急性脑血管病定稿.ppt

v 急性脑血管病急性脑血管病v李晓红李晓红目目 录录 一、一、概概 述述二、二、缺血性脑血管病缺血性脑血管病三、三、出血性脑血管病出血性脑血管病 （一）（一）短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 （二）（二）脑梗塞脑梗塞 （一）（一）脑出血脑出血 （二）（二）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血v一、概 述（一）、急性脑血管病概念（一）、急性脑血管病概念n1、概念、概念 是指脑部血管或支配脑的颈部动是指脑部血管或支配脑的颈部动脉发生病变，从而引起颅内血液循环障碍，脉发生病变，从而引起颅内血液循环障碍，脑组织受损的一组疾病。脑组织受损的一组疾病。n脑血管病又称脑血管意外、脑中风、脑卒脑血管病又称脑血管意外、脑中风、脑卒中，意思是脑血管发生了非常急的损伤。中，意思是脑血管发生了非常急的损伤。n2、临床特征：、临床特征：l 起病隐匿、发病突然起病隐匿、发病突然l 局限性或弥漫性脑功能局限性或弥漫性脑功能缺损缺损3 3、脑血管病、脑血管病-人类健康的杀手人类健康的杀手v高发病率高发病率：120-180/10万万v全国患病率：全国患病率：400-700/10万万v每年新发病例：每年新发病例：200万万v高死亡率高死亡率：150万万/年年v高致残率高致残率：2/3l卒中后抑郁人群卒中后抑郁人群1/31/3l人类三大致死性疾病人类三大致死性疾病脑血管疾病脑血管疾病恶性肿瘤恶性肿瘤缺血性心脏病缺血性心脏病4 4、脑部耗氧及血液供应、脑部耗氧及血液供应v成人脑重成人脑重1 1500500g g，占体重占体重2-3%2-3%。v每分钟需动脉血每分钟需动脉血750-1000750-1000ml,ml,占全身血液量的占全身血液量的20%20%。v耗氧占全身供给量耗氧占全身供给量202030%30%。v耗糖占全身供给量耗糖占全身供给量25%25%。4 4、脑部耗氧及血液供应、脑部耗氧及血液供应v脑组织几乎无葡萄糖和氧储备功能，需不断依靠脑组织几乎无葡萄糖和氧储备功能，需不断依靠血液供给氧及葡萄糖以维持脑的正常功能。血液供给氧及葡萄糖以维持脑的正常功能。v脑组织对缺血、缺氧非常敏感脑组织对缺血、缺氧非常敏感6 6秒：意识丧失秒：意识丧失1010秒：自发脑电活动消失秒：自发脑电活动消失5 5分钟：易损神经元不可逆损伤分钟：易损神经元不可逆损伤10102020分钟：广泛的选择性神经元坏死分钟：广泛的选择性神经元坏死 供应脑部的颈部血管供应脑部的颈部血管脑底部血管脑底部血管脑底部脑底部WillisWillis环环小脑和脑干的血供小脑和脑干的血供脑部不同区域的血供脑部不同区域的血供（二）、脑血管病病因（二）、脑血管病病因1 1、血管壁病变血管壁病变动脉硬化（动脉硬化（A A粥样硬化、高粥样硬化、高BPBP小动脉玻璃样硬化）小动脉玻璃样硬化）动脉炎（风湿、动脉炎（风湿、TBTB、梅毒、结渧组织病、钩端螺旋体）梅毒、结渧组织病、钩端螺旋体）先天异常（先天异常（A A瘤、瘤、A AV V畸形）畸形）血管损伤（外伤、手术、导管、穿刺）血管损伤（外伤、手术、导管、穿刺）肿瘤肿瘤动脉粥样硬化动脉粥样硬化（二）脑血管病病因（二）脑血管病病因 2、心脏及血流动力学改变、心脏及血流动力学改变（1）、高）、高BP、低低BP各种心脏疾患致心动各种心脏疾患致心动能障碍（心衰、房颤、能障碍（心衰、房颤、传导阻滞）传导阻滞）（二）脑血管病病因（二）脑血管病病因v3 3、血流成分改变及血液流变学异常血流成分改变及血液流变学异常 血液粘滞度增高（血液粘滞度增高（RBC RBC 、BPC BPC 、白血病、脱白血病、脱水、高血脂、高血糖、高蛋白）水、高血脂、高血糖、高蛋白）凝血机制异常（凝血机制异常（BPCBPC减少性紫癜、血友病、抗减少性紫癜、血友病、抗凝剂凝剂）高高 危危 因因 素素v高龄：高龄：5575岁岁v性别：男性别：男女女v遗传：遗传：父母患卒中者比对照组高父母患卒中者比对照组高4倍倍v种族：种族：黑人黑人白人白人中国及日本人也较高中国及日本人也较高v高高BPv心脏病心脏病v糖尿病糖尿病v高血脂高血脂v吸烟吸烟v酗酒酗酒v肥胖肥胖v饮食饮食v运动与锻炼运动与锻炼v其它：口服避孕药、激素替代疗其它：口服避孕药、激素替代疗法、镰状细胞贫血、药物滥用、法、镰状细胞贫血、药物滥用、高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症（三）、急性脑血管病分类（三）、急性脑血管病分类 TAI TAI 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血目目 录录一、一、概概 述述二、二、缺血性脑血管病缺血性脑血管病三、三、出血性脑血管病出血性脑血管病 （一）（一）短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（二）（二）脑梗塞脑梗塞 （一）（一）脑出血脑出血 （二）（二）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（一）、短暂性脑缺血发作（一）、短暂性脑缺血发作1、概 念v短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是局灶性脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。v凡神经影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为TIA。v传统的TIA定义时限为24小时内恢复，而不管有无责任病灶。2 2、病因及发病机制、病因及发病机制 （1 1）、血流动力学改变学说：）、血流动力学改变学说：p 各种原因（脑动脉硬化、动脉炎）所致的某一脑动脉严重狭窄基础上，平时靠侧支循环尚能勉强维持该局部脑组织的血供。在急剧血压波动时，脑血流量下降，该处脑组织因侧支循环供血减少而发生一过性缺血。p 临床症状：刻板、发作密集、每次发作时间短暂，一般不超过10分钟。（2 2）、微栓子学说）、微栓子学说p栓子来源栓子来源p动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓p瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子p胆固醇结晶 微栓子循血流进入视网膜或脑的小动脉，可造成微栓塞，引起局部缺血症状。微栓子在血管内被血流冲散以及因栓塞远端血管扩张，使栓子移向更远端，或由酶的作用而分解，则血供恢复，症状消失。p临床症状：多变、发作频率稀疏、每次发作时间一般较长。3 3、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作临床表现临床表现vTIA多发于中老年人，男女；v常合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症等。v发病突然，迅速出现局限性神经功能缺失症状体征；v持续数分钟或十余分钟缓解，不遗留后遗症；v反复发作，每次发作症状相似。（1 1）颈内动脉系统）颈内动脉系统-TIATIA 眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍)和Horner征交叉瘫(病变侧Homer征、对侧偏瘫)：主侧半球受累出现失语症(Broca失语、Wemicke失语及传导性失语)，为大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区。人格或情感障碍、对侧下肢无力：大脑前动脉缺血。（1 1）颈内动脉系统）颈内动脉系统-TIATIA 颈内动脉主干对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对侧面部轻瘫：为大脑中动脉供血区或大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现。对侧偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血区或大脑中-后动脉皮质文分水岭区缺血；对侧同向性偏盲，较少见，为大脑中-后动脉皮质支或大脑前-中-后动脉皮质文分水岭区缺血使顶、枕、颞交界区受累所致。（2 2）、椎）、椎-基底动脉系统基底动脉系统-TIATIA 常见症状：常见症状：眩晕、平衡障碍，眼球异常运动、复视。眩晕、平衡障碍，眼球异常运动、复视。很少出现孤立的眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛、尿很少出现孤立的眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、癫痫便失禁、嗜睡、癫痫 跌倒发作：患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，跌倒发作：患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站起无意识丧失，可很快自行站起(脑干网状结构缺血脑干网状结构缺血)短暂性全面性遗忘症：发作性短时间记忆丧失，伴时间、短暂性全面性遗忘症：发作性短时间记忆丧失，伴时间、地点定向障碍，持续数小时，但谈话、书写和计算能力地点定向障碍，持续数小时，但谈话、书写和计算能力正常正常(大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧、海马大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧、海马)；双眼视力障碍双眼视力障碍(双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质质)。4 4、辅助检查、辅助检查v（1）血常规及生化检查是必要的。v（2）CT或MRI检查大多正常v（3）部分病例(发作时间20min)在MRI弥散加权(DMI)可显示片状缺血灶。v（4）MRA、CTA、DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块、狭窄等。v（5）TCD可见颅内动脉狭窄，血流状况评估、微栓子监测5 5、诊、诊 断断v临床诊断主要依靠病史，症状典型者诊断不难。vPWI（灌注加权成像）/DWI（弥散加权成像)、CTP（CT扫描获得组织血管化程度及血流灌注信息的一种成像技术）、SPECT（单光子发射计算机断层成像术）有助于诊断。vTCD（颈动脉超声联合经颅多普勒超声）、DSA（数字减影脑血管造影）对确定病因和促发因素、选择适当治疗方法会有裨益。6 6、鉴别诊断、鉴别诊断v（1）癫痫：部分性发作v（2）梅尼埃病：v（3）心脏疾病：v（4）其他：颅内肿瘤、寄生虫、脓肿、硬 膜下血肿7 7、短暂性脑缺血发作治疗、短暂性脑缺血发作治疗v虽然短暂性脑缺血发作在影像学（CT、MRI）检查中应该查不出什么病灶，症状不重，生活能够自理，但继发卒中率、致死率和致残率都不低，预后很差。统计资料显示，短暂性脑缺血发作发生脑卒中的几率明显高于一般人群，人们形象地把它比作脑中风前奏曲。v据报道，短暂性脑缺血发作的病人有三分之一会发生脑卒中，还有三分之一不断有新的发作；短暂性脑缺血发作发病后两年，大约有5%的病人会死亡，发病后4年更有约10%的病人会死亡。v（1 1）药物治疗）药物治疗 抗血小板聚集剂，用于保护脑灌注、预防血栓。u 阿斯匹林阿斯匹林（Aspirin）肠溶片：首选药物。推荐小剂量：75mg/d，以晚间10点左右服用为宜。应用小剂量阿司匹林可以抑制血小板环氧化酶，有效预防脑血栓形成，降低短暂性脑缺血发作复发，降低死亡率。小剂量阿司匹林可有效抗血小板聚集，又可减少副作用，有利于长期服用。v 如阿司匹林不能耐受或不能控制发作，则可选用氯吡格雷或培达。u 氯吡格雷：氯吡格雷：50mg/d。作用和抵克力得相似，但不良反应较小，目前使用该药物的最大障碍是价格昂贵。u 西洛他唑西洛他唑（培达）（培达）：抗血小板聚集及扩张血管，一日二次，每次50100mg口服。这三种抗血小板药长期服用均可有出血的不良反应，应定期血常规监测。u 潘生丁潘生丁加阿司匹林加阿司匹林：为唯一被批准的联合用药。抗凝治疗抗凝治疗 可选用肝素，但应掌握适应症，治疗过程中要监测凝血酶原时间，以防出血；低分子肝素不必监测凝血酶原时间，使用安全；华法令可预防非瓣膜疾患的房颤。溶栓溶栓（r-TPAr-TPA，重组组织型纤溶酶原激活剂，是目前国际公认的最有效重组组织型纤溶酶原激活剂，是目前国际公认的最有效的溶解血栓的药物，的溶解血栓的药物，）静脉给予tPA。适应症：发病10mmol/L给予胰岛素给予胰岛素控制体温：控制体温：体温体温38.5C的病人及细菌性感染者，给予退热药物（对乙酰的病人及细菌性感染者，给予退热药物（对乙酰氨基酚等）及早期使用抗生素，氨基酚等）及早期使用抗生素，尽快将体温降至尽快将体温降至37.5oC以下。以下。（1 1）急性脑血管病的一般处理）急性脑血管病的一般处理 气道和通气：气道和通气：氧氧 ：血氧饱和度测量，如：血氧饱和度测量，如SOSO2 290%2200mmHg00mmHg、舒张压舒张压1110mmHg10mmHg或或 MAP130mmHgMAP130mmHg。u需溶栓治疗者，需溶栓治疗者，严格控制收缩压严格控制收缩压185185mmHgmmHg、或舒张压或舒张压110=18=18岁岁 绝对禁忌症绝对禁忌症l TIATIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者或迅速好转的卒中以及症状轻微者l 病史和体检符合蛛网膜下腔出血病史和体检符合蛛网膜下腔出血l 两次降压治疗后血压仍高于两次降压治疗后血压仍高于185/110185/110mmHgmmHgl在过去在过去1414天内有大手术和创伤天内有大手术和创伤l治疗前治疗前CTCT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVMAVMl 活动性内出血活动性内出血l 7 7天内进行过动脉穿刺天内进行过动脉穿刺l 病病史史中中有有血血液液学学异异常常以以及及任任何何原原因因的的凝凝血血、抗抗凝凝血血疾疾病病（PT15secPT15sec，INR1.4INR1.4，PTT40secPTT40sec，血小板血小板100101.5INR1.5）或或卒卒中中发发作作前前4848小小时时内内应应用肝素者用肝素者(APTTAPTT延长）延长）相对禁忌症相对禁忌症v 意识障碍意识障碍v CT CT显示早期大面积病灶显示早期大面积病灶v 2 2月内进行过颅内和脊髓内手术月内进行过颅内和脊髓内手术v 过去过去3 3个月患有卒中或头部外伤个月患有卒中或头部外伤v 前前2121天有消化道和泌尿系出血天有消化道和泌尿系出血v 血糖血糖2.722.222.2mmol/Lmmol/Lv 卒中发作时有癫痫卒中发作时有癫痫v 以往有脑出血史以往有脑出血史v 妊娠妊娠v 心内膜炎、急性心包炎心内膜炎、急性心包炎v 严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭 静脉溶栓方案静脉溶栓方案vrt-PArt-PA重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂0.9mg/kg(0.9mg/kg(最大最大9090mg)mg)：10%10%静推静推(超过超过1 1分钟分钟)；余余6060分钟静脉点分钟静脉点v监测神经功能变化和出血征象监测神经功能变化和出血征象测血压测血压q15min2hq15min2h，其后其后q30min6hq30min6h，其后其后6060min16hmin16h生命体征生命体征q1h12hq1h12h，其后其后q2h12h q2h12h 神经功能评分神经功能评分q1h6hq1h6h；其后其后q3h72hq3h72h；2424小时后每天神经系小时后每天神经系统检查统检查用药后卧床用药后卧床2424小时，其后再评价小时，其后再评价维持血压低于维持血压低于180/105180/105mmHgmmHg如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rtrtPAPA或或UKUK，即刻即刻CTCT检查检查2424小时后重复小时后重复CTCT检查检查原原则则上上2424小小时时内内不不使使用用静静脉脉肝肝素素和和阿阿司司匹匹林林，2424小小时时后后重重复复CTCT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素或肝素用用药药后后4545分分钟钟时时检检查查舌舌和和唇唇判判定定有有无无血血管管源源性性水水肿肿，如如果果发发现现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素（3 3）抗血小板治疗）抗血小板治疗v 时间、适应症及药物：时间、适应症及药物：静脉溶栓静脉溶栓2424小时后，加用阿司匹林。小时后，加用阿司匹林。不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿司匹林（应尽快给予阿司匹林（300300mg/d mg/d）。）。v 其它：其它：氯吡格雷（氯吡格雷（ClopidogrelClopidogrel）7575md/dmd/d抵克力得（抵克力得（TiclopidineTiclopidine）阿斯匹林与缓释潘生丁（阿斯匹林与缓释潘生丁（ER-DPER-DP）联合应用联合应用缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005急性缺血性卒中中国专家共识急性缺血性卒中中国专家共识（4 4）抗抗 凝治疗凝治疗 适应症：适应症：进展性卒中进展性卒中心源性栓塞心源性栓塞口服抗凝剂同样适用于具有其他心源性栓塞危险性的患者，口服抗凝剂同样适用于具有其他心源性栓塞危险性的患者，防止卒中的发生。脑梗塞急性缺血性卒中后立即抗凝治疗并防止卒中的发生。脑梗塞急性缺血性卒中后立即抗凝治疗并不能获得短期及长不能获得短期及长 期的益处。期的益处。心源性：房颤伴发心源性：房颤伴发TIAs，建议长期口服抗凝药物建议长期口服抗凝药物；INR的的目标值控制在目标值控制在2.03.0。口服抗凝剂有禁忌症者，推荐应用口服抗凝剂有禁忌症者，推荐应用Aspirin。药物：肝素、低分子肝素、华法令药物：肝素、低分子肝素、华法令 （5 5）神经保护剂）神经保护剂v应在应在3-63-6小时内使用，否则缺血半暗带将发展为小时内使用，否则缺血半暗带将发展为梗死。梗死。v 药物：神经节苷脂、依达拉奉等。药物：神经节苷脂、依达拉奉等。v（6 6）改善）改善脑循环脑循环 可使用丁苯酞、脉络宁、复方丹参、川芍、红花、葛根等中药提取物 静滴。v（7 7）外科治疗）外科治疗 8）并发症的处理）并发症的处理v 颅内压增高颅内压增高 吞咽困难吞咽困难 肺炎肺炎 肺栓塞肺栓塞 深静脉血栓深静脉血栓 尿路感染尿路感染 抑郁、焦虑抑郁、焦虑 癫痫癫痫 消化道出血消化道出血（9 9）病因治疗）病因治疗 对动脉硬化、高血压、糖尿病、颈椎病、高黏血症、高脂血症等容易引起短暂性脑缺血发作发作的病症，应采取相应治疗措施。（1010）脑功能康复治疗）脑功能康复治疗l 这是本世纪急性卒中治疗的一大热点，面临局灶性脑梗死生理学障碍，只能是一点一点的缓慢前进。无疑卒中后脑功能康复将是持续到下一个世纪最有前景 的研究领域。l康复的实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习学习、锻炼、再锻炼、再学习”。l卒中康复除包括运动康复外，尚应注意加强言语康复、认知康复、心理康复、职业康复与社会康复等。l脑卒中的特点是脑卒中的特点是“障碍与疾病共存障碍与疾病共存”，故康复应与，故康复应与治疗并进治疗并进。l卒中的康复训练旨在以建立病人的主动运动为主卒中单元卒中单元v是指为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育的多元医疗模式。卒中单元是新的医疗管理模式，是一种疗效较好的整和医疗类型。v其核心就是“急性监护与早期康复急性监护与早期康复”。早期康复时机早期康复时机v卒中早期康复时机尚无统一“金标准”，目前普遍认为达到以下标准即可开始康复治疗:v卒中患者神志清楚卒中患者神志清楚vGCS评分评分8分分v生命体征稳定生命体征稳定48 h以上以上v临床神经功能症状不再进展临床神经功能症状不再进展康复治疗类型康复治疗类型v运动功能（PT）v失语症和语言障碍(ST)v认知障碍v日常生活活动训练（OT）v（1111）预防）预防v对于卒中的一级预防，我想引用多年前在报纸上写过的一的话“我们最大的敌人就是我们自己”。如果我们不能改变人群中的高危行为如吸烟，饮食不当，超重，高血压，我们就不能更好地减轻卒中所带来的危害。v对于卒中的二级预防，我们已经进入了联合治疗的时代，这些治疗方法包括对那些使用阿司匹林疗效不佳的患者可以选择多种抗血小板聚集药物，更好的控制血压以及他丁类药物。目目 录录一、一、概概 述述二、二、缺血性脑血管病缺血性脑血管病三、三、出血性脑血管病出血性脑血管病 （一）（一）短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（二）（二）脑梗塞脑梗塞 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑血栓形成脑血栓形成 多发性脑梗塞多发性脑梗塞 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 脑栓塞脑栓塞 脑腔梗（腔隙性脑梗塞）脑腔梗（腔隙性脑梗塞）v在高血压动脉梗化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血性软化。病变其病变范围一般为毫米，患者多无明显症状，或仅有轻微注意力不集中记忆力下降。临床特点临床特点症症状状较较轻轻体体征征单单一一预预后后较较好好无头无头痛、颅痛、颅压高压高和意识和意识障碍障碍腔隙性梗塞腔隙性梗塞临床表现临床表现v临床常见的腔隙综合征纯运动性轻偏瘫纯运动性轻偏瘫 纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫 构音障碍-手笨拙综合征其他：感觉运动性卒中腔隙状态腔隙性梗塞临床表现多发性脑梗塞多发性脑梗塞v脑内有多个缺血性软化梗塞灶v除常见的瘫痪、感觉与语言障碍外，还可能出现痴呆，称为多梗塞性痴呆v病灶越多，痴呆的发生率越高。脑栓塞脑栓塞v其他部位的“栓子”进入血管后流入脑动脉血管堵塞了管腔。u发病年龄，起病状态起病状态，进展速度进展速度u完全性卒中u头痛、痫性发作和意识障碍u神经系统定位体征u原发病的表现u梗塞后出血脑栓塞脑栓塞临床表现临床表现 脑梗死与脑出血鉴别脑梗死与脑出血鉴别脑梗死 脑出血 发病年龄 多60岁以上 多60岁以下 起病状态 安静或睡眠 活动中 起病速度 10余小时或1-2天 数分钟或数小时高血压病史 多无 多有全脑症状 轻或无 颅压增高症状意识障碍 较轻或无 较重神经体征 非均等性瘫 均等性瘫CT检查 低密度灶 高密度灶脑脊液 无色透明 洗肉水样目目 录录一、一、概概 述述二、二、缺血性脑血管病缺血性脑血管病三、三、出血性脑血管病出血性脑血管病 （一）（一）短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（二）（二）脑梗塞脑梗塞 （一）（一）脑出血脑出血 （二）（二）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑血栓形成脑血栓形成 多发性脑梗塞多发性脑梗塞 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 脑栓塞脑栓塞 三、出血性脑血管病（一）脑出血 1、概念：、概念：原发于脑实质内非创伤性出血，形原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍。成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍。v临床上死亡和致残率极高临床上死亡和致残率极高v2 2、主要病因：、主要病因：高血压动脉硬化高血压动脉硬化v少见病因：血管异常、肿瘤、血液病少见病因：血管异常、肿瘤、血液病 3、主要部位：、主要部位：基底节基底节-内囊、脑干、小脑、脑内囊、脑干、小脑、脑叶内叶内v大脑中动脉分支大脑中动脉分支-豆纹动脉豆纹动脉v与主干呈直角分出，承受压力较大与主干呈直角分出，承受压力较大v供应深部脑组织的穿透支供应深部脑组织的穿透支4、临床特征临床特征v发病年龄：发病年龄：50-70岁，男岁，男女性女性v起病状态：起病状态：激动或活动中发病激动或活动中发病v既往史：既往史：多有高血压病史多有高血压病史v进展情况：进展情况：迅速、数分钟或数小时达高迅速、数分钟或数小时达高峰峰v局灶症状：局灶症状：明显（偏瘫等）明显（偏瘫等）v昏迷、颅高压症状突出昏迷、颅高压症状突出（1）基底节）基底节-内囊出血内囊出血v最常见的出血部位，约占最常见的出血部位，约占80%v典型的表现：典型的表现：v病变对侧肢体的运动和感觉障碍病变对侧肢体的运动和感觉障碍v病变对侧同向偏盲病变对侧同向偏盲v如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重v可引起天幕裂孔疝可引起天幕裂孔疝v引起应激性溃疡引起应激性溃疡“三偏三偏”症状症状v对侧偏身对侧偏身偏瘫偏瘫（上运动神经元性瘫痪）（上运动神经元性瘫痪）v瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜v瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性）瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性）v对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍v瘫痪侧偏身的感觉减退瘫痪侧偏身的感觉减退v对侧同向偏盲对侧同向偏盲（瘫痪侧视野）（瘫痪侧视野）1、血肿对局部脑组织的破坏、血肿对局部脑组织的破坏2、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用神经影像学检查：脑内高密度灶神经影像学检查：脑内高密度灶“天幕裂孔疝天幕裂孔疝”v由大脑半球病变引起颅内压增高由大脑半球病变引起颅内压增高v使大脑内侧的使大脑内侧的海马钩回海马钩回疝入疝入天幕裂孔天幕裂孔v压迫上脑干（中脑）压迫上脑干（中脑）v典型表现：典型表现：v病变侧瞳孔扩大、光反射消失病变侧瞳孔扩大、光反射消失v病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪v意识障碍意识障碍-昏迷、呼吸节律异常（深大）昏迷、呼吸节律异常（深大）病因多非高血压性脑出血病因多非高血压性脑出血v年轻患者多血管畸形年轻患者多血管畸形v年老患者以淀粉样变性年老患者以淀粉样变性症状视出血部位不同而异症状视出血部位不同而异（2）脑叶出血）脑叶出血（3 3）桥脑出血）桥脑出血v既往报道死亡率极高既往报道死亡率极高v典型表现：典型表现：v深昏迷深昏迷v中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪v桥脑出血表现：桥脑出血表现：v凝视瘫痪肢体凝视瘫痪肢体v交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害男性、男性、35岁，岁，无高血压史。无高血压史。突然头痛，突然头痛，视物成双，视物成双，右侧肢体乏力。右侧肢体乏力。神经系统检查：神经系统检查：左动眼神经麻痹，左动眼神经麻痹，右侧肢体瘫痪。右侧肢体瘫痪。（4）小脑出血）小脑出血v急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳v检查发现：眼球震颤、共济失调检查发现：眼球震颤、共济失调v进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍v可以引起枕大孔疝，导致病人死亡可以引起枕大孔疝，导致病人死亡“枕骨大孔疝枕骨大孔疝”v由后颅凹病变引起颅内压增高由后颅凹病变引起颅内压增高v使使小脑组织小脑组织疝入疝入枕骨大孔枕骨大孔v压迫压迫下脑干（延髓），影响生命体征下脑干（延髓），影响生命体征v典型表现：典型表现：v四肢瘫痪、深昏迷四肢瘫痪、深昏迷v突然呼吸节律异常（不规则）、死亡突然呼吸节律异常（不规则）、死亡v神经科急症手术指征神经科急症手术指征-小脑出血小脑出血出血性脑血管病的认识出血性脑血管病的认识v症状突然发生。症状突然发生。v一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。麻木。v一侧面部麻木或口角歪斜。一侧面部麻木或口角歪斜。v说话不清或理解语言困难。说话不清或理解语言困难。v双眼向一侧凝视。双眼向一侧凝视。v一侧或双眼视力丧失或模糊。一侧或双眼视力丧失或模糊。v视物旋转或平衡障碍。视物旋转或平衡障碍。v既往少见的严重头痛、呕吐。既往少见的严重头痛、呕吐。v上述症状伴意识障碍或抽搐。上述症状伴意识障碍或抽搐。脑血管病急诊诊治流程脑血管病急诊诊治流程5、脑出血的治疗原则、脑出血的治疗原则v就地治疗就地治疗v防治并发症防治并发症v控制高血压控制高血压v控制脑水肿，降低颅内压控制脑水肿，降低颅内压v手术治疗手术治疗（1）一般治疗）一般治疗控制高血压控制高血压 v保持血压保持血压 180100mmHgv降压不可过速、过低降压不可过速、过低v密切观察血压的变化和调整头位（床头高度）密切观察血压的变化和调整头位（床头高度）v过高过高抬高床头约抬高床头约30度度-45度度 v正常正常床头放下床头放下v过低过低头位放低头位放低v持续过低持续过低升压药升压药控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压v20甘露醇甘露醇150m1，静脉滴注（，静脉滴注（30min），每），每日日2-4次次v甘油果糖甘油果糖250-500ml，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1-2次次v速尿速尿 20-40mg，静脉注射，每，静脉注射，每8-12小时小时v白蛋白白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1次次（2）神经外科手术治疗）神经外科手术治疗 小脑出血小脑出血 颅内压增高或脑疝早期征象颅内压增高或脑疝早期征象 脑叶内血肿或出血性脑梗死脑叶内血肿或出血性脑梗死血肿量和部位：血肿量和部位：50ml不考虑手术不考虑手术适应症：适应症：（2）神经外科手术治疗）神经外科手术治疗 禁忌症禁忌症：高龄而有心脏或其他内脏疾患高龄而有心脏或其他内脏疾患 血压过高、生命体征很不稳定血压过高、生命体征很不稳定 血液病、出血倾向血液病、出血倾向 出血破入脑室系统（穿刺引流）出血破入脑室系统（穿刺引流）出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干（3 3）手术治疗手术治疗清除脑出血的手术清除脑出血的手术方式包括方式包括开颅术：骨瓣或骨开颅术：骨瓣或骨窗开颅血肿清除窗开颅血肿清除术术 钻孔抽吸术：以小钻孔抽吸术：以小创伤为特征衍生创伤为特征衍生的抽吸引流术、的抽吸引流术、小骨窗、锥颅和小骨窗、锥颅和碎吸手术碎吸手术 内镜下抽吸术内镜下抽吸术大面积脑梗死可行大面积脑梗死可行大骨瓣减压和或坏死脑大骨瓣减压和或坏死脑组织吸出术组织吸出术小脑梗死可行脑室引流术小脑梗死可行脑室引流术颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术颅内外血管吻合术颅内外血管吻合术大网膜移植术大网膜移植术颈内动脉内膜切除术颈内动脉内膜切除术颈动脉血管内支架成形术颈动脉血管内支架成形术颈动脉血管内支架成形术颈动脉血管内支架成形术（4）问题）问题-止血药物的应用（非常规使用）止血药物的应用（非常规使用）v对对于于全全身身其其它它部部位位的的出出血血，特特别别是是合合并并消消化化道道出血时，应及时使用止血药物出血时，应及时使用止血药物v对对于于高高血血压压性性脑脑出出血血，神神经经内内科科不不主主张张常常规规使使用止血药物用止血药物v对对于于应应用用溶溶栓栓药药物物相相关关的的脑脑出出血血，必必须须及及时时使使用止血药物用止血药物（二）蛛网膜下腔出血v1、概念：脑底部或脑表面的病变血管破、概念：脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。临床综合征。2、临床分类：、临床分类：v自发性自发性SAHv外伤性外伤性SAH-多伴发于颅脑外伤多伴发于颅脑外伤v继发性继发性SAH-脑实质出血破入脑实质出血破入v3、主要病因：、主要病因：v动脉瘤动脉瘤-占占SAH的的80%，前循环多见，前循环多见80-90%v先天性动脉瘤：先天性动脉瘤：90%v动脉硬化性动脉瘤：动脉硬化性动脉瘤：7%v感染性动脉瘤：感染性动脉瘤：1%v动静脉畸形（动静脉畸形（AVM）-次之，额顶区多见次之，额顶区多见4、临床特征、临床特征v发病年龄：青壮年多见（发病年龄：青壮年多见（35-65岁）岁）v发病情况：起病急骤（数分钟计）发病情况：起病急骤（数分钟计）v起病诱因：活动用力或激动病史起病诱因：活动用力或激动病史v局灶神经功能障碍少见局灶神经功能障碍少见v脑膜刺激表现突出脑膜刺激表现突出*v短暂意识障碍（一过性）短暂意识障碍（一过性）5、临床表现、临床表现v突然发生头痛伴呕吐突然发生头痛伴呕吐v一过性意识障碍一过性意识障碍v脑膜刺激征：颈项强直、脑膜刺激征：颈项强直、Kernigs 征征v动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）v眼底检查：玻璃体下出血眼底检查：玻璃体下出血v腰穿腰穿 呈均匀血性（三管实验）呈均匀血性（三管实验）v急诊急诊CT示脑蛛网膜下腔积血示脑蛛网膜下腔积血6、SAH的危险性的危险性vSAH再次破裂（复发）：再次破裂（复发）：v3-4周内易复发，死亡率成倍增长周内易复发，死亡率成倍增长v脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：v可在可在3天天-1月许发生，与出血量相关月许发生，与出血量相关v脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：v发生较晚，发生较晚，1-2周后出现，或与药物周后出现，或与药物相关，如抗纤容类药物相关，如抗纤容类药物7、实验室辅助检查、实验室辅助检查vCT：早期有价值，：早期有价值，24小时后开始转阴小时后开始转阴v脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险vMRI：帮助发现：帮助发现AVM（先天性脑血管病）（先天性脑血管病）或伴发脑缺血或伴发脑缺血vDSA：检查病因的主要手段：检查病因的主要手段vTCD：能作为检查血管痉挛手段：能作为检查血管痉挛手段外侧裂、四叠体池出现高密度影外侧裂、四叠体池出现高密度影急性蛛网膜下腔出血的急性蛛网膜下腔出血的CT表现表现基底动脉动脉瘤基底动脉动脉瘤SAH治疗治疗治疗目标：治疗目标：v避免避免SAH再出血再出血v防治脑血管痉挛和其它并发症防治脑血管痉挛和其它并发症治疗选择：治疗选择：v安静、绝对我床休息、避免激动安静、绝对我床休息、避免激动v抗纤溶药物的使用抗纤溶药物的使用v脑血管痉挛治疗脑血管痉挛治疗v病因治疗（病因治疗（DSA后手术或介入治疗）后手术或介入治疗）蛛网膜下腔出血的抢救蛛网膜下腔出血的抢救早期血管造影早期血管造影早期血管造影早期血管造影72727272小时左右小时左右小时左右小时左右择期血管造影择期血管造影择期血管造影择期血管造影3-43-43-43-4周后周后周后周后治疗手段治疗手段治疗手段治疗手段发现病因，手术治疗或发现病因，手术治疗或发现病因，手术治疗或发现病因，手术治疗或血管内介入治疗血管内介入治疗血管内介入治疗血管内介入治疗容易发生再次出血，死容易发生再次出血，死容易发生再次出血，死容易发生再次出血，死亡率极高（约亡率极高（约亡率极高（约亡率极高（约50%50%50%50%）发现动脉瘤发现动脉瘤发现动脉瘤发现动脉瘤SAH预后预后v病因、出血部位、出血量病因、出血部位、出血量v有无再出血有无再出血v有无其它并发症有无其它并发症v颅内动脉瘤：首次病死率约颅内动脉瘤：首次病死率约30%，存活者，存活者近近1/3要复发，复发死亡率上升要复发，复发死亡率上升vAVM：急性期病死率约为：急性期病死率约为10%，复发，复发25%临临床床特特征征辅辅助助检检查查出血性中风的鉴别出血性中风的鉴别脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血常见病因常见病因高血压动脉硬化高血压动脉硬化动脉瘤、动脉瘤、AVM发病年龄发病年龄中老年中老年 50岁岁青壮年青壮年起病状态起病状态活动、激动时活动、激动时活动、激动时活动、激动时进展情况进展情况急（小时、分）急（小时、分）急（突然、分）急（突然、分）局灶症状局灶症状明显明显不明显不明显*高颅压表现高颅压表现多有，加重多有，加重有，头痛突出有，头痛突出TIA病史病史 少有少有多无多无头颅头颅CT 高密度影高密度影高密度影高密度影*头颅头颅MRIT1高信号高信号 T1高信号高信号*DSA血管破裂血管破裂血管瘤、畸形血管瘤、畸形CSF少见异常少见异常血性血性CSF（二）蛛网膜下腔出血129小结：脑卒中的严峻形势小结：脑卒中的严峻形势v近十年来我国脑卒中的发病率和患病率呈上升趋势，是发达国家死亡人数的总和。后天性残疾的第后天性残疾的第1大原因。大原因。痴呆的第痴呆的第2大原因。大原因。全球第全球第2 或第或第3大死亡原因。大死亡原因。脑卒中后脑卒中后2/3有残疾。有残疾。脑卒中后脑卒中后50%有抑郁有抑郁。关于脑卒中的治疗和康复等方面我们任重而关于脑卒中的治疗和康复等方面我们任重而道远！各位同仁我们携起手来帮助患者早道远！各位同仁我们携起手来帮助患者早日实现功能复建！日实现功能复建！谢谢 谢！谢！二、缺血性脑血管病二、缺血性脑血管病 （一）（一）短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作-TAI-TAI （二）（二）脑梗塞脑梗塞 脑血栓形成脑血栓形成 多发性脑梗塞多发性脑梗塞 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 脑栓塞脑栓塞