舌下腺囊肿-PPT.pptx
舌下腺囊肿病例导入基本信息u 姓名:周泽美u 性别:女u 年龄:53岁u 方式:步行u 入院日期:2018、10、09u 入院诊断:左侧舌下腺囊肿简要病史u 患者半年前无意中发现左侧口底有一肿块,约“花生米”大小,无疼痛不适,无舌体麻木,无口角歪斜,自服药物治疗(具体不详),效果不佳,今天来我院门诊求治,拟诊“左侧舌下腺囊肿”收入院治疗。身体评估u T:36、8,P:70次/分,R:19次/分,W:52kg专科检查:颌面外形对称,表面皮肤无红肿,颜色正常,双侧颌下未及明显肿大淋巴结,双侧髁状突活动度均等,颌下腺未及异常,口角无歪斜,口唇无紫绀。张口无受限,开口度正常,恒牙列,咬合正常,左侧口底舌下皱襞至舌腹部可及一大小约1、0cm*0、5cm肿块,质软,突出口底粘膜表面,呈蓝色,触痛阴性。阳性体征入科情况u 患者神志清楚,营养中等,发育正常,自动体位,查体合作,对答切题。u ADL患者自理能力评分:100分u Morse跌倒/坠床风险评分:23分u 压疮评分:0分u 疼痛评分:0分社会支持及心理评估u 家庭支持:良好u 经济支持:良好u 患者心理:焦虑,担忧诊疗计划1、口腔科护理常规,二级护理,普食;2、完善相关检查(血尿常规,儿科大生化,凝血及病毒,胸片,心电图等);3、排除手术禁忌,尽早手术,术后补液治疗;4、与患者及家属详细交代病情并签字5、上级医师评估病情,并同意以上诊疗计划。实验室检查u 2018-10-09 胸片示两肺未见明显活动性病灶u 正常心电图入院处置入院相关宣教:1、自我介绍2、介绍主管医生及查房时间,介绍主管护士3、介绍病区环境(开水间、公共卫生间、护士站、医生办公室)、介绍病房设施(呼叫器、夜间床头灯、储物柜得使用、卫生间)及摆放位置;4、介绍住院制度:作息制度、陪视制度、安全告知、开水供应时间,外出制度 5、讲解佩戴腕带及穿病号服得意义6、介绍活动:避免剧烈活动,适度即可,避免疲劳,精神紧张及各种不良刺激。8、用药指导:正确指导患者用9、基础护理:加强巡视,保持床单元及患者个人卫生,指导床挡使用,告知安全注意事项 主要护理问题一 焦虑 与担心手术及预后有关 焦虑减轻,心理状态平稳u(1)评估患者焦虑得原因;u(2)介绍患者得床位医生及责任护士,病房环境及有关规章制度;(3)向患者介绍疾病相关得知识,药物得作用及副作用,检查得目得,注意事项;u(4)向病人讲解有关手术得相关知识,让病人认识到手术治疗得必要性;u(5)对手术可能导致得不适及并发症,在术前做充分得交代,以取得病人及家属得理解与合作。护理诊断护理目标护理措施大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点 可以互相讨论下，但要小声点主要护理问题一护理评价护理评价u 焦虑减轻,心理状态平稳,接受手术治疗。主要护理问题二 知识缺乏 缺乏舌下腺囊肿得相关知识 患者能了解疾病得相关知识(1)讲解有关疾病知识及手术前后注意事项;u(2)指导并训练患者深呼吸和有效咳嗽,床上大小便及肢体活动;u(3)术前指导患者禁食8小时,禁饮4小时。u(4)宣教疾病及手术得相关知识。u 9护理诊断 护理措施 护理目标 主要护理问题二u 患者掌握疾病及术前、舌下腺囊肿相关知识护理评价 患者于10 月10 日 09:40 在全麻下行左侧舌下腺及囊肿摘除术。术后返回病房,嘱其去枕平卧6 小时,头偏向一侧,6 小时内禁食水,吸氧,心电监护应用,床头备负压吸引器。给予止血、抗炎补液对症治疗。术后情况u 2018-10-10 09:30手术结束,术中出血不多,手术顺利,安返病房,注意切口渗血,头偏向一侧,防止误吸。u 14:30 ADL患者自理能力评分:30分u Morse跌倒/坠床风险评分:20分u 压疮评分:19分u 疼痛评分:2分u T:36、7 P:90次/分 R:16次/分 Sp2:98%u Bp:106/76mmHg术后主要护理问题一 生命体征改变得可能 与术中出血、麻醉等有关。患者生命体征平稳u(1)观察病人血压、体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度,保持呼吸道通畅,给予氧气吸入;u(2)观察切口出血情况,观察切口出血得量,发现异常应立即汇报医生;u(3)观察尿量;u(4)加强巡视,严密观察病情变化。护理诊断 护理措施 护理目标 术后主要护理问题一u 2018-10-10 15:30患者生命体征平稳。护理评价术后主要护理问题二 疼痛 与手术创伤,个人耐受力下降有关 患者术后疼痛评分小于4分。u(1)观察患者疼痛部位、程度、性质及持续时间,给予疼痛评分;u(2)指导病人转移注意力,如听音乐,和家属聊天;u(3)指导并协助患者采取较舒适得体位以缓解疼痛;u(4)保持环境安静舒适,给予适当安慰,减轻患者心理负担;u(5)遵医嘱给予止痛药,并及时观察止痛效果。护理诊断 护理措施 护理目标 主要护理问题二护理评价护理评价u 2018-10-10 14:30 疼痛评分4分,2018-10-10 22:30 疼痛评分2分。术后主要护理问题三 有窒息得危险 与全麻术后呕吐,喉头水肿有关u 患者不发生窒息。u(1)术后松解衣领,头偏向一侧,以便口腔内分泌物及时咳出;u(2)及时清除口鼻及呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅;u(3)遵医嘱术后給氧;u(4)术后随时观察呼吸情况,血氧饱和度情况,直到平稳;u(5)观察有无紫绀得情况。护理诊断 护理措施 护理目标 术后主要护理问题三 2018-10-10 17:30 口腔分泌物能及时清楚,患者未发生窒息。护理评价术后主要护理问题四 术后恶心、呕吐 与手术中使用麻醉药物有关u 患者不发生误吸。u(1)观察和记录呕吐物得量、性质、呕吐频率及皮肤色泽,;u(2)及时更换衣物和床单,保持床铺清洁干燥;u(3)缓解患者紧张情绪,使其放松;u(4)必要时遵医嘱药物止吐。护理诊断 护理措施 护理目标 术后主要护理问题四 2018-10-10 10:30 患者发生恶心、呕吐症状较轻,手术2小时后,症状已缓解。护理评价术后主要护理问题五 知识缺乏 缺乏术后康复知识。患者掌握术后相关康复知识。u(1)告知术后用药,术后锻炼得重要性和方法,取得配合;u(2)指导进行疾病得宣教。护理诊断 护理措施 护理目标 术后主要护理问题五 2018-10-11 14:30患者了解术后用药得相关知识。护理评价术后主要护理问题六 潜在并发症:切口渗血,切口感染。患者不出现并发症。u(1)合理饮食,满足机体需求,保证足够热量和蛋白质供给,增强抵抗力;u(2)做好基础护理,保持口腔、皮肤、基础护理,预防感染;u(3)做好口腔护理,饭后使用漱口液漱口,预防感染;u(4)观察有无与感染有关得症状和体征。护理诊断 护理措施 护 理目标 术后主要护理问题六 2018-10-10 21:00患者未出现并发症。护理评价2018-10-10 15:40 现手术约6小时,心电监护示生命体征平稳,未诉特殊不适,试饮水无呛咳,试停吸氧,无胸闷不适;医嘱予以停吸氧监护应用,患者可床边适当活动。健康宣教
