心律失常(内科学第8版)-PPT.pptx

心律失常心律失常包头市第八医院包头市第八医院1概述2窦性心律失常3房性心律失常4房室交界性心律失常5室性心律失常6心脏传导阻滞目录CONTENTS授课的目的和要求授课的目的和要求1.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2.熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3.了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法正常的心电图正常的心电图不不正常的心电图正常的心电图123心电图基础知识心电图基础知识心脏除、复极与心电图关系示意图心脏除、复极与心电图关系示意图大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点正常心电图测量正常心电图测量走纸速度走纸速度 25mm/s标准电压标准电压 1mV=10mm每小格每小格 1mm=0.04s第一第一节节 概述概述心脏传导系统心脏传导系统窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维传导系统神经支配与血供传导系统神经支配与血供l传导系统受交感神经和迷走神经支配l窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支l房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉心律失常的心律失常的定义定义 心脏心脏激动过程中出现冲动起源异常（包括部位、频率激动过程中出现冲动起源异常（包括部位、频率及节律）和及节律）和/或冲动传导异常，称为心律失常。或冲动传导异常，称为心律失常。l所谓“冲动起源异常冲动起源异常”是指电冲动起源于窦房结以外的任何心肌组织，或者是窦房结自身的频率或节律发生了异常。如：窦性心律失常、早搏、异位心动过速、扑动和颤动等l所谓“冲动传导异常冲动传导异常”是指起源于窦房结的电冲动，在心脏的传导中发生了异常。如：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞等l心律失常可以发生在各类心脏疾病和全身性疾病中。心律失常心律失常的起因的起因心律失常激动顺序频率异常节律异常起源异常传导速度心律失常的分类心律失常的分类1冲动的形成异常1.窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏2.异位心律 被动性异位心律：l逸搏（房性、交界区性、室性）；l逸搏心律（房性、交界区性、室性）主动性异位心律：l期前收缩（房性、交界区性、室性）；l阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；l心房扑动、颤动；心室扑动、颤动2冲动传导异常1.生理性 干扰及房室分离2.病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）3.房室间传导途径异常 预激综合征心律失常发生机制心律失常发生机制 心律失常心律失常发生的基本机制包括冲动形成改变、冲动传导发生的基本机制包括冲动形成改变、冲动传导异常或两者兼有之。异常或两者兼有之。1冲动形成异常1.自律性增高2.触发活动2冲动传导异常1.传导阻滞2.折返（reentry）触发机制心律失常的心律失常的机制机制冲动形成异常冲动形成异常 自律性增高触发活动后电位产生于动作电位的Phase 3(early)or 4(late)可触发心律失常、儿茶酚胺增高、心肌缺血再灌注、低血钾、高血钙、洋地黄中毒心律失常的心律失常的机制机制冲动传导异常冲动传导异常 折返机制（折返机制（reentryreentry）:当激动从某处循一条径路传出后，又从另一条径路返回原处，使该处再次发生激动的现象。发生折返的条件：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动心律失常的症状心律失常的症状l不同类型的心律失常可以有不同的症状和不同的结果。l“心悸”是最常见的症状。正常时，人体并不感知自身的心跳。感知自身的心跳，或自觉心跳不适感，包括沉重感、停顿感或不规则感，在医学上用“心悸”来描述。l除此之外，患者还可以出现：“胸闷”或“胸痛”、“气急”、“头晕”和“晕厥”等症状。l少部分患者可以无任何症状。l极少部分患者以猝死为首发症状产生心律失常的原因产生心律失常的原因1.1.器质性心脏病器质性心脏病2.2.电解质紊乱电解质紊乱3.3.药物中毒药物中毒4.4.心脏以外的疾病心脏以外的疾病5.5.自主神经异常自主神经异常1.病史2.体检 3.ECG 4.Holter 5.食管心电图 6.心内电生理检查心律失常的心律失常的诊断诊断心律失常治疗心律失常治疗治疗目的治疗目的:1.缓解和消除心律失常引起的症状；2.及时纠正心律失常引起的血流动力学障碍；3.立即终止致命性心律失常；4.阻止心律失常对心脏和人体的进一步损害（如心动过速性心肌病、心房颤动相关性栓塞事件等）治疗治疗方法方法:1.病因、病理治疗：根本措施2.药物治疗3.电复律、除颤4.手术5.经导管射频消融术（RFCA）6.起搏器抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类分为分为(A A、B B、C)C)，类类v类：阻滞：阻滞Na+通道通道va：奎尼丁（：奎尼丁（APD）vb：利多卡因、慢心律：利多卡因、慢心律（APD）vc：心律平（：心律平（APD）v类：-Bv类：K+通道阻滞通道阻滞剂v类：CCB抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类I I I IA A A A类 中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺用于：室上性、室性心律失常室上性、室性心律失常IBIBIBIB类 轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流)代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。用于：室性心律失常室性心律失常ICICICIC类 明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程。代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。用于：室上性、室性心律失常室上性、室性心律失常 类类 阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。代表药：普萘洛尔、美托洛尔等用于：室上性心律失常室上性心律失常 类类 延长动作电位时程代表药：胺碘酮、溴苄铵用于：室上性、室性心律失常室上性、室性心律失常 类类 阻滞钙通道代表药：维拉帕米、地尔硫卓。主要用于：室上性心律失常室上性心律失常心律失常的电生理机制心律失常的电生理机制 自律性、兴奋性和传导性是心肌细胞自律性、兴奋性和传导性是心肌细胞的三大电生理特性，其变化与心律失常密的三大电生理特性，其变化与心律失常密切相关。切相关。心律失常的电生理机制心律失常的电生理机制_自律自律性性定义：心肌细胞在不受外界刺激的影响下，能自动地、节律地产生及发放冲动的特性，称为自律性。机制：舒张期自动除极化自律性的频率：窦房结 60100bpm房室交界区 4060bpm房室束以下 2040bpm正常作功的心肌细胞不具有自律性。超速抑制超速抑制 快速频率对低于它频率的节律点均有抑制作用快速频率对低于它频率的节律点均有抑制作用,这种抑制作用称这种抑制作用称为超速抑制。为超速抑制。异位激动（主动性，抢先）异位激动（主动性，抢先）如某潜在起搏点的自律性超过窦房结，它就抑制窦性激动而取如某潜在起搏点的自律性超过窦房结，它就抑制窦性激动而取而代之，形成该起搏点的异位激动或异位心律而代之，形成该起搏点的异位激动或异位心律逸搏（被动性，推迟）逸搏（被动性，推迟）如窦房结的自律性下降或丧失，则由低位潜在起搏点发出激动，如窦房结的自律性下降或丧失，则由低位潜在起搏点发出激动，替代窦房结控制心脏时，则形成了该起搏点的逸搏或逸搏心律替代窦房结控制心脏时，则形成了该起搏点的逸搏或逸搏心律心律失常的电生理机制心律失常的电生理机制_自律性自律性兴奋性兴奋性 细胞或组织能对刺激产生反应的一种特性。换言之，刺激达到细胞或组织能对刺激产生反应的一种特性。换言之，刺激达到一定强度就能诱发细胞的动作电位。一定强度就能诱发细胞的动作电位。不应性不应性 一旦心肌细胞或组织发生激动反应，则立即在很短的一段时间一旦心肌细胞或组织发生激动反应，则立即在很短的一段时间内，完全地或部分地丧失兴奋性。这一特性称为不应性；不应性所内，完全地或部分地丧失兴奋性。这一特性称为不应性；不应性所持续的时间称为不应期。持续的时间称为不应期。一个心电周期是由兴奋期和不应期组成一个心电周期是由兴奋期和不应期组成 心律失常的电生理机制心律失常的电生理机制_兴奋性兴奋性心律失常的电生理机制心律失常的电生理机制_传导传导性性定义：是兴奋性（动作电位）沿着细胞膜向外扩布的特性。即把激动定义：是兴奋性（动作电位）沿着细胞膜向外扩布的特性。即把激动从细胞的一端传导到另一端，从一个细胞传导到另一个细胞。从细胞的一端传导到另一端，从一个细胞传导到另一个细胞。机制：其实质就是电偶的移动。机制：其实质就是电偶的移动。工作细胞及自律细胞均有传导性，且传导速度不相同。工作细胞及自律细胞均有传导性，且传导速度不相同。v浦氏纤维，束支浦氏纤维，束支传导速度最快传导速度最快v房室结房室结传导最慢传导最慢 防止过快的心房激动都下传到心室防止过快的心房激动都下传到心室室率过快室率过快排血减少排血减少 使心房收缩或心室收缩互不重叠，心室使心房收缩或心室收缩互不重叠，心室 收缩错后于心房收缩错后于心房充盈充盈增加增加排血增加排血增加 lPhase 0Phase 0 快速或上升 钠离子内流入进入细胞进行除极lPhase 1Phase 1 快速复极初期：钾离子外流lPhase 2 Phase 2 平台期:持续的钠离子内流和缓慢钙离子内流lPhase 3 Phase 3 快速复极末期：钾离子外流lPhase 4 Phase 4 静息期5 Phases心肌细胞的心肌细胞的动作电位动作电位第二节第二节 窦性心律失常窦性心律失常1.1.窦性心动过速窦性心动过速2.2.窦性心动过缓窦性心动过缓3.3.窦性停搏窦性停搏4.4.窦房阻滞窦房阻滞5.5.病态窦房结综合征病态窦房结综合征窦性心律窦性心律失常失常正常正常窦性心律窦性心律的心电图特征的心电图特征1.冲动起源于窦房结2.P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置3.PR间期为0.120.20s4.窦性频率为60100次/分5.PP互差0.12(0.16)s窦性心动过速窦性心动过速心电图特征心电图特征:1.符合窦性心律的心电图特征；2.成人窦性频率超过100次/分，大多在100180次/分之间，可高达200次/分；3.窦性心动过速通常逐渐开始和终止。窦性心动过速窦性心动过速临床特点临床特点:1 1.心律不绝对匀齐；心律不绝对匀齐；2 2.频率易受外界因素、神经张力影响；频率易受外界因素、神经张力影响；3 3.按压颈动脉窦后按压颈动脉窦后HRHR略下降，停止按压略下降，停止按压 HRHR又逐渐增快；又逐渐增快；4.ST4.ST段有时下移；段有时下移；5.P-R5.P-R、Q-TQ-T、QRSQRS相应缩短。相应缩短。病因病因:1.1.生理生理性性 吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动；吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动；2.2.病理病理性性 发热、甲亢、贫血、休克、心衰、心肌缺血、及应用阿发热、甲亢、贫血、休克、心衰、心肌缺血、及应用阿托品、肾上腺素等药物。托品、肾上腺素等药物。治疗治疗：1.1.治疗治疗原发病，去除诱因。原发病，去除诱因。2.2.予予受体阻滞剂。受体阻滞剂。窦性心动过缓窦性心动过缓心电图特征：心电图特征：1.符合窦性心律的心电图特征；2.成人窦性频率低于60次/分；3.常伴有窦性心律不齐。窦性心动过缓窦性心动过缓临床特点：临床特点：1 1.多同时伴有呼吸性窦性心律不齐多同时伴有呼吸性窦性心律不齐；2 2.频率易受植物神经张力影响，频率易受植物神经张力影响，HRHR快时，心律不齐消失；快时，心律不齐消失；休息、平卧时频率更慢；休息、平卧时频率更慢；3 3.窦缓如窦缓如40bpm40bpm时，需与时，需与2 2：1 1窦房阻滞或房早二联律未窦房阻滞或房早二联律未下传相鉴别；下传相鉴别；4 4.老年人、运动员正常心律可相对较缓老年人、运动员正常心律可相对较缓。窦性心动过缓窦性心动过缓病因病因:1 1.生理生理性性 青年人、运动员、睡眠状态；青年人、运动员、睡眠状态；2 2.病理病理性性 颅内疾病、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性颅内疾病、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸，黄疸，受体阻滞剂、拟胆碱药物、胺碘酮、心律平、钙拮受体阻滞剂、拟胆碱药物、胺碘酮、心律平、钙拮抗剂、洋的黄等，窦房结病变、急性下壁心梗。抗剂、洋的黄等，窦房结病变、急性下壁心梗。治疗：治疗：1.1.无症状者无需治疗；无症状者无需治疗；2.2.有重要脏器供血不足者，予阿托品、肾上腺素、麻有重要脏器供血不足者，予阿托品、肾上腺素、麻黄素等药物；黄素等药物；3.3.安装心脏起搏器。安装心脏起搏器。窦性停搏窦性停搏(sinus arrest)(sinus arrest)心电图特征心电图特征1.1.窦房结停止发放冲动。窦房结停止发放冲动。2.2.较较正常正常PPPP间期显著长的间期内无间期显著长的间期内无P P波或波或P P波与波与QRSQRS波均不出现；波均不出现；3.3.长的长的PPPP间期与基本的窦性间期与基本的窦性PPPP间期无倍数关系；间期无倍数关系；4.4.可出现房室交接处或心室单个逸搏或逸搏心律。可出现房室交接处或心室单个逸搏或逸搏心律。窦性停搏窦性停搏心电图特征心电图特征窦性停搏窦性停搏心电图特征心电图特征窦性停搏窦性停搏病因病因:患者可出现眩晕、黑蒙或短暂意识丧失、Adams-Stokes综合征及死亡。可发生于：1.迷走神经张力增高或颈动脉过敏；2.窦房结病变、急性心梗、脑卒中；3.药物 如洋地黄、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱等。治疗：治疗：参照窦性心动过缓。窦房传导阻滞窦房传导阻滞(sinoatrial block SAB)sinoatrial block SAB)SAB是指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。理论上SAB可分为三度，常见于：迷走神经张力增高或颈动脉过敏；急性下壁心梗、心肌病、洋地黄、奎尼丁中毒、高血钾等。窦房传导阻滞窦房传导阻滞心电图心电图表现表现1.一度窦房传导阻滞心电图无发诊断。2.三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困难。3.二度窦房传导阻滞分两型：Mobitz 型即文氏(Wenckebach)阻滞：表现为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍；Mobitz 型阻滞时，长PP间期为基本PP间期的两倍。4.窦房传导阻滞后可出现逸搏或逸搏心律。窦房传导阻滞窦房传导阻滞心电图心电图表现表现 简称病窦综合征，由窦房结及周围组织病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。病因：众多原因均可损害窦房结，如如甲减、淀粉样变性、伤寒等感染、纤维化与脂肪变性、硬化与退行性变、窦房结周围神经或心房肌病变、窦房结动脉供血减少、迷走神经张力增高及一些抗心律失常药物等。症状：出现与心动过缓有关的心、脑等器官供血不足的症状，类似与窦性停搏或有心动过速发作，出现心悸、心绞痛等。病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（sick sinus syndrome SSS)sick sinus syndrome SSS)包头市第八医院包头市第八医院SSSSSS心电图特征心电图特征1.持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）；2.窦性停搏或窦房阻滞；3.窦房阻滞与房室传导阻滞并存；4.心动过缓-心动过速综合征（BTS）；5.出现房室交界处逸搏或逸搏心律诊 断：心电图的典型表现；临床症状与心电图改变有明确的相关性；Holter监护 可明确晕厥等症状发作时是否有显著的心动过缓，有助于诊断。其它有价值的检查：固有心率测定，Holter窦房结恢复时间和校正恢复时间测定SNRT2000ms病态窦房结病态窦房结综合征综合征治疗：1.无症状：不必治疗 2.有症状：安装心脏起搏器 3.慢快综合症：安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药 病态窦房结病态窦房结综合征综合征第三节第三节 房性心律失常房性心律失常1.1.房性期前收缩房性期前收缩2.2.房性心动过速房性心动过速3.3.心房扑动心房扑动4.4.心房颤动心房颤动房性房性心律失常心律失常X 2X房性房性期前收缩期前收缩心电图特征心电图特征1.1.提前出现的异常形态的提前出现的异常形态的P/P/波波2.2.QRSQRS形态与窦性的形态与窦性的QRSQRS相同；相同；3.3.P P/波后波后QRSQRS可正常或畸形（室内差传），亦可可正常或畸形（室内差传），亦可P P波后无波后无QRSQRS波波(房早未下传房早未下传)4.4.多有不完全代偿多有不完全代偿间歇间歇。名词解释名词解释联律间期 coupling interval：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距（PP或 RR）。ppRR名词解释名词解释代偿间歇（compensatory pause）：指异位激动的起点与其后一个基本心律的起点之间的时间间期。（PP 或 R R）RRPP名词解释名词解释完全性代偿间期：联律间期+代偿间歇=2倍基本心动周期（RR）+（RR）=2（RR）RRRR名词解释名词解释不完全性代偿间期：联律间期+代偿间歇2倍基本心动周期（PP）+（PP）140次/分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急处理。洋地黄中毒引起者：洋地黄中毒引起者：1.停用洋地黄；2.如血清钾不高，口服或静脉补钾3.已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等 非洋地黄中毒者：非洋地黄中毒者：1.应用洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂2.不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。3.无效时，可考虑射频消融自律性房性心动过速自律性房性心动过速 病因：病因：常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。心电图：心电图：与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速治疗：治疗：同阵发性室上性心动过速。折返性折返性房性心动过速房性心动过速病因：病因：多见COPD和充血性心衰的老年人，亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人心电图：心电图：1.3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同 2.心房率100-150次/分；3.部分P波不下传致心室率不规则。紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速治疗：治疗：原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速病因病因：阵发性房扑可发生于无器质性心脏者持续性房扑见于多种疾病（风心病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、心衰、甲亢、酒精中毒）临床临床表现表现：房扑往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年。令患者运动、施行增加交感神经张力或降低迷走神经张力的方法，可改善房室传导，使房扑的心室率明显加速。心房扑动的心室率不快者，患者全不觉察。房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。体格检查可见快速的颈静脉扑动。心房扑动心房扑动心电图：心电图：1.P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电线消失。F波频率一般为250350次/分；2.心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定3.QRS形态正常或畸形（差传）。心房扑动心房扑动包头市第八医院包头市第八医院心房扑动心房扑动（房室传导比例为（房室传导比例为4 4：1 1）治疗治疗：1.1.原发病的治疗；原发病的治疗；2.2.最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律律(50J)3.3.药物：药物：减减慢慢房房扑扑的的心心室室率率：洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、阻滞剂；转复房扑为转复房扑为窦性心律窦性心律：胺碘酮或普罗帕酮预防预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈治愈：RFCA心房扑动心房扑动病因：阵发性阵发性：可见于正常人，在运动、手术：可见于正常人，在运动、手术后后，心心肺疾患发生急性缺氧肺疾患发生急性缺氧时。时。持续性持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。：多见于风心、冠心、高心、甲亢。临床表现：1.1.房房颤的症状与心室率的快慢有关。颤的症状与心室率的快慢有关。2.2.心室心室率慢时，可无症状率慢时，可无症状3.3.心室心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。率快时可出现心绞痛与充血性心衰。4.4.房房颤病人体循环栓塞的危险较高。颤病人体循环栓塞的危险较高。体检：l第一心音第一心音强弱不一；强弱不一；l 心律绝对不整心律绝对不整；l脉搏短绌脉搏短绌。心房颤动心房颤动房颤的临床分类房颤的临床分类名称名称临床特点临床特点首诊房颤首次确诊（首次发作或首次发现）阵发性房颤持续时间7天（常48小时），能自行终止持续性房颤持续时间7天，非自限性长期持续性房颤持续时间1年，患者有转复愿望永久性房颤持续时间1年，不能终止或终止后复发，无转复愿望房颤的发生机制房颤的发生机制折返机制折返机制主导环学说主导环学说异位局灶自律性增高异位局灶自律性增高预激合并房颤预激合并房颤房颤血栓危险度评分房颤血栓危险度评分(CHADS2(CHADS2评分评分)危险因素危险因素评分评分充血性心衰(congestive heart failure)1高血压(hypertension)1年龄(age)75岁1糖尿病(diabetes mellitus)1既往卒中(prior stroke)或TIA2总分6CHADS2为充血性心衰,高血压,年龄75岁,糖尿病,既往卒中或TIA的缩写CHADS2评分2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。心房颤动（心房颤动（atrial fibrillationatrial fibrillation）心房纤颤伴室内传导心房纤颤伴室内传导差异特征差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期预激合并房预激合并房颤颤切忌切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、应用阻断房室结的药物（洋地黄、受体阻滞受体阻滞剂、异搏定等）剂、异搏定等）预激合并房预激合并房颤颤1.1.房颤经旁路前传房颤经旁路前传2.2.容易出现室颤容易出现室颤3.3.QRSQRS波形态多样波形态多样4.4.禁用：洋地黄、禁用：洋地黄、类类5.5.减慢心室率：心律平、胺碘酮减慢心室率：心律平、胺碘酮6.6.首选（终止）：电复律首选（终止）：电复律7.7.治愈：治愈：RFCARFCA急性急性房颤房颤：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。1.明显血流动力学障碍：同步直流电复律。2.无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律减减慢慢心心室室率率药药物物：洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等复复律律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）。心力衰竭与低血压心力衰竭与低血压：禁用阻滞剂、维拉帕米预激综合征合并房颤预激综合征合并房颤：禁用洋地黄、阻滞剂、维拉帕米心房颤动的治疗心房颤动的治疗慢性慢性房颤房颤：阵发性、持续性、永久性。原原 则则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞阵发性阵发性A AF F：同急性房颤持持续续性性A AF F：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等)，预防复发复复律律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）永久性永久性A AF F ：控制心室率、预防栓塞心房颤动的治疗心房颤动的治疗心房颤动的治疗心房颤动的治疗复律条件1.明显的基础心脏病病因已消除，如甲亢治愈2.无心房明显扩大及房颤持续时间不太长，小于半年3.无房室内附壁血栓不宜复律1.左房50mm2.病窦或房颤室率60次/分3.血栓及甲亢征象4.房颤半年以上预防栓塞并发症预防栓塞并发症有栓塞的高危因素有栓塞的高危因素(有有栓栓塞塞病病史史、严严重重瓣瓣膜膜病病、高高血血压压、左左心心房房扩扩大大、冠冠心病等心病等)长期长期抗凝，口服华法林，抗凝，口服华法林，INR:INR:2.0-3.0 2.0-3.0 无栓塞的高危因素：无栓塞的高危因素：阿斯匹林阿斯匹林 0.3/0.3/日日复律时抗凝：复律时抗凝：复律前华法令复律前华法令3 3周，持续至复律后周，持续至复律后4 4周。周。如需紧急复律，可用肝素抗凝如需紧急复律，可用肝素抗凝 心房颤动的治疗心房颤动的治疗第四节第四节 房室交界区性心律失常房室交界区性心律失常1.1.房室交界区房室交界区性期前收缩性期前收缩2.2.房室交界区房室交界区性逸搏与心律性逸搏与心律3.3.非阵发性房室交界区性非阵发性房室交界区性心动过速心动过速4.4.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速5.5.预激综合症预激综合症房室交界区性心律失常房室交界区性心律失常房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩（房室交界区性期前收缩（premature premature atrioventricular junctional beatsatrioventricular junctional beats）简称交）简称交界性期前收缩。界性期前收缩。房室交界区性逸搏与心律房室交界区性逸搏与心律房房室室交交界界区区组组织织在在正正常常情情况况下下不不表表现现出出自自律律性性，称为潜在起搏点。称为潜在起搏点。房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩ECGECG：提提早早出出现现的的QRSQRS波波，QRSQRS波波形形可可正正常常或或变变形形，逆逆行行P P波波可可位位 于于 QRSQRS波波 之之 前前（PRPR 0.12s0.12s）、之之 中中 或或 之之 后后(RP0.20s)RP0.20s)通常不需治疗。通常不需治疗。房室交界区性房室交界区性逸搏与心律逸搏与心律l房房室室交交界界区区性性逸逸搏搏（AV AV junctional junctional escape escape beatsbeats）的的频频率率通常通常为为40604060次次/分钟分钟。心心电电图图表表现现为为在在较较正正常常PPPP间间期期长长的的间间歇歇后后出出现现一一个个正正常常的的QRSQRS波群，波群，P P波缺失，或逆行波缺失，或逆行P P波位于波位于QRSQRS波之前或之后。波之前或之后。l房房室室交交界界区区性性心心律律（AV AV junctional junctional rhythmrhythm）指指房房室室交交界界区区性逸搏连续发生形成的节律性逸搏连续发生形成的节律。心心电电图图显显示示正正常常下下传传的的QRSQRS波波群群，频频率率为为40604060次次/分分钟钟。可可有有逆行逆行P P波或存在独立的缓慢的心房活动，从而形成房室分离。波或存在独立的缓慢的心房活动，从而形成房室分离。非阵发性房室交界区性心动过速非阵发性房室交界区性心动过速非阵发性房室交界区性心动过速非阵发性房室交界区性心动过速的发生机制与房室的发生机制与房室交界区组织自律性增高或触发活动有关。交界区组织自律性增高或触发活动有关。最最常常见见的的病病因因为为洋洋地地黄黄中中毒毒及及心心肌肌病病，儿儿茶茶酚酚胺胺分分泌泌增增加加，下下壁壁心心肌肌梗梗死死、心心肌肌炎炎、急急性性风风湿湿热热或或心心瓣膜手术后，亦偶见于正常人。瓣膜手术后，亦偶见于正常人。非阵发性房室交界区性心动过速非阵发性房室交界区性心动过速心率心率7015070150次次/分钟或更快，心律通常规则分钟或更快，心律通常规则。QRSQRS波群正常。波群正常。如心房活动由窦房结或异位心房起搏点控制，可发生房室分离。如心房活动由窦房结或异位心房起搏点控制，可发生房室分离。多为折返机制引起，分为：l房室结折返性心动过速l房室折返性心动过速l房性心动过速 l窦房结折返性心动过速其中前二类占90%左右。阵发性阵发性室上性心动过速室上性心动过速房室结折返性心动过速的发生机制：房室结折返性心动过速的发生机制：阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速房室结折返性心动过速的心电图：1.1.心率心率140140250250次次/分，节律整齐；分，节律整齐；2.2.QRSQRS形态可正常或畸形形态可正常或畸形3.3.P P波为逆行性（波为逆行性（、aVFaVF倒置），常见不到倒置），常见不到P P波波或逆行或逆行P P波位于波位于QRSQRS波终末部波终末部4.4.起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长下传，产生一个长PRPR间期，随后出现心动过速。间期，随后出现心动过速。阵发性阵发性室上性心动过速室上性心动过速临床表现：1 1.心动过速起止突然、持续长短不一心动过速起止突然、持续长短不一2.2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度快慢、持续时间及原有心脏病变程度阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速治疗：一一、终止急性期发作、终止急性期发作1.1.刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，ValsalvaValsalva动作动作2.2.腺苷与钙通道阻滞剂腺苷与钙通道阻滞剂3.3.洋地黄与洋地黄与阻滞剂阻滞剂4.4.IAIA、ICIC、IIIIII类抗心律失常药类抗心律失常药5.5.升压药：低血压患者升压药：低血压患者6.6.直流电复律：有血流动力学直流电复律：有血流动力学障碍障碍二、预防复发二、预防复发洋地黄、长效钙通道阻滞剂或洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻断剂受体阻断剂三、经导管消融三、经导管消融术术阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心房冲动提前激动心室的部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。l房房-室旁道室旁道(kentkent束束)l房房-希氏束旁道希氏束旁道l结结-室纤维室纤维l分支分支-室纤维室纤维预激预激综合征综合征Wolff-Parkinson-WhiteWolff-Parkinson-White综合征综合征1.1.PR0.12PR0.5Q-T0.5，U U波显著波显著3.3.当当室室早早发发生生在在舒舒张张晚晚期期，落落在在其其前前面面延延长长的的T T波波的的终终末末部，可诱发室速。长部，可诱发室速。长 短周期之后亦易引发尖端扭转。短周期之后亦易引发尖端扭转。尖端扭转性室尖端扭转性室速速病因病因：先先天天性性、电电解解质质紊紊乱乱、某某些些IAIA和和ICIC药药物物、心心动动过过缓缓等致等致QTQT间期延长。间期延长。治疗治疗：1.1.寻找和消除致寻找和消除致QTQT间期延长的病变，停用有关药物。间期延长的病变，停用有关药物。2.2.可用阿托品、异丙肾上腺素、可用阿托品、异丙肾上腺素、IbIb药物药物 不宜用不宜用IAIA、ICIC及及IIIIII类药类药3.3.临时心房或心室起搏临时心房或心室起搏4.4.先天性长先天性长QTQT间期综合征，间期综合征，阻滞剂阻滞剂尖端扭转性室尖端扭转性室速速心室扑动与心室扑动与颤动颤动病因：常见于常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。缺血性心脏病，是致命性心律失常。ECG：室扑：呈正弦波图形，频率室扑：呈正弦波图形，频率150150300 300 bpmbpm 室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心音心音消失。消失。治疗：立即立即抢救。抢救。心室扑动与心室扑动与颤动颤动第六节第六节 心脏传导阻滞心脏传导阻滞定义：定义：房室传导阻滞房室传导阻滞（AVBAVB）是指房室之间的传导障碍。可发）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左生于房室结、希氏束或左右束支右束支心脏传导阻滞（心脏传导阻滞（A-V blockA-V block）按严重程度按严重程度：度：房室传导度：房室传导延缓但无脱落延缓但无脱落；度：分莫氏（度：分莫氏（MobitzMobitz）型和型和型型莫氏莫氏型：传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导。型：传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导。莫氏莫氏型：间隙出现的传导阻滞型：间隙出现的传导阻滞度：度：又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室心室按部位按部位：窦房传导阻滞窦房传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞室内传导阻滞心脏心脏传导阻滞分类传导阻滞分类定义：房房室室交交界界区区脱脱离离了了生生理理不不应应期期后后，心心房房冲冲动动传传导导延迟或不能传导至心室。延迟或不能传导至心室。阻滞部位：房室结房室结 希氏束希氏束 束支束支 病因：多种多种临床表现：I I0 0AVBAVB：常无症状：常无症状IIII0 0AVBAVB：可：可有心悸与心搏脱漏有心悸与心搏脱漏，0 0AVBAVB：症症状状取取决决于于心心室室率率的的快快慢慢，如如心心室室率率慢慢可可有有乏乏力、晕眩等力、晕眩等房室传导阻滞房室传导阻滞体检体检：I I0 0AVBAVB：可可有有S S1 1；IIII0 0AVBAVB：可：可有有S S1 1渐弱及心搏脱漏渐弱及心搏脱漏 ；IIII0 0：心搏脱漏心搏脱漏IIIIII0 0AVBAVB：S S1 1强强度度经经常常变变动动，可可听听到到大大炮炮音音（响响亮亮的的 S S1 1）及颈静脉巨及颈静脉巨a a波。波。房室传导阻滞房室传导阻滞 窦性窦性P P波规律出现波规律出现 P-RP-R间期延长间期延长0.200.20S S 每个每个窦性窦性P P波后均有波后均有ORSORS波波 度房室传导阻滞度房室传导阻滞IIII度度I I型型房室传导阻滞（文房室传导阻滞（文氏氏阻滞）阻滞）窦性P波规律出现P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏R-R渐短长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。窦性P波规律出现间歇性P波后QRS波脱漏P-R间期保持固定(正常或延长)。IIII度度IIII型型房室传导阻滞房室传导阻滞P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关P波频率快于QRS波频率；心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形。IIIIII度型度型房室传导阻滞房室传导阻滞1.病因治疗。2.I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。3.度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。4.如药物无效或症状明显、心室率 缓慢者，应行心脏起搏治疗。房室传导阻滞的治疗房室传导阻滞的治疗定义：定义：指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内三分支：右束支、左前分支和左后分支。三分支：右束支、左前分支和左后分支。病因：病因：右束支阻滞：器质性心脏病或正常人右束支阻滞：器质性心脏病或正常人 左束支阻滞：多见于器质性心脏病左束支阻滞：多见于器质性心脏病室内室内传导阻滞传导阻滞正常心室激动顺序室内室内传导阻滞传导阻滞V1呈rsR；I、V6导联S波宽深；QRS0.12STT改变；完全性完全性右束支传导阻滞右束支传导阻滞I、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝；V1呈QS或rS 波型；QRS0.12；ST-T改变 完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞左前分支左前分支传导阻滞传导阻滞左后分支左后分支传导阻滞传导阻滞治疗：l慢性束支传导阻滞如无症状，不需治疗慢性束支传导阻滞如无症状，不需治疗l双双分分支支与与不不完完全全性性三三分分支支阻阻有有可可能能进进展展为为完完全全性性房房室室传导阻滞，不需常规预防性起搏器治疗传导阻滞，不需常规预防性起搏器治疗l急急性性前前壁壁心心梗梗并并双双束束支支、三三分分支支阻阻滞滞或或慢慢性性双双分分支支及及不不完完全全性性三三分分支支阻阻滞滞伴伴有有晕晕厥厥或或Adams-StrokeAdams-Stroke综综合合征征发作者，则应及早考虑心脏起搏器治疗发作者，则应及早考虑心脏起搏器治疗室内室内传导阻滞传导阻滞