入院病历肿瘤科肺癌范文范例.docx

入院病历姓名 赵* 工作单位职别 瑞安综合加工厂工人性别 男 住 址 浙江省瑞安县打绳巷 23 号年龄58 岁 入院日期 19912婚否 已 病史采取日期 192-122籍贯 河北保定 病史记录日期 19921-2民族 汉 病史陈述者 本人主诉 刺激性咳嗽 3 个月余,痰中带血伴发热 1 月余。现病史 患者于个月前无诱因而发生功发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,无发热。当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”未有明显效果、个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重,痰量增加,伴有胸闷、气急、发热,体温 38左右,在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”,用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急与痰中带血。病程中,无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状,发病后体重略有下降,食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院、过去史 平素身体健壮,幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎",3 年前曾患“细菌性痢疾",有发热及脓血便,服黄连素 1 周痊愈。否认其她传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。系统回顾五官器:无红眼与视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血史、呼吸系:平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。循环系:无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛与血压增高史。消化系:无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血与黑便史。血液系:皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史、泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿与腰痛史。神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。外伤及手术史:无。中毒及药物等过敏史:无。个人史生于河北省保定地区,1957 年去浙江省温州地区工作至今,吸烟 3余年,每日 1包,偶尔饮少量白酒。1958 年结婚,妻及两子身体均健康、家庭史 父因“肺结核”于96年病故。母7岁,有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1 个均健康、体格检查一般状况 体温6,脉搏/in,呼吸 20/mn,血压 16/0、7ka(0/80mmHg),身高74体重 6kg,发育正常。营养中等,神志清楚,应答切题,检查合作、皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛与皮下结节 、淋巴结 锁骨上淋巴结及全身其她部位浅表淋巴结均未触及。头部头颅:无畸形,无外伤及疤痕。发黑,有光泽,分布均匀,无秃发。眼部:眼睑无浮肿及下垂,无倒睫。眼球运动自如,无突出或震颤。结膜无充血、出血、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡及斑翳、晶状体不混浊、两侧瞳孔等大同圆,对光反射正常,瞳孔、视力粗测正常、耳部:外耳道无分泌物,无牵拉痛。乳突无压痛,听力粗测正常、鼻部:无畸形、鼻翼无扇动,鼻前庭无分泌物,鼻中隔无偏曲,通气良好,各鼻窦无压痛、口腔:无特殊气味,口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。68 龋病,无缺齿、残根、假牙、齿龈颜色正常,无出血、肿胀及溢脓。舌苔白腻,舌无震颤,伸舌居中,扁桃体不肿大,无分泌物。咽部无充血,咽后壁无滤泡增生,咽反射存在,声音无嘶哑,悬雍垂居中。颈部 双侧对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大,未触及结节及震颤,无血管杂音,气管居中。胸部 见胸部外科情况。腹部 视诊:腹部对称,平坦,呈腹式呼吸,无静脉曲张,未见肠型及蠕动波。触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,异常搏动及波动,肝、脾未触及,莫菲征阴性,双肾均未触及。叩诊:肝浊音上界在左锁骨中线第肋间,上下全长 10cm、肝、脾区均无叩击痛,无过度反响及移动性浊音、听诊:肠蠕动音活跃,未闻及气过水声,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。外阴及肛门外生殖器:发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸在阴囊内,无肿大,质柔韧,无压痛,附睾正常,精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑,无皲裂及肿胀、肛门周围皮肤正常,无痔核,瘘口,无肛裂。指诊未发现异常、脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肾区无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张;肌肉张力与肌力正常,未见萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无异常。神经系 四肢运动及感觉良好,膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常;两侧对称;巴彬奇征克尼格征阴性。胸科情况胸部 胸廓 无畸形,两则对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约0°、胸壁无肿块及扩张血管;双乳对称,未见异常。肺脏 视诊:呼吸节律及深浅无明显异常,呼吸运动两侧对称。触诊:右上肺语颤略增强,无摩擦感、叩诊:右上肺呈轻度浊音,肺下界在肩胛下角线第0 肋间,呼吸移动度.cm。听诊:右上肺呼吸音减低,语音传导略增强,无摩擦音及干、湿罗音。心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无隆起。触诊:心尖搏动在左第5 肋间、锁骨中线内侧 1cm 处最强,无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线0cm。听诊:心率/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2,无心包摩擦音、右(cm)肋间 左(cm)2、0 、5 2。5 4.3。0 6。 .检验及其她检查血像:白细胞计数 7。8×19L,中性,淋巴 28%,单核 1%,嗜酸 1%,血红蛋白g/,红细胞计数 4、2×1212/L。尿常规及粪常规:阴性、线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高低不匀阴影,其下缘呈状”。体层片示“右上叶支气管根部阻塞”、胸部 CT 扫描右上叶有大片实质性阴影,纵隔无肿大淋巴结。小结患者男性,8 岁,刺激性呛咳3 月余,逐渐加重,近 1 个月来伴发热及痰中带鲜红得血丝,经用抗生素治疗后体温降至正常,但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。患者有吸烟史30 余年。体检发现右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,呼吸音减低,语颤传导略增强。X 线胸部正侧位与体层片及 CT 扫描均示“右上肺叶不张”。最后诊断(1922-5) 初步诊断1。支气管肺癌,原发性,鳞状细胞型,右上叶,T30期 1.支气管肺癌,原发性,右上叶T3N0M期2.肺不张,右上叶 2,肺不张,右上叶.龋病 67 3。龋病 678病程记录1991-22患者男性,河北保定人,已婚、自去年 10 月出现阵发性咳嗽,伴右侧胸闷不适。1 月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。本月上旬咳嗽、咯痰加重,伴有胸闷、气急、发热、在温州市立医院摄胸片示右上肺不张。经用青、链霉素等治疗,一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、痰中带血。今日经门诊收治。入院体检 体温65,脉搏6/min,呼吸 20/mi,血压6/1、kP(120/mHg),一般情况尚好,皮肤、巩膜无黄染,锁骨上淋巴结不肿大。头颅无畸形,气管居中。两侧呼吸运动对称,右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,听诊右上肺呼吸音减弱,并可闻及管样呼吸音,其她部位未闻及干、湿性罗音,心律齐,各瓣音区无杂音。腹部无异常。诊断讨论及诊疗计划 经外院与本院二次 X 线胸片及 C检查均证实右上叶肺不张。根据此患者属老年,有长期吸烟史,起病后逐渐加重,经用抗生素治疗后,虽体温降至正常,但咳嗽、咯痰仍较明显,痰中仍带血,考虑以右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张得可能性最大;但痰脱落细胞学检查一次阴性,仍缺乏组织学方面得证据、诊疗计划:申请纤维支气管镜检查,痰脱落细胞学检查连续3 次,力争明确诊断。必要时可行 CT 检查,进一步了解纵隔内淋巴结被侵情况、查出血、血凝时间,肝、肾功能,申请心电图、肺功能检查,做好术前准备。申少常余立1991128 万主治医师今上午巡诊,认为经纤维支气管镜检查,右上叶支气管肺癌诊断已明确。根据 X 线检查肺门淋巴结无明显增大,令患者咳嗽后肺门与隆突活动均良好,估计手术能切除病肺。患者一般情况好,心、肺功能良好,肝、肾功能及血、尿常规检查均在正常范围内,拟于下周四手术、但患者目前有肺不张,咯痰较多,可予雾化吸入,口服祛痰剂,鼓励病人咳嗽排痰,术前肌内注射青、链霉素天,预防细菌性感染等并发症。申少常/余立手术记录手术日期 1992-5 开始 8:3结束 10:50术前诊断 右上叶支气管肺癌,T3N0M0期;伴右上叶肺不张术后诊断 同上手术名称 右上肺叶切除术手 术 者 万必治 申少常 余立麻醉 静脉复合麻醉气管插管麻 醉 者 伍玉馨 唐文雅手术经过 患者左侧卧位 90°,垫枕抬高胸部,按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤,铺无菌巾、单。沿右第 5 肋行后外侧切口,切开皮肤、皮下组织,电刀切开胸壁各层肌肉,切除第五肋骨大部,经肋床进胸,胸膜无粘连,无胸水。探查发现:右上叶肺呈不张、实变,质较硬,右上叶支气管距开口 1。5c处有 2×2c肿块,质硬。纵隔淋巴结及汇总区淋巴结不肿大。在肺叶上方奇静脉内侧找到上叶尖前支动脉,切开鞘膜,分离出血管约 2cm,分别结扎、切断、缝扎,在其下缘分离出上肺静脉,予以结扎、切断、缝扎、再从叶间裂分离,找到上叶后段动脉,在根部结扎、切断、缝扎。分离出上叶支气管,用阻断钳紧靠上叶支气管远端予以阻断,鼓肺见中、下叶膨胀良好,保留近端约 0.5m,切断上叶支气管,取出右上肺叶,用 5-0 钽丝间断缝合支气管残端,检查无漏气,将奇静脉连同壁层胸膜游离缝合覆盖于支气管残端、游离肺下韧带,将右肺中叶与下叶缝合 2 针固定,防止扭转。用长效止痛剂0ml 封闭、4、6、7 肋间神经。温盐水冲洗胸腔,检查无出血,在 2、7 肋间各置胸腔引流管 1 根,逐层关胸。清点敷料及器械数量正确。切除病肺已送病理科检查、万必治19925 术后病程记录今上午在静脉复合麻醉及气管内插管下,行右上肺叶切除术、右第 5 肋间后外侧切口,切除第 5 肋骨,经肋床进胸。术中见右上肺呈不张实变,质硬。距右上叶支气管开口 1。5cm 处,有 2×2m 肿块,质硬。依常规方法切除右肺上叶。在第2、肋间各置胸腔引流管1 根。手术中经过顺利,出血 200ml。病人情况平稳,安返病室。术后给予青毒素肌内注射,补液 1500m。要注意观察病人得生命体征、胸腔引流量、颜色及全身情况。申少常余立1997 交班记录患者因刺激性呛咳 3 个月,痰中带血丝伴发热 1 月余,摄胸片示“右上肺不张”,于元月22 日经门诊入院。入院时检查:一般情况好,皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结不肿大。头颅五官无异常,气管居中。胸廓无畸形,右上肺语颤增强,右上胸叩诊呈轻度浊音变,可闻及管样呼吸音,肺部其她部位呼吸音清晰,无干、湿罗音。心律齐,各瓣音区无杂音。腹平软,无压痛,肝、脾未触及。脊柱、四肢及神经系统检查无异常。入院后于 1 月日行纤维支气管镜检查,右上肺叶支气管距级隆突约 1cm 处,有一灰白色肿物阻塞管腔,病理活检为鳞状细胞癌。经术前准备后于月日在静脉复合麻醉及插管下,施行右上肺叶切除术。术中见右上肺呈不张实变,距离级隆突 1。5c处,有 2× 2c肿块,质硬。依常规切除右肺上叶,术中未见有淋巴结转移,在第 2、肋间各置胸引流管一根。术后第 1、3 天各行人工气腹一次,每次注入空气 60ml。现胸部引流管已无气体或液体流出。患者目前咯痰较多,今日体温 36。,右上肺呼吸音弱,未闻及干、湿罗音,现继续应用青、链霉素肌内注射。建议。明天或后天拔除胸腔引流管;、鼓励并帮助病人咯痰,继续应用抗生素肌注及雾化吸入;3、术后8 日可拆线;4。术后酌用化疗、申少常/余立922-7 接班记录患者因刺激性咳嗽 3 个月,痰中带血丝伴发热 1 月余,门诊胸片检查示“右上肺叶不张”于元月 2日入院。入院后经纤维支气管镜检查及活检,确诊为右肺上叶支气管鳞癌。于月 5 日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右肺上叶呈不张、实变、右肺上叶支气管距级隆突约 1.5cm 处,有 2×2cm 肿块,依常规方法切除右肺上叶。术后已做过两次人工气腹。今为术后第 3 天,患者诉创口轻度疼痛,咯痰较多、体检:体温 37。6,脉搏 96mn,呼吸 22/m,血压5.5/9、3ka(1160mHg),头颅、五官无异常。颈软,气管居中,右第五肋后外侧有手术切口长 25cm,切口边缘皮肤轻度红肿,无明显感染、右锁骨中线第 2肋间与腋前第 7 肋间各置胸腔引流管 1 根,已无气体及液体溢出。右上肺呼吸音低,其她部位呼吸音略粗糙,未闻及干、湿性罗音、心离9/mn,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝、脾未触及,肝浊音界消失。脊柱、四肢及神经系统检查均无异常。处理1. 明日拔除胸腔引流管;2.继续用抗生素,帮助并鼓励患者咳嗽、排痰,防止肺部并发症;3.拟于 1 周后给予化疗、申少常/陈素芝1992-2-29 出院记录患者男性,8 岁,因刺激性呛咳 3 个月,痰中带血伴发热月余,外院摄胸片示“右上肺叶不张”,疑右上肺癌,于992122 入院。入院时一般情况好,右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,可闻及管样呼吸音,其她部位检查未见异常。入院后行纤维支气管镜检查,确诊为右上叶支气管肺癌,经术前准备后,于2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术、术中见右上肺叶不张、实变,距级隆突约 1。5cm 处,有×2cm 肿块,质硬、病理报告为支气管鳞癌,肺门及纵隔淋巴结无转移、术后第、3 天分别行人工气腹各 1 次;术后第 9、6 天分别用化疗(0葡萄糖溶液000ml,加环磷酰胺00m,维生素 B610mg,维生素 C1静脉滴入)。目前一般情况良好,胸透见两肺完全膨胀,胸腔无积液,复查白细胞计数、6×L,中性 78%,淋巴 22%。明日可出院,住院 39 天。出院诊断 1。支气管肺癌,原发性,鳞状细胞型,右上叶,THM0期。2。肺不张,右上叶3.龋病 6|78出院建议1、继续化疗:50葡萄糖液 40ml+环磷酰胺 4g+维生素 B10mg,静滴,1/周。化疗期间,查白细胞计数每周 1 次,如×109/(400/l)可即时停药。.3 个月后,可在当地医院摄胸片复查。.龋病可去口腔科诊治。申少常陈素芝(徐志飞 万国泰)