颅内动脉粥样硬化性狭窄和侧支循环课件.ppt
1.侧支循环的理念与作用2.ICAS 的发生与侧支循环的形成3.侧支循环在ICAS 患者中的临床意义4.侧支循环在ICAS 中的改善方法5.他汀对ICAS 侧支的作用6.小结连接邻近树状动脉群的动脉血管结构，存在于大多数组织中，通过改变血流路径而达到对闭塞血管供血区提供逆向血流灌注的作用什么是侧支？LiebeskindDS.Stroke,2003,34:2279-2284.动脉干 动脉干侧支 侧支大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过侧支或新形成的血管吻合到达缺血区进行代偿什么是什么是脑侧支循环？脑侧支循环？LiebeskindDS.Stroke,2003,34:2279-2284.颅外动脉侧支循环建立 颅外动脉侧支循环建立2013 症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗的中国专家共识侧支循环的直接评估（血管）：DSA、CTA、MRA、TCD、TCCD 多对比磁共振血管壁三维成像技术侧支循环的间接评估（灌注）：CTP、MRP、SPECT、TCD-CRV、Xe-CT、PET缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识ICAS是指动脉粥样硬化所致颅内大动脉狭窄LancetNeurol.2013Nov;12(11):1106-14.破裂的 破裂的纤维帽 纤维帽纤维帽 纤维帽充盈缺损 充盈缺损90%90%狭窄 狭窄多重对比磁共振血管壁三维成像技术MKMD斑块的大小:面积、体积斑块成分:包括斑块内出血(IPH)、富含脂质的坏死核(LRNC)和钙化纤维帽完整性：纤维帽厚度、纤维帽破裂（FCR）、表面溃疡炎症反应状态：Ktrans值103DMRI 显示斑块成像 相同狭窄程度不同血流动力学中国颅内动脉粥样硬化研究（CICAS）Stroke.2014Mar;45(3):663-9.2013 症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗的中国专家共识卒中/TIA患者ICAS发生率46.6%2013 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识2013 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 最重要的代偿途径 可迅速实现大脑半球内血运代偿 受血管变异影响AJNRAmJNeuroradiol.2009Jan;30(1):165-70.2013 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 一级侧支循环代偿的补充 通过眼动脉、软脑膜吻合支实现代偿 受血管变异影响，可干预2013 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识相对缓慢的代偿修复过程最重要的可干预途径之一2013 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识2013 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识侧支循环AnnNeurol.2011Jun;69(6):963-74.AnnNeurol.2011Jun;69(6):963-74.侧支循环减少重度ICAS患者的卒中风险AnnNeurol.2011Jun;69(6):963-74.中度ICAS：无侧支代偿患者的卒中风险最低中度ICAS：侧支代偿较好患者的卒中风险较低AnnNeurol.2011Jun;69(6):963-74.AnnNeurol.2011Jun;69(6):963-74.血管中度狭窄血管重度狭窄尚可维持灌注卒中风险较低不能维持灌注建立侧支代偿侧支代偿好卒中风险低侧支代偿差卒中风险高美国患者美国患者韩国患者韩国患者Stroke.2011Mar;42(3):693-9.Stroke.2011Mar;42(3):693-9.机械取栓机械取栓动脉内溶栓动脉内溶栓颈内动脉颈内动脉大脑中动脉大脑中动脉Stroke.2011Dec;42(12):3465-9.较好侧支循环患者接受动脉内治疗的时间窗可适当延长 较好侧支循环患者接受动脉内治疗的时间窗可适当延长Stroke.2011Aug;42(8):2235-9.AJNRAmJNeuroradiol.2009Jan;30(1):165-70.AJNRAmJNeuroradiol,2005,26:1789-1797.侧支循环可评估ICAS 患者预后AJNRAmJNeuroradiol,2005,26:1789-1797.侧支循环可评估ICAS 患者预后侧支循环是梗死灶容积和临床转归的显著预测因子 侧支循环是梗死灶容积和临床转归的显著预测因子2013 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的评估：TCD或TCCD可用于对卒中患者侧支循环初步的评估与诊断 各级侧支循环评价的金标准为DSA，在不适于或无条件进行此项检查情况下，CTA可用于评估软脑膜侧支，MRA可用于评估Willis环ICAS 患者侧支循环改善方法直接干预性措施 颅外-颅内动脉搭桥术：长期获益不确定间接干预性措施 体外反搏术（ECP）升高系统血压：获益尚待评价 药物治疗：他汀类药物获益明确2013 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识颅外-颅内动脉（EC-IC）搭桥术JAMA.2011Nov9;306(18):1983-92.JNuclMed.2000May;41(5):800-7.COSS研究：颅外-颅内(EC-IC)动脉搭桥术无显著获益体外反搏术（ECP）Neur oFloNeur oFlo导管技术导管技术2013 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识ECPECP技术技术升高系统血压Stroke,1994,25:1784-1787.Stroke,2002,33:998-1004.Stroke,1997,28:2133-2138.适当升高血压可增加脑血流，开放侧支循环，提高脑灌注 急性卒中升高系统血压是相对安全的，且能有效改善神经系统功能缺损，改善预后药物治疗 他汀类药物：多方面证据 激肽原酶：尤瑞克林等 白蛋白等：证据有限，低级别推荐2013 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识他汀类药物可实现对ICAS 的多重获益Stroke.2008Jun;39(6):1779-85.2013 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识EurNeurol2012;68:171176.u 多因素回归分析发现，发病前常规使用他汀类药物是良好侧支循环建立的独立预测因素。CPC:collateral pial circulation,软脑膜侧支循环 发病前应用他汀类药物通过增强侧支循环对动脉粥样硬化性卒中患者产生有利影响他汀类药物预防性治疗超急性期缺血性卒中卒中前应用他汀类药物可改善再灌注Stroke 2011,42:1307-1313MTT2013 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识缺血性卒中发生前使用他汀类药物与早期再灌注和NIHSS 评分改善相关43MTTallWithrt-PAStroke2011,42:1307-1313Neurology.2007Jun12;68(24):2129-31.EurNeurol.2012;68(3):171-6.他汀有效促进侧支循环开放临床改善 临床改善同时伴有颅外动脉狭窄提示具有高危个体的特征ICAS 的数量超过1 处严重ICAS（70%）ICAS 斑块成分有易损特征ICAS 不断进展微栓子监测阳性Arenillas JF.Stroke,2011,42:S20-S232013 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识应根据不同病变情况给予个体化治疗，包括直接增加侧支循环方法如颅外-颅内动脉搭桥术；间接增加侧支循环技术包括体外反搏术、升高系统血压、选择性药物等。侧支循环对ICAS 的进展、治疗和预后有重要影响，恰当地评估脑侧支循环水平有助于制订个体化管理方案 影响侧支循环建立的诸多因素尚需进行深入研究，有效开通二级侧支循环和促进三级侧支代偿已成为临床治疗的重点发展方向 他汀类药物可实现对ICAS 的多重获益，能够有效促进ICAS 侧支形成并稳定、逆转ICAS，最终改善患者预后Thank You!
