神经内科高级职称面试复习资料1.pdf

神 经 内 科 高 级 职 称 面 试 复 习 资 料 13神 经 内 科 高 级 职 称 面 试 复 习 资 料 13定 位 诊 断 和 鉴 别 据 西 方 学 者 统 计，眩 晕 是 威 胁 人 体 健 康 的 第 3、4大 急 重 症 状，人 们 对 之 感 到 恐 惧。眩 晕 常 是 老 年 人 提 出 的 第 一 个 健 康 困 扰。欧 州 有 7%的 人 因 眩 晕 接 受 治 疗。临 床 上 经 常 发 现 医 务 人 员 概 念 不 清，因 而：病 人 眩 晕，医 生 头 昏 眩 晕 定 义：空 间 定 位 觉 障 碍 时 产 生 的 一 种 主 观 性 感 觉 紊 乱（幻 觉 或 错 觉）；或 表 述 为：人 体 与 周 围 环 境 之 间 的 相 互 空 间 关 系 在 皮 层 感 觉 中 枢 的 反 映 失 真 注 意 区 别：眩 晕（Vertigo）头 晕、头 昏（dizziness）真 性 眩 晕 旋 转 性、晃 动、沉 浮、歪 斜（自 觉 和 他 觉 性）；眼 球 震 颤、姿 势 不 稳，倾 跌，偏 过 定 位；迷 走 神 经 激 症 状（恶 心、呕 吐、面 色 苍 白）；卧 床，固 定 体 位、头 位，症 状 不 减 轻 假 性 眩 晕 无 旋 转 性，头 麻，头 闷，头 涨，健 忘，乏 力，空 虚，不 稳，眼 花，脚 轻 浮；常 伴 有 全 身 慢 性 性 疾 病 或 精 神 因 素 平 衡 功 能 的 三 个 重 要 环 节：平 衡 三 联 1.前 庭 系 统 2.视 觉 3.本 体 感 觉 1躯 体 平 衡 的 生 理：接 受 与 传 递 信 息（感 受 器）效 应 或 反 映（运 动 系 统）协 调 与 控 制（前 庭 核、小 脑；颍 叶）虽 然 视 觉 和 深 感 觉 参 与 维 持 正 常 的 空 间 位 象，当 视 觉 和 本 体 感 受 器 的 功 能 不 良，病 人 就 可 以 失 去 平 衡，但 是 它 们 的 病 变 很 少 主 诉 眩 晕。前 庭 病 变 是 引 起 病 理 性 眩 晕 的 主 要 病 因。前 庭 性 眩 晕 的 分 类 1、周 围 性 眩 晕 2、中 枢 性 眩 晕周 围 性 前 庭 系 统 性 眩 晕 前 庭 感 受 器 至 前 庭 神 经 颅 外 段（未 出 内 听 道）之 间 的 病 变 引 起，在 急 诊 室 所 见 的 眩 晕 患 者 中 有 80%是 周 围 性 前 庭 性 眩 晕 耳 源 性:外 耳 及 中 耳 病 变，如 外 耳 道 盯 耳 宁、急 慢 性 中 耳 炎、咽 鼓 管 阻 塞、鼓 膜 内 陷 等 累 及 内 耳 时；内 耳 病 变 如 美 尼 尔 病，迷 路 炎、内 耳 药 物 中 毒、良 性 发 作 性 位 置 性 眩 晕、晕 动 病、迷 路 卒 中、内 耳 外 伤 及 耳 硬 化 症 神 经 源 性：如 听 神 经 瘤、桥 小 脑 角 肿 瘤、后 颅 窝 蛛 网 膜 炎、前 庭 神 经 元 炎 及 脑 膜 炎 中 枢 性 前 庭 系 统 性 眩 晕 2 由 前 庭 神 经 的 颅 内 段（出 内 听 道）、前 庭 神 经 核、核 上 纤 维、内 侧 纵 束、小 脑 和 皮 层 的 前 庭 代 表 区 病 变 引 起 脑 干 病 变 如 血 管 性 疾 病（椎-基 底 动 脉 供 血 不 足、延 髓 外 侧 综 合 征、锁 骨 下 动 脉 盗 血.、椎-基 底 动 脉 性 偏 头 痛）、脑 干 肿 瘤、脑 干 炎 症、多 发 性 硬 化、延 髓 空 洞、第 四 脑 室 占 位、流 行 性 眩 晕、扁 平 颅 底 及 小 脑 扁 桃 体 下 疝 小 脑 疾 病 如 小 脑 蚓 部 肿 瘤、脓 肿、出 血、梗 塞 大 脑 疾 病：题 叶 肿 瘤、脑 血 管 病、颍 叶 癫 痫、脑 部 炎 症 外 周 性 与 中 枢 性 眩 晕 的 区 别 特 征 发 生 频 率 眼 震 的 形 式 无 垂 直 型 的）眼 震 的 偏 利 性 严 重 伴 随 症 状（恶 心、与 眼 震 成 正 比 呕 吐）听 力 丧 失外 周 性 阵 发 性 水 平 或 旋 转 性 的（绝 中 枢 性 可 能 是 经 常 性 任 意 方 向 亲（可 能 改 变 方 向）可 能 是 单 侧 可 能 与 眼 震 不 成 正 比 无 3 双 侧 可 能 有 经 常 伴 有 相 邻 颅 神 经 其 它 神 经 系 统 表 现 视 觉 固 定 的 影 响 体 位 试 验 持 续 时 间 疲 劳 性 无 的 异 常 眼 震 被 抑 制 眼 震 增 强 潜 伏 期 短（320秒）长 短 易 疲 劳 长 不 易 疲 劳 特 例：位 置 性 前 庭 系 统 性 眩 晕 位 置 性 前 庭 系 统 性 眩 晕 可 为 中 枢 性 也 可 为 周 围 性 眩 晕。头 部 处 于 某 一 特 定 位 置 时 出 现 眩 晕、眼 震，可 伴 有 恶 心 呕 吐、出 汗 等，多 无 耳 鸣 及 听 力 减 退。周 围 性 位 置 性 眩 晕：迷 路 耳 石 症（良 性 位 置 性 眩 晕）：中 枢 性 位 置 性 眩 晕：第 四 脑 室 肿 瘤 或 囊 虫 等 非 前 庭 系 统 性 眩 晕 眼 性 眩 晕 心、脑 血 管 性 全 身 中 毒 性、代 谢 性、感 染 性 疾 病 各 种 原 因 引 起 的 贫 血 4 头 部 外 伤 后 眩 晕 颈 椎 病 及 颈 肌 病 神 经 官 能 症 临 床 上 要 注 意 的 解 剖 特 点：前 庭 神 经 与 耳 蜗 神 经 的 特 殊 关 系 前 庭 神 经 核 是 脑 干 中 最 大 神 经 核 团 内 听 动 脉 是 椎 基 动 脉 中 最 细 小 的 且 无 侧 支 血 管 与 之 吻 合病 史 很 重 要，其 目 的：确 立 是 否 真 性 眩 晕，寻 找 外 周 或 中 枢 源 性 的 提 示 症 状 持 续 时 间，发 生 频 率 任 何 加 重 因 素 如 运 动 或 头 部 的 位 置 从 伴 随 症 状 恶 心、呕 吐、耳 鸣、听 力 丧 失、头 疼 或 其 它 神 经 学 方 面 的 主 诉（复 视、语 音 模 糊、麻 木 感）利 问 前 期 感 染、疾 病、创 伤、酒 精 中 毒 和 用 药 史。特 定 的 药 物（苯 妥 英、卡 马 西 平、酒 精、PCP）与 眼 震 有 关。眩 晕 分 级 I 级：尚 能 活 动 及 自 持；n 级：闭 目 静 卧，头 动 则 引 起 自 身 及 环 境 的 运 动 感；HI级：虽 闭 目 静 卧，仍 有 剧 烈 的 运 动 感，并 有 植 物 神 经 系 统 症 状 5 眩 晕 与 平 衡 的 关 系 注 意：眩 晕-主 观 症 状；平 衡-客 观 表 现 眩 晕 于 平 衡 程 度 一 致（前 庭 末 梢）；眩 晕 轻 平 衡 障 碍 重（中 枢 性，本 体 感 受）；眩 晕 重 而 平 衡 功 能 正 常（精 神 因 素）系 统 检 查 很 重 要：完 整 的 神 经 系 统 检 查 在 鉴 别 诊 断 中 是 一 种 可 靠 的 参 考。对 于 所 有 的 颅 神 经 均 应 给 予 特 殊 重 视 检 查 肢 端 的 力 量 和 感 觉（特 别 是 本 体 感 受 器 的 感 觉）Romber试 验；观 察 步 态，轮 替 运 动 和 指 鼻 试 验 评 估 小 脑 功 能；V I H 有 关 的 内 耳 和 前 庭 功 能 的 检 查 合 理 的 辅 助 检 查 很 有 帮 助：X-ray内 听 道 片；X-ray颈 椎 片；脑 电 图；CT、MRI；脑 干 诱 发 电 位；血 液 检 查；心 脏 检 查；血 糖；腰 椎 穿 刺；其 他 门 诊 如 何 诊 断 眩 晕 患 者 1 根 据 有 无 伴 视 物 旋 转 或 自 身 晃 动 确 定 是 眩 晕 还 是 头 昏、头 晕。1 眩 晕 根 据 有 无 听 力 损 害 及 其 他 特 点 确 定 是 中 枢 性 还 是 周 围 性。1 若 中 枢 性 眩 晕 进 一 步 确 定 中 枢 性 病 因：血 管 性 或 后 颅 窝 病 变。1 若 周 围 性 眩 晕 进 一 步 确 定 周 围 性 病 因：内 耳 眩 晕 病 或 内 耳 眩 晕 征。1 排 除 器 质 性 原 因，考 虑 功 能 性 眩 晕。有 助 于 眩 晕 定 位 诊 断 的 体 征：6一、眼 球 震 颤眼 震 Nystagmus 定 义 眼 震 为 眼 球 不 自 主 的 节 律 性 颤 动(Rhythm-Vibration),其 往 返 的 速 度 有 快 慢 两 个 时 相，以 快 相 作 为 眼 震 的 方 向。发 生 机 制 1、两 侧 前 庭 系 统(前 庭 器、前 庭 神 经、前 庭 神 经 核，内 侧 纵 束 Medical longitudinalfasciculus MLF,前 庭 小 脑 联 系 纤 维 等)处 于 动 态 平 衡 状 态，当 一 侧 受 到 刺 激 或 破 坏 时，不 能 维 持 平 衡 功 能，而 发 生 眼 球 和 躯 体 的 平 衡 障 碍。2、视 动 性 眼 震(Optokinetic nystagmus)当 人 不 断 看 眼 前 移 动 的 物 体，为 使 其 影 象 清 晰 地 落 于 黄 斑 区，则 眼 球 不 断 地 产 生 追 随 性 活 动，通 过 皮 层 的 调 节，再 使 眼 球 恢 复 至 原 始 位 置，此 种 反 复 发 生 的 眼 球 运 动 即 视 动 性 眼 震。1971年 Suzuki分 类 法 适 于 临 床 应 用 1、生 理 性 眼 震(Physiologic nystagmus)如 作 外 耳 冷 热 试 验 时 所 产 生 的 眼 震，或 自 我 作 旋 转 运 动 时 所 产 生 的 眼 震。2、病 理 性 眼 震(1)前 庭 性 眼 震(Vastibular nystagmus)包 括 末 梢 或 中 枢 前 庭 性 眼 震(2)非 前 眼 庭 眼 震：1.眼 肌 麻 痹 性 72.先 天 性 眼 震(Congenital nystagmus)3.弱 视 检 查 方 法：裸 眼 检 查 法；Frenzel氏 眼 镜 检 查 法:+15+20凸 透 镜，有 放 大 作 用，眼 震 明 显 可 见；眼 震 电；如 果 缺 乏 自 发 眼 震，试 用 Hallpike(Nylen-Barany)试 验：1.快 速 改 变 病 人 的 体 位 即 从 坐 位 后 仰 至 头 部 伸 出 于 床 边 外 呈 后 仰 卧 位；2.观 察 20秒 并 记 录 眼 震 方 向；3.将 这 一 过 程 在 头 部 处 于 正 位 和 转 向 其 它 方 向 重 复 3 次。观 察 眼 震 的 步 骤：1、先 要 肯 定 是 否 是 眼 震 a.眼 球 摆 动 b.眼 外 肌 不 全 麻 痹 c.先 天 性 弱 视2、然 后 肯 定 眼 震 的 类 型 a.水 平 b.垂 直 c.旋 转 d.特 殊 的 眼 外 肌 阵 李 3、定 位 诊 断 眼 球 震 颤 的 方 向：眼 震 的 慢 相 与 前 庭 系 统 有 关。快 相 矫 正 运 动 与 皮 质 有 关。眼 震 的 方 向 通 常 取 决 于 快 相；有 些 眼 震 是 在 水 平 的 凝 视 时 存 在，是 一 种 生 理 性 的 防 御 性 变 化；观 察 眼 震 的 方 向 和 眼 球 运 动、固 定 时 的 变 化 有 助 于 确 定 是 外 周 性 或 中 枢 性 眩 晕 自 发 性 眼 震：在 所 有 体 位 中 都 出 现 方 向 一 致 的 眼 震 8a.外 周 性 的 前 庭 疾 病：破 坏 灶：眼 震 朝 向 正 常 耳；刺 激 灶：眼 震 朝 向 刺 激 侧 耳；b.外 周 性 前 庭 眼 震，当 凝 视 时 可 被 抑 制 或 被 固 定。弱 光 可 有 助 于 发 现 由 于 损 伤 固 定 的 外 周 性 眼 震 c.外 周 眼 震 的 方 向 可 能 是 水 平 和 旋 转 的，但 绝 不 是 垂 直 d.外 周 性 眼 震 表 现 有 潜 伏 期，持 续 时 间 短 暂 和 易 疲 劳 位 置 性 眼 震：在 一 个 或 几 个 不 同 的 头 位 出 现 方 向 一 致 或 不 致 的 眼 震，位 置 性 眼 震 产 生 与 头 位、颈 部 因 素、加 速 度 影 响 有 关 周 围 前 庭 眼 震：可 疲 劳 性 位 置 性 眼 震；眼 震 强 度 和 眩 晕 强 度 平 行；旋 转 性 位 置 性 眼 震 中 枢 性 前 庭 系 统 疾 病（小 脑 和 脑 干、小 脑）引 起 的 眼 震 可 随 体 位 改 变 方 向 并 很 难 被 抑 制。眼 震 常 合 并 其 它 症 状，中 枢 性 眼 震 的 方 向 通 常 是 垂 直 或 水 平、旋 转；闭 眼 消 失，固 视 增 强；无 快、慢 相 之 分，眩 晕 和 眼 震 程 度 不 一 致；常 不 伴 听 力 减 退 二、眩 晕 与 耳 鸣 传 导 性 耳 鸣：听 觉 系 统 的 传 导 部 分 发 生 障 碍，以 低 频 为 主 的，象 刮 风 似 的 呼 呼 响 声。用 一 只 手 捂 住 耳 朵，就 感 到 耳 内 轰 轰 的 响 声，这 就 是 典 型 的 传 导 性 耳 鸣。掩 蔽 试 验 有 效 神 经 性 耳 鸣：多 为 高 频 性 蝉 鸣 或 刺 耳 的 尖 声，利 多 卡 因 试 验 阳 性（L 0 毫 克 利 多 卡 因/公 斤 体 重）中 枢 型：对 掩 蔽 试 验 及 利 多 卡 因 试 验 均 无 效。中 枢 听 路 上 的 损 伤 9 部 位 往 往 不 能 准 确 定 位，患 者 常 自 觉 为 颅 鸣 或 头 深 部 的 声 音 很 难 判 断 哪 一 侧，常 弥 散 在 颅 内 称 为 颅 鸣 按 耳 鸣 的 严 重 程 度 分 为 四 级：轻 度 耳 鸣：间 歇 发 作，或 仅 在 夜 间 或 安 静 的 环 境 中 出 现 轻 微 的 耳 鸣；中 度 耳 鸣：持 续 耳 鸣，在 噪 杂 的 环 境 中 仍 感 受 到 耳 鸣；重 度 耳 鸣：持 续 耳 鸣，严 重 影 响 听 力、情 绪、工 作 和 社 交 活 动;极 重 度 耳 鸣：长 期 持 续 的 耳 鸣，患 者 难 以 忍 受 耳 鸣 带 来 的 极 度 痛 苦。常 见 几 种 眩 晕 性 疾 病 特 点 前 庭 神 经 元 炎 Vestibular neuronitio病 因：病 因 尚 不 清 楚，可 能 为 病 毒 感 染 或 自 体 免 疫 性 疾 病；病 毒 感 染、唇 部 单 纯 疱 疹(HSV-1)、生 殖 器 单 纯 疱 疹(HAV-2)病 变 部 位：在 前 庭 神 经 末 梢、前 庭 神 经 元、前 庭 神 经 临 床：突 发 眩 晕，数 周-一 月，多 发 生 于 30-50岁，病 前 有 病 毒 感 染 史，突 然 眩 晕，数 小 时 到 数 天 达 高 峰，多 无 耳 鸣、耳 聋，也 有 作 者 报 告 30%有 耳 蜗 症 状，严 重 者 伴 有 恶 心、呕 吐 查 体 可 见 有 明 显 的 自 发 眼 震，多 为 水 平 性 或 旋 转 性。前 庭 功 能 检 查 显 示 单 侧 或 双 侧 反 应 减 弱。病 情 数 天 到 6 周，逐 渐 恢 复，少 数 病 人 可 复 发 预 后：良 好，但 前 庭 功 能 长 期 处 于 非 代 偿 期，部 分 病 人 有 自 愈 倾 向 前 庭 神 经 元 炎(极 易 与 梅 尼 埃 病 相 混 淆)鉴 别 点 多 有 病 毒 感 染 的 前 驱 症 状 10 本 病 无 耳 蜗 症 状，眩 晕 持 续 时 间 较 长，无 反 复 发 作 特 点 梅 尼 埃 病 Meniere disease1861年 首 次 由 Prospe Meniere报 道 内 耳 病 变,占 耳 源 性 眩 晕 60%,多 见 于 青 壮 年,病 理 改 变 为 内 淋 巴 水 肿，确 切 机 理 不 详.(-)临 床 表 现：典 型 为 三 联 症 状 1、发 作 性 眩 晕；2、波 动 性、渐 进 性 感 音 性 耳 聋；3、耳 鸣 症 状 持 续 2 天 缓 解，间 期 数 周、月、年；眩 晕 发 作 往 往 随 耳 聋 的 进 展 而 减 少，耳 聋 时 迷 路 功 能 消 失，眩 晕 发 作 终 止 体 征 1、发 作 时：眼 球 震 颤：多 为 水 平 性 植 物 神 经 功 能 改 变:恶 心、吐、血 色 苍 白、出 汗 听 力 减 退：呈 神 经 性 耳 聋 2、发 作 间 期 神 经 性 耳 聋、电 测 听 呈 现 不 同 程 度 感 音 性 耳 聋 11前 庭 功 能 检 查：单 侧 前 庭 功 能 减 退、双 侧 前 庭 功 能 减 退 占 10%良 性 阵 发 性 位 置 性 眩 晕（Benign paroxysmal positional vertigo）BPPV是 最 常 见 的 周 围 性 眩 晕 症，可 发 生 在 任 何 人 群 中，占 周 围 性 眩 晕 的 20%,平 均 54岁（11-84岁）日 本 调 查 的 发 病 率 为 10.7 17.3/10万 人；法 国 报 告 男 女 发 病 比 例 为 1：2。然 而，这 类 眩 晕 长 期 以 来 常 被 误 诊。此 种 眩 晕 是 耳 石 在 内 耳 半 规 管 内 移 动 引 起 的，很 容 易 纠 正。适 当 及 精 确 的 诊 断 对 此 类 眩 晕 治 疗 是 极 为 关 键 的。又 称 内 耳 耳 石 症，发 病 年 龄 30-60岁，以 老 年 人 最 常 见。内 耳 耳 石 由 于 头 部 改 变 重 力 作 用 而 移 位，刺 激 前 庭 神 经 末 梢 引 起 眩 晕 和 眼 震。此 前 没 有 合 并 听 力 丧 失 或 其 它 神 经 系 统 症 状。当 处 于 某 种 头 位 时，突 然 出 现 眩 晕，历 时 短 暂，数 秒 至 数 十 秒。眼 震 呈 旋 转 性 或 水 平 性，持 续 10-20秒，无 听 力 障 碍，重 复 变 换 头 位 可 诱 发。头 位 或 体 位 试 验 阳 性 可 能 是 唯 一 的 体 征。如 果 患 者 保 持 一 种 姿 势 不 变，则 不 会 发 生 眩 晕；Hallpike试 验 展 现 了 典 型 的 外 周 性 眼 震 本 病 是 一 种 自 限 性 疾 病，预 后 良 好，大 多 数 患 者 几 天 或 数 月 后 渐 愈 一 般 6-8周 缓 解。诊 断 此 病 需 慎 重，注 意 与 眩 晕 常 见 原 因 相 鉴 别 BPPV的 病 因,崎 帽 沉 石 症（cupulolithiasis）理 论 假 设 管 沉 石 症（canalithiasis）手 术 发 现 游 离 碳 酸 钙 盐 耳 石 12 也 有 认 为 是 因 前 庭 动 脉 闭 塞 或 供 血 不 足 引 起 迷 路 变 性 而 致 病 BPPV的 眩 晕 的 特 点：潜 伏 期（25秒），旋 转 性 或 水 平 性 眼 震，短 暂（530秒）适 应 性（多 次 可 减 轻），互 换 性（躺 下、坐 起 均 有）BPPV的 病 史（无 听 力 障 碍，耳 鸣）Dix-Hallpike试 验（仰 卧 转 头 位 检 查），每 个 病 人 均 应 检 查（后 半 规 管，外 半 规 管）Dix-Hallpike Maneuver 第 1步，让 患 者 快 速 悬 头 仰 卧，头 向 患 侧 旋 转 45,患 耳 向 下，使 耳 石 沉 到 后 半 规 管 中 部，在 此 位 置 维 持 2 3 分 钟；第 2 步，将 头 逐 渐 转 正，继 续 向 健 侧 转 45,使 耳 石 移 近 总 脚，保 持 头 位 2 3 分 钟；第 3 步，头 与 躯 干 同 时 向 健 侧 转 135,使 耳 石 回 归 椭 圆 囊，维 持 此 位 置 1 2 分 钟；第 4 步，头 转 向 正 前 方，让 患 者 慢 慢 坐 起，呈 头 直 位。不 同 BPPV的 区 别 表 现 后 半 规 管 外 半 规 管 诱 发 坐 一 头 悬 平 卧-转 头 眼 震 方 向 旋 转 向 下 水 平 向 地 时 间 30s 潜 伏 期 2T5s 3s 互 换 性 多 见 少 见 13 作 Dix-Hallpike试 验 时，头 偏 左 侧 出 现 眩 晕 和 眼 震，左 侧 耳 为 患 耳；头 偏 向 右 侧 出 现 眩 晕 和 眼 震，则 右 耳 为 患 耳；若 双 侧 均 为 阳 性，则 为 双 耳 受 累 Dix-Hallpike试 验 对 后 半 规 管 位 置 性 眩 晕 是 一 特 征 性 试 验，而 对 水 平 或 上 半 规 管 者 则 不 敏 感。诚 然，后 半 规 管 遭 碎 屑 潜 入 的 可 能 性 远 较 水 平 或 上 半 规 管 者 为 大，这 可 能 与 人 们 通 常 睡 眠 时 的 卧 姿 有 一 定 关 系，从 解 剖 学 来 分 析，3 对 半 规 管 的 内 径 大 致 相 等，而 长 度 不 同，水 平 半 规 管 的 长 度 仅 及 后 半 规 管 的 2/3,在 临 床 上 之 所 以 罕 见，可 能 与 潜 入 碎 屑 易 于 被 患 者 在 床 上 翻 身 时 所 排 出 有 关，每 完 成 一 步 观 察 眩 晕 及 眼 震，待 其 终 结 后 才 做 下 一 步，在 治 疗 中 此 法 应 重 复 进 行，直 至 眩 晕 及 眼 震 消 失，如 此 反 复 2 3 次，直 到 任 何 头 位 均 引 不 出 眼 震，为 一 次 治 疗。对 双 侧 患 者 需 行 双 侧 复 位。治 疗 后 嘱 患 者 保 持 健 侧 卧 位 1周，同 时 避 免 剧 烈 活 动，不 作 体 育 活 动 和 体 力 劳 动。对 一 次 治 疗 无 效 者，间 隔 7-10天 可 重 复 治 疗，重 复 3 次 无 效 者 采 用 其 他 疗 效 标 准 评 定 Parnes等 提 出，患 者 在 完 成 治 疗 后 2-4周 复 查。I 级 为 治 愈；IITII为 有 效。I级:眩 晕 消 失,Dix-Hallpike试 验(-)；H 级:无 体 位 性 眩 晕，但 有 头 昏，不 平 衡 感，Dix-Hallpike试 验(+)或(-)；H I 级：体 位 性 眩 晕 症 状 改 善；Dix-Hallpike(+);IV级:BPPV无 效 变 成 加 重。14良 性 恶 性 位 置 性 眩 晕 鉴 别 症 状 良 性 恶 性 眩 晕 额 面 旋 转 额 面 或 矢 状 面 旋 转 伴 随 症 状 轻 度 恶 心 头 痛、恶 心、呕 吐 头 位 垂 直 前 屈 眼 震 水 平 兼 旋 转 性 垂 直 或 方 向 改 变 小 脑 体 征 无 可 能 有 或 无 冷 热 试 验 管 麻 痹 反 应 亢 进 病 变 部 位 耳 石 肿 瘤（第 IV脑 室）血 管 性 小 脑 蚓 部 出 血 后 颅 窝 疾 病 后 颅 窝 疾 病 也 是 引 起 眩 晕 的 常 见 原 因 之 一，这 些 疾 病 包 括 桥 脑 小 脑 角 综 合 征（肿 瘤、蛛 网 膜 炎）、小 脑 病 变、脑 干 病 变、Brun征。最 值 得 注 意 的 小 脑 脑 桥 角 肿 瘤 是 听 神 经 痛。它 最 初 引 起 外 周 性 眩 晕，进 而 发 展 为 中 枢 性 疾 病。早 期 症 状 包 括 耳 鸣 和 伴 有 眩 晕 或 精 细 动 作 共 济 失 调 的 听 力 丧 失。当 与 小 脑 和 其 它 颅 神 经 功 能 不 全（角 膜 反 射 减 弱，面 瘫）有 关 时，诊 断 应 受 到 怀 疑。听 神 经 瘤（Acoustic neuroma）15占 颅 内 肿 瘤 10%,占 脑 桥 小 脑 角 肿 瘤 75乳 起 于 内 听 道 耳 蜗 神 经 前 庭 部 分（神 经 鞘 瘤），也 可 为 神 经 纤 维 瘤 的 表 现，大 小 不 一。（角 区 肿 瘤 有 脑 膜 瘤、胆 脂 瘤）症 状:面 瘫、眩 晕、耳 鸣、聋 顺 序：第 VIII神 经 一 第 V 神 经 一 第 VII神 经 一 共 济 失 调 一 颅 压 增 高 一 第 IX、X 神 经 内 耳 药 物 中 毒 某 些 药 物 可 引 起 第 8 对 颅 神 经 中 毒 性 损 害，多 使 耳 蜗 和 前 庭 神 经 同 时 受 累。这 类 药 物 有 链 霉 素、苯 妥 英 钠、水 杨 酸 制 剂、卡 那 霉 素、庆 大 霉 素、酒 精 和 奎 宁 等。药 物 中 毒 引 起 的 眩 晕 多 为 渐 进 性 和 持 续 性，一 般 不 剧 烈，常 伴 有 耳 鸣 和 听 力 障 碍。发 生 中 毒 的 主 要 因素 是 个 体 的 易 感 性，也 与 剂 量 及 用 药 时 间 长 短 有 关。急 性 中 毒 常 在 用 药 后 数 日 或 当 日 出 现 眩 晕、恶 心、呕 吐 和 平 衡 障 碍，停 药 后 症 状 缓 解。慢 性 中 毒 多 在 用 药 后 2-4周 出 现 眩 晕，并 在 一 段 时 间 内 逐 渐 加 重。迷 路 炎 起 病 较 急，多 为 急、慢 性 中 耳 炎 的 并 发 症，或 由 腮 腺 炎、麻 疹 及 带 状 疱 疹 病 毒 引 起。表 现 为：A、发 热、B、发 作 性 眩 晕、恶 心、呕 吐。C、进 行 性 耳 聋、耳 痛。D、中 耳 炎 及 鼓 膜 穿 孔。其 明 显 的 感 染 症 状 可 与 内 耳 眩 晕 病（Meniere病）相 鉴 别。晕 动 病 16,晕 动 病（motion sickness）是 指 被 动 运 动 如 乘 车、船 时 或 站 立 时 的 视 觉 环 境 发 生 运 动 引 起 的 发 作 性 头 晕、疲 劳、面 色 苍 白、出 汗、流 涎、恶 心 或 呕 吐，运 动 病 是 由 于 视 觉 和 前 庭 感 觉 输 入 的 不 匹 配 引 起。脑 血 管 疾 病 性 眩 晕 临 床 常 见，其 中 由 椎-基 底 动 脉 系 统 疾 病 所 引 起 者 较 颈 动 脉 系 统 疾 病 引 起 者 更 为 多 见 内 耳 及 前 庭 神 经 核 的 供 血 均 为 终 末 动 脉,发 生 病 变 时 的 侧 支 循 环 建 立 较 难，动 脉 粥 样 硬 化、高 血 压、低 血 压，以 及 其 他 动 脉 炎、动 脉 痉 挛、血 栓、血 管 畸 形、心 血 管 疾 病 等 为 其 最 常 见 的 病 因。椎 基 底 动 脉 灌 注 不 足 椎 动 脉 在 解 剖 上 有 三 个 重 要 的 特 点：（1）正 常 人 大 约 2/3两 侧 椎 动 脉 管 径 不 等，甚 至 单 侧 缺 如。（2）两 侧 椎 动 脉 走 行 在 一 个 骨 性 管 道 中，50岁 以 后 发 生 颈 椎 病 易 造 成 椎 动 脉 迂 曲。（3）椎 动 脉 极 易 发 生 动 脉 硬 化。临 床 特 点：50岁 以 上 反 复 发 作 的 眩 晕 伴 恶 心、呕 吐，平 衡 障 碍，一 般 不 伴 有 耳 鸣 耳 聋，常 常 合 并 颈 椎 病，TCD可 查 见 椎 动 脉 痉 挛。椎 一 基 底 动 脉 较 长，分 支 供 应 脑 干（延 髓、脑 桥、中 脑），由 于 梗 死 部 位 不 同，故 临 床 症 状 不 同。基 底 动 脉 主 干 闭 塞 时 出 现 意 识 障 碍，球 麻 痹，四 肢 瘫，生 命 体 征 不 稳，常 迅 速 死 亡。椎 基 底 动 脉 灌 注 不 足 引 起 的 一 过 性 眩 晕 可 以 表 现 为 大 脑 系 统 的 症 状，例 如 复 视、言 语 模 糊、颜 面 17麻 木 和 轻 偏 瘫。短 暂 性 脑 缺 血 发 作 引 起 非 体 位 性 眩 晕。它 在 老 年 患 者 可 持 续 数 分 钟。严 重 高 血 压（舒 张 压 大 于 120mmIIg）可 能 引 起 血 管 痉 挛，导 致 迷 路 血 流 量 减 少，进 而 引 起 痉 挛。（一）症 状 1、眩 晕，最 常 见；2、脑 干、小 脑 受 累 症 状；3、皮 质 盲，视 野 缺 损（大 脑 后 动 脉 支 配 区）4、猝 倒 发 作 Drop attack临 床 上 以 孤 立 眩 晕 发 作 并 不 少 见，需 作 详 细 神 经 系 统 检 查 及 有 关 辅 助 检 查，才 能 确 诊（二）体 征 1、眼 震；2、脑 干、小 脑 受 损 体 征；3、皮 质 盲、视 野 缺 损 延 髓 背 外 侧 综 合 征（Wallenberg综 合 征、小 脑 后 下 动 脉 血 栓 形 成）A、眩 晕、眼 震、呕 吐（前 庭 神 经 核 受 累）；B、交 叉 性 感 觉 障 碍（三 叉 神 经 脊 束 核 及 对 侧 交 叉 的 脊 髓 丘 脑 束 受 累）C、同 侧 Honer征（交 感 神 经 下 行 纤 维 受 损）D、同 侧 软 腭 及 声 带 麻 痹，声 嘶、吞 咽 困 难（疑 核 受 累）；E、同 侧 小 脑 性 共 济 失 调（绳 状 体 或 小 脑 受 损）迷 路 卒 中（labyrinthine apoplexy）18又 称 内 听 动 脉 血 栓 形 成，也 可 由 内 听 动 脉 痉 挛、栓 塞 或 出 血 所 致。急 性 发 作 的 眩 晕，伴 有 剧 烈 的 恶 心、呕 吐、面 白，可 伴 有 耳 鸣 及 听 力 障 碍。基 底 动 脉 尖 综 合 征（top of the basilar artery Syndrome TOB）为 VBI 一 种 特 殊 类 型，即 基 底 动 脉 顶 端 2cm内 包 括 两 侧 大 脑 后 动 脉、小 脑 上 动 脉 及 基 底 动 脉 顶 端 呈“干”字 型 的 5 条 血 管（也 可 影 响 两 侧 后 交 通 一 一 7 条 血 管）闭 塞 所 产 生 的 综 合 症，症 状 如 下：1,眼 症 状：由 于 中 脑 供 血 障 碍 引 起 运 动 障 碍，出 现 机 率 为 87-100%垂 直 注 视 麻 痹,过 度 会 聚,会 聚 性 眼 震;瞳 孔 改 变:缩 小 或 扩 大（病 变 在 间 脑 影 响 光 反 射 传 入 则 瞳 孔 缩 小;如 影 响 中 脑 下 端 E-W核 及 其 纤 维,则 瞳 孔 散 大）。2,意 识 行 为 障 碍：由 于 影 响 网 状 结 构，出 现 嗜 睡 或 睡 眠 倒 错,对 环 境 缺 乏 注 意 力 出 现 淡 漠;大 脑 脚 幻 觉:色 彩 鲜 艳 的 动 物 幻 觉,虚 构；分 不 出 梦 与 现 实。3,感 觉 及 运 动 异 常：由 于 丘 脑 有 梗 塞,病 灶 对 侧 深 感 觉 障 碍,且 常 伴 有 共 济 失 调，舞 蹈、手 足 徐 动 及 半 侧 投 掷 运 动 大 脑 后 动 脉 主 干 闭 塞：由 于 枕 叶 及 颗 叶 内 侧 面 梗 死 出 现 视 觉 障 碍 及 行 为 异 常：偏 肓 或 皮 质 盲（由 于 双 侧 大 脑 后 动 脉 缺 血）特 点 为 视 力 丧 失，光 反 应 存 在。行 为 异 常：失 语、失 读、视 觉 失 认，失 用 及 近 记 忆 障 碍 等。19诊 断 本 病 应 有 幕 上、幕 下、即 脑 干 一 间 脑 及 大 脑 后 动 脉 支 配 半 球 区 的 两 个 或 两 个 以 上 部 位 梗 死 的 症 状 和 体 征，CT或 MRT示：丘 脑、脑 干、小 脑、颗 叶 内 侧，枕 叶 出 现 两 个（或 以 上）梗 死 灶。MRT诊 断 确 切。颈 性 眩 晕（cervical vertigo）也 称 推 动 脉 压 迫 综 合 征。病 因 可 能 是 颈 部 病 变 对 椎 动 脉 压 迫 而 至 椎 动 脉 缺 血，如 颈 椎 病、颈 部 肿 瘤 及 畸 形 等。真 正 颈 性 眩 晕 较 少 见。临 床 上 以 反 复 发 作 的 眩 晕 伴 恶 心、呕 吐，平 衡 障 碍；发 作 与 头 部 突 然 转 动 有 关，症 状 持 续 时 间 短 暂，多 由 于 颈 椎 骨 质 增 生、椎 间 盘 病 变 或 颈 肋 引 起，转 颈 时 椎 动 脉 血 流 明 显 减 少，颈 椎 骨 刺 增 生 可 压 迫 脊 神 经 与 交 感 神 经 纤 维，引 起 血 管 收 缩，加 重 椎 动 脉 供 血 不 足。思 考 如 何 区 别：椎 基 动 脉 供 血 不 足，椎 基 动 脉 TIA；颈 椎 病-椎 动 脉 型，颈 性 眩 晕 小 脑 出 血、梗 死 到 急 诊 室 以 急 性 发 作 性 的 眩 晕 和 共 济 失 调 为 表 现 的 病 人，小 脑 出 血 是 必 须 考 虑 的 第 一 诊 断。可 能 伴 发 严 重 的 头 痛、恶 心、呕 吐 等 症 状。小 脑 出 血 是 神 经 外 科 急 症，必 须 急 诊 收 缩 排 出 出 血 块。小 脑 梗 塞 的 症 状 与 之 相 似，但 无 需 急 诊 手 术 干 预 常 出 现 突 发 性 眩 晕，眩 晕 常 为 首 发 症 状，但 常 被 接 踵 而 至 的 其 他 神 经 症 状（小 脑 性 共 济 失 调）或 颅 内 压 增 高 所 掩 盖。锁 骨 下 动 脉 盗 血 综 合 征 原 因：锁 骨 下 动 脉 近 端（常 在 左 侧）动 脉 硬 化、出 血、先 天 畸 形、炎 症、外 伤、肿 瘤 压 迫 等 原 因 而 发 生 狭 窄 或 闭 塞 20 症 状：肢 体 尤 其 上 肢 活 动 量 过 大（1）椎-基 底 动 脉 供 血 不 足：以 眩 晕 及 视 力 障 碍 为 多 见，次 为 晕 厥，这 些 症 状 多 为 一 过 性；（2）患 侧 上 肢 供 血 不 足：棱 动 脉 搏 动 减 弱,收 缩 期 血 压 比 健 侧 低 3 kPa（即 22 mmHg）以 上,锁 骨 上 窝 可 听 到 血 管 杂 音。本 病 确 诊 有 赖 于 血 管 造 影 体 位 性 低 血 压 与 心 动 过 缓 体 位 性 低 血 压（orthostatic hypotension）的 症 状 包 括 站 立 时 头 轻 感、慢 性 疲 劳、精 神 迟 钝、头 晕、恶 心 和 晕 厥。常 见 的 原 因 包 括 药 物 如 利 尿 剂、抗 高 血 压 药 物、抗 抑 郁 药，长 期 卧 床 和 神 经 系 统 各 种 疾 病 如 糖 尿 病 性 自 主 神 经 病、多 系 统 萎 缩、帕 金 森 氏 病。与 症 状 出 现 或 体 位 改 变 有 关 的 收 缩 压 下 降 在 20 mmHg以 上 可 以 诊 断 心 动 过 缓癫 痫 性 眩 晕 眩 晕 可 为 全 身 发 作 的 一 种 常 见 先 兆，20%复 杂 部 分 发 作 可 有 眩 晕，可 为 单 纯 部 分 性 发 作 中 的 感 觉 性 发 作，复 杂 部 分 性 发 作 性 癫 痫 病 人 可 以 只 有 反 复 短 暂 的 眩 晕 发 作，时 间 很 短，一 般 只 有 几 秒，可 以 伴 有 耳 鸣、幻 听、精 神 异 常、意 识 丧 失 和 肢 体 抽 搐，脑 电 图 多 有 颗 部 棘、尖 波 及 阵 发 性 放 电 的 异 常 波 形 21 起 病 年 龄 小，多 在 少 年 期 前 发 病；发 作