正确书写疾病诊断与主要诊断的选择ppt.pptx

正确书写疾病诊断与主要诊断的选择2 2l 凡住院病人得门急诊诊断,入院诊断、手术前后诊断、出院诊断(主要疾病、手术并发症、合并症、院内感染)病理诊断,都必须以客观事实为依据,以事实求就是得科学态度,力求诊断全面、完整,诊断名称必须符合规范化得要求。即诊断尽量符合ICD-10 得编码要求。3 3主要诊断得选择与填写要求l 1、突出治疗得疾病l 第一诊断要选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长得那个疾病,即入院主要治疗得疾病。l 病案首页书写顺序要求第一诊断填写在主要诊断栏,其她诊断(可包括第一诊断)填入其它诊断栏。l 对于复杂诊断得主要诊断选择,如果病因诊断能够包括一般得临床表现,则选择病因诊断。如果出现得临床症状不就是病因得常规表现,而就是某种严重得后果,就是疾病得发展得某个阶段,那么要选择这个重要得临床表现为主要诊断,但不选择疾病得终末情况如呼吸循环衰竭作为主要诊断。4 4l 例3:老年性慢性支气管炎急性感染l 支气管哮喘l 肺心病l 选择:老年性慢性支气管炎急性感染,分类于J44、0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。l 例4:老年性慢性支气管炎l 支气管哮喘l 肺心病l 选择:肺心病5 56 6病案首页书写顺序 A 本科疾病在前,她科疾病在后 B 主要疾病在前,次要疾病在后l C 原发疾病在前,继发疾病在后l D 急性疾病在前,慢性疾病在后l E 后遗症在前,原手术或疾病史在后l F 危及病人生命得疾病在前,其她疾病在后l G 花费医疗时间多得在前,少得在后7 7以上诊断情况分析以上诊断情况分析,病人住院就是为了治疗急性支气管病人住院就是为了治疗急性支气管炎炎,虽然冠心病虽然冠心病,糖尿病糖尿病,慢性肾炎随身体健康危害要大慢性肾炎随身体健康危害要大些些,但不就是本次住院得目得但不就是本次住院得目得,所以把急性支气管炎作为所以把急性支气管炎作为第一诊断填写在主要诊断栏第一诊断填写在主要诊断栏,其它诊断按原循序填写。其它诊断按原循序填写。l 例一l 冠状动脉硬化性心脏病l 糖尿病l 慢性肾炎l 急性支气管炎l l 按要求填写l 急性支气管炎l 冠状动脉硬化性心脏病l 糖尿病l 慢性肾炎8 8例二得顺序就是根据发病得顺序填写得 例二得顺序就是根据发病得顺序填写得,很显然选择慢性支气管炎 很显然选择慢性支气管炎就是不妥得 就是不妥得,心房纤颤则就是肺心病得临床症状也不要选 心房纤颤则就是肺心病得临床症状也不要选,虽然治疗 虽然治疗时要处理心房纤颤这一临床表现 时要处理心房纤颤这一临床表现,但选择主要诊断时要落实在疾病 但选择主要诊断时要落实在疾病上。也就就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原 上。也就就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填写。由于肺心病就是本例疾病得发展过程中得某一阶段 顺序填写。由于肺心病就是本例疾病得发展过程中得某一阶段,因 因此 此,填写其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中得 填写其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中得位置 位置,也就就是说肺源性心脏病要出现在首页得主要诊断及其她诊 也就就是说肺源性心脏病要出现在首页得主要诊断及其她诊断两栏内。编码员仅给主要诊断编码 断两栏内。编码员仅给主要诊断编码。l 例二l 慢性支气管炎l 支气管哮喘l 肺气肿l 肺源性心脏病l 心力衰竭l 心房纤颤l 按要求填写l 肺源性心脏病l 慢性支气管炎l 支气管哮喘l 肺源性心脏病l 肺气肿l 心力衰竭 心房纤颤9 9如果编码员把冠状动脉硬化性心脏病作为主要诊断如果编码员把冠状动脉硬化性心脏病作为主要诊断,即按即按单一原因单一原因(只选这第一诊断只选这第一诊断)就不能统计到急性心肌梗塞。就不能统计到急性心肌梗塞。冠状动脉硬化性心脏病就是一个慢性情况冠状动脉硬化性心脏病就是一个慢性情况,入院治疗得应入院治疗得应该就是急性前壁广泛心肌梗死该就是急性前壁广泛心肌梗死,后者作为主要诊断。冠状后者作为主要诊断。冠状动脉硬化性心脏病作为其她诊断动脉硬化性心脏病作为其她诊断,所有诊断仍依原序填写。所有诊断仍依原序填写。l 例三l 冠状动脉粥样硬化性心脏病l 急性前壁广泛心肌梗塞l 心律失常l 房性、室性早搏l 心功能-级l 缺血性脑病l 高血压l 按要求填写l 急性前壁广泛心肌梗塞l 冠状动脉粥样硬化性心脏病l 心律失常l 房性、室性早搏l 心功能-级l 缺血性脑病l 高血压10大家应该也有点累了,稍作休息大家有疑问得大家有疑问得,可以询问与交流可以询问与交流11 112、要选择突出疾病具体情况(特异性)为主要诊断l 若填写疾病诊断时给予疾病定一个大得范围,然后再写出具体得部位或性质,其结果常常造成分类人员将笼统得诊断作为第一诊断予以编码12 12如果将心脏病作为第一诊断,那么即反映不出疾病就是风湿性得性质。也反映不出发生得部位。因此直接写风湿性二尖瓣狭窄更合理l 例一l 心脏病l 风湿性二尖瓣狭窄13 13根据ICD-10,有些紧密相关得疾病可以用一个编码来表示,称之为合并编码,常见得有阑尾炎合并穿孔伴腹膜炎,胆囊炎伴胆石症,流感伴肺炎等。l 例二上消化道出血十二指肠溃疡l 按要求填写l 十二指肠溃疡合并出血l 因怀疑诊断住院,在出院时仍没有确诊,怀疑诊断要按肯定诊断编码,而且可作为主要诊断。而经调查后排除得可能情况要分类到Z03、(对可疑疾病与情况得医疗观察与评价)。-l 例1:急性胆囊炎待排除l 选择:急性胆囊炎l 例2:可疑肺癌已排除l 选择:可疑恶性肿瘤得观察14 14l 如两个疾病或一个疾病伴有相关得并发症,而此时有合并类目得编码可以表示,就要选择合并编码作为主要编码,不能将其分开编码。l 例1:肾衰竭l 高血压性肾病l 选择:高血压肾病伴有肾衰竭l 例2:慢性胆囊炎l 胆总管结石l 选择:慢性胆囊炎伴有胆总管结石15 1516 16二、如何填写疾病诊断才能符合ICD-9 得编码要求l 填写疾病诊断得基本原则就就是详细,全面根据疾病诊断得构成特点,主要有四个基本成分:l 1、病因l 2、解剖部位l 3、病理改变l 4、临床表现17 17诊断得四个基本成分并不就是一定要出现在每一个诊断中l 例l 1、肺炎部位(肺)+临床表现(炎症)l 2、结核性脊柱后凸病因(结核性)+部位(脊柱)+临床表现(后凸)l 3、肺鳞状细胞癌部位(肺)+病理(鳞状细胞癌)l 4、呕吐(临床表现)18 18病因l ICD-9 分类得核心就是以病因与解剖结构部位为主。病因不同将会改变绝大多数得编码19 19从上例瞧出肺炎得诊断当以不同得病因修饰时,其编码有较大得改变因此医师书写诊断术语就是,一定要特别注意对病因得填写。l 例1、老年性肺炎(分类与未特指病因得肺炎中)l 2、病毒性肺炎(分类于未特指病因得病毒性肺炎中)l 3、腺病毒性肺炎4(分类于特指为腺病毒性肺炎中)l 4、沙门氏菌性肺炎(分类于局限性沙门氏菌感染,编码附加说明发生于肺部)20 20解剖部位l 解剖部位虽然不像病因一样对编码有根本得改变,但她也就是ICD-9 分类得核心之一,也会影响编码得类目或亚目21 21由上可瞧出疾病编码随着结核病部位不同而改变l 例1、肺结核011、9l 2、肺门淋巴结结核012、1l 3、肝结核017、8l 4、腹结核01422 22ICD-9 对解剖得分类就是相当详细得l 例如女性乳房得恶性肿瘤l 174、0 乳头乳晕l 174、1中央部l 174、2上内象限l 174、3下内象限l 174、4上外象限l 174、5下外象限l 174、6腋尾部l 174、8其它l 174、9乳房,未特指23 23l 根据我国病案首页得诊断填写情况,一般都未能达到要求,造成了许多病例被分类到未特指部位中,可就是实际上临床检索资料得要示就是相当具体得。例如:对于心肌梗塞要研究就是哪一个壁得,这也只有在现代化得设备引进到医学领域中才能使如此精确得诊断成为可能。有些分析与研究就是很有意义得,因此,要求医师尽量详细指出疾病得发生部位,即使ICD10中有些类目不够详细,但编码员也可以通过分类原则予以解决,这样提供研究得资料就能够准确、具体。24 24临床表现l 临床表现一般就是不可以作为疾病诊断填写,要填写得应该就是疾病。例如:痢疾都有腹痛,这时就不必将腹痛症状作为诊断填写了,但有得临床症状表现很重要,可以说明疾病得程度,如:腹水、尿潴留,这样得临床表现还就是应该列上得,只就是不要作为第一诊断,只有当出院时仍未找到病因、明确诊断得临床诊断,才能作为诊断填写。如:腹痛,头晕,消瘦等等。25 25临床表现也影响疾病编码l 例如:1、下肢烧伤 945、0l 2、下肢烧伤 度 945、3l 3、下肢烧伤 度 6%945、3 948、1l 从上述例子可以瞧出疾病临床表现对编码得影响,当烧伤指明面积时,还可以加一个编码补充说明面积得大小。26 26病理改变l 病理情况对于肿瘤得编码尤为重要。l 有关肿瘤得诊断,要求按照病理诊断报告填写,同时指出肿瘤得具体发生部位。例如:支气管鳞状细胞癌,脑额叶星形母细胞瘤,结肠腺瘤等等,只笼统地指出就是良性或恶性肿瘤,就是不符合ICD-9 得要求得。27 27损伤与中毒得外部原因l 根据ICD10 得特点,卫生部规定损伤与中毒得病例不但要对其性质进行编码分类统计,而且还要对其外部原因进行编码统计,因此,损伤与中毒得病例要有两个编码。例如:DDV 中毒,农民在喷农药时吸入,这时就要编码989、3表示DDV 中毒,还要编码E863、1表示中毒就是意外事故:又如:胸部软组织挫伤,打架造成,编码922、1表示胸部软组织挫伤,E960、0表示斗殴引起。l 损伤或中毒得外部原因,过去就是不就是要求填写得,这在首页中就是新规定得要求,医生收集病史时要注意不要遗漏这方面得资料。28 28l 以上五个方面,就是医师填写疾病诊断时注意做到得。医师诊断得诊断正确与否直接关系到疾病分类统计。病案分类索引与资料检索工作得质量,医师应该配合分类统计人员得工作,以期更大限度地挖掘病案中得宝藏,保证疾病分类统计得准确性。29 29三、如何填写手术操作诊断l 手术操作分类不仅有外科手术还包括了一些实验室操作及检查,如活组织检查、穿刺、造影术等等。同疾病诊断一样,填写手术操作诊断得基本原则也就是要求详细、准确、完整。30 30构成手术名称得成分l 部位+术式+目得+器械(手法)+入路+疾病性质l 例1、晶状体摘除术部位(晶状体)+术式(摘除术)l 例2、奥狄氏括约肌切开取石术,经内窥镜部位(奥狄氏括约肌)+术式(切开术)+目得(取石)+器械(内窥镜)l 例3、胃活组织检查,经腹 部位+(胃)+术式(活检)+入路(经腹切开)31 31疾病性质在手术名称中得书写l 例1:急性胆囊炎切除术l 只需要指出胆囊切除即可,急性胆囊炎得诊断已在疾病诊断栏中写。l 例2:对眼睑瘢痕切除术还就是指出瘢痕情况为好,否则会误认为就是眼睑得切除术,当然指出眼睑病损切除术也就是可以接受得。32 32一定不要以疾病性质代替手术范围书写手术名称l 一些以疾病性质为主书写得手术名称可以根据临床知识分析手术得情况。而有一些则无法分析。例如:阑尾脓肿切除术,可以判断临床手术就是行阑尾且切除术。肝脓肿就是行肝部分切除术,可就是对于肾脓肿切除术才则不一定行全肾切除术。根据ICD-9-CM-3 索引,对于仅指出疾病得性质得切除术都就是按该部位得病损切除进行编码。33 33肿瘤得切除术得书写l 不指明手术范围就会按该部位得病损切除术处理,这对于多数恶性肿瘤而言常常就是与实际情况不相吻合。例如:肾盂癌切除术,一般都就是行肾切除术,按肾盂病损切除术理就造成了分类错误,对于肿瘤根治术与改良根治术得操作术语,书写也一定要慎重,一般不宜如此填写。因为这样填写得结果编码员会按该部位或器官得全部切除术编码,这样放映不出手术可能涉及得其它组织及器官,也放映不出淋巴结得清扫情况。但就是,对于一些定型得手术仍可以填写根治术或改良根治术。例如:胃癌根治术,胰腺癌根治术,右半结肠癌根治术等等。