神经外科感染诊治专家共识课件.ppt

神经外科医院感染诊治专家共识背景p医院感染（hospital-acuqired infection,HAI）是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担p为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病专业委员会共同组织国内32位相关领域专家，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行整理分析，经反复讨论，形成共识，供临床医务人员参考主要内容神神经外科医院感染外科医院感染总论神神经外科手外科手术部位感染（部位感染（SSI）神神经外科医院外科医院获得性肺炎得性肺炎（HAP）主要内容神神经外科医院感染外科医院感染总论神神经外科手外科手术部位感染（部位感染（SSI）神神经外科医院外科医院获得性肺炎得性肺炎（HAP）主要内容p神经外科医院感染发生率与常见种类p神经外科医院感染常见病原菌与耐药现状p神经外科医院感染危险因素p神经外科医院感染的抗菌药物应用策略神经外科医院感染定义p医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染。p医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。1p美国疾病控制与预防中心（CDC）规定医院感染为患者在住院48h 以后发生的感染。2神经外科医院感染发生率1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2.金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.3.韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232.4.李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.5.程国雄,姚谦明,何启等.神经外科ICU医院内感染临床分析.实用医学杂志,2009;25(9):1468-1469.神经外科感染常见种类p一项荟萃分析对38834例神外住院患者的分析显示，神经外科感染前三位分别为呼吸道、泌尿道及手术部位的感染郑一、徐明、周建新等。神经外科患者医院获得性感染的发病与构成分析。北京医学。2008;30(5):267-9p1995年-2004年上海地区部分医院及2005-2009中国CHINET耐药监测1，2p一项针对开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析显示，革兰阳性菌占颅内感染分离菌的比例为47.2%，革兰阴性菌为45.7%3神经外科医院感染常见病原菌1、李光辉，中华医院感染杂志 2007;17:12782、2005-2009年中国CHINET监测数据3、中国临床神经外科杂志 2007,12(3):149神经外科病原菌耐药现状p国外研究报道：Oris GB,Scorzolini L,Franchi C,et al.Hospital-acquired infection surveillancein a neurosurgical intensive care unit.Journal of Hospital Infection,2006;64:23-29.神经外科医院感染的危险因素p侵入性操作p意识障碍p高龄p住院时间长罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.危险因素之侵入性操作p侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素1p神经外科置管（导尿管、口插管、气切插管）28天，医院感染发生率达100%21。邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2。李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.机械性损伤破坏机体正常的防御和屏障机制医院感染1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2.罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.危险因素之意识障碍意识障碍吞咽、咳嗽等生理反射减弱或消失痰、血和呕吐物等不易排出长期留置导尿管下呼吸道阻塞肺部感染尿路感染危险因素之高龄李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染危险因素之住院时间长p随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1p研究显示，当住院时间30天时，医院感染发生率显著增加（P4小时）p再次手术者pNNIS危险评分0分等周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.神经外科医院感染应对措施p提高预防意识p加强基础护理p尽量缩短住院时间p积极治疗神经系统原发病p在侵入性诊疗时严格无菌操作p根据感染部位及临床表现合理选用药物金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.神经外科抗生素预防用药原则p神经外科预防用药的目的主要有：减少以手术部位感染为主的术后感染发病率减少因术后感染而延长住院的时间减少医疗支出p预防用药的选择主要根据引起术后感染最可能的致病种类而定，药物必须：有效不良反应少给药方便价格低汪复,张婴元等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社,2005.神经外科医院感染治疗策略p经验性用药参考依据主要有：各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况既往抗菌药物使用情况病情的严重度药物的药代动力学/药效动力学（PK/PD）特点送检病原学标本抗感染经验治疗病原菌目标治疗细菌培养和药敏试验1、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.2、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志,2004;14(9):999-1001.主要内容神神经外科医院感染外科医院感染总论神神经外科手外科手术部位感染（部位感染（SSI）神神经外科医院外科医院获得性肺炎得性肺炎（HAP）神经外科SSI的危害p手术部位感染是神经外科术后严重并发症之一，尤其是颅内感染与围手术期死亡率直接相关，严重影响患者的预后徐明,史中华,唐明忠等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性10年监测.北京医学,2007;29(10):583-586.神经外科手术类型及感染率p神经外科手术按照切口污染程度可分为4类手术类型术后感染率感染手术脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等30%80%污染手术伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术10%25%清洁污染手术进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者6.8%15%清洁手术选择性非急症手术2.6%5%靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.神经外科SSI危险因素p脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏p术后切口外引流p手术放置异物（如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等）p手术切口污染p手术持续时间长（4小时）p再次手术者p伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.2、Lietard C,Thebaud V,Besson G,et al.Risk factors for neurosurgical site infections:an 18-month prospective survey.J Neurosurg,2008;109:729-734.3、周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.神经外科SSI常见病原菌分布p颅内感染以革兰阳性菌为主，以葡萄球菌属最为常见1p手术切口感染主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌2p2005-2008Seanir脑脊液病原菌监测数据显示，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及鲍曼不动杆菌为最常见的致病菌31、徐明,史中华,唐明忠等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性10年监测.北京医学,2007;29(10):583-586.2、徐敏，聂绍发，刘爱萍，等。综合医院外科手术部位感染的监测研究。疾病控制杂志。2005;9(4):358-93、2005-2008年新名,焦秋云,张亚东等中国Seanir监测数据神经外科SSI抗菌治疗原则p病原检测，明确诊断p药物应对所怀疑或已经证实的细菌有良好的抗菌活性p药物能通过血脑屏障进入脑脊液p若联合用药，应选择互相有协同作用的配伍1.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.2.高景阳.细菌性脑膜炎的诊断与治疗.中国抗感染化疗杂志,2001;1(3):187-190.病原菌目标治疗p葡萄球菌属：p对于MRSA和MRCNS感染，推荐利奈唑胺单用或联合利福平。在非炎性状态下，利奈唑胺透过血脑屏障能力优于万古霉素。p利奈唑胺的药物脑脊液浓度/血浆浓度在非炎症性脑膜炎时为66%70%36,37，炎症性脑膜炎时可达1.2-2.338，而万古霉素仅为同期血浓度的20%30%32。p利奈唑胺对MRSA和MRCNS有高度活性（100%）。p肠球菌属：p对万古霉素耐药菌株（VRE），选用利奈唑胺31,39。选择抗菌药物治疗神经外科患者感染的原则：药物能通过血脑屏障进入脑脊液药物药物脑脊液中浓度脑脊液中浓度 (mg/L)(mg/L)穿透率穿透率(%)(%)斯沃斯沃1 17.57.5（浓度要求：（浓度要求：4 4）7171万古霉素万古霉素2 22.52.55 5（浓度要求：（浓度要求：25-3025-30）7 72020*替考拉宁替考拉宁2 2、3 31010*1、Gendjar SR et al.abstract.Proceedings of the ASN/ISN World congress of Nephrology.October 13-17,2001;Sanfrancisco,CA.Abstract 2205.2、汪复等。实用抗感染学。第一版;377。3、Stahl 1987.*万古霉素不易透过无炎症的脑膜，脑膜有炎症时，脑脊液内浓度约为同期血药浓度的7%20%。（多采用鞘内）*替考拉宁难以透过非炎性脑膜，对有细菌性炎症的脑膜的穿透性也差。（基本没用）*研究显示，利奈唑胺血脑屏障穿透率高达71%。（趋势，通过静滴补充鞘注的不足）神经外科SSI感染预防p患者体温术后每6小时测量1次，术后1天和3天检查手术切口p术后7-8天拆线后，再次检查伤口，量体温、血常规检查、CSF样本做生化、镜检和培养p术后1个月最后一次检查手术切口p任何时候患者体温一旦超过38，都要再次检查切口是否有感染迹象，如果表现为阴性，需做CSF样本的细胞学检查和细菌培养，每隔1天进行1次外周血常规检查Ji Zong Zhao,Shuo Wang,Jing Shen Li,et al.The perioperative use of ceftriaxone as infection prophylaxis in neurosurgery.Clinical Neurology and Neurosurgery.1995;97:285-289主要内容神神经外科医院感染外科医院感染总论神神经外科手外科手术部位感染（部位感染（SSI）神神经外科医院外科医院获得性肺炎得性肺炎（HAP）医院获得性肺炎（HAP）定义 p医院获得性肺炎（HAP）是指入院后48小时或以上发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期1早发性HAP发生在住院4天内的HAP迟发性HAP发生在住院5天后的HAPp若早发性HAP存在MDR（多重耐药）病原菌危险因素，则应该按照迟发性HAP治疗21、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-4162、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XVI外科患者呼吸机相关肺炎,中华外科杂志,2004;42(24):1519-1521.高龄意识障碍长期住院应激反应神经外科HAP危险因素患者自身相关因素 医源性因素H2受体阻滞剂的应用长时间使用广谱抗生素使用免疫抑制剂呼吸道侵袭性操作（气管插管、气管切开、机械通气等）感染控制措施不利何朝辉,孙晓川,支兴刚等.神经外科重症监护室医院获得性肺炎细菌培养结果分析及防治对策.中国药房,2007;18(2):128-130.HAP常见病原菌分布p革兰阳性球菌则以金黄色葡萄球菌为主，1,2,3并有增加趋势，尤其是MRSA1,2,4p神经外科HAP混合感染比例较高，有报道达33.33%37%2,31、何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志,2006;5(10):587-589.2、杨维,庄鹏.神经外科手术后医院获得性肺炎高危因素分析.中国感染控制杂志,2007;6(5):326-328.3、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-4164、何朝辉,孙晓川,支兴刚等.神经外科重症监护室医院获得性肺炎细菌培养结果分析及防治对策.中国药房,2007;18(2):128-130.病原菌MDR的危险因素p先前90天内用过抗生素治疗p本次住院时间5天p所在社区或病区的抗生素耐药率高p居住在养老院或护理院p免疫抑制疾病或免疫抑制治疗1 *若早发性HAP具备以上高危因素，则发生MDR病原菌定植与感染风险大，应按照迟发性HAP治疗21、Song JH,the Asian HAP Working Group.Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries:first consensus report by the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control,2008 May;36(4 Suppl):S83-922、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416HAP 的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音4.WBC 10 x 109/L 或 4 x 109/L，伴或不伴细胞核左移5.胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液以上1-4 项中任何1项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断1,21、中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.2、中华医学会呼吸病学分会。社区获得性肺炎诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志。2006；29（10）：651-5HAP的病原学诊断p可进行痰培养，血或胸液培养，经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养1p特别强调:准确的病原学诊断对HAP处理非常重要HAP 患者除呼吸道标本外常规作血培养2 次呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查为减少上呼吸道菌群污染,建议采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术在ICU 内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发性发病，尤应注意监测21、中华医学会呼吸病学分会。社区获得性肺炎诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志。2006；29（10）：651-52、中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.神经外科HAP的抗菌治疗怀疑HAP下呼吸道标本培养+镜检除非临床可疑度低且LRT镜检阴性，否则立即开始经验治疗第2、3天，检查培养结果和评价治疗反应是否在48-72小时出现改善寻找其他病原体、并发症、其他诊断、其他部位的感染培养（-）培养（+）培养（-）培养（+）调整抗生素治疗寻找其他病原体、并发症、其他诊断考虑停止抗生素降阶梯治疗，对部分患者治疗7-8天无是1、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-4162、周新.美国2005年院内获得性肺炎诊治指南要点与解读.中国实用内科杂志,2006;26(4):295-297.HAP经验性治疗p选用最佳的广谱抗菌药物1p是否具有病原菌MDR的危险因素p根据当地的耐药情况调整药物2,3,4,p采用静脉给药途径，在症状改善后，部分适当的患者可以转为口服给药31、肖永红，王进，宋燕，等。Mohnarin 2008年度全国细菌耐药监测结果。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2377-832、何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志,2006;5(10):587-589.3、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-4164、Song JH,the Asian HAP Working Group.Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries:first consensus report by the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control,2008 May;36(4 Suppl):S83-92MRSA所致肺炎的治疗pMRSA感染应选用万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁，但一些研究发现，在治疗MRSA肺炎尤其是MRSA所致 VAP时，万古霉素有较高的失败率，可能是由于其肺组织和肺上皮细胞衬液穿透率不佳所致44。相比万古霉素，利奈唑胺对肺组织的穿透能力更强，可能是治疗MRSA所致肺炎更好的选择44。p两项大规模前瞻性医院获得性肺炎的回顾性分析研究中发现，利奈唑胺较万古霉素在MRSA所致肺炎中有更好的临床治愈率和生存率1,2p2010年IDSA会议中发布的一个最新的关于利奈唑胺与万古霉素RCT研究的结果表明，对于MRSA所致肺炎，利奈唑胺有更好的临床治愈率和细菌清除率31、Wunderink RG,Rello J,Cammarata SK，et al.Linezolid vs Vancomycin Analysis of Two Double-Blind Studies of Patients With Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Nosocomial Pneumonia.CHEST 2003;124:178917972、Kollef MH,Rello J,Cammarata SK,et al.Clinical cure and survival in Gram-positive ventilator-associated pneumonia:retrospective analysis of two double-blind studies comparing linezolid with vancomycin.Intensive Care Med.2004 Mar;30(3):388-94.3、Mark Kunkel,Jean E.Chastre,Marin Kollef,et al.Linezolid Vs Vancomycin In the Treatment of Nosocomial Pneumonia Proven Due to Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus.The 48th IDSA Annual Meeting,Vancouver,October 23,2010.斯沃（利奈唑胺）在肺组织中的浓度始终较高给药24小时内，利奈唑胺肺上皮细胞衬液浓度仍高于金葡球菌MIC90值数据来源于一项有25名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予利奈唑胺mg q12h,给药5次后受试者血清及肺中药物浓度进行监测的结果Conte JE et al,Antimicrob Agents Chemother.2002;46:1475-1480.平均浓度（g/L或mg/kg）利奈唑胺给药后时间（小时）4g/mL三种抗G+药物组织浓度比较1.Graziani 1988;2.Matzke 1986;3.Albanese 2000;4.Georges 1997;5.Lamer 1993;6.Daschner 1987;7.Blevins 1984;8.Wilson 2000;9.Stahl 1987;10.Wise 1986;11.Frank 1997;12.Lovering 2002;13.SmPC;14.Gee 2001;15.Gendjar 2001.化学名斯沃（利奈唑胺）万古霉素替考拉宁肾功能不全无需调整剂量因药物排泄延迟，药物蓄积所以应监测血药浓度慎重给药中重度肾功能不全需调整剂量耳毒性未发现可致耳鸣、听力减退，可使耳聋加重可致耳鸣、听力减退，可使耳聋加重肝功能不全轻、中度肝功能不全不需调整剂量可加重肝功损害可加重肝功损害 老年患者无需调整剂量根据药代动力学参数调整用药根据药代动力学参数调整用药三种抗G+药物安全性的比较1 1、斯沃说明书；、斯沃说明书；2 2、万古霉素说明书、万古霉素说明书 ；3 3、替考拉宁说明书、替考拉宁说明书药物配伍问题？斯沃不经过P-450酶代谢因此药物相互作用少药物名称万古霉素、替考拉宁斯沃（利奈唑胺）肾毒性和耳毒性药物 氨基糖苷类抗生素 阿米卡星 妥布霉素 丁胺卡那 庆大霉素等避免连用 肾功能损害及加重 听觉损害及加重可以联用 含铂的抗肿瘤药物 顺氯氨铂等避免连用 肾功能损害及加重 听觉损害及加重可以联用有肾毒性的药物 两性霉素B 环饱菌素等避免连用 肾功能损害及加重 可以联用全身麻醉药 硫喷妥钠等 麻醉前停用万古霉素 红斑 潮红 过敏反应可以联用来源于说明书小结p神经外科患者具有病情重、住院时间长、手术创伤大、侵入性操作多、昏迷及卧床时间长等特点，因此医院感染发病率较高，特别是颅内感染与肺部感染，肺部感染占神经外科医院感染的54%；p革兰阳性菌神经外科感染多见，特别是术后颅内感染以革兰阳性菌多见，占颅内感染分离菌的比例可达47.2%；pHAP病死率在20%50%，重症HAP病死率高达70%以上，应根据高危因子、患者临床特点给予恰当治疗；p斯沃（利奈唑胺）全面覆盖革兰阳性菌、在肺部浓度达到450%的血浆浓度，在脑脊液浓度达到71%的血浆浓度，不受肾功能影响、组织浓度高，是G+球菌感染的理想选择。谢谢大家