执业医师考试各科重点难点.pdf

轻度烧伤：1 1 10%以下；中度：n 11%3 0,I H 不足10%；重度：总面积3 1-5 0%,1 1 1 11%2 0,或呼吸道烧伤、合并休克;特重：5 0%以上1 1 1 2 0%补液：1%面积1.5 m l/k g+5%葡萄糖2 000,胎儿发育特征：12 周末，外生殖器发育；16 性别，出现呼吸，皮肤菲薄；2 0吞咽、排尿，听到胎心；2 4 各脏器发育、眉毛；3 2 睾丸下降；3 6 指甲；骨盆测量：骨盆对角径13 c m 12 c m 为入口狭窄、入口前后长 10c m 为骨盆入口狭窄、舐耻外径18-2 0 c m,小于18 为骨盆入口狭窄，坐骨棘间径平均10c m 9 c m为中骨盆狭窄，坐骨切迹 2 指，否则提示中骨盆狭窄；坐骨结节间径（即出口横径）8.5-9.5 c m ,小于8 时加测出口后失状径，确定是否为出口狭窄，坐骨结节间径和后失状径之和小于15 c m 为出口狭窄。（后失状径正常为9 c m）骼棘间径（I S）：2 3-2 6；器崎间径（I C）：2 5-2 8；入口前后径11c m,入口横泾13,入口斜径12.7 5；中骨盆前后径11.5,横 径（坐骨棘间经）10；坐骨结节间径9,后矢状径8.5,生后首次排尿可延迟3 6 h,尿量为4 0 0 5 0 0,幼儿5 00 6 00,学龄前60 0 80 0,学龄期80 0 14 00；少尿：婴幼儿V 2 0 0,学龄前V 3 00,学龄期4 00；无尿V 3 0 5 0；2 4 h 内排胎便，3 4 天排完，早产儿排出延迟；体重1 6 月=体重+月龄X 0.7 ,7 12 个月=6+月龄X 0.2 5 2 1 2 岁=年龄X 2+8；身高1 6 月=出生5 0+月龄X 2.5,7 12 个月=月龄X 1.5；2 12岁=年龄X 7+7 5；头围新生儿3 4,6 个月4 4,1岁4 6,2 岁4 8,5 岁5 0；胸围3 2,生时胸头1 2,1岁头=胸，1岁到青春前期=头围+年一 1 ；小儿收缩压=年*2+8 0,舒张压=2/3 X 收；1 9 岁腕部骨化中心=年+1,10岁出全10个；生后4 10个月乳牙共2 0个，最晚2.5 岁出齐；6 岁出现第一磨牙，12 岁第二磨牙，18 岁第三磨牙；前卤：出生1.5 2 c m,1 1.5 岁闭合，后囱：6 8周闭合，颅缝3 4 月闭合；初乳：5 7 天，2 5 0 3 00m l/天，球P r 少，微量元素、锌、白C、S l g A、生长因子、牛黄酸过渡乳：7 天 满月，脂肪高；成熟乳:2 9 月，每100g 乳汁含P r O.9,脂肪8,乳糖7,矿物质0.2；1月：分辩“吧”“啪”音1 2 月：发喉音2 月:直立时能抬头、协调地注视物体、“啊”“咿”“呜”3 月：会翻、定向反应4 月：用手握持玩具4 5 月：认母亲5 月：扶腋下能站起6 月：会坐、出现辅音、能区分父母声音7月：会滚8 月：会爬、区分语言意义10月：有意识叫爸妈1岁末：有空间和时间知觉1 1.5岁：注视3米远处小玩具；16周：脐耻之间；28周：脐上3指，32周：脐剑突间，36周：剑突下2指，40周：脐与剑突间或略高；药物副作用：环磷酰胺：骨髓抑制、恶心呕吐、脱发、出血性膀胱炎、肝损害;疏嗯吟、筑鸟喋吟：骨髓抑制、肝损害;甲氨喋吟：骨髓抑制、恶心呕吐、口腔胃肠粘膜溃疡、肝损害、巨幼变；阿糖胞甘、环胞苜：骨髓抑制、口腔溃疡、消化道反应、脱发、巨幼变；羟基胭：骨髓抑制、口腔溃疡、胃肠道反应、巨幼变；长春新碱：末梢N炎、消化道反应；高三尖杉酯碱：骨髓抑制、消化道反应、心脏毒性；柔红霉素：骨髓抑制、消化道反应、心肌损害、局部刺激；阿霉素、阿克拉霉素：骨髓抑制、胃肠道反应、心肌损害、口腔粘膜炎、脱发；米托意醍:骨髓抑制、期前收缩、肝功能损害；依托泊甘：骨髓抑制、消化道反应；维A酸:皮肤干燥脱屑、口角破裂、恶心呕吐、肝功能损害；乙胺 丁 醇（EMB）：球后视N炎；语 颤t：肺炎球菌性肺炎实变期、肺结核空洞、肺梗死、肺脓肿；语 颤I或消失：肺气肿、阻塞性肺不张、胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚粘连、胸壁水肿或皮下气肿；异常支气管R音：在正常肺泡R音区域内听到支气管R。见于，肺实变、肺空洞、压迫性肺不张：大叶性肺炎实变期、肺结核及肺脓肿并空洞、胸腔积液；异常支气管R音与正常支气管R音区别：部位；异常支气管肺泡R音：在正常肺泡R音区域内听到支气管肺泡R音。见于大叶性肺炎充血期、支气管肺炎、肺结核、压迫性肺不张、胸腔积液上方肺不张的区域；腹股沟管后壁：腹横筋膜，上壁：腹内斜肌、腹横肌，下壁：腹股沟管韧带和陷窝韧带。结石V 2.5 可碎石；骨折血肿炎症机化期2 周，原始骨痂形成4 8,骨板形成塑性8 1 2 周。缺血性肌挛缩，骨筋膜室处理不当结果；补钾每小时v 2 0 m m o l,休克每小时尿量有效 3 0 m l。肿瘤化疗：绒癌、睾丸精原细胞癌、B u r k i t t 淋巴瘤、急淋；放疗高度敏感:淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤。身长中点：2 岁脐下，6 岁一脐和耻骨联合上缘之间，1 2 岁一耻骨联合上缘；新生儿胎便:生后2 4 h 内排出,3 4 天排完；标准型4 7,X X (X Y),+2 1,异位型D/G 易 位 4 6,X X (X Y),-1 4,+t(1 4 q2 1 q)、其母4 5,X X (X Y),-1 4,-2 1 +t (1 4 q2 1 q)G/G 易位 4 6,X X(X Y),-2 1+t (2 1 q2 1 q)或4 6,X X(X Y),-2 2+t (2 1 q2 1 q)；胸腺：3 4 岁时胸腺影在X 线上消失，青春期后胸腺开始萎缩。2 岁后扁桃体增大，6-7岁达到顶峰。风湿热主要表现：心肌炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节，次要表现：发热、关节痛、风湿热病史、血沉加快、CRP阳性、周围血白细胞升高、PR间期延长风湿热二尖瓣闭锁不全形成时间一半年，风湿性二尖瓣狭窄形成时间一2 年，风湿热心瓣膜已发生不可逆损害需观察一半年2 年，关节炎 游走性多发性关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主。环形红斑 多见于躯干及四肢屈侧，呈环形或半环形，中心肤色正常，红斑出现快，数小时或1-2 天内消失，消退后不留痕迹。舞蹈病多见于女性患者以四肢和面部为主的不自主、无目的的快速运动兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失，病程呈自限性。小儿腹泻失水量三度：50 m l/k g、50-100.100-120；小儿腹泻补钾：10%氯化钾，一般每日3 4m m o l/k g,缺钾明显者4-6 m m o l/k g；补液：扩容：20m l/k g 30 6 0m i n,累计损失量：8 12小时,每小时8 10m l/k g；生理需要量：6 0 8 0m l/k g,1/31/5张；肾病综合征：激素治疗4周无效激素+免疫抑制剂。激素敏感：激素治疗后8周内尿蛋白转阴，水肿消失；激素部分敏感：治疗后8周，水肿消退，尿蛋白仍+/+；激素耐药：治疗满8周，尿蛋白仍+以上；激素依赖：对激素敏感，用药即缓解，减量或停药2周内复发，恢复用量或在次用药又可缓解，并重复2 3次；复发和反复：尿蛋白已转阴，停用激素4周以上，尿蛋白又2 +为复发；缺铁性贫血：铁剂治疗每次12m g/k g,每日2 3次，两餐间服用硫酸亚铁十维生素C（促进铁吸收），输血量：每次510n）l/k g；给予铁剂后如有效，34天后网织红细胞升高，7 10天达高峰，2 3周后下降至正常。治疗约2周后，血红蛋白增加，临产症状好转。铁剂应继续服用至血红蛋白达正常水平后2个月左右再停药。甲状腺素终生治疗治疗开始越早越好，初始剂量：5-10m g/d维持剂量:48 m g/d o卵巢A来源R：腹主A、L：腹主A、肾A、子宫A来源：腹下A子宫峡部非孕期长度1CM,上解剖一子宫最狭窄部分；下组织一宫腔粘膜移行为宫颈粘膜；雌激素2个峰值排卵前排卵后7 8天，即黄体成熟时；孕激素1个 峰 值 排 卵 后78天，黄体成熟时；雌激素使子宫对催产素敏感性增强使阴道上皮增生、角化，糖原增加使宫颈口松弛，黏液分泌增加，稀薄透明，拉丝度增长促进骨中钙的沉积，促进钠、水潴留对下丘脑具有正、负反馈作用。孕激素使子宫对催产素敏感性降低使阴道上皮细胞脱落使宫颈口闭合，黏液分泌减少，粘稠，拉丝度减少对下丘脑只有负反馈作用使体温升高。雌激素一使子宫内膜呈增生期变化。孕激素一使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜。受精部位输卵管狭部和壶腹部连接处是获能精子和次级卵母细胞受精。受精的四个条件透明带消失囊胚细胞滋养细胞分化成合体滋养细胞囊胚和子宫内膜必须同步发育孕妇体内有足量的孕酮支持。尿妊娠试验，出现阳性反映般在末次月经后4 1-5 0天。初孕妇初感胎动时间一般在1 8 2 0周。经孕妇腹壁听到胎儿心音一般在1 8 2 0周。诊断早孕的最早方法酶联免疫法测定B H C G。一般停经7天左右要求确定是否早孕的可以采用此方法。胎产式胎儿纵轴与母体纵轴的关系。胎先露最先进入骨盆入口的胎儿部分。胎方位胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。正常胎方位：枕 左 前（L 0 A）和 枕 右 前（R 0 A）。骨盆轴胎儿通过的骨盆各假想平面中点的连线代表。5孕期监护与保健1、围生期：妊娠满2 8周到产后1周首次产前检查时间：确定早孕时O C T （缩宫素激惹试验）阳性指：在1 0分钟内晚期减速连续出现3次以上,胎心率基线变异在5次以下。提示胎盘功能减退。尿妊娠试验对过期妊娠检查无意义绒毛膜促性腺激素是由合体滋养细胞产生，为非脩体激素，妊娠8 1 0周时达到高峰。2、反映胎盘功能的指标 尿雌三醇测定（E 3）最重要。h C G是确定早孕的，不是反映胎盘功能的指标。3、抽羊水细胞作染色体检查腹部检查可区别胎头、胎体孕1 62 0周孕2 4周后宜作骨盆径线测量产前检查每周一次孕2 43 6周孕3 6周起6正常分娩早产儿：妊娠满2 8周至不满3 7足周间分娩足月儿：妊娠满3 7周至不满42足周间分娩过期产：妊娠满42周及其以后影响分娩的4个因素：产力、产道、胎儿和精神心里因素。产力：包括子宫收缩力，腹肌及膈肌收缩力（腹压），肛提肌收缩力。子宫收缩力是临产后的主要产力。临产后的宫缩特点：规律性：不自主的节律性收缩对称性：左右对称极性：子宫底部最强烈，向下逐渐减弱，子宫下段收缩最弱。缩复作用：子宫肌纤维在宫缩时变短变宽，间歇时虽有所恢复但不能恢复如旧。子宫收缩间隔越来越短，持续时间越来越长。产道：骨盆入口横椭圆形，横径大于前后经。骨盆出口一前后径大于横径骨盆轴：上段向后向下；中段向下；下段向前向下。骨盆正常倾斜度为60度。分 娩 机 制（以枕左前为例）衔接一下降一俯屈一内旋转一仰伸一复外和外旋转一胎儿娩出衔接:胎头双顶径进入骨盆入口平面。初产妇在预产期前1 2周内胎头衔接,经产妇在分娩后开始。下降：了解胎头下降程度的骨性标志坐骨棘如;枕先露肛查胎头下降程度为+2,指：胎头颅骨最低点在坐骨棘平面下2 c m俯屈：颈部紧贴胸部内旋转：胎头失状缝与母体中骨盆出口前后径一致的动作叫。此动作除子宫收缩力外还有肛提肌收缩参与完成。仰伸：发生在胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时。胎儿双肩径进入骨盆入口的同时，胎头发生仰伸。外旋转：胎头随肩胛的内旋转而外旋转，以保持胎头与胎肩的垂直关系。临产的诊断：规律宫缩且逐渐增强，伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。第一 产 程 宫颈扩张期：从开始出现规律宫缩到宫口开全。第二 产 程 胎儿娩出期：从宫口开全到胎儿娩出。第三 产 程 胎盘娩出期：从胎儿娩出到胎盘娩出。胎盘剥离征象:宫体变硬呈球形，宫底升高到脐上。剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的段脐带自行延长。阴道少量流血耻骨联合上方轻压子宫下段，脐带不回缩。7、子宫下段的形成子宫下段由非孕期时长约1cm的子宫峡部形成，常被作为剖宫术切开处。8、产程中胎心监护：潜伏期1小时1次，活跃期半小时1次，第二产程每5一10分钟听一次，每次听1分钟，在宫缩间歇期听，宫缩刚结束时进行。接产要领无菌操作，保护会阴。协助胎头俯屈和仰伸，让胎头以最小径线（枕下前因径）在宫缩间歇期缓慢的通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，产妇与接产者要充分合作。早期减速：与子宫收缩同时开始，子宫收缩后迅即恢复正常，下降幅度小，时间短，恢复快。提示：宫缩时胎头受压，脑血流量-时性减少。变异减速：宫缩开始后胎心率不一定减慢，减速与宫缩无恒定关系，下降迅速且下降幅度达，持续时间长短不一。提示：宫缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。晚期减速：子宫收缩开始后一段时间出现胎心率减慢，但下降缓慢。提示：胎儿缺氧，预示胎儿情况危机。骨盆的类型女型：骨盆入口呈横椭圆形，横径大于前后径耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径大于等于10cm最常见，为女性正常骨盆。男型：入口前后径与横径儿乎相等，中骨盆平面狭小扁平骨盆：入口横椭圆型，前后径变短，横径较长，中骨盆平面宽大。类人猿型骨盆：入口、中骨盆平面及出口平面均是前后径大于横径。7 正常产襦1、产褥期：从胎盘娩出至产妇全身各器官（除乳腺外）恢复或接近正常非孕期状态所需的一段时间，一般为6周。2、产褥期子宫的变化子宫体：产后1周耻骨联合上方可扪及子宫。产后10天下降至骨盆腔，腹部检查扪不到。产后6周恢复正常非孕期大小。子宫颈：宫颈外形产后一周恢复正常。宫颈内口产后10天恢复正常。产后4周宫颈完全恢复至正常状态。未产圆形 生产“一”字形产后胎盘附着处子宫内膜全部修复产后6周。轻度会阴撕裂自行愈合产后35天。3、产后7天内初乳 蛋白质多，IgA为主，糖和脂肪少。产后7 14天过渡乳产后14天以后成熟乳4、恶露3天 2周 2 3周血性恶露-浆液恶露-白色恶露-消失血性恶露：含大量血液，少量胎膜及坏死脱膜组织。浆液恶露：含大量坏死脱膜组织，宫颈黏液，阴道排液和细菌。白色恶露：含大量白细胞，坏死脱膜组织和细菌。5、正常产褥期表现：产后体温大多正常，也可能产后24小时内体温略升高，一般不超过38度。产后脉搏一般偏略缓慢。血压平稳。胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下一指，产后一天宫底达脐平。以后每日下降l 2cm，至产后10日降至骨盆腔内。8妊娠病理1、流产定义：妊娠28周，胎儿体重 1 0 0 0 g妊娠中止早期流产：发生于妊娠12周前者。晚期流产：妊娠12周一28周者。2、流产发展阶段：先兆流产难免流产不全流产完全流产先兆流产（妊娠有希望继续者）少量阴道流血，阵发性下腹痛或腰背痛。宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出。子宫大小与停经周数相符。难 免 流 产（流产不可避免，由先兆流产发展而来）阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重。宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内。子宫大小与停经周数相符或略小。不 全 流 产（由难免流产发展而来）部分妊娠产物排出体外，部分残留于宫腔内或堵塞于宫颈口，子宫出血不止,可能发生失血性休克。宫颈口已扩张。子宫小于停经周数。完全流产妊娠产物全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。宫颈口已关闭。子宫接近正常大小。附：稽留流产：胚胎或胎儿已死亡滞留在工腔内尚未自然排出者。胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小。宫颈口未开，子宫小于停经周数。习惯性流产：自然流产大于等于3次。每次流产发生于同一妊娠月份。流产感染：流产并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。3、早期流产主要原因遗传基因缺陷习惯性晚期流产宫颈口松弛4、流产的治疗原则难免流产：负压吸宫或刮宫。不全流产：吸宫术或钳刮术。流血多休克者应同时输血输液，出血时间长的应给予抗生素预防感染。稽留流产：因胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，刮宫困难。稽留时间过长,可能发生DIC。处理前应检查血常规，出凝血时间等，做好输血准备。若正常，子宫小于12周的行刮宫术。大于12周的静点缩宫素促使胎儿排出（引产）。若凝血功能障碍的尽早使用肝素，输血等，待凝血功能好转后再行引产或刮宫。因雌激素不足，子宫对催产素不敏感，易宫缩不良，故刮宫前必须先用雌激素以提高子宫肌肉对催产素的敏感性。小于12周先给予雌激素，后刮宫。大于12周给予雌激素，引产。习惯性流产：宫颈口松弛者应于妊娠前作宫颈内口修补术，已妊娠者于妊娠1416周行宫颈内口环扎术。感染流产：流血不多者应用抗生素2 3 日，待感染控制后在行刮宫。流血量多者静点光谱抗生素和输血同时，用卵圆钳夹出宫腔内残留组织，且不可骚刮宫腔，以免感染扩散。树后继续应用抗生素，待感染控制后再行刮宫。出现休克者积极抗休克治疗。盆腔脓肿的应切开引流。异位妊娠1、异位妊娠：指受精卵着床在子宫体腔外间质部出血最多，后果最严重输 卵 管 妊 娠 峡 部 后果是破裂壶腹部最常见的部位，后果是流产输卵管妊娠重要诊断依据后穹隆穿刺抽出暗红色不凝固血液。此方法适用于疑有腹腔内出血的患者。无内出血或出血量很少，可能抽不出血液，因而后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。输卵管妊娠胚胎死亡的可靠依据排出脱膜管型。输卵管妊娠的临床表现停经：有的患者无明显停经史。腹痛：主要症状。由于胚胎在输卵管内逐渐增大，输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀痛。当发生输卵管流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。阴道流血：胎儿死亡后，常有不规则阴道流血，可伴有脱膜管型的排出。晕厥和休克腹部包块：破裂或出血所形成的血肿与周围组织粘连形成。盆腔检查：输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫漂浮感。妊高征妊高征最常见的产科并发症胎盘早剥硫酸镁过量最先出现的毒性反应膝反射消失扩容最重要的指征血细胞 比 容（红细胞比积）20.3 5妊高征分类轻度：血压21 4 0/9 0 m m H g,蛋白尿0.5 g/24 h （和/或水肿）中度：血压21 5 0/1 0 0 m m H g,蛋白尿+（20.5 g/24 h）（同上）重度：（和/或水肿）先兆子痫：血压21 6 0/n O m m H g,蛋白尿+（25 g/24 h）头痛，眼花，胸闷等。子痫：在妊高征基础上有抽搐或昏迷。引起子痫抽搐的病理原因颅内小A痉挛，脑水肿。中止妊娠的指征先兆子痫患者经积极治疗24 4 8小时无明显好转一中止妊娠先兆子痫患者，孕大于3 6周，经治疗好转者中止妊娠先兆子痫患者，孕小于3 6周，胎盘功能减退而胎儿已成熟者中止妊娠子痫控制后6 1 2小时中止妊娠4、中止妊娠的方式引产：适于宫颈条件成熟者。剖宫产：适于宫颈条件不成熟，不能短期内阴道分娩的；引产失败的；胎盘功能明显减退已有胎儿窘迫者。妊高征扩容指征：血液浓缩血细胞比容20.3 5 全血粘度比值2 3.6尿比重 1.0 2 0 血浆粘度比值2 1.6硫酸镁日用量为1 5 2 0 g。当尿量少于2 5 m l/h或呼吸小于1 6次/分停用。膝反射消失时禁用。硫酸镁中毒时用葡萄糖酸钙缓慢推注治理。中、重度妊高征的治疗原则解痉、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿、适时中止妊娠。妊娠晚期出血（前置胎盘+胎盘早剥）前置胎盘：胎盘在正常情况下附着于宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕2 8周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。完 全 性（中央性）前置胎盘：宫颈内口全部被胎盘组织覆盖。部分性前置胎盘：.部 分.边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超过宫颈内口。临床表现主要症状妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血。若出血早、量多，则完全性可能性大。体征贫血貌、休克。腹部检查：子宫大小与停经月份相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露入盆，故先露部高浮。有时耻骨联合上方可听到胎盘杂音（胎盘位于子宫下段前壁）前置胎盘最重要的检查是超声波胎盘定位。前置胎盘禁忌肛诊。处理：期待疗法：期待至3 6周最合适，胎儿死亡率最低。剖宫产：是目前处理前置胎盘的主要手段。完全性和部分性大多采用剖宫.北：阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计短时间内能结束分娩者。（低置胎盘而胎儿为头位）如胎儿已死亡，原则上尽量剖宫产。胎盘早剥：正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。显 性 剥 离（外出血）隐 性 剥 离（内出血）混合性剥离主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。胎盘早剥的严重并发症凝血功能障碍（D I C）临床表现轻型：外出血为主，剥离面积不超过胎盘面积的1/3腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常*重型：内出血和混合性出血为主，剥离面积超过胎盘面积的1/3,多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛、腰痛，严重时伴有恶心，呕吐,面色苍白等休克现象。可无阴道流血或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，子宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。子宫多处于高张状态，宫多处于高张状态子宫硬如板状，有压痛，子宫比妊娠周数大，位触不清楚。重型胎盘早剥时胎心、胎动多已消失。2、处理：纠正休克，及时终止妊娠。胎盘早剥一旦确诊后应立即终止妊娠。阴道分娩：以外出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。剖宫产：重型胎盘早剥，不能在段时间内结束分娩者轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能痢疾分娩者破膜后产程不进展者3、羊水量：妊娠足月时正常为8 0 0 m l孕3 8周1 0 0 0 m l羊水过多：凡在妊娠任何时期羊水量超过2 0 0 0 m l羊水最大暗区（A F V 法）7c m 垂直深度羊水最大暗区（A F I 法）1 8 c m 指数法羊水过多合并神经管缺损时，羊水中A F P 明显升高羊水过少：妊娠晚期羊水量少于3 0 0 m l羊水指数法（A F I）W 5 c m 为诊断羊水过少的绝对值W 8 c m 临界值羊水过少是胎儿宫内发育迟缓的特征之一。胎儿畸形常常羊水过少。羊水过少产程中常伴有C S T 变异减速的出现。过期妊娠：妊娠达到或超过4 2 周尚未临产。过期妊娠易发生胎儿窘迫。与孕妇雌激素水平低有关。过期妊娠孕妇尿重E 3 水平低。胎儿缺氧:胎动1 0 次2 h关于新生儿溶血：A B 0 血型不合第一胎发生新生儿溶血（母为0 多见）R h 血型不合第二胎 死胎常见原因：1）胎儿宫内缺氧2）染色体结构异常或遗产基因突变。诊断：B 超发现胎心、胎动消失是诊断死胎的可靠依据。若死亡过久可见颅板塌陷，颅骨重叠，可诊断死胎。孕妇尿E 3 含量在3 m g 一下也提示死胎。死胎在宫腔内停留过久，能引起凝血功能障碍，发生D I C。胎儿死亡4 周尚未排出者，应作凝血功能检查。死胎一经确诊，应予引产。雌激素能提高死胎患者子宫对催产素的敏感性。（稽留流产）9高危妊娠1、胎儿成熟度判定卵磷脂/鞘磷脂（L/S 比值）了解肺成熟度胎盘功能测定测定尿E 3胎盘功能低下一妊娠3 2 周后，尿E 3 连续多次在1 0 m g/2 4 h 以下羊水A F P 测定用于诊断神经管缺损疑有新生儿先天畸形应在妊娠1 6 2 0 周作羊膜穿刺术判断肺成熟度L/S 比值肝成熟度胆红素肾成熟度肌酎判断胎儿储备功能：N S T（无应激试验），O C T（缩宫素激惹试验）1 0 妊娠合并症妊娠合并风湿性心脏病早期心衰的诊断：1 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。2 休息时心率超过1 1 0 次/分，3 呼吸超过2 0 次/分。4 阵发性夜间呼吸困难：夜间常因胸闷而5 坐起呼吸或到窗口呼吸新鲜空气。6 肺底部出现少量持续性湿罗音，7 咳嗽后不消失。妊娠合并心脏病孕妇分娩期血流动力学变化为：第1、二产程：回心血量增加第三产程：回心血量先增加后减少，此时易发心衰。心功能分级决定孕早期心脏病患者是否能继续妊娠：心功能I、I I 级U妊娠，I I I、W级不宜妊娠。心功能I I I 级以上者，产后不宜哺乳，应予产襦早期回乳。风心病孕妇的分娩期处理：宫口开全后要防止产妇用力屏气。产后立即肌注吗啡或度冷丁。禁忌用麦角新碱心衰。产后常规用广谱抗生素预防感染，至产后一周。胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋以防腹压骤降而诱发心衰。产后3日尤其是24h内仍是发生心衰的危险时期，须充分休息。心功能3级以上不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后一周行绝育术。产后出血较多者，可以输血，但要注意输血速度。病毒性肝炎对妊娠的影响：妊娠早期患病毒性肝炎致畸发生率高。中晚期易诱发DIC晚期妊高征乙型肝炎母婴传播途径母婴垂直传播（胎盘传播）分娩时接触母亲产道分泌物或血污染乳汁或唾液传播妊娠合并肝炎处理：早期：行人工流产，以防畸形。中晚期：不宜终止妊娠。给予维生素K、C,预防产后出血。妊娠期间应用广谱抗生素，以防内源性感染诱发肝昏迷。妊娠晚期和分娩期合并急性病毒性肝炎应高度重视容易诱发重型肝炎，孕妇死亡率高。妊娠期肝内胆汁淤积症：表现为全身骚痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发。早期诊断：血清胆酸测定。缺铁性贫血：症状：乏力，头晕，食欲不振，心悸，气短等。外周血检查：Hb 100g/L血细胞比积0.30。1 1异常分娩1、协调性（低张性）宫缩乏力：节律性、对称性和极性正常，收缩力弱。对胎儿影响不大。不协调性（高张性）宫缩乏力：节律不协调。极性倒置：宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强。宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段一处或多处冲动。间歇时子宫不放松。属无效宫缩，不能是胎先露部下降。体征：下腹部压痛，胎位触不清等。协调性宫缩乏力处理人工破膜：适于宫口扩张2 3 c m,无头盆不称，胎头已衔接者。缩宫素静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力，宫口扩张3cm,胎心良好，胎位正常，头盆相称者。臀位慎用。不协调性宫缩乏力处理：调节子宫收缩，恢复极性。恢复极性：肌注度冷丁或吗啡。在宫缩恢复为协调性之前，禁 用 缩 宫 素(催 产 素)。若未能纠正为协调性或头盆不称或胎儿窘迫剖腹产。第一产程潜伏期：从临产规律宫缩到宫口扩张3cm称 。正常：8h超过16小时为潜伏期延长。活跃期：从宫口扩张3cm到宫口开全(10cm)称 。正常：4h超过8小时为活跃期延长。活跃期停滞：进入活跃期后宫口不再扩张达2h以上。第二产程延长：第二产程初产妇超过2 h,经产妇超过lh第二产程停滞：第二产程达1小时，胎头下降无进展。第二产程延长最常见的原因中骨盆平面狭窄胎头下降延缓：活跃期晚期至宫口扩张910cm,胎头下降速度少于lcm/h胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达lh 以上。滞产：总产程超过24小时1 2 分娩期并发症1、产后出血：胎儿分娩后24h内出血量超过500ml。2、重度妊高征重型胎盘早剥羊水栓塞死胎妊娠合并肝炎都可导致D IC,发生难以控制的产后大出血。1 3 异常产襦产襦感染:分娩及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部或全身的炎症变化。产襦病率：分娩24h以后的10日内，用口表测体温4次，有 2 次238度急性子宫内膜炎、子宫肌炎：发热，恶露增多有臭味，下腹疼痛及压痛，白细胞增高。血栓性静脉炎：寒战，高热，下肢持续性疼痛，单侧居多。B-溶血性链球菌致病性最强，可产生多种毒性物质导致严重败血症大肠杆菌-产生内毒素发生菌血症。Re:妇科复习精要1 4妇科病史及检查反映卵巢有排卵功能的检查子宫内膜呈分泌期变化检查卵巢功能准确性最高的方法子宫内膜病理检查双合诊检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带及宫旁组织三合诊子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫底韧带、盆腔内疾病子宫内膜癌：不规则阴道流血，血性白带念珠菌性阴道炎：豆腐渣样分泌物。（霉菌性阴道炎）反复发作应查血糖、尿糖，以了解是否伴有糖尿病。治疗：制霉菌素。也可用2%4%碳酸氢钠冲洗阴道。滴虫性阴道炎：因吞噬精虫可引起不孕。治愈标准滴虫转阴后每次月经后复查白带，三次阴性为治愈。临表：盆浴后，白带多，外阴痒伴尿频，尿急和性交痛。阴道粘膜有散在出血点，后穹有大量黄色泡沫状分泌物。治疗：全身+局 部（甲硝呼）最佳。用酸性液体冲洗阴道可提高疗效。老年性阴道炎：绝经后雌激素水平降低易发。急性盆腔炎：多见于产后或流产后感染。诊断：下腹痛，伴或不伴有反跳痛（腹膜炎？）宫颈或宫体举痛或摇摆痛附件区压痛触诊宫旁两侧片状增厚体温超过38度。白细胞升高。后穹隆穿刺抽出脓性液体。手术指征：盆腔脓肿形成经药物治疗48 72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。脓肿破裂可引起全身中毒症状。经药物治疗后病情缓解，肿块仍未消失但已局限化，应手术切除，以免日后再次急性发作。突然腹痛加剧疑有脓肿破裂者立即剖腹探查。1 5 外阴白色病变（慢性外阴营养不良）1、外阴白色病变的诊断活检作病理最可靠的诊断依据应在病变区作多点活检；活检应选在皮肤有皴裂、溃疡、隆起、硬结和粗糙等不同部位取材，方能作出病理分类；由于病变不恒定，活检不仅要多点取材,还要定期随访，才能提高准确率。2、分类：增生型营养不良：主要症状为外阴骚痒难忍，抓破后伴有疼痛。处置：活检有无非典型增生。若 有 非 典 型 增 生 一 手 术。没有局部应用激素+全身治疗。硬化苔葬型营养不良病因：与遗传、自身免疫、男性素不足可能有关。症状：外阴粘膜变薄，干燥，可见破裂口，皮肤无弹性，阴蒂萎缩，小阴唇平坦消失。阴道口挛缩狭窄，仅能容纳指尖以至性交困难。治疗：局 部 药 物+全 身（镇静、安眠、脱敏药）。1 6 女性生殖系统炎症关于尖锐湿疣尖锐湿疣在性传播疾病中（STD）中仅次于淋病。病原体为HPV（人乳头瘤病毒）HPV主要感染上皮细胞，它与外阴癌、宫颈癌的发病有关免疫功能低下和雌激素的影响可使病灶迅速发展1、尖锐湿疣的治疗药物治疗应用于小的病灶，常用药物为3 3%5 0%的三氯醋酸。5-F u适用于外阴、肛周疾病。免疫调节剂既抗病毒又增强机体免疫功能。激光、冷冻等物理疗法2、梅毒的治疗青霉素是首选药物。对青霉素过敏者可用四环素、红霉素。孕妇对育霉素过敏可选用红霉素，忌用四环素。母亲患有梅毒可经过胎盘传给胎儿而引起流产、早产、死胎，因此孕期应积极治疗。3、关于淋病淋球菌侵袭粘膜，以生殖、泌尿系统粘膜的柱状上皮移行上皮为主。淋球菌离体后在干躁下2小时即灭活。一般消毒剂与肥皂均可使其迅速灭活。淋病在潮湿环境中可生存较长时间。淋病是当前发生率最高的S T D。4、关于获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）是由人免疫缺陷病毒引起，主要通过性行为直接传播5、淋病、梅毒、艾滋病我国法定报告性病6、聚合酶链反应法（P C R）确诊有无衣原体感染最敏感7、因沙眼衣原体感染者在分娩时会导致新生儿感染，孕期应积极药物治疗,是首选治疗方案8、关于人免疫缺陷病毒（H I V）感染的临床表现感染症状很少表现在性器官,症状无特异性，很难诊断，故检测H I V抗体是必要的诊断手段9、关于梅毒：梅毒是一种全身病变的性传染病1 0、性病研究室试验可作定量、定性试验，易于操作，敏感性高，结果快，目前应用最广泛。1 1 生殖器结核常继发于身体其他部位结核。多见于2 0 4 0岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。输卵管结核最常见，多为双侧性。子宫内膜结核由输卵管结核蔓延而来。临表：不孕，月 经 失 调（月经稀少或闭经），下腹坠痛，低热,盗汗等结核症状。输卵管碘油造影：输卵管不通，有串珠改变。（输卵管结核）宫颈糜烂分度：轻度：糜烂面小于整个宫颈面积的1/3中度：1/3-2/3重度：2/3以上诊断宫颈糜烂应同时表示糜烂面积和深度，如：中度糜烂、颗粒型。诊断最准确减产病理早 期 筛 查（普查）刮片治疗：物理、药物和手术治疗，以物理治疗最常用。13、卵巢巧克力囊肿：经期腹痛，子宫一侧或双侧可及肿物，活动受限。1 7女性生殖器肿瘤子宫肌瘤1、子宫肌瘤分类肌壁间肌瘤：大的经量增多，经期延长，周期缩短。小的常无明显月经改变。浆膜下肌瘤：无明显月经改变。常见症状：下腹部包块。可发生蒂扭转。粘膜下肌瘤：不规则阴道流血，经量增多，2、子宫肌瘤最常见的并发症继发性贫血。3、肌瘤变性良 性 玻 璃 样 变：囊样变：红色变：多见于妊娠期或产褥期。急性腹痛，发热。恶 性 肉 瘤 变：短期内肌瘤迅速增大，可伴有不规则阴道流血治疗：肌瘤切除术子宫切除术：肌瘤大于3个月妊娠大小子宫 内 膜 癌（宫体癌）癌前病变子宫内膜腺瘤型增生镜检分型：腺癌最多见，磷腺癌，透明细胞癌，浆液性腺癌。确诊方法：子宫内膜分段刮宫治疗：手术治疗：首选。I期：子宫次根治术+双侧附件切除术。II期：广泛子宫切除术+双侧盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结清扫术。手术+放疗：放疗孕激素治疗：适用于晚期、复发癌患者、不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育能力者。卵巢肿瘤关于卵巢肿瘤实质性肿瘤多为恶性。无性细胞瘤多发生于青春期和生育期。无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤中等敏感。浆液性囊腺瘤易恶变，预后差。最常见的卵巢肿瘤浆液性囊腺瘤。卵巢肿瘤并发症：蒂扭转、破裂、感染、恶变。恶性卵巢肿瘤的主要治疗手段手术+放疗。颗粒细胞瘤：肿瘤能分泌雌激素，故有女性化作用。表现为青春期前患者出现假性性早熟,生育期患者月经紊乱，绝经后患者不规则阴道流血，常合并子宫内膜增生过长。诊断性刮宫：子宫内膜呈腺囊型增生。3、血清AFP浓度很高内胚窦瘤分泌HCG卵巢绒毛膜癌分泌雄激素支持细胞一间质细胞瘤印戒样细胞库肯勃瘤分泌雌激素颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤CA125升高浆液性腺癌4、畸胎瘤：又称皮样囊肿，腔内充满油脂和毛发，牙齿或骨质。平片可见钙化点。皮样囊肿因重心偏向一侧，故易发生蒂扭转。5、纤维瘤：见于中年妇女，单侧居多，常伴有腹水和胸水。（麦格征）6、妊娠合并卵巢肿瘤早孕合并卵巢肿瘤，等待至妊娠3个月后进行手术为宜，避免诱发流产。妊娠晚期发现者可等待至足月，临产后若肿瘤阻塞产道即行剖宫产，同时切除肿瘤。若为卵巢恶性肿瘤，应尽早手术。宫颈癌1、好发部位子宫颈磷一柱上皮交界区2、临床表现：阴道流血：年轻患者：接触性阴道流血，发生在性生活或妇科检查后。也可表现为经量增多，经期延长，周期缩短。老年患者：绝境后不规则阴道流血（倒开花）。阴道排液：阴道排液增多，白色或血型，水样或米沿状，有腥臭。晚期因癌组织破溃继发感染有大量脓性或米汤样恶臭白带。晚期癌的症状：恶病质。尿毒症。3、临床分期：I期：癌灶局限在宫颈。I a：深度 5 m m ,宽度 7 m ml b：病灶范围超过I a（深度 5 m m,但有淋巴管侵犯及病灶融合）H期：癌灶超出宫颈，但未达盆壁。累及阴道，但未达阴道下1/3。I l a：累及阴道为主，无明显宫旁侵润1 1 b：累及宫旁为主，无明显阴道侵润I H期：癌灶超越宫颈，阴道侵润已达下1/3,宫旁侵润已达盆壁I l l a：累及阴道为主，已达下1/3I H b：侵润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能W期：Wa：侵润膀胱粘膜或直肠粘膜Wb：有远处转移，如肺、脊柱、骨骼4、转移途径:直接蔓延：最常见其次为淋巴转移。向下至阴道粘膜，向上至子宫内膜向前侵犯膀胱，向后侵犯直肠，向左右至主韧带。淋巴转移：-级组：包括宫旁、宫颈旁、输卵管、闭孔、骼内、骼外淋巴结。二级组：包括骼总、腹股沟深、浅，腹主动脉旁淋巴结。血行转移：很少见。诊断：早期发现宫颈癌的最佳方法：宫颈刮片细胞学检查。（筛查）确诊宫颈癌最可靠的方法：宫颈及宫颈管活体组织检查。治疗：手术+放疗，现已完全可以治愈。手术：子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术。放疗。宫颈癌各期各型都适合的方法放疗。I b期：广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术II a合并心脏病：扩大广泛性子宫切除术要求保留生育能力宫颈锥切术。晚期死亡的主要原因：出血、感染、尿毒症、恶病质。18滋养细胞疾病（葡萄胎、侵葡、绒癌）有无转移 有无绒毛结构葡萄胎-侵葡-绒癌1、葡萄胎：停经后阴道流血，多发生在停经24月。子宫异常增大与妊月不符（完全性）。多合并卵巢黄素囊肿部分性葡萄胎子宫多小于停经月份。无黄素化囊肿出现。检查：B超：首选，子宫腔内弥漫分布的光点和小囊样无回声区，粗点状或落雪状图像，无妊娠囊，也无胎儿结构及胎心搏动征。超声多普勒：听不到胎心。处理：吸宫术清除宫腔内容物。（吸宫避免子宫穿孔）黄素化囊肿的处理：囊肿可自行消退，不予处理。及时扭转，也可自然复位。子宫切除术：年龄超