期围手术期血糖管理-医学ppt课件.ppt

期围手术期血糖管理目 录围手术期高血糖的流行病学现状及特点1围手术期高血糖的危害2围手术期血糖管理的策略3最新流调数据显示，手术患者中19%为糖尿病患者，其中40%的患者血糖超过180mg/dl 回顾性综述，涉及普外科、肥胖手术、血管手术和脊柱手术患者，评估糖尿病、围手术期高血糖和不良事件之间的关系KotagalM,etal.AnnSurg.2015Jan;261(1):97-103.2010-2012年手术患者N=40836糖尿病患者N=7833(19%)非糖尿病患者N=33003(81%)BG检测N=12663(38%)BG180N=11907(94%)未检测BGN=20340(62%)BG180N=756(6%)BG检测N=6595(84%)BG180N=3968(60%)未检测BGN=1238(16%)BG180N=2627(40%)40%的患者手术后血糖升至7.8mmol/l以上FrischAetal.DiabetesCare2010;33:1783-8.血糖7.8mmol/l血糖 7.8mmol/l 术后，40%的患者平均血糖7.8mmol/l，其中3/4患者血糖在7.8-10mmol/l之间，1/4的患者血糖10mmol/l 前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2008年至2001年接受冠状动脉搭桥术的患者(接受或未接受瓣膜术)，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响围手术期患者血糖控制未得到足够的重视CookCB,etal.EndocrPract.2007Mar-Apr;13(2):117-24.对70名临床医生的问卷调查高血糖治疗的重要性 非常重要 一般重要 完全不重要 不知道危重病人 94%6%非危重病人 58%42%围手术期79%21%目标血糖（mg/dl）80-110 111-180 181-250 不知道危重病人 73%25%2%非危重病人 40%56%2%2%围手术期48%40%2%10%围手术期高血糖的特点围手术期高血糖患者：已知糖尿病患者未被诊断的糖尿病患者发生“应激性高血糖”治疗引起的高血糖Lancet2009;373:1798807 高血糖状态又进一步加重疾病状态，造成糖尿病急性并发症发生率增加，是术后病死率增加的主要原因之一外科手术应激使非糖尿病患者血糖升高ShenC,GuT;etal.ExpTherMed.2013Nov;6(5):1220-1224.200例非糖尿病患者进行冠状动脉旁路移植术，手术过程中血糖的变化血糖(mmol/l)对接受冠状动脉旁路移植术的非糖尿病患者资料进行回顾性分析，观察围术期血糖和乳酸水平的变化，上图所未为术中血糖的变化情况，可以看出，手术应激使患者血糖升高手术过程中严重高血糖(10mmol/l)的发生率最高FrischAetal.DiabetesCare2010;33:1783-8.患者比例 美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率手术中血糖显著高于术前和术后PoldermanJA,etal.JDiabetesSciTechnol.2015Jul21.血糖(mg/dl)术前术中 术后 前瞻性队列研究，纳入150例行剖腹手术的女性患者，围术期每小时监测一次毛细血管血糖，评估女性剖腹手术围术期高血糖的发病率围手术期血糖升高的机制麻醉代谢应激危重疾病胰岛素分泌胰岛素抵抗升血糖激素糖异生糖原合成高血糖1.细胞趋化与吞噬作用受损2.粘附分子表达增加3.补体功能下降4.血管舒张功能下降5.NO生成受损炎症反应增加、易受感染、多器官功能障碍LipshutzAK,etal.Anesthesiology.2009Feb;110(2):408-21.小 结 糖尿病患者围术期高血糖较非糖尿病患者高，约40%的患者术后血糖7.8mmol/l，术中发生高血糖的比例最高，而手术过程中的血糖显著高于术前和术后 围术期血糖异常是导致术后不良结局的原因之一，其它常见原因有合并多种并发症、多种药物联用、静脉注射胰岛素转为皮下注射的方案错误、围术期感染和护理人员缺乏糖尿病知识目 录围手术期高血糖的流行病学现状及特点1围手术期高血糖的危害2围手术期血糖管理的策略3围手术期高血糖导致患者预后不佳03010304增加围手术期并发症及住院时间增加术后感染增加死亡率和发病率增加认知障碍风险02HbA1c6.5%的患者围手术期并发症增加HbA1c6.5%(n=1003)围手术期并发症发生率(%)SubramaniamB,etal.AnesthAnalg.2014Feb;118(2):277-87.前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2008年至2001年接受冠状动脉搭桥术的患者(接受或未接受瓣膜术)，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响P=0.03HbA1c6.5%(n=458)围手术期并发症与患者HbA1c水平相关，HbA1c6.5%的患者围手术期并发症发生率显著增加围手术期并发症包括：心梗，卒中，肺炎，肾衰竭，心包填塞，死亡等入住ICU时血糖8.3mmol/l的患者住院时间显著延长FilhoNO,etal.JNeurosurgPediatr.2016Jan1:1-5.回顾性队列分析，纳入105例因中枢神经系统肿瘤需接受神经外科手术的儿童患者（12岁），评估术前高血糖与并发症发生率的相关性住院天数(四分位数间距)P=0.003P=0.003ICU病房住院时间 全部住院时间按照患者进入ICU时的血糖水平分类，比较患者在ICU病房住院时间和全部住院时间的长度糖尿病住院患者30天死亡率和并发症发生率显著高于非糖尿病患者FrischAetal.DiabetesCare2010;33:1783-8.死亡 肺炎 切口感染脓毒血症/菌血症尿路感染急性心梗急性肾衰 美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率患病率*P0.05入院初次血糖9.4mmol/l的患者累积存活率显著低于血糖9.4mmol/l的患者ZhangX,etal.NeuropsychiatrDisTreat.2014Feb19;10:361-70.自术后379天开始，两组累积存活率有显著差异(P=0.03)自心脏手术后时间(天)存活率 单中心、回顾性、纵向研究，纳入2004年1月至2009年7月首次接受心外科手术的患者，平均随访4年，观察围术期高血糖对术后认知功能的影响 校正了可能的风险因素（年龄、性别、心衰等级、糖尿病史、入院血糖）后，采用cox比例风险回归进行生存分析示，入院初次血糖9.4mmol/l的患者，其神经认知相关结局比血糖9.4mmol/l的患者更差围手术期HbA1c是增加感染的风险因素之一DrongeAS,etal.ArchSurg.2006Apr;141(4):375-80校正后HR感染的风险因素 回顾性观察研究，纳入647例接受非心脏外科手术糖尿病患者，探讨良好的血糖控制是否能降低术后感染围术期高血糖增加术后认知功能障碍风险ZhangX,etal.NeuropsychiatrDisTreat.2014Feb19;10:361-70.入院初次血糖每升高20mg/dl，术后认知功能障碍风险增加16%(HR=1.16,95%CI 1.13,1.2,P0.001)血糖(mg/dl)认知功能障碍患者的血糖显著高于无认知障碍的患者*P0.05 单中心、回顾性、纵向研究，纳入2004年1月至2009年7月首次接受心外科手术的患者，平均随访4年，观察围术期高血糖对术后认知功能的影响小 结 围手术期高血糖严重影响患者的临床结局，研究报道的围术期高血糖导致的不良结局有：死亡率和发病率增加、死亡率增加、增加感染发生率、增加认知功能障碍风险等 因此，需要在围手术期进行合理的血糖控制目 录围手术期高血糖的流行病学现状及特点1围手术期高血糖的危害2围手术期血糖管理的策略3高血糖、低血糖均会导致不良临床结局百分比DuncanAE.CurrPharmDes.2012;18(38):6195-203.死亡率插管时间延长肾脏发病率严重感染总发病率血糖(mmol/ll)单变量分析，观察围术期血糖升高与不良结局的关系，血糖在7.8-9.5mmol/l时血糖对不良结局的影响最小，血糖升高和下降都增加不良临床结局的风险11.1 9.5-11.1 7.8-9.5 7.8指南不推荐过于严格的围手术期血糖控制目标1.2015Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南2.NHS：DhatariyaK,etal.DiabetMed.2012Apr;29(4):420-33.2014 20142012 2012 2014 20142015 2015Joslin 糖尿病中心 危重症患者7.8-10mmol/l 非危重症患者5.6-10mmol/l NHS指南围手术期血糖控制目标为6-10mmol/l，4-12mmol/l也可中国麻醉协会指南不建议过于严格的血糖控制：正常饮食患者：FPG7.8mmol/l，PPG10.0mmol/l；禁食者：10.0mmol/L美国内科医生学会推荐接受胰岛素治疗的内/外科ICU患者血糖控制在7.8-11.1mmol/l3.2014中国麻醉协会指南4.QaseemA,etal.AmJMedQual.2014Mar-Apr;29(2):95-8.术前胰岛素治疗方案无糖尿病史、随机血糖10mmol/l的患者A B C糖尿病、接受口服降糖药或GLP-1RA治疗接受胰岛素治疗的糖尿病患者餐前开始常规胰岛素治疗 HbA1c8%或FPG7.8mmol/l，保持当前治疗方案直至手术(术前24小时内停用二甲双胍)HbA1c8%或FPG7.8mmol/l 停止当前治疗方案(口服药或GLP-1RA)转为使用胰岛素 胰岛素剂量方案 基础中效胰岛素：0.15U/kg,bid 餐时胰岛素：常规人胰岛素，0.1U/kg，如需要可调整剂量保持原治疗方案直至手术BoscoloM,etal.ActaAnaesthesiolBelg.2014;65(4):167-74.围手术期的血糖管理方案手术前2015Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南推荐内容 推荐等级手术前一天早上和中午 保持常规因素及胰岛素、口服降糖药治疗方案 1C手术前一天晚上 基础胰岛素：长效胰岛素减量10-20%；如睡前需应该NPH胰岛素，减量50%胰岛素泵：患者可继续按常规速度滴注，输注部分需避开手术部位，或放置于大腿上部的外侧，上臂或下腹部（距脐周2英寸）1B手术当天早上 基础胰岛素：如前一天晚上12点后空腹，中效胰岛素减量50%，长效胰岛素减量10-20%餐时胰岛素：省略早上的速效或短效胰岛素（包括吸入胰岛素）；使用胰岛素泵的患者除外，可进行个体化调整1A 预混胰岛素：如患者通常应用预混胰岛素且已禁食，建议将给予预混胰岛素中NPH成分的50%剂量，不给予速效或短效胰岛素1B 停用口服降糖药和非胰岛素注射类药物 1A 术前及术中、术后每2小时检测血糖水平 1C 推荐等级分数 1 2 0-2-1干预措施的利弊权衡明显利大于弊可能利大于弊利弊相当或不确定可能弊大于利明显弊大于利推荐意见 强推荐 弱推荐 无明确推荐意见弱推荐 强推荐本指南表达方式推荐使用 建议使用 无明确推荐意见不建议使用 不推荐使用投票结果 证据级别 具体描述 研究类型高质量（A）我们非常确信真实的效应值接近效应估计 RCT 质量升高二级的观察性研究中等质量(B)对效应估计值我们有中等程度的信心：真实值可能与估计值大不相同 质量降低一级的RCT 质量升高一级的观察性研究低质量(C)我们队效应估计值的确信程度有限：真实值可能与估计值大不相同 质量降低二级的RCT 观察性研究极低质量(D)我们队效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值大不相同 质量降低三级的RCT 质量降低一级的观察性研究 病例序列报告 个案报道术前准备及评估 术前准备及评估围手术期血糖管理流程 详细病史及体格检查 确定糖尿病分型及其治疗方案，评估患者血糖控制情况、及并发症情况 术前监测血糖，每天至少3-4次/天 糖尿病患者手术最好安排在上午肠道准备：肠道准备期间减少胰岛素剂量 停用短效胰岛素以及口服降糖药物Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.术前 Pre-operative评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L）空腹Fastfrommidnight需胰岛素治疗*暂停早晨的胰岛素、OAD、胰岛素泵 麻醉前予GI治疗（before10am）术中监测血糖水平不需胰岛素治疗*暂停所有的OAD 术前及术中每小时监测血糖 血糖10mmol/L，需GI治疗 采用超过1种OAD，需GI治疗 当日停用所有OAD 根据血糖情况调整胰岛素剂量（若手术在10am前完成，术后可按常规胰岛素注射后进食）每小时监测血糖 血糖10mmol/L，应当予葡萄糖-胰岛素（GI）治疗 每小时监测血糖 持续GI注射至少24h 患者正常进食后可重新开始常规治疗 若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常，术后24h可重新开始二甲双胍治疗 每小时监测血糖 在下一餐时重新开始原先的治疗方案 日间手术：若血糖控制不佳，留院调整方案大手术（Major surgery）小手术（Minor surgery）术后术后Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.早上手术的血糖管理流程*需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的2型糖尿病患者术前（Pre-operative）评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L）术前若干天按常规剂量给予胰岛素及口服药物手术当天 暂停早晨所有OAD 调整胰岛素用量 提前早餐，6am后开始禁食 每小时监测血糖，若血糖低于4mmol/L需静脉葡萄糖注射需胰岛素治疗*暂停早晨的胰岛素、OAD 麻醉前予以GI治疗 GI开始后暂停用胰岛素泵 术中每小时监测血糖水平大手术（Major surgery）不需胰岛素治疗*暂停当日OAD 手术期间每小时监测血糖 血糖10mmol/L，予GI治疗小手术（Minor surgery）可按基础率继续采用胰岛素泵治疗 术中每小时监测血糖 血糖10mmol/L，予GI治疗下午手术的血糖管理流程（1）Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.*需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的2型糖尿病患者 术后每小时监测血糖 患者正常进食后重新开始原先的治疗方案 存在肾功能异常的大手术患者，当血流动力学稳定且血肌酐水平正常，术后24h以后应用二甲双胍治疗 日间手术患者：若血糖控制不佳，予留院治疗 日间手术患者，可在下一餐时重新开始二甲双胍治疗术后（Post-operative）Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.下午手术的血糖管理流程（2）围手术期胰岛素的剂量调整方案血糖(mmol/l)胰岛素每日剂量 40U或口服治疗胰岛素每日剂量40-80U胰岛素每日剂量80U8.3-11.1+2+4+611.1-13.9+4+6+813.9-16.7+6+8+1016.7-19.4+8+10+1219.4-22.2+10+12+1422.2+12+14+16BoscoloM,etal.ActaAnaesthesiolBelg.2014;65(4):167-74.根据围手术期血糖和术前使用的胰岛素剂量分类术后血糖管理 术后血糖管理围手术期血糖管理流程 术后持续GI(葡萄糖-胰岛素)注射24h，至患者开始正常进食 GI的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前给予皮下胰岛素或者口服药物 基础-餐时胰岛素方案更适合术后血糖管理 术后糖尿病降糖药物可能需要调整 出院前评估胰岛素用量Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.围手术期的血糖管理方案手术后2015Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南推荐内容 推荐等级当患者转入麻醉恢复室时应监测血糖 1B监测频率根据手术过程中的监测频率而定 1C胰岛素给药剂量计算方式如表所示(见下页)1B血糖180mg/dl时，应每小时检测血糖 1C如血糖控制无改善，建议参照更高体重等级进行剂量调整 1C如应用常规胰岛素（短效），每4-6小时检测血糖 1C如应用门冬胰岛素、赖谷胰岛素或赖脯胰岛素（速效），每2-4小时检测血糖 1C体重等级(100kg)血糖(mmol/l)胰岛素单位(皮下注射)胰岛素单位(皮下注射)胰岛素单位(皮下注射)180 0单位 0单位 0单位181-200 1单位 2单位 4单位201-250 2单位 4单位 6单位250 启用胰岛素泵 启用胰岛素泵 启用胰岛素泵胰岛素的应用可改善手术患者的临床结局抗动脉粥样硬化维持细胞代谢功能抗炎抗血栓保护内皮细胞功能降糖DuncanAE.CurrPharmDes.2012;18(38):6195-203.总 结 糖尿病患者围术期高血糖较非糖尿病患者高，约40%的患者术后血糖7.8mmol/l 围手术期高血糖严重影响患者的临床结局，而低血糖和血糖波动对临床结局也有不利影响 指南建议围手术期的血糖控制不应过于严格，围术期多使用胰岛素控制血糖，同时密切观测血糖变化 胰岛素的使用对改善术后患者的临床结局有积极的意义请大家扫描以下二维码参与会后评估Thank you