n n快速诱导快速诱导n n神志消失，呼吸停止，失去了维神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力持气道的张力n n有发生误吸的可能有发生误吸的可能n n病人无痛苦，插管较容易病人无痛苦，插管较容易快速诱导气管插管快速诱导气管插管 rapid sequence intubation,RSIn定义定义：给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，以便迅速施行以便迅速施行 经口气管插管。经口气管插管。n适应症：适应症：开放气道。开放气道。n相对禁忌症：相对禁忌症：上呼吸道阻塞、畸形，对上呼吸道阻塞、畸形，对RSI药物过敏。药物过敏。n缺点缺点：药物产生不良反应；肌松后药物产生不良反应；肌松后OTI失败需手失败需手术开放气道；药物增加了神经科体检的难度。术开放气道；药物增加了神经科体检的难度。药药 物物n一、肌肉松弛剂：按作用原理分为一、肌肉松弛剂：按作用原理分为n1、去极化肌肉松弛剂：琥珀酰胆碱、去极化肌肉松弛剂：琥珀酰胆碱（司可林，（司可林，SCh）n2、非去极化肌肉松弛剂：罗库溴铵、非去极化肌肉松弛剂：罗库溴铵、维库溴铵、潘库溴铵等维库溴铵、潘库溴铵等根据肌松药起效和时效分类根据肌松药起效和时效分类起效（肌松作用达最强）起效（肌松作用达最强）超快速（超快速（4min）顺阿曲库铵顺阿曲库铵时效时效超短效（超短效（50min）潘库溴铵潘库溴铵n 静推药量静推药量（mg/kg）起效时间起效时间（min）SCh1-1.545sec-2min维库溴铵维库溴铵0.120.21潘库溴铵潘库溴铵0.12-30.21苯磺阿曲库铵苯磺阿曲库铵0.52-31.52-3罗库溴铵罗库溴铵0.6-1.21肌松剂用量与起效时间肌松剂用量与起效时间琥珀酰胆碱的副作用琥珀酰胆碱的副作用n心动过缓心动过缓n过敏反应过敏反应n肌纤维成束收缩导致胃内压升高、颅内压升高、肌纤维成束收缩导致胃内压升高、颅内压升高、眼压升高眼压升高n组胺释放：气道痉挛、皮肤潮红组胺释放：气道痉挛、皮肤潮红n血钾升高血钾升高n诱发恶性高热诱发恶性高热n麻痹延迟麻痹延迟非去极化肌肉松弛剂并发症非去极化肌肉松弛剂并发症n心血管系统：偶发心动过速或血压升心血管系统：偶发心动过速或血压升高（泮库溴铵）高（泮库溴铵）n组胺释放：轻度血压下降（苯磺阿曲组胺释放：轻度血压下降（苯磺阿曲库铵）库铵）n麻痹延迟麻痹延迟二、镇静麻醉剂二、镇静麻醉剂n1、非阿片类、非阿片类诱导剂量诱导剂量（mg/kg）起效时间起效时间（sec）维持时间维持时间（min）RRHRBP硫喷妥钠硫喷妥钠3-63010-15-+-异丙酚异丙酚1.5-2.5 15-4510-15-+-安定安定0.3-0.6 45-9015-30-00/-咪达唑仑咪达唑仑0.2-0.4 30-9010-30-00/-依托咪酯依托咪酯0.2-0.3 15-4513-30-00氯胺酮氯胺酮1-245-6010-20-+2、阿片类、阿片类n1）芬太尼）芬太尼n 0.05-0.1mg 2-3min可重复，可可重复，可用于低血压者。用于低血压者。n2）吗啡）吗啡n 5-10mg 2-3min可重复，可导可重复，可导致低血压及呼吸抑制致低血压及呼吸抑制RSI的操作步骤（一）的操作步骤（一）n一、常规准备：一、常规准备：n n高流速的供氧、简易呼吸器高流速的供氧、简易呼吸器高流速的供氧、简易呼吸器高流速的供氧、简易呼吸器n n开放静脉开放静脉开放静脉开放静脉n n心电监护、氧饱和度监测心电监护、氧饱和度监测心电监护、氧饱和度监测心电监护、氧饱和度监测n n喉镜和多种镜片喉镜和多种镜片喉镜和多种镜片喉镜和多种镜片 （充足的电源）（充足的电源）（充足的电源）（充足的电源）n n各种气管内导管各种气管内导管各种气管内导管各种气管内导管（2-202-202-202-20岁型号岁型号岁型号岁型号=年龄年龄年龄年龄/4+4,/4+4,/4+4,/4+4,小于小于小于小于2 2 2 2岁岁岁岁=其小其小其小其小手指）手指）手指）手指）n n气管内导管的引导器（管芯或弹性探条）气管内导管的引导器（管芯或弹性探条）气管内导管的引导器（管芯或弹性探条）气管内导管的引导器（管芯或弹性探条）n n口咽通气道，开口器及插管钳口咽通气道，开口器及插管钳口咽通气道，开口器及插管钳口咽通气道，开口器及插管钳n n可靠的吸引装置可靠的吸引装置可靠的吸引装置可靠的吸引装置 n n训练有素的助手训练有素的助手训练有素的助手训练有素的助手n诱导药品诱导药品n确定患者确定患者RSI用药的适应症用药的适应症/禁忌症，判断禁忌症，判断OTI难难度度RSI的操作步骤的操作步骤（二）（二）n二、充分氧合二、充分氧合n短时间的吸入纯氧，以完全置换出功能残气量短时间的吸入纯氧，以完全置换出功能残气量的氮气，用于缓冲插管时呼吸暂停的氮气，用于缓冲插管时呼吸暂停(3-5 min)的缺氧。的缺氧。n有自主呼吸的患者至少吸入有自主呼吸的患者至少吸入2min高流量纯氧高流量纯氧n呼吸不规律的患者用简易呼吸器给予呼吸不规律的患者用简易呼吸器给予5-10次深次深通气，并压下环状软骨，避免返流及误吸。通气，并压下环状软骨，避免返流及误吸。RSI的操作步骤（三）的操作步骤（三）n三、术前用药：三、术前用药：n为预防插管及为预防插管及SCh的不良反应或并发症：的不良反应或并发症：n1.给予小剂量的非去极化肌松剂给予小剂量的非去极化肌松剂（消除（消除sch引起引起的颅、眼、胃内压增高，的颅、眼、胃内压增高，5岁以下儿童的迷走刺激）（使岁以下儿童的迷走刺激）（使用用sch1-3min前用前用10%麻醉剂量的非去极化肌松剂）麻醉剂量的非去极化肌松剂）n2.利多卡因利多卡因（减少插管刺激，（减少插管刺激，esp颅外伤）（插管前颅外伤）（插管前1-2min缓慢静推缓慢静推1.5mg/kg）n3.阿托品阿托品（静推，总量为（静推，总量为1mg）RSI的操作步骤（四）的操作步骤（四）n四、按压环状软骨（四、按压环状软骨（sellick法法）以封闭食道，若有呕吐应解除压力防止食道破裂。n五、肌肉麻痹五、肌肉麻痹：首选SCh(1.5mg/kg iv.1min起效)，SCh禁忌时，维库溴铵0.2mg/kg iv.RSI的操作步骤（五）的操作步骤（五）n六、静脉麻醉剂：六、静脉麻醉剂：在紧急RSI时可不用或气道开放后用。n血压稳定、无颅高压：血压稳定、无颅高压：咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯n颅外伤疑有颅高压：颅外伤疑有颅高压：硫喷妥钠、芬太尼、依托咪酯n外伤伴低血容量、低血压：外伤伴低血容量、低血压：氯胺酮、依托咪酯n外伤伴低血压和颅外伤疑有颅高压的患者外伤伴低血压和颅外伤疑有颅高压的患者不主张使用镇静麻醉药RSI的操作步骤（六的操作步骤（六）n七、OTI操作操作n（经口气管插管（经口气管插管 orotacheal intubition,OTI）一、正确的插管体位一、正确的插管体位n n根据病情放置体位根据病情放置体位n n理想体位：呼吸道轴线呈一直线，使颈部屈理想体位：呼吸道轴线呈一直线，使颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位为最佳。曲和寰椎关节伸展的体位为最佳。二、预充氧二、预充氧n n在诱导和插管之前给病人预充氧在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。能提高喉镜操作时的安全性。n n应当确保在任何时候都给病人吸应当确保在任何时候都给病人吸氧。氧。三、经口腔明视插管术的步骤（一）三、经口腔明视插管术的步骤（一）n n先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量启开口腔。以一旋转力量启开口腔。以一旋转力量启开口腔。以一旋转力量启开口腔。n n左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。见会厌为止。见会厌为止。见会厌为止。经口腔明视插管术的步骤（二）经口腔明视插管术的步骤（二）n n左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。即可显露声门。即可显露声门。即可显露声门。n n右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。导管的弯度不佳，致前端难以接近声门时，气管。导管的弯度不佳，致前端难以接近声门时，气管。导管的弯度不佳，致前端难以接近声门时，气管。导管的弯度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助管芯；于导管进入声门后再将管芯退出。则可借助管芯；于导管进入声门后再将管芯退出。则可借助管芯；于导管进入声门后再将管芯退出。则可借助管芯；于导管进入声门后再将管芯退出。经口腔明视插管术的步骤（三）经口腔明视插管术的步骤（三）n n安置口咽通气道安置口咽通气道/牙垫，退出喉镜，观察导牙垫，退出喉镜，观察导管外端有无气体进出。若病人原已呼吸停管外端有无气体进出。若病人原已呼吸停止，接上简易呼吸器给氧，观察胸部有无止，接上简易呼吸器给氧，观察胸部有无起伏运动，并用于双腋下听呼吸音，以确起伏运动，并用于双腋下听呼吸音，以确定导管位置是否正确（过深？）。定导管位置是否正确（过深？）。n n导管外端和牙垫导管外端和牙垫/口咽通气道一并固定。口咽通气道一并固定。四、气管插管的深度四、气管插管的深度n n导管尖端在气管的导管尖端在气管的导管尖端在气管的导管尖端在气管的中段，近声门中段，近声门中段，近声门中段，近声门5-5-6cm,6cm,距离隆突距离隆突距离隆突距离隆突3-3-4cm4cm。n n距门齿不超过距门齿不超过距门齿不超过距门齿不超过30cm30cm；一般；一般；一般；一般22-22-24cm24cm。n n儿童：双唇儿童：双唇儿童：双唇儿童：双唇12cm 12cm+(+(年龄年龄年龄年龄/2)/2)。解剖结构解剖结构识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记所形成的隆起，是最重要的解剖标记气管插管并发症气管插管并发症(一一)n n插管时动作粗暴可致牙齿脱落插管时动作粗暴可致牙齿脱落n n损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血n n用力过猛尚可造成下颌关节脱位用力过猛尚可造成下颌关节脱位n n所以，气管插管时忌用暴力所以，气管插管时忌用暴力气管插管并发症气管插管并发症(二二)n n浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛。喉支气管痉挛。喉支气管痉挛。喉支气管痉挛。n n有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。n n预防的方法可先将麻醉加深，或应用肌松药，或预防的方法可先将麻醉加深，或应用肌松药，或预防的方法可先将麻醉加深，或应用肌松药，或预防的方法可先将麻醉加深，或应用肌松药，或插管前作喉头和气管表面麻醉，以减少反射。需插管前作喉头和气管表面麻醉，以减少反射。需插管前作喉头和气管表面麻醉，以减少反射。需插管前作喉头和气管表面麻醉，以减少反射。需要时可用降压药。这些预防措施对患有高血压和要时可用降压药。这些预防措施对患有高血压和要时可用降压药。这些预防措施对患有高血压和要时可用降压药。这些预防措施对患有高血压和心脏病者尤为重要。心脏病者尤为重要。心脏病者尤为重要。心脏病者尤为重要。气管插管并发症气管插管并发症(三三)n n气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞。塞。塞。塞。n n导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。头肉芽肿。头肉芽肿。头肉芽肿。n n插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张。张。张。张。n n导管消毒不严，可引起术后并发症。导管消毒不严，可引起术后并发症。导管消毒不严，可引起术后并发症。导管消毒不严，可引起术后并发症。RSI 失败后失败后30秒的处理秒的处理n1.简易呼吸器正压通气，继续按压环状软骨简易呼吸器正压通气，继续按压环状软骨。n2.寻找失败原因寻找失败原因：a.肌肉松弛不完全（肌肉松弛不完全（SCh剂剂量不足、静脉通路不畅、量不足、静脉通路不畅、SCh 导致的肌肉强导致的肌肉强直；直；b.解剖结构异常；解剖结构异常；c.未预料的气道阻塞：未预料的气道阻塞：呕吐物、异物、血块、喉气管损伤）呕吐物、异物、血块、喉气管损伤）n3.补救措施补救措施：寻找失败原因，重新插管；给予：寻找失败原因，重新插管；给予正压通气，直到自主呼吸恢复；拮抗非去极化正压通气，直到自主呼吸恢复；拮抗非去极化肌松剂的作用；环甲膜穿刺或气管切开；逆行肌松剂的作用；环甲膜穿刺或气管切开；逆行气管内插管；可视喉镜或支气管镜插管。气管内插管；可视喉镜或支气管镜插管。n咪唑安定咪唑安定+琥珀胆碱琥珀胆碱，咪唑安定首剂3mg,追加剂量不超过0.1mg/kg，1分钟后静推琥珀胆碱100mg；n芬太尼芬太尼+咪唑安定咪唑安定+罗库溴胺罗库溴胺，在诱导前静脉给与芬太尼20ug，咪唑安定用法相同，1分钟后静推罗库溴胺50mg。n结论结论：琥珀胆碱与罗库溴胺在相同的插管时间琥珀胆碱与罗库溴胺在相同的插管时间，都能实现满意的肌松效果。RSI方案中咪唑安咪唑安定对循环的影响是明显的定对循环的影响是明显的，应分析急诊病人的容量状态有关，在RSI方案中减少咪唑安定的用量。芬太尼芬太尼与咪唑安定的协同作用使血压下降更明显，并未见任何益处，因此不建议 n建立我们科自己的RSI 方案 n谢谢 谢谢 各各 位！位！