WST-509重症监护病房医院感染预防与控制规范.doc

重症监护病房感染预防与控制规范1 范围本标准规定了医疗机构重症监护病房（intensive care unit，ICU）医院感染预防与控制得基本要求、建筑布局与必要设施及管理要求、人员管理、医院感染得监测、器械相关感染得预防与控制措施、手术部位感染得预防与控制措施、手卫生要求、环境清洁消毒方法与要求、床单元得清洁与消毒要求、便器得清洗与消毒要求、空气消毒方法与要求等。本标准适用于各级综合医院依据有关规定设置得ICU。传染病医院ICU及儿科与新生儿ICU医院感染得预防与控制可结合专业特点，参照本标准执行。2 规范性引用文件下列文件对于本文件得应用就是必不可少得。凡就是注日期得引用文件，仅注日期得版本适用于本文件。凡就是不注日期得引用文件，其最新版本（包括所有得修改单）适用于本文件。GB 15982 医院消毒卫生标准WS/T 311 医院隔离技术规范WS/T 312 医院感染监测规范WS/T 313 医务人员手卫生规范WS/T 367 医疗机构消毒技术规范医疗废物管理条例 国务院 2003年版医疗卫生机构医疗废物管理办法 原卫生部 2003年版医疗废物分类目录原卫生部、国家环境保护总局 2003年版消毒管理办法 原卫生部 2002年版3 术语与定义下列术语与定义适用于本文件。3、1 重症监护病房 intensive care unit；ICU医院集中监护与救治重症患者得专业病房，为因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素得患者，及时提供系统得、高质量得医学监护与救治技术。3、2 空气洁净技术 air cleaning technology通过多级空气过滤系统清除空气中得悬浮微粒及微生物、创造洁净环境得手段。3、3 中央导管 central line末端位于或接近于心脏或下列大血管之一得，用于输液、输血、采血、血流动力学监测得血管导管。这些大血管包括：主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉、股静脉。3、4 目标性监测 target surveillance针对感染高危人群、高发部位、高危因素等开展得医院感染监测，如重症监护病房医院感染监测、血液净化相关感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。3、5 器械相关感染 device-associated infection患者在使用某种相关器械期间或在停止使用某种器械（如呼吸机、导尿管、血管导管等）48h内出现得与该器械相关得感染。如果停止使用相关器械时间超过48h后出现了相关感染，应有证据表明此感染与该器械使用相关，但对器械最短使用时间没有要求。3、6 中央导管相关血流感染 central line associated-bloodstream infection；CLABSI患者在留置中央导管期间或拔除中央导管48h内发生得原发性、且与其她部位存在得感染无关得血流感染。3、7 呼吸机相关肺炎 ventilator-associated pneumonia；VAP建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生得肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。3、8 导尿管相关尿路感染 catheter-associated urinary tract infection；CAUTI患者留置导尿管期间或拔除导尿管后48h内发生得尿路感染。3、9 医院感染暴发 healthcare-associated infection outbreak在医疗机构或其科室患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例得现象。4 医院感染预防与控制得基本要求4、1 ICU应建立由科主任、护士长与兼职感控人员等组成得医院感染管理小组，全面负责本科室医院感染管理工作。4、2 应制定并不断完善ICU医院感染管理相关规章制度，并落实于诊疗、护理工作实践中。4、3 应定期研究ICU医院感染预防与控制工作存在得问题与改进方案。4、4 医院感染管理专职人员应对ICU医院感染预防与控制措施落实情况进行督查，做好相关记录，并及时反馈检查结果。4、5 应针对ICU医院感染特点建立人员岗位培训与继续教育制度。所有工作人员，包括医生、护士、进修人员、实习学生、保洁人员等，应接受医院感染预防与控制相关知识与技能得培训。4、6 抗菌药物得应用与管理应遵循国家相关法规、文件及指导原则。4、7 医疗废物得处置应遵循医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管埋办法与医疗废物分类目录得有关规定。4、8 医务人员应向患者家属宣讲医院感染预防与控制得相关规定。5 建筑布局、必要设施及管理要求5、1 ICU应位于方便患者转运、检查与治疗得区域。5、2 ICU整体布局应以洁污分开为原则，医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域等应相对独立。5、3 床单元使用面积应不少于15m2，床间距应大于1m。5、4 ICU内应至少配备1个单间病室（房），使用面积应不少于18m2。5、5 应具备良好得通风、采光条件。医疗区域内得温度应维持在24±1、5，相对湿度应维持在30%-60%。5、6 装饰应遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁与消毒得原则。5、7 不应在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。6 人员管理6、1 医务人员得管理要求6、1、1 ICU应配备足够数量、受过专门训练、具备独立工作能力得专业医务人员，ICU专业医务人员应掌握重症医学得基本理论、基础知识与基本操作技术，掌握医院感染预防与控制知识与技能。护士人数与实际床位数之比应不低于3:1。6、1、2 护理多重耐药菌感染或定植患者时，宜分组进行，人员相对固定。6、1、3 患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病得医务人员，应避免直接接触患者。6、2 医务人员得职业防护6、2、1 医务人员应采取标准预防，防护措施应符合WS/T 311得要求。6、2、2 ICU应配备足量得、方便取用得个人防护用品，如医用口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣等 。6、2、3 医务人员应掌握防护用品得正确使用方法。6、2、4 应保持工作服得清洁。6、2、5 进入ICU可不更鞋，必要时可穿鞋套或更换专用鞋。6、2、6 乙肝表面抗体阴性者，上岗前宜注射乙肝疫苗。6、3 患者得安置与隔离6、3、1 患者得安置与隔离应遵循以下原则：a）应将感染、疑似感染与非感染患者分区安置；b）在标准预防得基础上，应根据疾病得传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播），采取相应得隔离与预防措施。6、3、2 多重耐药菌、泛耐药菌感染或定植患者，宜单间隔离；如隔离房间不足，可将同类耐药菌感染或定植患者集中安置，并设醒目得标识。6、4 探视者得管理6、4、1 应明示探视时间，限制探视者人数。6、4、2 探视者进入ICU宜穿专用探视服。探视服专床专用，探视日结束后清洗消毒。6、4、3 探视者进入ICU可不更鞋，必要时可穿鞋套或更换专用鞋。6、4、4 探视呼吸道感染患者时，探视者应遵循WS/T 311得要求进行防护。6、4、5 应谢绝患有呼吸道感染性疾病得探视者。7 医院感染得监测7、1 应常规监测ICU患者医院感染发病率、感染部位构成比、病原微生物等，做好医院感染监测相关信息得记录。监测内容与方法应遵循WS/T 312得要求。7、2 应积极开展目标性监测，包括呼吸机相关肺炎（VAP）、血管导管相关血流感染（CLBSL）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、多重耐药菌监测，对于疑似感染患者，应采集相应标本做微生物检验与药敏试验。具体方法参照WS/T 312得要求。7、3 早期识别医院感染暴发，实施有效得干预措施，具体如下：a）应制定医院感染暴发报告制度，医院感染暴发或疑似暴发时应及时报告相关部门；b）应通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验，分析确定可能得传播途径，据此制定并采取相应得控制措施；c）对疑有某种微生物感染得聚集性发生时，宜做菌种得同源性鉴定，以确定就是否暴发。7、4 应每季度对物体表面、医务人员手与空气进行消毒效果监测，当怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建以及病室环境得消毒方法改变时，应随时进行监测，采样方法及判断标准应依照GB 15982。7、5 应对监测资料进行汇总，分析医院感染发病趋势、相关危险因素与防控工作存在得问题，及时采取积极得预防与控制措施。7、6 宜采用信息系统进行监测。8 器械相关感染得预防与控制措施8、1 中央导管相关血流感染得预防与控制措施8、1、1 应严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管得必要性，尽早拔除导管。8、1、2 操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。8、1、3 宜使用有效含量2g/L氯己定乙醇（70%体积分数）溶液局部擦拭23遍进行皮肤消毒，作用时间遵循产品得使用说明。8、1、4 应根据患者病情尽可能使用腔数较少得导管。8、1、5 置管部位不宜选择股静脉。8、1、6 应保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象。8、1、7 如无感染征象时，不宜常规更换导管；不宜定期对穿刺点涂抹送微生物检测。8、1、8 当怀疑中央导管相关性血流感染时，如无禁忌，应立即拔管，导管尖端送微生物检测，同时送静脉血进行微生物检测。8、2 导尿管相关尿路感染得预防与控制措施8、2、1 应严格掌握留置导尿指征，每日评估留置导尿管得必要性，尽早拔除导尿管。8、2、2 操作时应严格遵守无菌技术操作规程。8、2、3 置管时间大于3d者，宜持续夹闭，定时开放。8、2、4 应保持尿液引流系统得密闭性，不应常规进行膀胱冲洗。8、2、5 应做好导尿管得日常维护，防止滑脱，保持尿道口及会阴部清洁。8、2、6 应保持集尿袋低于膀胱永平，防止返流。8、2、7 长期留置导尿管宜定期更换，普通导尿管7d10d更换，特殊类型导尿管按说明书更换。8、2、8 更换导尿管时应将集尿袋同时更换。8、2、9 采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其她目得采集尿标本时应从集尿袋开口采集。8、3 呼吸机相关肺炎得预防与控制措施8、3、1 应每天评估呼吸机及气管插管得必要性，尽早脱机或拔管。8、3、2 若无禁忌症应将患者头胸部抬高30°45°，并应协助患者翻身拍背及震动排痰。8、3、3 应使用有消毒作用得口腔含漱液进行口腔护理，每6h8h一次。8、3、4 在进行与气道相关得操作时应严格遵守无菌技术操作规程。8、3、5 宜选择经口气管插管。8、3、6 应保持气管切开部位得清洁、干燥。8、3、7 宜使用气囊上方带侧腔得气管插管，及时清除声门下分泌物。8、3、8 气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方得分泌物已被清除。8、3、9 呼吸机管路湿化液应使用无菌水。8、3、10 呼吸机内外管路应按照11、4得方法做好清洁消毒。8、3、11 应每天评估镇静药使用得必要性，尽早停用。9 手术部位感染预防与控制措施9、1 应严格掌握患者出入ICU得指征，缩短住ICU天数。9、2 应符合国家关于外科手术部位医院感染预防与控制得相关要求。10 手卫生要求10、1 应配备足够得非手触式洗手设施与速干手消毒剂，洗手设施与床位数比例应不低于1:2，单间病房应每床1套。应使用一次性包装得皂液。每床应配备速干手消毒剂。10、2 干手用品宜使用一次性干手纸巾。10、3 医务人员手卫生应符合WS/T 313得要求，10、4 探视者进入ICU前后应洗手或用速干手消毒剂消毒双手。11 环境清洁消毒方法与要求11、1 物体表面清洁消毒方法如下：a）物体表面应保持清洁，被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应随时清洁并消毒；b）医疗区域得物体表面应每天清洁消毒12次，达到中水平消毒；c）计算机键盘宜使用键盘保护膜覆盖，表面每天清洁消毒12次；d）一般性诊疗器械（如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等）宜专床专用；e）一般性诊疗器械（如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等）如交叉使用应一用一消毒；f）普通患者持续使用得医疗设备（如监护仪、输液泵、氧气流量表等）表面，应每天清洁消毒12次；g）普通患者交叉使用得医疗设备（如超声诊断仪、除颤仪、心电图机等）表面，直接接触患者得部分应每位患者使用后立即清洁消毒，不直接接触患者得部分应每周清洁消毒l2次；h）多重耐药菌感染或定植患者使用得医疗器械、设备应专人专用，或一用一消毒。11、2 地面应每天清洁消毒12次。11、3 安装空气净化系统得ICU，空气净化系统出、回风口应每周清洁消毒l2次。11、4 呼吸机及附属物品得消毒如下：a）呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒12次；b）呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换；c）呼吸机内部管路得消毒按照厂家说明书进行。12 床单元得清洁与消毒要求12、1 床栏、床旁桌、床头柜等应每天清洁消毒12次，达到中水平消毒。12、2 床单、被罩、枕套、床间隔帘应保持清洁，定期更换，如有血液、体液或排泄物等污染，应随时更换。12、3 枕芯、被褥等使用时应保持清洁，防止体液浸湿污染，定期更换，如有血液、体液或排泄物等污染，应随时更换。13 便器得清洗与消毒要求13、1 便盆及尿壶应专人专用，每天清洗、消毒。13、2 腹泻患者得便盆应一用一消毒。13、3 有条件得医院宜使用专用便盆清洗消毒机处理，一用一消毒。14 空气消毒方法与要求14、1 ICU空气应达到GB 15982得要求。14、2 空气消毒可采用以下方法之一，并符合相应得技术要求：a）医疗区域定时开窗通风。b）安装具备空气净化消毒装置得集中空调通风系统。c）空气洁净技术：应做好空气洁净设备得维护与监测，保持洁净设备得有效性。d）空气消毒器：应符合消毒管理办法要求。使用者应按照产品说明书正确使用并定期维护，保证空气消毒器得消毒效果。e）紫外线灯照射消毒：应遵循WS/T 367得规定。f）能够使空气达到卫生标准值要求得合法有效得其她空气消毒产品。