甲亢规范化治疗-PPT.ppt

甲亢规范化治疗甲亢规范化治疗 讲者：徐丽讲者：徐丽什么是甲状腺？从前人们对甲状腺的认识十分缺乏。从前人们对甲状腺的认识十分缺乏。甲状腺肿过去被希腊人称为气管肿大，突出到颈部来甲状腺肿过去被希腊人称为气管肿大，突出到颈部来而造成的。到了十八世纪人们才知道气管氙气其实就而造成的。到了十八世纪人们才知道气管氙气其实就是甲状腺肿大，为一种很常见的内分泌疾病。是甲状腺肿大，为一种很常见的内分泌疾病。什么是甲状腺？甲状腺的生理功能，早期浑然不知。有些说法以现在甲状腺的生理功能，早期浑然不知。有些说法以现在的眼光来看确实十分荒谬。的眼光来看确实十分荒谬。十七世纪时华通（十七世纪时华通（Wharton）认为是填充喉管前面的）认为是填充喉管前面的空间，使颈部不会凹陷下去，看起来较美丽。空间，使颈部不会凹陷下去，看起来较美丽。有人认为甲状腺和胸腺一样，是一种淋巴腺体；更有有人认为甲状腺和胸腺一样，是一种淋巴腺体；更有人说它是喉咙的外分泌腺体；也有人认为它是一个装人说它是喉咙的外分泌腺体；也有人认为它是一个装虫的袋子，虫或虫卵可由此进入食道帮助消化。虫的袋子，虫或虫卵可由此进入食道帮助消化。甚至到十九世纪甲状腺还被认为是一个血液缓冲器，甚至到十九世纪甲状腺还被认为是一个血液缓冲器，避免激避免激动时动时大量血液突然由心脏冲到脑部。大量血液突然由心脏冲到脑部。什么是甲状腺？现在我们知道甲状腺是人体现在我们知道甲状腺是人体内内最大的内分泌腺，成人甲，成人甲状腺重一般为状腺重一般为2025g2025g。呈呈“H H”形或蝴蝶型，由左形或蝴蝶型，由左右两侧叶及峡部组成。右两侧叶及峡部组成。甲状腺分泌甲状腺激素，参甲状腺分泌甲状腺激素，参与维持组织器官的正常生理与维持组织器官的正常生理活动。活动。人体血液供应最丰富的器官，人体血液供应最丰富的器官，甲亢时通过甲状腺的血流量甲亢时通过甲状腺的血流量可增加可增加100100倍。倍。什么是甲状腺？甲状腺被分隔成一个个小甲状腺被分隔成一个个小叶，每个小叶内有叶，每个小叶内有20402040个大小不等的圆形或椭圆个大小不等的圆形或椭圆形泡状结构，称为甲状腺形泡状结构，称为甲状腺滤泡。滤泡。甲状腺功能正常的人，甲甲状腺功能正常的人，甲状腺滤泡内贮存的激素可状腺滤泡内贮存的激素可供人体使用供人体使用100100天左右。天左右。碘与甲状腺食物和饮水为主要途径食物和饮水为主要途径甲状腺激素等含碘物质代谢释放的碘甲状腺激素等含碘物质代谢释放的碘药物及造影剂药物及造影剂皮肤和肺皮肤和肺碘是合成甲状腺激素所必须的物质，对碘的摄入过多或摄碘是合成甲状腺激素所必须的物质，对碘的摄入过多或摄入不足都会使甲状腺功能受到影响。入不足都会使甲状腺功能受到影响。某个地区碘摄入的量往往和当地甲状腺疾病的种类和发病某个地区碘摄入的量往往和当地甲状腺疾病的种类和发病率息息相关。率息息相关。什么是甲状腺激素？甲状腺主要分泌两种具有活性的甲状腺激素，一种叫甲状腺主要分泌两种具有活性的甲状腺激素，一种叫做做T4；另一种叫做；另一种叫做T3。什么是甲状腺激素？虽然甲状腺激素在血液中的含量很少，少到只虽然甲状腺激素在血液中的含量很少，少到只能用能用“g”（微克）来表示，但它对调节人体（微克）来表示，但它对调节人体的生理代谢，维持机体各个系统、器官和组织的生理代谢，维持机体各个系统、器官和组织的正常功能，使人们得以正常生活和工作起着的正常功能，使人们得以正常生活和工作起着十分重要的作用。十分重要的作用。甲状腺激素的作用甲状腺激素的作用q 甲状腺激素的主要作用是促进物质和能量代谢，促进生长和发育。q 可以说当甲状腺激素过量或不足时机体没有任一器官和组织能不受其害。对对机机能能的的影影响响对对机机代代谢谢影影响响心心血血管管系系统统血血液液系系统统神神经经系系统统消消化化系系统统其其他他内内分分泌泌腺腺体体产产热热效效应应蛋蛋白白质质代代谢谢糖糖代代谢谢脂脂代代谢谢维维生生素素代代谢谢生生长长发发育育甲状腺激素的生理功能甲状腺激素的生理功能甲状腺疾病的诊断家族史家族史病史病史体格检查体格检查颈部望诊及触诊颈部望诊及触诊 甲状腺扫描甲状腺扫描基础基础TSHFT4（FT3）甲状腺疾病的诊断 扫描图像扫描图像 细针穿刺细针穿刺 甲状腺抗体甲状腺抗体 TRH检测检测 甲状腺球蛋白，降钙素甲状腺球蛋白，降钙素 X线检查线检查 CT扫描及核磁共振扫描及核磁共振甲状腺疾病的分类单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺功能低下甲状腺炎甲状腺炎甲状腺肿瘤和结节性甲状腺肿甲状腺肿瘤和结节性甲状腺肿甲状腺发育异常甲状腺发育异常甲亢 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症是指由于甲状腺本身或甲状腺以外的多种原因引起的甲状腺激素增多，进入循环血中，作用于全身的组织和器官，造成各系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病的总称。定 义 甲状腺毒症和甲亢不是完全相同的两个概念甲状腺毒症和甲亢不是完全相同的两个概念v甲甲状状腺腺毒毒症症（thyrotoxicosis）指指各各种种原原因因造造成成的的血血中中FT4或或FT3升升高高导导致致组组织织暴暴露露于于过过量量甲甲状状腺腺激素条件下而发生的一组临床综合征；激素条件下而发生的一组临床综合征；v甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进症症（hyperthyroidism，简简称称甲甲亢亢）是是甲甲状状腺腺毒毒症症的的原原因因之之一一，即即指指甲甲状状腺腺本本身身功功能能亢亢进进，持持续续性性合合成成和和分分泌泌TH增增多多而而引引起起的的甲甲状腺毒症。状腺毒症。甲状腺毒症的病因 甲状腺自身病变甲状腺自身病变 vGraves病病、多多结结节节性性毒毒性性甲甲状状腺腺肿肿、毒毒性性多多结结节节性性甲甲状状腺腺肿肿等等、甲甲状状腺腺自自主主高高功功能能腺腺瘤瘤、碘碘致致甲甲亢亢（Iodine-induced hyperthyroidism）、垂体垂体TSH瘤等情况瘤等情况 v损伤损伤 v亚亚急急性性甲甲状状腺腺炎炎、亚亚急急性性淋淋巴巴细细胞胞性性甲甲状状腺腺炎炎（无无痛痛性性甲甲状状腺腺炎炎、Silent thyroiditis）、桥桥本甲状腺炎、产后甲状腺炎本甲状腺炎、产后甲状腺炎 发病率 可发生于任何年龄，多见于可发生于任何年龄，多见于30-50岁女性岁女性 国外的研究国外的研究：0.4-0.9/年年 我国的研究我国的研究：女性的发病率约为：女性的发病率约为2-3/年年 Graves病病 毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿 概 述 v是是 自自 身身 免免 疫疫 性性 甲甲 状状 腺腺 病病（AITD，autoimmune thyroid disease）的一种）的一种 v临床表现临床表现 甲状腺弥漫性肿大和高代谢症候群；甲状腺弥漫性肿大和高代谢症候群；部分典型病例伴有突眼或胫前粘液性水肿；部分典型病例伴有突眼或胫前粘液性水肿；少数病例表现为甲状腺功能正常的眼病少数病例表现为甲状腺功能正常的眼病GD的病因、危险因素和发病机制 遗传因素遗传因素 vGD的的易易感感基基因因主主要要包包括括人人类类白白细细胞胞抗抗原原（如如HLA-B8、DR3等等）、CTLA-4基基因因和和其其他他一一些与些与GD特征性相关的基因（如特征性相关的基因（如GD-1,-2）环境因素（危险因素）环境因素（危险因素）v细细菌菌感感染染（肠肠耶耶森森杆杆菌菌）、精精神神刺刺激激、雌雌激激素、妊娠与分娩、某些素、妊娠与分娩、某些X染色体基因等染色体基因等 GD的病因、危险因素和发病机制 GD的发生与自身免疫有关的发生与自身免疫有关 vTSH受受体体抗抗体体（TRAb）与与TSH受受体体结结合合而而产产生类似于生类似于TSH的生物学效应的生物学效应 v甲甲状状腺腺过过氧氧化化物物酶酶抗抗体体和和甲甲状状腺腺球球蛋蛋白白抗抗体体，使使GD有有时时表表现现出出自自身身免免疫疫性性甲甲状状腺腺功功能能减减退症的特点退症的特点 GD的诊断程序 检测甲功确定有无甲状腺毒症检测甲功确定有无甲状腺毒症 有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常规进行TSH、FT4 和FT3检查。v如果血中TSH水平降低或者测不到，伴有FT4和/或FT3升高，可诊断为甲状腺毒症。v当发现FT4升高反而TSH正常或升高时，应注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能。GD的诊断程序甲甲状状腺腺毒毒症症的的诊诊断断确确立立后后，应应结结合合甲甲状状腺腺自自身身抗抗体体、甲甲状状腺腺摄摄131I率率、甲甲状状腺腺超超声声、甲甲状状腺腺核核素素扫扫描描等等检检查查具具体体分分析析其其是是否否由由甲甲亢亢引引起起及及甲甲亢的原因。亢的原因。甲状腺毒症诊断确立后 GD的诊断程序v甲亢诊断成立甲亢诊断成立 v甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大 vTRAbTRAb阳性阳性 v其他甲状腺自身抗体如其他甲状腺自身抗体如TPOABTPOAB、TgAbTgAb阳性亦有提示阳性亦有提示作用作用 v浸润性突眼浸润性突眼 v胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 v具备前两项者诊断即可成立，其他具备前两项者诊断即可成立，其他4 4项进一步支持项进一步支持诊断确立诊断确立GD的诊断标准 GD的治疗甲状腺药物治疗甲状腺药物治疗放射性碘（放射性碘（RAI）治疗）治疗外科手术治疗外科手术治疗 抗甲状腺药物（ATD）治疗 ATD治疗是甲亢的基础治疗治疗是甲亢的基础治疗 v单单纯纯ATDATD治治疗疗的的患患者者只只有有30%-40%30%-40%在在甲甲亢亢控控制制后后1010年后仍保持甲状腺功能正常年后仍保持甲状腺功能正常 v复复发发率率高高达达50%-60%50%-60%，一一旦旦复复发发再再次次药药物物治治疗疗很很少少能能达达到到完完全全缓缓解解的的效效果果，此此时时应应根根据据患患者者病病情寻找替代的治疗方法如情寻找替代的治疗方法如RAIRAI治疗治疗 抗甲状腺药物（ATD）治疗 甲巯咪唑甲巯咪唑 （MMI，他巴唑），他巴唑）卡比马唑卡比马唑 （CMZ，甲亢平），甲亢平）丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶 （PTU）目前应用的主要药物包括：抗甲状腺药物（ATD）治疗 v作作用用于于甲甲状状腺腺过过氧氧化化物物酶酶（TPOTPO）而而抑抑制制碘碘的的氧氧化化，干扰碘化酪氨酸的偶联；干扰碘化酪氨酸的偶联；vPTUPTU可可以以通通过过抑抑制制外外周周I I型型脱脱碘碘酶酶的的活活性性而而抑抑制制外外周周T T4 4转化为转化为T T3 3；v可可抑抑制制甲甲状状腺腺内内细细胞胞因因子子的的产产生生，目目前前认认为为这这是是一一种种器官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响；器官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响；v改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解；改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解；v抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长ATD的作用机制：抗甲状腺药物（ATD）治疗 v他他巴巴唑唑的的血血浆浆半半衰衰期期明明显显长长于于PTU，所所以以可可以以采采用用单单次次顿顿服服（30-45mg/日日）的的给给药药方方法法，与与大大剂剂量量PTU（300-450mg/日，分日，分2-3次口服）的疗效相当次口服）的疗效相当 v许许多多研研究究发发现现他他巴巴唑唑效效果果优优于于PTU，因因其其起起效效快快、严严重重不良反应发生较少、患者的依从性更好不良反应发生较少、患者的依从性更好vPTU可可抑抑制制外外周周T4转转化化为为T3，且且不不易易透透过过胎胎盘盘，所所以以有有人人主主张张严严重重甲甲亢亢、甲甲亢亢危危象象、妊妊娠娠期期及及哺哺乳乳期期甲甲亢亢选选用用PTU治疗，而轻中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑治疗，而轻中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑v目目前前欧欧洲洲和和亚亚洲洲以以应应用用他他巴巴唑唑为为主主，英英国国主主要要应应用用CMZ，而美国以，而美国以PTU为主为主ATD的服药方法和药物选择：抗甲状腺药物（ATD）治疗 v国国内内多多采采用用减减量量法法，他他巴巴唑唑初初始始用用量量30-45 mg/日日（相相当当于于PTU300-450mg/日日），临临床床症症状状缓缓解解后后开开始减量直至维持量用药。始减量直至维持量用药。v总总疗疗程程应应在在12-18个个月月，短短于于12个个月月复复发发率率增增加加，长长于于18个月亦不能显著增加缓解率。个月亦不能显著增加缓解率。v欧欧洲洲多多中中心心研研究究发发现现高高剂剂量量他他巴巴唑唑（40mg/日日）使使起起效效更更快快，但但是是将将剂剂量量维维持持在在最最低低需需要要剂剂量量（10mg/日日）是是安安全全的的，此此时时缓缓解解率率不不亚亚于于高高剂剂量量，而而且且能能达达疗疗效效与不良反应之间的平衡。与不良反应之间的平衡。ATD的剂量和疗程 抗甲状腺药物（ATD）治疗 vATD的的不不良良反反应应发发生生率率约约1-5%，他他巴巴唑唑和和PTU均均可可引引起起，低低剂剂量量他他巴巴唑唑几几乎乎不不引引起起不不良良反反应应，而而PTU在任何剂量都可引起。在任何剂量都可引起。v轻轻微微不不良良反反应应包包括括：皮皮疹疹、风风疹疹、瘙瘙痒痒、关关节节痛痛、发发热热、胃胃肠肠道道反反应应、白白细细胞胞减减少少等等，多多数数为为一一过过性性，有有时时无无需需停停药药。应应注注意意甲甲亢亢本本身身也也能能造造成成白白细细胞胞减减少少，所所以以开开始始药药物物治治疗疗前前应应作作血血常常规规检检查查，以以区区分分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。引起。ATD的不良反应抗甲状腺药物（ATD）治疗 v粒粒细细胞胞缺缺乏乏症症：发发生生率率为为0.2%-0.5%，是是最最严严重重的的不不良良反反应应，PTU和和MMI均均能能引引发发，但但MMI用量低于用量低于10mg/日时很少发生。日时很少发生。v药药物物性性肝肝损损害害：发发生生率率低低于于0.5%，机机制制不不清清，多多由由PTU引引起起，包包括括药药物物性性肝肝炎炎、肝肝坏坏死死、肝肝功功能能衰衰竭竭等等，他他巴巴唑唑则则引引起起胆胆汁汁淤淤积积性黄疸。性黄疸。ATD的严重不良反应Graves甲亢治疗方案的选择调查 内科医生首选内科医生首选 131131I I（%）ATDATD（%）美国美国 69 3169 31 欧洲欧洲 43 5743 57 日本日本 12 8812 88 中国中国 0.6 98.90.6 98.9 原原 理理（1）碘是合成甲状腺激素的物质之一，甲状腺滤泡细胞通过钠）碘是合成甲状腺激素的物质之一，甲状腺滤泡细胞通过钠/碘共转运碘共转运子（子（Na+/I-symporter,NIS）摄取）摄取131I。甲亢患者甲状腺滤泡细胞的。甲亢患者甲状腺滤泡细胞的NIS过过度表达，对度表达，对131I的摄取明显高于正常甲状腺组织的摄取明显高于正常甲状腺组织（无可比拟的天然靶向）。（无可比拟的天然靶向）。（2）131I在甲状腺内的有效半衰期在甲状腺内的有效半衰期3.54.5d，在甲状腺内停留时间较长。，在甲状腺内停留时间较长。131I的物理半衰期为的物理半衰期为8.04d，衰变过程中释放的，衰变过程中释放的 射线占射线占99%（最大能量（最大能量0.61MeV，平均能量，平均能量0.192MeV）。）。131I发射的发射的 射线在甲状腺组织中的平均射线在甲状腺组织中的平均射程为射程为0.8mm，几乎全部被甲状腺组织吸收，所以对甲状腺周围正常组织，几乎全部被甲状腺组织吸收，所以对甲状腺周围正常组织的影响极小。的影响极小。（3）给予适当剂量的）给予适当剂量的131I，利用，利用 射线的电离辐射生物效应，对功能亢进的射线的电离辐射生物效应，对功能亢进的甲状腺组织产生抑制和破坏作用，使甲状腺细胞数量减少，减少甲状腺激甲状腺组织产生抑制和破坏作用，使甲状腺细胞数量减少，减少甲状腺激素的合成分泌，从而达到治疗目的。素的合成分泌，从而达到治疗目的。患者准备患者准备1停停服服影影响响甲甲状状腺腺摄摄取取131I的的药药物物和和忌忌食食含含碘碘食食物物；常常规规体体检检；血血、尿尿常常规规检检查查；ECG；必必要要时时进进行行肝肝功功检检查查；心心率率过过快快和和精精神神紧紧张张者者，可可给给予予 受受体体阻滞剂或镇静剂。阻滞剂或镇静剂。2甲状腺激素和甲状腺激素和TSH测定；甲状腺测定；甲状腺131I摄取率测定。摄取率测定。3甲状腺重量计算：通过甲状腺显像和甲状腺重量计算：通过甲状腺显像和/或超声检查结合扪诊确定甲状腺重量。或超声检查结合扪诊确定甲状腺重量。4病情较重的患者，可先用抗甲状腺药物治疗，病情减轻后再进行病情较重的患者，可先用抗甲状腺药物治疗，病情减轻后再进行131I治疗。治疗。5治治疗疗前前健健康康教教育育：向向患患者者充充分分介介绍绍目目前前治治疗疗甲甲亢亢的的方方法法及及其其优优缺缺点点；详详细细介介绍绍131I治治疗疗的的注注意意事事项项、疗疗效效、可可能能出出现现的的近近期期反反应应、并并发发症症及及处处治治措措施施；131碘碘治治疗疗后后23周周显显效效，大大部部分分患患者者3月月6月月左左右右治治愈愈；解解释释患患者者提提出出的问题；的问题；签署知情同意书。签署知情同意书。6合并周瘫、肝功受损、甲心病、突眼等，应采用相应治疗措施处理。合并周瘫、肝功受损、甲心病、突眼等，应采用相应治疗措施处理。RAIU（radioactive iodine uptake）：诊断甲亢的传统方法，目前已经被）：诊断甲亢的传统方法，目前已经被激素测定技术所代替。激素测定技术所代替。131I摄取率已经不作为诊断甲亢和甲减的必备摄取率已经不作为诊断甲亢和甲减的必备检查。检查。主要用于：主要用于：1.甲状腺毒症病因鉴别：甲状腺功能亢进型的甲状腺毒症甲状腺毒症病因鉴别：甲状腺功能亢进型的甲状腺毒症131I摄取率增摄取率增高；非甲状腺功能亢进型的甲状腺毒症高；非甲状腺功能亢进型的甲状腺毒症131I摄取率增减低。摄取率增减低。2.131I治疗甲亢时放射性活度计算。治疗甲亢时放射性活度计算。甲状腺摄甲状腺摄131I功能测定功能测定原理及方法原理及方法1原理原理 甲状腺组织具有特异性摄取和浓聚碘的能力，放射性甲状腺组织具有特异性摄取和浓聚碘的能力，放射性131I与食物中的稳与食物中的稳定性碘具有相同的生化性质和生物学特性，可以经胃肠吸收随血液进入甲状腺，定性碘具有相同的生化性质和生物学特性，可以经胃肠吸收随血液进入甲状腺，参与体内碘的代谢。参与体内碘的代谢。空腹口服空腹口服131I后，迅速被甲状腺滤泡细胞摄取，摄取的量和速度，以及在甲后，迅速被甲状腺滤泡细胞摄取，摄取的量和速度，以及在甲状腺内的停留时间与甲状腺的功能密切相关。状腺内的停留时间与甲状腺的功能密切相关。在体外利用在体外利用射线探测仪可以测定不同时间点甲状腺部位的放射性计数，绘射线探测仪可以测定不同时间点甲状腺部位的放射性计数，绘制出甲状腺摄制出甲状腺摄131I的时间的时间-放射性曲线，评价甲状腺的功能状态。放射性曲线，评价甲状腺的功能状态。2方法方法 患者在检查前需停食含碘丰富的食物（如海带、紫菜等）患者在检查前需停食含碘丰富的食物（如海带、紫菜等）24周，停用周，停用含碘药物（如复方碘溶液、含碘的造影剂等）含碘药物（如复方碘溶液、含碘的造影剂等）28周，停用影响甲状腺功能的周，停用影响甲状腺功能的药物（如抗甲状腺药、甲状腺片等）药物（如抗甲状腺药、甲状腺片等）24周。周。空腹口服空腹口服131I溶液溶液74370kBq（210Ci），服后继续禁食），服后继续禁食1小时；口服后小时；口服后4、6、24小时用小时用射线探测仪测定甲状腺部位放射性计数（有效半衰期测定时可加射线探测仪测定甲状腺部位放射性计数（有效半衰期测定时可加测测48、72小时等）。同时需取与病人等量的小时等）。同时需取与病人等量的131I配制标准源，并测定室内放射性配制标准源，并测定室内放射性本底计数）。本底计数）。131I的生物学作用特点 131I 主要蓄积在甲状腺内,其余多由尿排出,其他脏器的吸收剂量很小 甲功正常成人131I 370 MBq(10mCi)后脏器吸收剂量(rads,RAIU25%)脏器 MIRD ICRP Oak Ridge 损伤剂量和效应 (1975)(1987)(1996)(rads)甲状腺 13 000.00 13320.00 13000.00 红骨髓 2.60 2.60 3.10 1次600,可再生 卵巢 1.40 1.60 1.80 500-1000,不育 睾丸 0.88 0.99 1.00 500-1000,不育 肝脏 4.80 1.30 3.90 3000,放射性肝炎 胃壁 14.00 17.0 13.0 1500/10天,无损伤 肾脏 -2.10 1.30 2000,放射性肾炎 全身 7.10 -100,WBC减少 MIRD.J Nucl Med,1975,16:857-860 ICRP Publications 53.1987,18(1-4)Stabin MG.ORISE Publication,April 30,1996 ATD的使用对的使用对131I治疗治疗Graves病疗效的影响病疗效的影响对于老年、甲亢合并心脏病、发热、全身症状重以及衰竭的患者，应当对于老年、甲亢合并心脏病、发热、全身症状重以及衰竭的患者，应当在在131I治疗前使用治疗前使用ATD，以减少甲状腺激素的贮存，避免甲状腺毒症的，以减少甲状腺激素的贮存，避免甲状腺毒症的加重。加重。许多作者报道许多作者报道ATD的使用可导致甲状腺组织的放射性抵抗，以及碘的转的使用可导致甲状腺组织的放射性抵抗，以及碘的转换加快，导致的有效半衰期缩短，从而需使用较大的治疗剂量。换加快，导致的有效半衰期缩短，从而需使用较大的治疗剂量。对于对于131I治疗前使用过治疗前使用过ATD（特别是（特别是PTU）的）的Graves病患者，在进行病患者，在进行131I治疗时，应考虑下列因素：治疗时，应考虑下列因素：硫氧嘧啶类药物对硫氧嘧啶类药物对131I 疗效的影响大于咪唑类药物。疗效的影响大于咪唑类药物。131I 治疗前最好停用治疗前最好停用PTU一周或更长时间。一周或更长时间。适当增加适当增加131I 的用量，以减少治疗失败率。的用量，以减少治疗失败率。滕卫平滕卫平 给药方法及注意事项给药方法及注意事项1给药方法：一般采用一次口服法。空腹口服给药方法：一般采用一次口服法。空腹口服131I，服，服131I后后2h进食进食（可以饮水）（可以饮水）。2.治疗后治疗后2天内，应多饮水，多排尿。天内，应多饮水，多排尿。3.治疗后治疗后5天内，避免与他人共用餐具，同时还应避免接吻。天内，避免与他人共用餐具，同时还应避免接吻。4.治疗后治疗后5天内，小便时应避免尿液飞溅，以防卫生洁具边缘和卫生间地面被污染，天内，小便时应避免尿液飞溅，以防卫生洁具边缘和卫生间地面被污染，便后立即用水冲便后立即用水冲2次。次。5.治疗后治疗后1周内应避免与他人不必要的近距离、长时间接触（近距离指周内应避免与他人不必要的近距离、长时间接触（近距离指1米之内，长米之内，长时间指超过时间指超过3小时）。对十岁以下儿童，二周内应避免近距离、长时间接触。小时）。对十岁以下儿童，二周内应避免近距离、长时间接触。6.服服131I后二周内，除外碘盐，应禁食高含碘的食物，避免使用含碘的药物。在确定后二周内，除外碘盐，应禁食高含碘的食物，避免使用含碘的药物。在确定甲亢痊愈之前，应少食高含碘的食物。突眼患者严格戒烟。甲亢痊愈之前，应少食高含碘的食物。突眼患者严格戒烟。7.服药后注意适当休息，不要触摸甲状腺，预防感染，避免劳累和精神刺激。服药后注意适当休息，不要触摸甲状腺，预防感染，避免劳累和精神刺激。8.治疗后半年尚未痊愈者，可行再次治疗。个别患者，治疗治疗后半年尚未痊愈者，可行再次治疗。个别患者，治疗3个月后无效或加重的个月后无效或加重的病例，应及早进行第二次治疗。病例，应及早进行第二次治疗。9.女性患者半年后方可怀孕；男性患者女性患者半年后方可怀孕；男性患者4个月内应避孕。个月内应避孕。理想目标理想目标：保持甲功长期正常保持甲功长期正常 甲功恢复正常而避免甲减发生甲功恢复正常而避免甲减发生企图达到理想目标是徒劳的，企图达到理想目标是徒劳的，131碘治疗后碘治疗后10年甲减的累计年甲减的累计发生率高达发生率高达50%，且与给予剂量无关。，且与给予剂量无关。因为甲减以每年因为甲减以每年2%-4.5%的发生率递增（甲状腺组织淋巴细胞浸润和组织的发生率递增（甲状腺组织淋巴细胞浸润和组织破坏）。破坏）。碘碘-131-131治疗治疗GravesGraves病的目标病的目标 Graves病自发性甲减发生率可高达病自发性甲减发生率可高达16%20%，任何治疗方法都不可避免产，任何治疗方法都不可避免产生一定比例的甲生一定比例的甲减。减。现在能方便、敏感地早期诊断甲减现在能方便、敏感地早期诊断甲减、进行生理性替代，故进行生理性替代，故131I治疗后产生一定比治疗后产生一定比例例的甲减不是一个严重的消极后果。的甲减不是一个严重的消极后果。“甲减是甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果，治疗甲亢难以避免的结果，是治疗的必然转归之一。选择是治疗的必然转归之一。选择131I治疗主治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系”。中华医学会内分泌学会中华医学会内分泌学会中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南，2007，4 我们的目标是在保证高治愈率的同时，使早发甲减控制在一个可以接受的水平。我们的目标是在保证高治愈率的同时，使早发甲减控制在一个可以接受的水平。甲减的存在并不影响甲减的存在并不影响131I作为成人作为成人Graves病治疗的一种安全有效的病治疗的一种安全有效的首选首选/一线一线/主要主要 治疗方法治疗方法之一之一。1.131I治疗在甲亢治疗学上的地位：是目前成人治疗在甲亢治疗学上的地位：是目前成人Graves甲亢的首选甲亢的首选/一线一线/主要主要治疗方法。在没有以基础病理生理为依据的新方法出现前，它将治疗方法。在没有以基础病理生理为依据的新方法出现前，它将在甲亢治疗学上保持其独特的地位。在甲亢治疗学上保持其独特的地位。2.近近70年的经验和研究资料表明，年的经验和研究资料表明，131I治疗未发现致癌和白血病有关的治疗未发现致癌和白血病有关的危险。危险。3.根据国内外长期随访，生育力和后代发育不因时间延长而受影响，根据国内外长期随访，生育力和后代发育不因时间延长而受影响，自然流产率未增加，胎儿畸形不超过自然发生率。自然流产率未增加，胎儿畸形不超过自然发生率。手术治疗 v中、重度甲亢长期药物治疗无效者，甲状腺显著肿大和结节性甲状腺肿患者，妊娠第3-6个月时药物治疗失败者，对抗甲状腺药物不耐受和拒绝RAI治疗者等。适应症v严重突眼患者，妊娠第3个月之前和第6个月之后以及全身状态差不能耐受手术者。禁忌症手术治疗 v术前应使用抗甲状腺药物和-受体阻滞剂使甲状腺功能恢复正常。v术前1周加用复方碘溶液，以防止术后甲状腺危象的出现。术前准备手术治疗 v甲状旁腺和喉返神经损伤：发生率约为1-2%。v永久性甲减：患者在术后1-16年平均发生率为28%；术后25年平均发生率为50%；TPOAb阳性的患者术后甲减的出现率较高。手术并发症