气管切开病人护理查房课件.ppt

气管切开病人的护理查房蒋芳芳病情摘要 26床 曾伍妹 女 61岁 诊断：1.急性缺血缺氧性脑病；2.心肺复苏术后；3.冠心病、房颤；4.高血压病3级（极高危组）一般资料：患者曾伍妹，女，61岁，汉族，湖南耒阳人，农民。因“意识障碍1天,心肺复苏术后1小时”于2013-10-27入我院ICU科。现病史：病人丈夫代诉：患者因胸闷不适，于2013-10-26在当地卫生医院就诊，拟诊“冠心病”，予活血化瘀类中药煎汤服用，当天晚上病人出现神志不清，口吐白沫。于2013-10-27日上午急送“耒阳市人民医院”，予抗血小板聚集，活血化瘀等治疗（具体用药不详），13：20出现四肢抽搐，双眼凝视，心电监护示阵发性室上性心动过速，予异搏定静推，心率转复至入院时水平。为求进一步诊治，转送我院，到我院急诊科时，测血压140/80mmHg，心率62次/分左右，嗜睡，双侧瞳孔直径约左：右=2.0mm：2.0mm。急诊行头部CT检查示：“脑实质内未见明显异常”。17：00时左右患者突发呼吸、心跳停止，双侧瞳孔散大，立即予胸外心脏按压，气管插管，球囊辅助呼吸，360J心电除颤2次，抢救30分钟，患者呼吸、心跳恢复，双侧瞳孔回缩，拟意识障碍查因收入我院ICU科。诊疗经过：入科后，予特级护理，报病危，重症心电监护各项生命体征，行人工气道，保持呼吸道通畅，予呼吸机辅助呼吸，保证适当浓度氧吸入；留置胃管尿管，胃管接胃肠减压，计出入水量，经右侧锁骨下静脉置管监测中心静脉压，加强出入量管理，胰岛素静脉泵入控制血糖、维持水电解质及酸碱平衡等处理。予脱水、抗感染、控制血压、改善脑循环、促醒、护胃、护肝、护心、护肺及营养支持治疗等处理。请我科高正伟副主任医师会诊，高正伟副主任医师看过患者后指出：根据患者症状、体征考虑患者缺血缺氧性脑病可能，建议转神经内科进一步治疗。经征得患者及患者家属同意后予以转神经内科继续治疗。辅助检查 血常规示白细胞10.26109/L、中性粒细胞百分比83.4%、淋巴细胞百分比11.4%；尿常规示红细胞63个/ul、尿潜血2+、葡萄糖1+mmol/l；CRP：14.1mg/L；血糖：8.4mmol/L；血脂示低密度脂蛋白3.28mmol/L；心肌酶示肌酸激酶409U/L、肌红蛋白329.0ng/ml；肝肾功能、电解质、糖化血红蛋白、D-二聚体、凝血常规、HBV、HIV、TP均正常。气管切开术 气管切开术（tracheostomy）系切开颈段气管，放入金属气管套管，气管切开术 以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术(minitracheotomy)。临床医师均应掌握这一抢救技能。适应症 喉阻塞 下呼吸道分泌物潴留 预防性气管切开（较少）取气管异物 颈部外伤者禁忌症 1、度和度呼吸困难。2、呼吸道暂时性阻塞，可暂缓气管切开。3、有明显出血倾向时要慎重。气管切开术的体位 体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。气管切开术的麻醉 采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%奴夫卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。气管切开术术程 分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。术 程 切开气管：确定气管后，一般于第24气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开45环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。可在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。术程 插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。经皮气管切开术 病人体位、皮肤消毒及铺单与传统的气管切开相同。提供的经皮导入器械包括成套的气管穿刺针和把穿刺孔扩大到合适直径的扩张器，事先应准备好气管切开托盘和插管设备。安全的手术需要3个人：手术者、助手及麻醉师。常规将一根较长的喷射通气导管(置于气管插管内的通气导管)插到气管插管内作为导引，一旦需要时即可迅速再次插人气管插管。1、一般需要镇静剂或少量麻醉药，第2、3气管环处的皮肤注射含1：100000肾上腺素的利多卡因浸润麻醉。从环状软骨下缘起垂直向下作1cm长皮肤切口。2、将气管插管撤至顶端位于声带下。3、将气管穿刺针以45度角斜向尾端刺入气管前壁，直到可抽出大量气体。4、把尖端呈J形的导丝及导管插入气管，以之引导，用直径逐步增大(1236Fr)的扩张器扩张气管开口，直到达到合适大小。5、将气管插管通过扩张器及导丝和导管插入气管。撤出扩张器、导丝及导管，把插管缝于皮肤上。术后处理（一）床边设备：应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，氧气用于气管切开术 氧气用于气管切开，以及另一付同号气管套管。（二）保持套管通畅：应经常吸痰，每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。术后一周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。（三）保持下呼吸道通畅：室内保持适当温度（22C左右）和湿度（相对湿度90%以上），可用地上泼水、蒸气吸入，定时通过气管套管滴入少许生理盐水，0.05%糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于咳出。术后处理（四）防止伤口感染：由于痰液污染，术后伤口易于感染，故至少每日换药一次。如已发生感染，可酌情给以抗生素。（五）防止外管脱出：要经常注意套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚等。均可导致外管脱出。（六）拔管：喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情况好转后，即可考虑拔管。拔管前先堵管12昼夜，如病人在活动、睡眠时无呼吸困难，可在上午时间拔管。创口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉拢创缘，数天可自行愈合。长期带管者，由于切开部位上皮长入瘘孔内与气管粘膜愈合，形成瘘道，故应行瘘孔修补术。术中并发症 出血（较少）心跳呼吸停止：是致命性并发症，原因可能是迷走神经反射，也可因不能迅速建立起通畅的气道、张力性气胸、阻塞性(负压)肺水肿、给慢性二氧化碳潴留的病人吸氧或气管插管被插到软组织或主支气管内引起。对有明确慢性二氧化碳潴留病史的患者，要严密监测各项指标，术后应当立即给予机械通气。术中并发症 气胸和纵隔气肿：可由于胸膜的直接损伤，空气经过软组织界面进入胸腔或纵隔，或肺大泡破裂造成。应尽可能减少气管周围的解剖，气管插管应在直视下看清楚插入气管，术后应常规拍胸片检查。术后并发症（一）皮下气肿：是术后最常见的并发症。大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。（二）气胸及纵膈气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，X线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。术后并发症（三）出血：术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。（四）拔管困难：手术时，若节开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，亦不能顺利拔管。有个别带管时间较长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，当堵管时可能自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行X线拍片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。术后并发症（五）气管食管瘘：少见。在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补。（六）伤口感染：气管切开是一个相对污染的清洁切口。很快院内菌株就会在伤口生长，通常为假单胞菌和大肠杆菌。因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用抗生素。真正发生感染极少见，而且只需局部治疗。只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗。术后并发症（七）管插管移位：早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的危险。多层皮下筋膜、肌肉束、以及气管前筋膜彼此重叠，很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新找到插管的通道，应马上经口气管插管。将气管插管两侧的胸骨板(breastplate)缝于皮肤上可防止插管移位。气管切开处两端气管软骨环上留置的缝线在术后早期可以保留，一旦发生插管移位时，可帮助迅速找回插管通道。术后57天各层筋膜可以愈着在一起，此时更换气管插管是安全的。（八）咽障碍：与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸。机械因素和神经生理学因素都可以造成不正常吞咽。机械因素包括(1)喉提升能力减弱；(2)气管插管套囊压迫并阻塞食管，使食管的内容物溢入气道。神经生理学因素包括(1)喉的敏感性下降导致保护性反射消失；(2)慢性上呼吸道气体分流引起喉关闭失调。减少误吸最主要的是加强术后护理。护理诊断 有窒息的危险 与原发病及术中压迫、刺激气管有关 语言交流障碍 与气管起开后，气流不通过声门有关 有感染的危险 与手术或原有炎症有关 焦虑 与担心手术预后、恐惧手术有关 潜在并发症 知识缺乏 缺乏气管切开相关知识护理计划 1、病人维持正常的气体交换，表现为血氧饱和度正常 2、没有感染的症状和体征 3、病人及家属了解有关气管切开术知识 4、保证良好的饮食睡眠习惯 5、没有出现任何相关并发症及症状护理措施 1、将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，室内经常洒水，或应用湿器，定时以紫外线消毒室内空气。2、手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。但要经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。护理措施 3、备齐急救药品和物品，某些物品应置床头。同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳，换药用具与敷料，生理盐水和饱和重碳酸钠液，导尿包、吸引器，呼吸机，手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。4、谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。护理措施 5、及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。6、充分湿化：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。常采用下列方法湿化：（1）间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。护理措施 7、气囊的管理 气囊充气后可使气管和套管间不漏气，从而避免口腔分泌物、胃内容物误吸入气道。由于气囊压力是决定是否损伤气管粘膜的重要因素，故调整气囊压力非常重要，以往认为，气囊切开套管气囊应常规定期放气充气，其目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。目前认为气囊定期放气是不需要的，主要理论依据：气囊放气后1h气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复，气囊放气导致肺泡通气不足，危重病人往往不能耐受，常规的定期气囊放气充气，往往使医务人员忽视充气容积或压力调整，反而易出现充气过多和压力过高情况，虽不需常规放气，但非常规性放气和调整仍然十分必要。护理措施 8、预防局部感染：气管内套管每取出清洁消毒2-3次，外套管一般在手术后1周气管切口形成窦道之后可拔出更换消毒。气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。导管先用0.5%新洁尔灭浸泡，然后煮沸消毒，用清水冲洗后煮沸消毒即可使用。蛇形管用0.5%新洁尔灭浸泡，每日更换。9、关心体贴病人，给予精神安慰：患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作表示，预防病人因急躁而自己将套管拔出，必要时可设法固定双手护理评价 1、该患者痰液比较多，在积极吸痰同时应遵医嘱加强雾化。2、患者意识障碍，健康指导无法开展，下一步应加强主动护理。健康教育 1、告知家属气管切开的是为了保证正常的氧气供应，防止放生呼吸衰竭。2、告知家属，气管切开后不可自己拔出，更换纱布和内套管要由专业人员完成健康教育 3、拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。4、早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。查房小结 神经内科中病人病情为重，变化较快。下呼吸道分泌物潴留，痰痂等情况对患者生命威胁较大，因而气管切开应用比较普遍，做好气管切开相应护理是护理神经内科患者的工作重点之一。在护理气管切开病人，更换内套管，吸痰，更换纱布，雾化，观察病情都是重中之重。在各项操作中，无菌原则尤为重要。复习题 1、吸痰的注意事项 2、气管切开处换药的注意事项