(73)--酸碱平衡紊乱的分类临床生物化学检验技术.ppt

第九章第九章 体液平衡与酸碱平衡紊乱体液平衡与酸碱平衡紊乱 酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类Acid-basebalance:酸碱平衡，指生理情况下，机体能自觉维持体液酸碱平衡，指生理情况下，机体能自觉维持体液酸碱度相对稳定的过程。酸碱度相对稳定的过程。Acid-basedisturbance:酸碱平衡紊乱，指由于各种原因引起的酸碱酸碱平衡紊乱，指由于各种原因引起的酸碱超超量负荷量负荷或或严重不足严重不足或或调节机制障碍调节机制障碍,而导致体液内而导致体液内环境酸碱度稳定性的破坏环境酸碱度稳定性的破坏.酸碱的概念酸碱的概念酸：化学反应中能释放酸：化学反应中能释放H+的化学物质。的化学物质。碱：化学反应中能接受碱：化学反应中能接受H+的化学物质。的化学物质。一个酸总是与相应的碱形成一个共轭体。一个酸总是与相应的碱形成一个共轭体。H2CO3HCO3-H2PO4-HPO42-HPrPr-HHbHb-HHbO2HbO2-一、体内酸碱物质的来源一、体内酸碱物质的来源（一）体内酸的来源（一）体内酸的来源种种类：类：挥发酸：挥发酸：能变成气体（能变成气体（CO2）由肺呼出的酸。）由肺呼出的酸。固定酸固定酸：不能变成气体由肺呼出，只能由不能变成气体由肺呼出，只能由肾排出的酸。肾排出的酸。1.1.挥发酸挥发酸 来来 源源:碳酸碳酸(H(H2 2COCO3 3)是体内生成量最多的酸。是体内生成量最多的酸。清清 除：除：大部分通过肺的大部分通过肺的呼吸运动呼吸运动排除（酸碱呼吸调节）排除（酸碱呼吸调节）2.2.固定酸固定酸除除H H2 2COCO3 3外的酸外的酸来来 源源：三大物质代谢产生（尤其是蛋白质）；三大物质代谢产生（尤其是蛋白质）；酸性食物、药物。酸性食物、药物。清清 除除：经肾以尿的形式排除。经肾以尿的形式排除。体内酸性物质来源广泛、众多。体内酸性物质来源广泛、众多。（二）碱性物质的来源（二）碱性物质的来源体内代谢产生的碱性物质较少。体内代谢产生的碱性物质较少。来来 源源：1.1.代谢过程产生（少）代谢过程产生（少）2.2.蔬菜、瓜果等食物；蔬菜、瓜果等食物；药物。药物。二二 、酸碱平衡的调节、酸碱平衡的调节血液缓冲、血液缓冲、肺、肺、肾、肾、组织细胞调节组织细胞调节HCO3-/H2CO3HPO42-/H2PO4-Pr-/HPrHb-/HHbHbO2-/HHbO2 （作用快,仅能应付急需）（量最多、是最主要的缓冲对量最多、是最主要的缓冲对）存在于红细胞内存在于红细胞内1.血液的缓冲作用血液的缓冲作用2.肺：排出 CO2（体内挥发性酸 H2CO3），调节血液中的呼吸性成分肺对酸碱平衡的调节特点肺对酸碱平衡的调节特点3.肾：排出固定酸 肾有强排酸功能 排出排出H H+（排固定酸）（排固定酸）重吸收重吸收HCOHCO3 3-（保碱）来（保碱）来调节血浆调节血浆HCOHCO3 3-功能强大功能强大肾对酸碱平衡的调节特点肾对酸碱平衡的调节特点4.细胞本身也具有缓冲酸碱作用 细胞内每进入1个H 2个Na 3个K 替换出碱中毒：H 出细胞内K 入细胞内 低血钾酸中毒：H 入细胞内K 出细胞内 高血钾1.1.细胞内外离子交换（细胞内外离子交换（H H+-K-K+交换，交换，ClCl-HCO-HCO3 3-交换）交换）2.2.骨骼缓冲作用和肝清除骨骼缓冲作用和肝清除NHNH3 3酸碱平衡紊乱分类酸碱平衡紊乱分类 一一.根据血浆根据血浆pH变化变化1.酸中毒酸中毒pH7.45二二.根据起始病因根据起始病因1.呼吸性酸碱平衡紊乱呼吸性酸碱平衡紊乱cdCO2原发改变原发改变2.代谢性酸碱平衡紊乱代谢性酸碱平衡紊乱HCO3-原发改变原发改变三三、根据机体代偿状况、根据机体代偿状况1.代偿性：代偿性：HCO3-/cdCO3=20/1；pH=7.357.452.失代偿性：失代偿性：pH超出正常范围。超出正常范围。四四、根据酸碱丢失状况、根据酸碱丢失状况1.单纯性酸碱平衡紊乱：单纯性酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒2.混合性酸碱平衡紊乱：混合性酸碱平衡紊乱：（1）双重混合性酸碱平衡紊乱）双重混合性酸碱平衡紊乱（2）三重混合性酸碱平衡紊乱）三重混合性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱一一.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 （metabolicacidosis）概概 念：念：由于细胞外液由于细胞外液H H+增加和（或）增加和（或）HCOHCO3 3-丢失引起的丢失引起的血浆血浆HCOHCO3 3-的原发性减少的原发性减少而导致的酸碱平衡紊乱。而导致的酸碱平衡紊乱。（一）代谢性酸中毒的原因（一）代谢性酸中毒的原因主要原因：主要原因：HCO3-丢失丢失固定酸过多固定酸过多酸性物质排泄障碍酸性物质排泄障碍1HCO3-丢失过多丢失过多肠道丢失肠道丢失肾丢失肾丢失:H+_a+转运障碍转运障碍使用碳酸酐酶抑制剂使用碳酸酐酶抑制剂 2.2.固定酸产生过多，固定酸产生过多，HCOHCO3 3-被缓冲消耗：被缓冲消耗：（1 1）固定酸产生过多：）固定酸产生过多：乳酸酸中毒（乳酸酸中毒（lactic acidosislactic acidosis）酮症酸中毒（酮症酸中毒（keto-acidosisketo-acidosis）：）：（2 2）外源性固定酸摄入过多：）外源性固定酸摄入过多：水杨酸中毒水杨酸中毒 含氯药物摄入过多含氯药物摄入过多3 3固定酸排泄障碍：固定酸排泄障碍：肾功能不全肾功能不全 远曲小管上皮泌远曲小管上皮泌H H减少（反常性碱性尿）减少（反常性碱性尿）（二）代谢性酸中毒分类（二）代谢性酸中毒分类AGAG增高性增高性 AGAG正常性正常性 代酸代酸 代酸代酸 特点特点 AG AGAG AG正常正常 血氯正常血氯正常 血氯血氯 原因原因 固定酸固定酸 HCOHCO3 3-丢失丢失（三）代谢性酸中毒时机体的代偿调节（三）代谢性酸中毒时机体的代偿调节1.1.血浆和细胞的缓冲作用血浆和细胞的缓冲作用 缓冲碱被消耗、高钾血症缓冲碱被消耗、高钾血症 2.2.肺的代偿调节肺的代偿调节PaCOPaCO2 2降低降低 3.3.肾的代偿调节肾的代偿调节 排酸保碱，增加排酸保碱，增加HCOHCO3 3-的重的重 吸收吸收 二二.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 （respiratoryacidosis）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒：由由PaCO2（或（或CdCO2）原发性）原发性升高所导致的血浆升高所导致的血浆pH下降。下降。（一）（一）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒原因原因主要原因：肺通气障碍；主要原因：肺通气障碍；CO2吸入过多。吸入过多。1.1.肺通气障碍肺通气障碍 呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓、肺部病变；呼吸机使用不当胸廓、肺部病变；呼吸机使用不当2.CO2.CO2 2吸入过多吸入过多（二）机体的代偿调节（二）机体的代偿调节 1.1.细胞内外离子交换和细胞细胞内外离子交换和细胞内缓冲内缓冲(1)(1)细胞内外细胞内外 H H+-K-K+交换交换(2)RBC(2)RBC内外内外HCOHCO3 3-Cl-Cl-交换交换 急性急性呼酸时的主要代偿呼酸时的主要代偿 2 2.肾的代偿调节肾的代偿调节（慢性慢性呼酸时的主要代偿）呼酸时的主要代偿）H2CO3CO2三三.代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（metabolicalkalosis）代谢性碱中毒代谢性碱中毒：由血浆：由血浆HCO3-原发性升高导致原发性升高导致的血液的血液pH升高升高。（一）原因（一）原因 主要原因：主要原因：H+丢失过多丢失过多HCO3-过量负荷。过量负荷。1.H+丢失丢失（1）经胃丢失）经胃丢失（2 2）从肾丢失）从肾丢失（受药物和肾上腺疾病影响）（受药物和肾上腺疾病影响）（二）机体的代偿调节（二）机体的代偿调节 各调节机制相继发挥作用：各调节机制相继发挥作用：1.1.细胞外液的缓冲作用细胞外液的缓冲作用 2.2.肺的代偿调节肺的代偿调节 3.3.细胞内外离子交换细胞内外离子交换 4.4.肾的代偿调节肾的代偿调节四四.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(respiratoryalkalosis）呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒：由于：由于PaCO2（或（或CdCO2）原发性减少）原发性减少导致的血液导致的血液pH升高。升高。（一）原因（一）原因 主要原因：通气过度。主要原因：通气过度。1.1.低张性缺氧低张性缺氧 2.2.肺疾患肺疾患 3.3.呼吸中枢受刺激呼吸中枢受刺激 4.4.人工呼吸机使用不当人工呼吸机使用不当（二）机体的代偿调节（二）机体的代偿调节.细胞内外离子交换和细胞内缓冲细胞内外离子交换和细胞内缓冲（急性呼碱的主要代偿）（急性呼碱的主要代偿）.肾的代偿调节肾的代偿调节（慢性呼碱的主要代偿）（慢性呼碱的主要代偿）单纯型酸碱平衡紊乱（单纯型酸碱平衡紊乱（ABD）小结）小结 1.概念：概念：根据原发变化因素及方向命名。根据原发变化因素及方向命名。2.代偿变化规律：代偿变化规律：代偿变化与原发变化方向一致。代偿变化与原发变化方向一致。3.血气特点：血气特点：呼吸性呼吸性ABD，血液，血液pH与其它指标变化方向相反；与其它指标变化方向相反；代谢性代谢性ABD，血液，血液pH与其它指标变化方向相同。与其它指标变化方向相同。4.4.原因和机制原因和机制代酸代酸 呼酸呼酸 代碱代碱 呼碱呼碱 原因原因固定酸生成固定酸生成CO2排出排出丢失丢失通气过度通气过度HCO3-丢失丢失CO2吸入吸入HCO3-过量负荷过量负荷CO2呼出呼出机制机制HCO3-CdCO2HCO3-CdCO25.5.对机体的影响对机体的影响CNS离子改变离子改变其其它它酸中毒酸中毒抑制性抑制性血钾增高血钾增高血管麻痹血管麻痹紊乱紊乱心律失常心律失常收缩力降低收缩力降低碱中毒碱中毒兴奋性兴奋性血钾降低血钾降低肌肉痉挛肌肉痉挛紊乱紊乱氧离曲线左移氧离曲线左移6.6.代偿调节代偿调节1)代谢性代谢性ABD:各调节都起作用，各调节都起作用，尤其肺和肾尤其肺和肾呼吸性呼吸性ABD急性急性:细胞细胞内外离子交换内外离子交换慢性慢性:肾肾调节调节2)代偿是有限度的代偿是有限度的3)pH值变化取决于：代偿调节能否维持值变化取决于：代偿调节能否维持HCO3-/CdCO2比值为比值为20/1二、混合性酸碱平衡紊乱二、混合性酸碱平衡紊乱二、混合性酸碱平衡紊乱二、混合性酸碱平衡紊乱 两种或三种单纯酸碱平衡紊乱同时存在两种或三种单纯酸碱平衡紊乱同时存在 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 三、酸碱平衡紊乱的判断三、酸碱平衡紊乱的判断三、酸碱平衡紊乱的判断三、酸碱平衡紊乱的判断 分析酸碱失衡病例的基本思路和规律分析酸碱失衡病例的基本思路和规律一看一看pH,定酸中毒定酸中毒or碱中毒碱中毒二看病史二看病史,定定HCO3和和PaCO2谁为原发谁为原发or继发改变继发改变三看原发改变三看原发改变,定代谢性定代谢性or呼吸性酸碱失衡呼吸性酸碱失衡如果原发如果原发HCO3-or,定代谢性碱定代谢性碱or酸中毒酸中毒如果原发如果原发PaCO2 or,定呼吸性酸定呼吸性酸or碱中毒碱中毒四看四看AG,定代酸类型定代酸类型五看代偿公式五看代偿公式,定单纯型定单纯型or混合型酸碱失衡混合型酸碱失衡 血液酸碱平衡紊乱综合判断血液酸碱平衡紊乱综合判断 结合病史，血气及电解质测定，通过酸碱平衡紊乱预计代偿结合病史，血气及电解质测定，通过酸碱平衡紊乱预计代偿公式进行综合分析：公式进行综合分析：病史病史 了解诱发原因，估计呼吸因素、代谢因素。了解诱发原因，估计呼吸因素、代谢因素。发病时间发病时间 原发性呼酸和呼碱分别以原发性呼酸和呼碱分别以 7272小时和小时和4848小时作为小时作为选择慢性代偿公式的依据。选择慢性代偿公式的依据。二重酸碱紊乱涉及代偿问题，需借助代偿预计公式判断。二重酸碱紊乱涉及代偿问题，需借助代偿预计公式判断。谢谢谢！谢！