肝硬化静脉曲张出血的诊疗课件.ppt

肝硬化静脉曲张出血的诊疗提要v2007年AASLD 肝硬化静脉曲张出血指南v2015年BSG 肝硬化静脉曲张出血指南v 指南带来的启示1、2007年AASLD 指南门脉高压的病理生理学肝硬化增加门静脉血流阻力门脉高压血管扩张曲张静脉血流增加增加扩张因素（如NO）增加扩张因素（如NO）脾静脉扩张 形成新生血管增加生成血管因素（如VEGF）静脉曲张曲张静脉变大曲张静脉出血门脉高压的评估v 最佳的间接方法是测量肝静脉楔压(WHVP)v 正常HVPG 是3 5 mm Hgv HVPG10 mmHg 是早期内镜筛查中无静脉曲张肝硬化患者发生静脉曲张的最强预测因子v HVPG20 mm Hg 者(静脉曲张出血发生后24 h 内测定)早期再出血(住院1周内复发出血)或止血失败的风险较高(83%vs29%),1 年死亡率远高于HVPG 较低者(64%VS 20%)v 当HVPG 降低到12 mmHg 时,不会发生静脉曲张出血门脉高压的自然史v 肝硬化患者约50%有胃食管静脉曲张。静脉曲张的出现与肝病严重程度有关,Child A 患者有40%发生静脉曲张,而Child C 患者静脉曲张发生率却高达85%v 原发性胆汁性肝硬化患者在疾病早期,甚至在肝硬化之前即可发生静脉曲张和静脉曲张出血v 无静脉曲张的肝硬化患者每年有8%发展为静脉曲张，轻度静脉曲张患者每年有8%发展为重度静脉曲张肝硬化1年内结果状态1状态2状态3状态4无静脉曲张无腹水有静脉曲张无腹水有腹水 静脉曲张有出血 腹水1%3%20%57%死亡代偿期失代偿期7%6.6%7.6%4.4%4%J Hepatol 2006;44:217-231.胃静脉曲张v 胃静脉曲张在门脉高压的发生率为5%33%,两年内出血率约25%v 出血风险：大静脉(10 mm)中静脉(5 10 mm)小静脉(BA)、内镜下红色征v 胃食管静脉曲张(GOV）GOV1 最常见,沿胃小弯延伸,是食管静脉曲张的延伸,治疗相似 GOV2 沿胃底延伸,一般较长而弯曲v 孤立性胃静脉曲张(IGV)IGV1 通常在胃底弯曲成团，需排除脾静脉血栓 IGV2 可位于胃体、胃窦和幽门周围静脉曲张和出血的诊断v 1肝硬化诊断一旦确立，应行 EGD 筛查有无胃食管静脉曲张(I I a,C)。v 2EGD 检查中静脉曲张应分为大小两级，应用三级分类法应包括中度静脉曲张。应注意静脉曲张上有无红色征(I I a,l C)。静脉曲张治疗的理论基础表：静脉曲张及出血对门静脉血流、阻力及压力的影响治疗 门脉血流 门脉阻力 门脉压血管收缩压（如 阻滞剂）血管扩张药（如硝酸酯类）内镜治疗 不变 不变 不变TIPS、外科分流 注：硝酸酯类通过降低平均动脉压来减少门静脉血流量A 无静脉曲张的肝硬化患者v 3对于无静脉曲张的肝硬化患者，不推荐使用非选择性 受体阻滞剂来预防静脉曲张的发生(III,B)。v 4代偿期肝硬化患者初次筛查无静脉曲张者，应于3年内复查(I,C)。肝脏失代偿时，应即行EGD 检查，并且每年复查 1次(I,C)B 肝硬化轻度静脉曲张无出血者v 5肝硬化轻度静脉曲张无出血史，但有增加出血风险的因素者(Child B/C 或内镜下有红色征)，应使用 受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血(IIa,C)。v 6肝硬化轻度静脉曲张无出血史，且无增加出血风险因素者，仍可使用 受体阻滞剂，尽管其长期疗效尚未明确(III,B)。v 7肝硬化轻度静脉曲张无出血史，未服用 受体阻滞剂者，应每 2 年复查 1 次 EGD(I,C)。肝硬化失代偿时应立即行 EGD，并每年复查 1 次(I,C)。轻度静脉曲张应用 受体阻滞剂治疗的患者，不需要 E G D 监视。C 肝硬化中/重度静脉曲张无出血者v 8中/重度静脉曲张无出血史,但有高危出血因素者(Child B/C 或内镜下有红色征)，推荐应用非选择性 受体阻滞剂或 EVL 预防首次静脉曲张出血(I,A)v 9中/重度静脉曲张无出血史,但无高危出血因素者(C h i l dA,无红色征)，首选非选择性 受体阻滞剂，对 受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可以选用 E V L(I,A)v 10如患者服用 受体阻滞剂则应调整为最大耐受剂量,不必 EGD随访监视。如患者接受 EVL 治疗,应每 1 2 周治疗一次,直至血管闭塞,并于血管闭塞后1 3 月进行首次内镜监视,此后每 6 12 月检查一次有无静脉曲张复发(I,C)v 11 硝酸酯类(无论单用或与 受体阻滞剂合用)、分流术或硬化疗法不推荐用于静脉曲张出血的原发性预防(III,A)初级预防:曲张静脉首次出血肝硬化确诊内镜筛查小静脉曲张 无静脉曲张 中等/大静脉曲张美2-3 年随访内镜1次红色征或Child C 级每1-2 年随访内镜1次 受体阻滞剂内镜下套扎无 有存在禁忌症或不耐受D 肝硬化急性静脉曲张出血患者v 12肝硬化急性胃肠道出血患者应重症监护,静脉补液或输血,使血红蛋白保持在 8 g/d l(I,B)。v 13任何肝硬化胃肠出血患者应常规短期(最多 7 d)应用抗生素预防感染(I,A)。推荐口服诺氟沙星(400 mg,B i d),不能口服的患者静脉应用环丙沙星(I,A)。进展期肝硬化应首选头孢曲松(1 g/d),尤其在喹诺酮耐药菌发生率高的医院(I,B)。v 14一旦怀疑静脉曲张出血，即可进行药物治疗，确诊后持续 3 5 d(I,A)。v 15应在12h 内行 EGD 明确诊断，并行套扎或硬化疗法治疗出血(I,A)。v 16TIPS 应用指征为食管静脉出血无法控制或药物与内镜联合治疗后再出血的患者(I,C)v 17气囊压迫可作为一种权宜疗法(最长应用24 h)，用于无法止血并且有更确定的治疗方案者(如 TIPS 或内镜治疗)(I,B)急性出血：临床处理与选择措施怀疑静脉曲张出血临床评估输血、补液循环稳定、保持血色素8g/dl口服血管活性药物、喹诺酮或头孢预防感染内镜检查证实有无静脉曲张出血继续出血或早期再出血EVL，继续药物治疗第二次EVL，继续药物治疗继续出血或早期再出血TIPS，终止药物治疗胃底静脉曲张出血组织胶失败权宜之计：气囊压迫24hE 急性静脉曲张出血控制后的肝硬化患者v 20急性静脉曲张出血幸存者应接受预防再出血治疗(IA)v 21非选择性 受体阻滞剂联合 EVL 是预防再出血的最佳选择(IA)。v 22非选择性 受体阻滞剂应调整至最大耐受剂量。EVL 应每1 2 周重复，直至血管闭塞，其后 1 3 个月首次复查内镜，然后每6 12个月复查一次内镜，了解有无静脉曲张复发(IC)v 23药物联合内镜治疗后仍有复发出血的 Child A 或B 患者，应考虑 TIPS。有技术条件的单位，Child A 患者应考虑分流术(IA)v 24有肝移植适应症的患者应推荐到移植中心进行评估(IC)预防再出血措施再出血既往接受预防治疗既往用 受体阻滞剂 受体阻滞剂+EVL既往用EVL否 是加用EVL 加用 受体阻滞剂 受体阻滞剂+EVL再出血肝移植TIPS 或外科分流对将来研究的建议v 1.非侵袭性预测高危静脉曲张存在的指标v 2.胶囊内镜在诊断静脉曲张和静脉曲张出血的价值v 3.HVPG 对指导治疗的作用v 4.HVPG 测量的替代方法v 5.能显著降低 HVPG 的新的药物治疗v 6.胃底静脉曲张和静脉曲张出血的最佳治疗2、2015年BSG 指南Gut.2015 Nov;64(11):1680-704.肝硬化静脉曲张出血的一级预防哪些肝硬化患者应行一级预防?v 如果诊断有 I 级静脉曲张且红色征阳性或 II III 级静脉曲张，无论肝功能如何，均建议行一级预防(1a，A 级)一级预防的最佳方案v(1)非选择性 受体阻滞剂（NSBB）和静脉曲张套扎术(variceal band ligation，VBL)。普萘洛尔应为一线药物治疗方法;VBL 适用于伴有 NSBB 禁忌证的人群 VBL 和NSBB 的选择也应该遵从患者意愿(1a，A 级)v(2)卡维地洛和纳多洛尔可作为普萘洛尔的替代药品(1b，A 级)v(3)剂量 普萘洛尔:40 mg/次，2 次/d 渐增至最大耐受剂量，或心率达50 55 次/min，或剂量达到320 mg/d(1a，A 级)纳多洛尔:40 mg/次，1 次/d 渐增至最大耐受剂量，或心率达50 55 次/min，或剂量达到240 mg/d(1a，A 级)卡维地洛:6.25 mg/次，1 次/d 若能耐受，一周后渐增至维持剂量12.5 mg，或心率达50 55 次/min(1a，A 级)自发性细菌性腹膜炎 肾损害或低血压时，停用 NSBB(2b，B 级）v(4)NSBB 禁忌证和剂量不耐受时，推荐使用VBL(1a，A 级)。哪些患者应该监测静脉曲张出血?v 建议所有肝硬化患者在诊断时应行内镜检查(1a，A 级)v 对于正在服用 NSBB 预防静脉曲张出血的患者，无需反复行内镜检查肝硬化患者应该多久复查内镜?v(1)如果第1 次内镜检查未发现静脉曲张，建议每隔 2 3 年复查1 次内镜(2a，B 级)v(2)如果诊断为II-III 级静脉曲张，建议每年都复查1 次内镜(2a，B 级)v(3)如果有明确的病情进展证据，建议根据临床医生的判断调整复查内镜时间 当出现肝硬化失代偿时，应立即复查内镜(2a，B 级)不推荐的治疗v(1)不推荐使用质子泵抑制剂，除非伴有消化性溃疡(1b，B 级)v(2)不推荐使用单硝酸异山梨酯作为一线预防药物(1b，A 级)推荐联合使用单硝酸异山梨酯和 NSBB，但证据并不充分(1b，A 级)v(3)不推荐使用外科分流术和 TIPSS 作为一级预防(1a，A 级)v(4)不推荐使用内镜硬化疗法作为一级预防(1a，A 级)肝硬化静脉曲张的预防和随访诊断肝硬化I 级静脉曲张 II-III 级静脉曲张或有红色征1年再次内镜随访 非选择 受体阻滞剂存在禁忌或不耐受或病人选择：内镜下套扎内镜无静脉曲张2-3 年再次内镜随访肝硬化急性静脉曲张出血的治疗复苏和初步治疗的建议v(1)急性上消化道出血的急诊治疗应具备 VBL、球囊压迫以及胃静脉曲张出血的治疗措施(5，D 级)v(2)大量出血的患者应输血、血小板及凝血因子，同时应遵守当地的输血管理规范(5，D 级)v(3)过度输血与输血量不足均会导致损害。血流动力学稳定的患者中，血红蛋白应调整至70 80 g/L(1b，B 级)v(4)对于非急性出血和血流动力学稳定的患者来说，不应输注血小板(5，D 级)v(5)对于急性出血且血小板计数 50 109/L 的患者来说，应输注血小板(5，D 级)复苏和初步治疗的建议（续）v(6)有下列任何一项者，应输注新鲜冰冻血浆:纤维蛋白原 1 g/L(5，D 级);凝血酶原时间(国际标准化比值)或活化部分凝血酶原时间 1 5 倍正常值上限(5，D 级)v(7)正在服用华法林的急性出血患者，应给予凝血酶原复合物(5，D 级)v(8)正在服用华法林但上消化道出血已停止的患者，应遵守当地华法林的使用原则(5，D 级)v(9)重组活化凝血因子可用于治疗急性静脉曲张出血，但证据并不充分(1b，B 级)上消化道内镜的时机v(1)严重急性上消化道出血、病情不稳定的患者，应在复苏后立即行内镜(5，A 级)v(2)其他上消化道出血患者，应在入院 24 h 内行内镜(2b，A 级)v(3)每年做内镜超过330 例的医院应提供每日内镜检查清单；每年做内镜少于330 例的医院应根据当地条件调整内镜检查规划(5，D 级)控制出血v(1)所有怀疑或者已明确诊断为静脉曲张出血的患者，应使用抗生素(1a，A 级)v(2)所有怀疑有静脉曲张出血的患者，应尽早使用血管收缩剂，如血管加压素或生长抑素，直到出血控制或连续使用 5 d 后。无法获得血管加压素或生长抑素的情况下，建议使用奥曲肽(1a，A 级)v(3)优先选择 VBL 作为内镜治疗方法(1a，A 级)v(4)上述措施取得令人满意的止血效果后，依据当地医疗条件，有急性出血的 Child B 级或 Child 评分 14 分的 Child C 级患者应尽早行 TIPSS(急性静脉曲张出血后 72 h 内)(1b，B 级)v(5)不推荐使用质子泵抑制剂，除非伴有消化性溃疡(1b，B 级)无法控制的急性出血v(1)如果出血难以控制，可使用三腔二囊管压迫止血，直至内镜治疗、TIPSS 或者手术治疗。后期治疗方法的选择应根据当地医疗条件及专科医生意见而决定(1b，B 级)v(2)应寻求专科医生协助并转至专科医院。无法行TIPSS 的医院应将患者安全转至具备 24 h 内紧急行 TIPSS 的医院(2a，B 级)肝硬化静脉曲张出血的二级预防VBL 是否应该与 NSBB 联合使用?v(1)推荐 NSBB(普萘洛尔或纳多洛尔)+VBL 联合治疗作为二级预防(1a，A 级)v(2)结合患者意愿及临床判断，选择 NSBB 或 VBL 单一治疗作为二级预防(1a，B 级)v(3)卡维地洛可作为普萘洛尔和纳多洛尔的替代选择药物(1b，B 级)v(4)NSBB 单药时，无需再行内镜，除非伴有临床指征(1a，A 级)v(5)患者不能耐受 NSBB 或伴有禁忌证时，应使用 VBL 单一治疗，以消除曲张静脉VBL 最佳方案v(1)每隔 2 4 周行 VBL 治疗，直到曲张静脉被消除(1b，B 级)v(2)成功消除曲张静脉后，患者应分别在 3、6 个月后复查内镜。对于所有复发的曲张静脉，应立即行 VBL，直至曲张静脉被消除(1b，B 级)v(3)不推荐使用质子泵抑制剂，除非伴有消化系疾病(1b，B 级)TIPSS 指证v(1)VBL 和 NSBB 联合治疗(或因不能耐受联合治疗，或伴有禁忌证而行 VBL 或 NSBB 单一治疗)的患者发生再出血，应行TIPSS，也应遵从患者的意愿，选择 TIPSS。TIPSS 支架类型应考虑聚四氟乙烯覆膜支架(1a，A 级)v(2)如果 Child A 级或 B 级的患者无法行 TIPSS，那么可根据当地医疗条件给予外科分流术(1b，B 级)急性胃静脉曲张出血的治疗胃食管静脉曲张出血最佳治疗方案v(1)胃-食管静脉曲张(gastroesophageal varices，GOV)1:应遵从食管静脉曲张治疗策略(2b，B 级)v(2)GOV-2 和孤立性胃静脉曲张(isolated gastric varices，IGV):早期内镜黏合胶注射术(1a，A 级);凝血酶(4，C 级)v(3)根据当地医疗条件及临床判断，可考虑行 TIPSS(3a，B 级)出血控制失败后v(1)GOV 和 IGV-1 患者可行球囊压迫止血，直至其他标准治疗(2b，B 级)v(2)条件允许的话，建议紧急 TIPSS 治疗(3a，B 级)v(3)如果 TIPSS 术不可行(如门静脉血栓)，那么可根据当地医疗条件，行逆行性经静脉球囊栓塞术(balloon-occluded retro-grade transvenous obliteration，B-RTO)或外科分流术(3a，B 级)预防胃静脉曲张再出血的治疗方案v(1)GOV-1 患者应被归入 VBL 监察项目(2b，B 级)v(2)内镜下黏合胶注射术可用于治疗 GOV-2 和 IGV(2b，B 级)目前，最佳内镜随访策略尚不清楚，也可考虑使用凝血酶(4，C 级)v(3)根据患者意愿及临床判断，可考虑使用 NSBB(1b，B 级)v(4)黏合胶注射术后发生再出血的患者，建议行 TIPSS TIPSS 也可用于其他患者(如伴有严重的或多条胃静脉曲张的患者)(1b，B 级)v(5)根据当地医疗条件，肝硬化代偿期的患者可考虑行外科分流术(3c，B 级)v(6)伴有脾静脉血栓或左半门静脉高压的患者，建议行脾切除术或脾动脉栓塞术(4，C 级)一级预防胃静脉曲张出血的作用v(1)根据患者意愿及临床判断，伴有严重 GOV-2 的高危患者可给予 NSBB(2a，B 级)v(2)除临床试验外，不推荐使用黏合胶注射术(2a，A 级)静脉曲张急性出血抢救24h 内尽快胃镜检查食管静脉曲张出血 胃静脉曲张出血曲张静脉套扎注射氰丙烯酸酯/凝血酶控制出血 未控制出血术后5天使用氰丙烯酸酯二级预防，考虑NSBB 或凝血酶。多发曲张或大的曲张可考虑TIPSS术后5天使用VBL+NSBB 或单独二级预防Child B 或Child C（10-13）在72h 内抢救+/-球囊压迫TIPSS 或分流再出血 再出血 插管 高氧流量 静脉通道 输血 抗菌药物 特利加压素/生长抑素肝硬化静脉曲张患者出血的处理流程3、指南带来的启示BSG 指南相对AASLD 指南的变化v 一级预防：变化不大；v 急性曲张静脉出血：v 下调了Hb 水平；v 强调了凝血的管理（输注血小板、凝血复合物等）v 强调了内镜干预的时机：不稳定立即内镜，其它24h 内；v 预防再出血：更加细化v 增加了急性胃静脉曲张出血的处理目前医疗现状的诊治推荐v 中国各地医疗资源和医疗条件差异很大，有必要根据指南，并结合当地医院条件，制定最优的诊疗策略v 目前诊疗推荐是以内镜检查、套扎为基础的综合策略，因此，不具备内镜下治疗的医疗单位在怀疑静脉曲张出血时需规范使用药物治疗，可临时使用球囊压迫，尽快转诊谢谢!