护理文书书写规范及要求(版)-PPT.pptx

护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(版版)临床护理文书：临床护理文书：指护士在临床护理活指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。一、概一、概 念念仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL护理文书包括体温体温单医嘱医嘱单手手术清清点点记录单护理理记录单仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL1 1、根根据据医医疗疗事事故故处处理理条条例例规规定定，体体温温单单、医医嘱嘱单单、护护理理记记录录单单等等属属于于需需要要提提供供患患者者复复印印或或复复制制的的范范畴畴，体体现现护护理理工工作作核核心心制制度度（护护理理工工作作管管理理规规范范），护护理理文文书书管管理理相相关关制制度度（临临床床护护理理文文书书规规范范）和和临临床床护护理理技技术术规规范范的的具具体体实实施施，是是重要的法定资料。重要的法定资料。二二 、护理、护理文书的作用文书的作用仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL 护理文书的作用仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL2 2、是是评评价价临临床床医医疗疗护护理理质质量量的的依依据据，评评价价病病房房护护理理管管理理质质量量的的依依据据，评评价价护护士士专专业业能能力力的依据。的依据。3 3、反反映映患患者者病病情情发发展展和和动动态态变变化化，反反映映患患者者住院期间的医疗护理过程。住院期间的医疗护理过程。4 4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。定医疗护理方案的重要依据。5 5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。某种患者安全管理的护理行为。护理文书的作用仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点三三 、基本要求、基本要求基本要求基本要求客观客观真实真实准确准确及时及时规范规范仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL6 6、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。7 7、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。笔修改并签名及时间。书写权限要求仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL1 1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用间，日期用年月日，时间采用2424小时制，具小时制，具体到分钟。体到分钟。(包括不归档护理文书）生命体征原包括不归档护理文书）生命体征原始记录本、血糖监测表、翻身记录卡等。始记录本、血糖监测表、翻身记录卡等。2 2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。顺，标点正确。书写文字要求书写文字要求仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL3 3、文书、文书中使用的计量单位一律使用中中使用的计量单位一律使用中华人民华人民共和共和国法定的计量单位国法定的计量单位：米米m m 厘米厘米cm cm 毫米毫米mmmm 微米微米um um 升升L L 毫升毫升ml ml 千克千克kg kg 克克g g 毫克毫克 mg mg 微克微克ug ug 毫米毫米mm mm 汞柱汞柱mmHg mmHg 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL4 4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明修改，并注明时间时间，签名。不得采用刮、粘、涂，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。修改时用红色水笔修改并签名及时间）。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL 确保医疗病程记录与护理记录的一致性。确保医疗病程记录与护理记录的一致性。因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后应当在抢救后6 6小时及时据实补记。小时及时据实补记。护理护理文书使用蓝黑墨水笔书写，文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当电子病历应当按按 照照规定的内容录入并及时打印、手写签名规定的内容录入并及时打印、手写签名。其他其他仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL存在问题存在问题客客观真真实准确准确及及时规范范 完整性完整性？真真实性性？准确性准确性？及及时性性？仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL四、书写的具体要求四、书写的具体要求体温单体温单医嘱单医嘱单护理评估单护理评估单护理记录单护理记录单仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL眉眉 栏栏一般项目栏一般项目栏生命体征生命体征绘制栏绘制栏特殊项目栏特殊项目栏一般一般项目目栏日期日期手手术天数天数住院住院天数天数仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL生命体征绘制栏：生命体征绘制栏：包括体温、脉搏、包括体温、脉搏、呼吸记录区。呼吸记录区。（一一）体温）体温仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL 体温体温单为表格式，以护士填写为主，单为表格式，以护士填写为主，内内容包括容包括姓名、科室、床号、入院日期、姓名、科室、床号、入院日期、住院、住院、病历病历号、日期、住院天数、手术天数，体温号、日期、住院天数、手术天数，体温、脉搏脉搏、呼吸、血压、大便次数，出入量、呼吸、血压、大便次数，出入量、体体重重等等。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL1 1、体温、体温单转入时间由转入科室填写，急诊手术单转入时间由转入科室填写，急诊手术体温体温单单入院入院时间时间从患者进入手术室时间为准。其他从患者进入手术室时间为准。其他患者患者从到达医院从到达医院办办理理入院院时间为准（三单时间一致入院院时间为准（三单时间一致）。）。2 2、新、新病人及手术后病人、发热、体温不升的病人及手术后病人、发热、体温不升的病人监测三日病人监测三日生命生命体征，监测时间是体征，监测时间是08-16-2008-16-20点，测点，测三日三日时间以对时间时间以对时间为为标准标准，如：，如：0303月月0101日日0808点点第一次测量第一次测量，第三日最后一次，第三日最后一次测测量量的记录时间应为的记录时间应为0303月月0404日日0808点点，测量三日正常改为，测量三日正常改为每日每日测量测量记录一次记录一次测量时间测量时间为为1616点。点。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL3 3、体温、体温超过超过38.538.5，应四小时测量一次记录，应四小时测量一次记录，直至直至38.538.5以下以下，测量三日正常改为一日测量，测量三日正常改为一日测量记录一记录一次。次。4 4、如、如刚测量后，患者体温上升，画在这次体温刚测量后，患者体温上升，画在这次体温相近时间相近时间的的线上线上。5 5、擅自、擅自外出或拒绝测量的患者，（结合本院医保病人外出或拒绝测量的患者，（结合本院医保病人，要要补画），自费病人体温单上不绘制，相邻两次不连线补画），自费病人体温单上不绘制，相邻两次不连线。自外自外出之日起，每天在出之日起，每天在3636度以下顶格填写外出。度以下顶格填写外出。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL6 6、体温、体温不升时，可将不升二字写在不升时，可将不升二字写在3535线线以下以下（顶（顶3535线写线写）。）。7 7、物理、物理降温降温3030分钟后测量的体温以红圈分钟后测量的体温以红圈“0”0”表示，表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，以画在物理降温前温度的同一纵格内，以“红虚线红虚线”与与降温前温度相连（不论降低或降温前温度相连（不论降低或升高）。升高）。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（二）二）脉搏脉搏1 1、脉搏符号以红点、脉搏符号以红点“”表示，每小格为四次分，表示，每小格为四次分，相邻的脉搏以红线相连，心率用红圈相邻的脉搏以红线相连，心率用红圈“”“”表示，两次表示，两次心率之间也用红线相连。心率之间也用红线相连。2 2、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温外划体温外划“”“”。3 3、安放心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准。、安放心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准。4 4、脉搏短绌时，以红圈、脉搏短绌时，以红圈“”“”表示心率，红点表示心率，红点“”表示脉搏，两者之间用红直线填满。表示脉搏，两者之间用红直线填满。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（三）三）呼吸呼吸仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL1 1、以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。、以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。2 2、如每日记录、如每日记录2 2次以上，应在相应栏内上次以上，应在相应栏内上 下交下交错记录，第一次记录因写在上方。错记录，第一次记录因写在上方。3 3、使用呼吸机的患者以、使用呼吸机的患者以“R”R”表示，在体温单相表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画应时间内顶格用黑笔画“R”R”。特殊项目栏特殊项目栏仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL特殊特殊项目栏包括项目栏包括：血压血压，入量，出量，入量，出量仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL 大便，体重，身高等需要观察和记录的大便，体重，身高等需要观察和记录的内容，用黑色笔记录。内容，用黑色笔记录。（四）四）血压血压（1 1）记录频次：新入院患者当日应测量记录血压，）记录频次：新入院患者当日应测量记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如下肢血压应当根据患者病情及医嘱测量并记录，如下肢血压应当标注。标注。（2 2）记录方式：收缩压舒张压（）记录方式：收缩压舒张压（1201208080）（3 3）单位：毫米汞柱（）单位：毫米汞柱（mmHg)mmHg)（4 4）5 5岁以上患儿测量脉搏，体温，岁以上患儿测量脉搏，体温，7 7岁以上测量岁以上测量体温，脉搏、血压（体温，脉搏、血压（1414岁以下用小儿血压计）岁以下用小儿血压计）仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（五）（五）入量入量（1 1）单位：毫升（）单位：毫升（mlml）。）。（2 2）记录频次：将）记录频次：将2424小时总入量记录在相应日期栏小时总入量记录在相应日期栏内，每隔内，每隔2424小时填写小时填写1 1次。不足次。不足2424小时按实际时间记小时按实际时间记录：量录：量/时间（小时数），如时间（小时数），如1500/131500/13。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（六）出量（六）出量（1 1）单位：毫升（）单位：毫升（mlml）或次）或次/日。日。（2 2）包括尿量、呕吐量、大便、各种）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流引流液等等。液等等。（3 3）记录方法：将）记录方法：将2424小时小便次数或总量记录前小时小便次数或总量记录前一日期栏内一日期栏内 。不足。不足2424小时按实际时间记录：量小时按实际时间记录：量/小小时数。时数。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（4 4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7 7时的尿量时的尿量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后2424小时以分小时以分母形式记录。例如入院至晨母形式记录。例如入院至晨7 7时的尿是时的尿是500500毫升，后毫升，后2424小时小时的是的是30003000毫升，在入量栏内记录为毫升，在入量栏内记录为500/3000500/3000。（5 5）“”表示小便失禁，导尿以表示小便失禁，导尿以“C”C”表示，长期留置表示，长期留置尿管尿量记录：量尿管尿量记录：量/C+/C+/时间（小时数），如：时间（小时数），如：3000/3000/C+/20C+/20；如满；如满2424小时则不需写时间，如：小时则不需写时间，如：3000/C+3000/C+。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（七）（七）大便大便（1 1）单位：克（）单位：克（g g）或次）或次/日。日。（2 2）记录频次：将）记录频次：将2424小时大便次数或总量记录小时大便次数或总量记录在相应日期栏内在相应日期栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。次。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（3 3）其他情况：）其他情况：灌肠灌肠后大便以后大便以“E”E”表示，表示，N/EN/E，例：，例：1/E1/E表示表示灌肠后大便灌肠后大便1 1次；次；0/E0/E表示灌肠后无排便；表示灌肠后无排便；1 2/E1 2/E表示自行排便表示自行排便1 1次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便2 2次次；1/2E1/2E表表示示2 2次灌肠后解一次次灌肠后解一次/E/E”表示灌肠后大便多次表示灌肠后大便多次“”表示大便失禁表示大便失禁“”“”表示人工表示人工肛门肛门仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（八）八）体重体重（1 1）单位：千克（）单位：千克（kgkg）。）。（2 2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。并记录。（3 3）特殊情况：）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用体重时，分别用“平车平车”及及“卧床卧床”表示表示。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL空格栏空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如血可填写需要增加的观察内容和项目，如血糖记录（并要写明单位）。糖记录（并要写明单位）。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL 体温体温单中常见的问题单中常见的问题降温降温体温体温：连连划划3 3天不发热后才改为正常普温每日一次。天不发热后才改为正常普温每日一次。体温体温正常正常即停止画即停止画发热体温发热体温仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL 体温单中常见的问题体温单中常见的问题术后体温：有每术后体温：有每4 4小时一次、有每小时一次、有每6 6小时一次。小时一次。连续测连续测3 3天天每每8 8小时一次小时一次仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL 体温体温单中常见的问题单中常见的问题发热发热体温必须超过体温必须超过3939以上才划降温以上才划降温体温。体温。只要执行医嘱后只要执行医嘱后就有降温体温就有降温体温仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL 体温体温单中常见的问题单中常见的问题 病危病危、病重患者每、病重患者每4 4小时测一次小时测一次体温。体温。无论无论病危、病重患者病危、病重患者 不不发热均按正常要求发热均按正常要求测体温测体温仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL长期医嘱单长期医嘱单 护士护士只签名，不写执行时间。只签名，不写执行时间。长期长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名签名（科室自行保管半年，以备查）科室自行保管半年，以备查）Prn Prn吸痰、吸痰、PrnPrn吸氧吸氧等等-护理记录要有护理记录要有体现。体现。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL长期医嘱单长期医嘱单u长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上书写在长期医嘱单上。u医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。前所有的医嘱自动停止。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL长期长期医嘱出现的医嘱出现的问题问题重整医嘱由护士执行重整医嘱由护士执行重整医嘱：在两红线之间写重整医嘱：在两红线之间写“重整医嘱重整医嘱”四个字，四个字，并写明：重整人、核对人及时间。并写明：重整人、核对人及时间。一组药物若停用其中一种时，要全部停止此组医一组药物若停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，再开新医嘱。嘱，再开新医嘱。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL临时医嘱单临时医嘱单要求要求立即执行的立即执行的“STST”医嘱，需在医嘱，需在1515分钟内执行。分钟内执行。临时临时备用的备用的“SOSSOS”医嘱，仅在医嘱，仅在1212小时内有效。若小时内有效。若在在1212小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明间栏内写明“未执行未执行”，并在签名栏内，并在签名栏内签名签名。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL临时临时医嘱中常见的医嘱中常见的问题问题处理后不签名。处理后不签名。皮试医嘱的时间与结果的时间一致。皮试医嘱的时间与结果的时间一致。特殊检查医嘱：没有结果，便不签名。特殊检查医嘱：没有结果，便不签名。无需等结果无需等结果开完医嘱便签名开完医嘱便签名仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内者均在签名栏内签名签名。各种各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果做皮试的时间。阳性结果“（+）”；阴性结果；阴性结果 “（）”。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL 入院评估单入院评估单仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL入院评估单入院评估单 是指患者入院后由责任护士或值班护士书是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理记录单，患者入院后由责任护士写的第一次护理记录单，患者入院后由责任护士或值班护士对患者评估后填写，不得主观判断，或值班护士对患者评估后填写，不得主观判断，本表作为入院后制定护理措施的重要依据，因在本表作为入院后制定护理措施的重要依据，因在患者入院后完成评估表由科室建档，专人管理，患者入院后完成评估表由科室建档，专人管理，保存期为一年，不进入档案。保存期为一年，不进入档案。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL1 1、根据、根据评估结果填写具体内容评估结果填写具体内容（入院评估单上空格栏处画斜线）（入院评估单上空格栏处画斜线）2 2、年龄、年龄为实足年龄为实足年龄3 3、入院、入院诊断：指患者在住院前，由门（急诊）接诊诊断：指患者在住院前，由门（急诊）接诊医生在住院证上填写的诊断医生在住院证上填写的诊断4 4、入院、入院方式：门诊或急诊方式：门诊或急诊5 5、基本、基本情况评估情况评估（1 1）意识）意识状态状态仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（2 2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等列举项目以的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等列举项目以外的被迫体位填写在其他栏外的被迫体位填写在其他栏内。内。（3 3）皮肤：黏膜评估皮肤异常，除选择正确的类）皮肤：黏膜评估皮肤异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；其它栏目可填写手术切口，疤痕等。程度等；其它栏目可填写手术切口，疤痕等。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（4 4）过敏史：有过敏史者，应具体填写药物或）过敏史：有过敏史者，应具体填写药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等，食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等，其它还可填写花粉、油漆等。其它还可填写花粉、油漆等。6 6、跌倒、跌倒风险评估风险评估（1 1）慢性病：写具体的疾病名称）慢性病：写具体的疾病名称（2 2）其他：如眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、）其他：如眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。中风病史等。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL7 7、疼痛、疼痛的评估的评估（1 1）疼痛者，因具体描述部位即进行疼痛程度评分。）疼痛者，因具体描述部位即进行疼痛程度评分。（2 2）疼痛程度评分标准：）疼痛程度评分标准：0 0分：无痛；分：无痛；1-31-3分：轻分：轻微痛，可忍受，能正常生活，睡眠；微痛，可忍受，能正常生活，睡眠；4-64-6分：比较分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7-97-9分：非常痛，分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉药止痛剂；影响睡眠，需用麻醉药止痛剂；1010分：剧痛，影响分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其它症状或被动体位。睡眠较重，伴有其它症状或被动体位。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL 压压疮风险评估填写说明疮风险评估填写说明 按照按照BradenBraden评分表据实评估，评分评分表据实评估，评分1818分分;入院入院时评估一次，时评估一次，13-1813-18分，每周一次；分，每周一次；1212分，每天分，每天评估一次，连续三天后每周一次，病情发生变化评估一次，连续三天后每周一次，病情发生变化随时评估。病情稳定后，长期住院的患者，每月随时评估。病情稳定后，长期住院的患者，每月评估一次评估一次。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL护理记录单护理记录单仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL护理记录护理记录 系系指护士根据医嘱和病情对患者住院指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理期间护理过程过程的客观的客观记录。记录。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL 首次首次护理记录护理记录内容（模式）内容（模式）入院入院时间、方式、原因时间、方式、原因初步诊断初步诊断主诉症状主诉症状生命生命体征体征护理级别护理级别过敏史过敏史身体健康评估身体健康评估护理相关阳性体征及护理相关阳性体征及表现表现护理措施护理措施仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL住院护理住院护理记录（模式）记录（模式）病情病情变化变化主诉症状主诉症状手术患者术前、术后情况手术患者术前、术后情况与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药护理措施及效果护理措施及效果仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL 护理护理记录单记录单一、根据医嘱和病情书写频次一、根据医嘱和病情书写频次（一）一级护理患者：护理记录每班一次，时间（一）一级护理患者：护理记录每班一次，时间为为08-16-08-16-2020（与体温单同步记录）如病情有变（与体温单同步记录）如病情有变化随时记录。化随时记录。（二）一级病重护理记录每小时一次，如病情有（二）一级病重护理记录每小时一次，如病情有变化随时记录。（体温单每个时间段画一次）变化随时记录。（体温单每个时间段画一次）仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（三）一级病危护理记录每半小时一次。如病情有三）一级病危护理记录每半小时一次。如病情有变化随时记录。（体温单每个时间段画一次）变化随时记录。（体温单每个时间段画一次）（四）二级护理、三级护理患者，除首次护理记录（四）二级护理、三级护理患者，除首次护理记录和出院护理记录书写外，住院过程中根据病情和医和出院护理记录书写外，住院过程中根据病情和医嘱进行记录。嘱进行记录。（五）术后患者护理记录：自患者回病房时间算起（五）术后患者护理记录：自患者回病房时间算起每小时写一次记录，连续记录六小时后按医嘱护理每小时写一次记录，连续记录六小时后按医嘱护理级别和病情变化进行护理记录书写。级别和病情变化进行护理记录书写。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（六）有管道护理病人：包括尿管，引流管等护理（六）有管道护理病人：包括尿管，引流管等护理记录每班一次记录，记录时间为记录每班一次记录，记录时间为08-16-208-16-20 0。留置针。留置针患者在置管、更换、拔管时记录。患者在置管、更换、拔管时记录。（七）首次护理记录单中的入院时间、体温单的时七）首次护理记录单中的入院时间、体温单的时间要与入院评估单上入院时间一致（三单时间一致）间要与入院评估单上入院时间一致（三单时间一致），首次护理记录单记录时间应与医生开具医嘱时间，首次护理记录单记录时间应与医生开具医嘱时间一致或以后。一致或以后。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL护理记录单书写内容护理记录单书写内容1 1、体温、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，病、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录每一项。情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录每一项。2 2、瞳孔、瞳孔：瞳孔正常直径是：瞳孔正常直径是2.5mm-4mm,2.5mm-4mm,对光反射对光反射灵敏，如出现左右对光反射不一致的情况灵敏，如出现左右对光反射不一致的情况,则以斜则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映瞳孔的反射情况。情况，右下方反映瞳孔的反射情况。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL3 3、意识、意识：根据患者实际意识状态选择为清醒、嗜：根据患者实际意识状态选择为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态，如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在态，如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏内填写镇静状态。意识栏内填写镇静状态。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL清醒清醒：指心理活动正常的清醒状态，它必须建立在：指心理活动正常的清醒状态，它必须建立在大脑半球的认知功能与网状结构的觉醒机制之间完大脑半球的认知功能与网状结构的觉醒机制之间完善地相互作用的基础上。善地相互作用的基础上。嗜睡：指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，嗜睡：指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡醒后能正确回答问题，但很快又入睡。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或神经错乱。错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或神经错乱。昏睡：指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，昏睡：指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快又进入熟睡状态。醒后答非所问，很快又进入熟睡状态。昏迷：严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。昏迷：严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL4 4、皮肤、皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况情况：根据患者皮肤出现的异常情况选选择择填写，在病情栏内简要描述，如压疮（受压填写，在病情栏内简要描述，如压疮（受压皮皮肤肤“压红压红”、“破溃破溃”、