颅脑疾病病人的护理-PPT.ppt

第十章第十章 颅脑疾病病人的护理颅脑疾病病人的护理第一节第一节 颅内压增高病人的护理颅内压增高病人的护理颅内压：是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅内压：是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。概述概述成年人正常颅内压为成年人正常颅内压为 70 70 200mmH200mmH2 2O O（0.70.72.0kPa2.0kPa）,儿童正常颅内压为儿童正常颅内压为5050 100mmH100mmH2 2O O（0.50.5 1.0kPa1.0kPa）,可可通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定。通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定。概述概述成人的颅腔是由颅骨形成的半封闭的体腔，容积固定不成人的颅腔是由颅骨形成的半封闭的体腔，容积固定不变，约变，约140014001500ml1500ml。颅腔内容物包括脑组织、脑脊液。颅腔内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压和血液，三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力。力。正常颅内压可随呼吸、血压有细微波动，其中的任一项正常颅内压可随呼吸、血压有细微波动，其中的任一项颅内容物体积或量的增加，其他两项内容物体积或量则颅内容物体积或量的增加，其他两项内容物体积或量则相应地缩减，才能维持颅内压于正常水平。相应地缩减，才能维持颅内压于正常水平。概述概述在病理情况下，脑组织不会在短时间内被压缩，对颅腔在病理情况下，脑组织不会在短时间内被压缩，对颅腔容积代偿作用很小，脑脊液和血液对颅腔容积代偿起着容积代偿作用很小，脑脊液和血液对颅腔容积代偿起着重要作用。通过脑脊液量的增减其代偿作用为重要作用。通过脑脊液量的增减其代偿作用为8 81010%；当颅内压增高时，在保证脑组织代谢最低需要的情况下，当颅内压增高时，在保证脑组织代谢最低需要的情况下，血液代偿作用为血液代偿作用为3%3%。但这种代偿作用是有限度的，当引。但这种代偿作用是有限度的，当引起颅内压增高的因素持续存在，病变体积不断扩大，最起颅内压增高的因素持续存在，病变体积不断扩大，最终超出了代偿范围时，即可发生颅内压增高。终超出了代偿范围时，即可发生颅内压增高。概述概述颅内压增高：指颅内压持续在颅内压增高：指颅内压持续在200mmH200mmH2 2O O以上，并出现头痛、以上，并出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿等临床表现的一种综合征。呕吐、视神经乳头水肿等临床表现的一种综合征。持续颅内压增高可导致脑疝，脑疝是颅脑疾病病人死亡持续颅内压增高可导致脑疝，脑疝是颅脑疾病病人死亡的主要原因。的主要原因。【病因病因】1.1.颅内容物体积或量的增加：颅内容物体积或量的增加：脑体积增加：如脑组织损伤、炎症、缺血缺氧、中毒等脑体积增加：如脑组织损伤、炎症、缺血缺氧、中毒等导致脑水肿。导致脑水肿。脑脊液过多：脑脊液分泌和吸收失调导致脑脊液过多：脑脊液分泌和吸收失调导致脑积水。脑积水。脑血脑血流增流增加：如颅内动静脉畸形、恶性高血压、高碳酸加：如颅内动静脉畸形、恶性高血压、高碳酸血症等。血症等。颅内占位性病变：如肿瘤、血肿、脓肿和脑寄生虫病等。颅内占位性病变：如肿瘤、血肿、脓肿和脑寄生虫病等。【病因病因】2.2.颅腔容量缩减：如狭颅畸形、颅底陷入症、向内生长的颅腔容量缩减：如狭颅畸形、颅底陷入症、向内生长的颅骨肿瘤、大片凹陷性颅骨骨折等使颅腔狭小。颅骨肿瘤、大片凹陷性颅骨骨折等使颅腔狭小。护理评估护理评估【护理评估】【护理评估】（一）健康史：（一）健康史：了解有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、颅脑了解有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、颅脑畸形等疾病史，初步明确颅内压增高的原因。畸形等疾病史，初步明确颅内压增高的原因。了解有无呼吸道梗阻、咳嗽、癫痫、便秘等诱发颅内压了解有无呼吸道梗阻、咳嗽、癫痫、便秘等诱发颅内压增高的因素及了解有无合并其他系统疾病。增高的因素及了解有无合并其他系统疾病。【护理评估】【护理评估】（二）身体状况：（二）身体状况：1.1.头痛：最早和最主要的症状，头痛：最早和最主要的症状，系脑膜血管和神经受刺激所致，系脑膜血管和神经受刺激所致，多位于前额和两颞，以清晨和多位于前额和两颞，以清晨和夜间为重，程度与颅内压呈正夜间为重，程度与颅内压呈正变关系，以胀痛和撕裂样痛为变关系，以胀痛和撕裂样痛为多见，咳嗽、打喷嚏、用力、多见，咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰和低头时加重。弯腰和低头时加重。【护理评估】【护理评估】2.2.呕吐：呈喷射状呕吐，常出现在剧烈头痛时，可伴有恶呕吐：呈喷射状呕吐，常出现在剧烈头痛时，可伴有恶心，系迷走神经受刺激所致，与进食无直接关系，但多见心，系迷走神经受刺激所致，与进食无直接关系，但多见于餐后，呕吐后头痛可缓解。于餐后，呕吐后头痛可缓解。【护理评估】【护理评估】3.3.视神经乳头水肿：是重要的客观体征，因视神经受压、视神经乳头水肿：是重要的客观体征，因视神经受压、眼底静脉回流受阻所致。表现为视神经乳头充血、水肿、眼底静脉回流受阻所致。表现为视神经乳头充血、水肿、边缘模糊不清、生理凹陷变浅或消失，视网膜静脉曲张等，边缘模糊不清、生理凹陷变浅或消失，视网膜静脉曲张等，严重者乳头周围可见火焰状出血。早期视力无明显障碍或严重者乳头周围可见火焰状出血。早期视力无明显障碍或仅有视野缩小，继而视力下降甚至失明。仅有视野缩小，继而视力下降甚至失明。u临床上通常将头痛、呕吐、视神经乳头水肿三项合称为临床上通常将头痛、呕吐、视神经乳头水肿三项合称为颅内压增高颅内压增高“三主征三主征”。视神经乳头水肿颅内压增高的重要体征颅内压增高的重要体征视乳头充血、出血视乳头充血、出血视乳头边缘模糊视乳头边缘模糊视神经继发性萎缩视神经继发性萎缩（早期）（早期）（进展期）（进展期）（晚期）（晚期）【护理评估】【护理评估】4.4.意识障碍：急性颅内压增高病人意识障碍呈进行性发展，意识障碍：急性颅内压增高病人意识障碍呈进行性发展，由嗜睡、迟钝逐渐发展至昏迷；慢性者表现为神志淡漠、由嗜睡、迟钝逐渐发展至昏迷；慢性者表现为神志淡漠、反应迟钝或时轻时重。反应迟钝或时轻时重。5.5.生命体征紊乱：早期代偿时，表现为血压增高，脉搏缓生命体征紊乱：早期代偿时，表现为血压增高，脉搏缓慢有力，呼吸加深变慢（即慢有力，呼吸加深变慢（即“二慢一高二慢一高”）；后期失代偿）；后期失代偿时，表现为血压下降，脉搏细快，呼吸浅快不规则，此种时，表现为血压下降，脉搏细快，呼吸浅快不规则，此种生命体征的变化称为库欣反应。生命体征的变化称为库欣反应。【护理评估】【护理评估】6.6.其他：一侧或双侧展神经麻痹、复视、阵发性黑矇、头其他：一侧或双侧展神经麻痹、复视、阵发性黑矇、头晕，猝倒、头皮静脉怒张、头颅增大、囟门饱满、颅缝增晕，猝倒、头皮静脉怒张、头颅增大、囟门饱满、颅缝增宽、破罐头颅等。宽、破罐头颅等。7.7.脑疝：脑疝是颅内压增高的严重并发症，指当颅腔某分脑疝：脑疝是颅内压增高的严重并发症，指当颅腔某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从压力高处向压力低处移位，压迫脑干、血管和神脑组织从压力高处向压力低处移位，压迫脑干、血管和神经而产生的一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。根据经而产生的一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。根据脑疝发生部位和脑组织移位的不同，可分为小脑幕切迹疝脑疝发生部位和脑组织移位的不同，可分为小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰（颞叶钩回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰下疝等。下疝等。脑疝的模式图脑疝的模式图枕骨大孔疝枕骨大孔疝大脑镰下疝大脑镰下疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝【护理评估】【护理评估】（1 1）小脑幕切迹疝：小脑幕切迹疝：是幕上占位性病变引起是幕上占位性病变引起颅内压增高，使颞叶海颅内压增高，使颞叶海马回、钩回通过小脑幕马回、钩回通过小脑幕切迹向幕下移位，故又切迹向幕下移位，故又称颞叶钩回疝称颞叶钩回疝。天幕切迹天幕切迹天幕切迹天幕切迹中中 脑脑海马回、钩回海马回、钩回疝入的组织疝入的组织疝入的组织疝入的组织压迫的部位压迫的部位压迫的部位压迫的部位发生的部位发生的部位发生的部位发生的部位【护理评估】【护理评估】表现为：表现为：颅内压增高症状：剧烈头痛进行性加重，伴躁动不安和颅内压增高症状：剧烈头痛进行性加重，伴躁动不安和频繁呕吐。频繁呕吐。进行性意识障碍：由于阻断了脑干内网状上行激动系统进行性意识障碍：由于阻断了脑干内网状上行激动系统的通路，随脑疝的进展，病人出现嗜睡、浅昏迷、深昏迷。的通路，随脑疝的进展，病人出现嗜睡、浅昏迷、深昏迷。【护理评估】【护理评估】瞳孔变化：脑疝初期，由于患侧动眼神经受刺激导致患瞳孔变化：脑疝初期，由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，随病情进展，患侧动眼神经侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，随病情进展，患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，对光反射消失，并伴上睑下垂麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，对光反射消失，并伴上睑下垂及眼球外斜。若进行性恶化，对侧动眼神经因脑干移位也及眼球外斜。若进行性恶化，对侧动眼神经因脑干移位也受到推挤，或因脑干缺血致动眼神经核功能丧失，相继出受到推挤，或因脑干缺血致动眼神经核功能丧失，相继出现双侧瞳孔散大固定，对光反应消失。现双侧瞳孔散大固定，对光反应消失。肢体活动：病变对侧肢体肌力减弱或瘫痪，肌张力增高，肢体活动：病变对侧肢体肌力减弱或瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。脑疝进展时双侧肢体自主活动腱反射亢进，病理征阳性。脑疝进展时双侧肢体自主活动消失，甚至出现去脑强直发作。消失，甚至出现去脑强直发作。【护理评估】【护理评估】生命体征变化明显：由于脑干受压，脑干内生命中枢功生命体征变化明显：由于脑干受压，脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现血压忽高忽低、脉搏快弱、心律不能紊乱或衰竭，可出现血压忽高忽低、脉搏快弱、心律不齐，呼吸浅而不规则、体温高达齐，呼吸浅而不规则、体温高达4141或不升。最终因呼吸或不升。最终因呼吸循环衰竭而死亡循环衰竭而死亡。【护理评估】【护理评估】（2 2）枕骨大孔疝：颅）枕骨大孔疝：颅内压不断增高，小脑内压不断增高，小脑扁桃体经枕骨大孔向扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位，故又称椎管内移位，故又称小脑扁桃体疝。小脑扁桃体疝。发生的部位发生的部位发生的部位发生的部位枕骨大孔枕骨大孔枕骨大孔枕骨大孔疝入的组织疝入的组织疝入的组织疝入的组织压迫的部位压迫的部位压迫的部位压迫的部位小脑扁桃体小脑扁桃体延延延延 髓髓髓髓【护理评估】【护理评估】表现为：表现为：剧烈头痛和频繁呕吐。剧烈头痛和频繁呕吐。枕下疼痛：是移位脑组织压迫上颈部神经所致，或枕骨枕下疼痛：是移位脑组织压迫上颈部神经所致，或枕骨大孔区硬脑膜、血管壁和神经受牵拉所致。大孔区硬脑膜、血管壁和神经受牵拉所致。颈项强直、强迫体位：此为机体保护作用，以防止因头颈项强直、强迫体位：此为机体保护作用，以防止因头部的变动而致延髓受压。部的变动而致延髓受压。【护理评估】【护理评估】生命体征紊乱出现较早，可迅速出现呼吸、循环衰竭，生命体征紊乱出现较早，可迅速出现呼吸、循环衰竭，出现呼吸减慢、潮式呼吸乃至呼吸心跳停止。出现呼吸减慢、潮式呼吸乃至呼吸心跳停止。枕骨大孔疝呼吸、循环障碍出现较早，而意识障碍与枕骨大孔疝呼吸、循环障碍出现较早，而意识障碍与瞳孔变化较晚；小脑幕切迹疝是意识障碍与瞳孔变化瞳孔变化较晚；小脑幕切迹疝是意识障碍与瞳孔变化出现较早，生命体征变化较晚。出现较早，生命体征变化较晚。由于延髓的呼吸中由于延髓的呼吸中枢受损，早期可突枢受损，早期可突发呼吸停止而死亡发呼吸停止而死亡【护理评估】【护理评估】（三）辅助检查：（三）辅助检查：1.1.影像学检查：影像学检查：（1 1）X X线检查：表现为颅缝增宽、蝶鞍骨质稀疏、蝶鞍扩线检查：表现为颅缝增宽、蝶鞍骨质稀疏、蝶鞍扩大、蛛网膜颗粒压迹增大加深、脑回压迹增多等。大、蛛网膜颗粒压迹增大加深、脑回压迹增多等。（2 2）CTCT、MRIMRI检查：检查：CTCT是诊断颅内占位性病变的首选检查，是诊断颅内占位性病变的首选检查，CTCT和和MRIMRI检查均能较准确地定位诊断并可帮助定性诊断。检查均能较准确地定位诊断并可帮助定性诊断。【护理评估】【护理评估】（3 3）脑造影检查：主要用于疑有脑血管畸形或动脉瘤等）脑造影检查：主要用于疑有脑血管畸形或动脉瘤等疾病的病例，可提供定位和定性诊断。疾病的病例，可提供定位和定性诊断。2.2.腰椎穿刺：能间接反映颅内压状态，并可检查脑脊液的腰椎穿刺：能间接反映颅内压状态，并可检查脑脊液的生化指标，但有引起脑疝的危险，对颅内压增高症状和体生化指标，但有引起脑疝的危险，对颅内压增高症状和体征明显者应禁用。征明显者应禁用。【护理评估】【护理评估】（四）心理（四）心理-社会状况：社会状况：头痛、呕吐等可致病人烦躁不安、焦虑等心理反应，了头痛、呕吐等可致病人烦躁不安、焦虑等心理反应，了解病人及家属对疾病的认知程度。解病人及家属对疾病的认知程度。了解家属对病人的关心和支持程度。了解家属对病人的关心和支持程度。【处理原则】【处理原则】1.1.病因治疗：最理想有效的治疗方法，如手术清除颅内血病因治疗：最理想有效的治疗方法，如手术清除颅内血肿、异物，切除颅内肿瘤等。肿、异物，切除颅内肿瘤等。2.2.降低颅内压：对病因不明或暂时不能解除病因者，针对降低颅内压：对病因不明或暂时不能解除病因者，针对不同情况，采取不同降颅压措施。不同情况，采取不同降颅压措施。脱水治疗：其原理是提高血液的渗透压，造成血液与脑脱水治疗：其原理是提高血液的渗透压，造成血液与脑组织的脑脊液渗透压差，使脑组织水分向血液循环内转移，组织的脑脊液渗透压差，使脑组织水分向血液循环内转移，减少脑组织中的水分、缩小脑体积，达到降低颅内压的作减少脑组织中的水分、缩小脑体积，达到降低颅内压的作用。常用的脱水方法有渗透性脱水（如用。常用的脱水方法有渗透性脱水（如20%20%甘露醇）与利甘露醇）与利尿性脱水（如呋塞米）两种。尿性脱水（如呋塞米）两种。【处理原则】【处理原则】糖皮质激素治疗：可加速消退水肿和减少脑脊液生成，糖皮质激素治疗：可加速消退水肿和减少脑脊液生成，降低毛细血管通透性，稳定血脑屏障，预防和缓解脑水肿。降低毛细血管通透性，稳定血脑屏障，预防和缓解脑水肿。过度换气或给氧：使脑血管收缩，减少脑血流量。过度换气或给氧：使脑血管收缩，减少脑血流量。冬眠低温治疗：降低脑代谢和耗氧量。冬眠低温治疗：降低脑代谢和耗氧量。脑室穿刺引流：紧急情况下，脑室穿刺引流脑脊液，以脑室穿刺引流：紧急情况下，脑室穿刺引流脑脊液，以缓解颅内压增高。缓解颅内压增高。【处理原则】【处理原则】3.3.对症处理：疼痛者给镇痛剂，但禁用吗啡和哌替啶；抽对症处理：疼痛者给镇痛剂，但禁用吗啡和哌替啶；抽搐者给抗癫痫药物；外伤和感染者给抗生素；呕吐者应禁搐者给抗癫痫药物；外伤和感染者给抗生素；呕吐者应禁食和维持水、电解质及酸碱平衡。食和维持水、电解质及酸碱平衡。常见护理诊断常见护理诊断常见护理诊断常见护理诊断1.1.组织灌注量改变：与颅内压增高有关。组织灌注量改变：与颅内压增高有关。2.2.疼痛：与颅内压增高有关。疼痛：与颅内压增高有关。3.3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与呕吐、不能进食和脱水与呕吐、不能进食和脱水治疗有关。治疗有关。4.4.焦虑焦虑/恐惧：与颅脑疾病的诊断、手术和预后不佳等有恐惧：与颅脑疾病的诊断、手术和预后不佳等有关。关。5.5.潜在并发症：脑疝、窒息等。潜在并发症：脑疝、窒息等。护护 理理 措措 施施护理措施护理措施（一）一般护理：（一）一般护理：1.1.休息与体位：绝对卧床休息，保持病室安静。抬高床头休息与体位：绝对卧床休息，保持病室安静。抬高床头15153030的斜坡位，以利头部静脉回流，减轻脑水肿，降的斜坡位，以利头部静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。昏迷者侧卧位，以免呕吐物误吸。低颅内压。昏迷者侧卧位，以免呕吐物误吸。2.2.给氧：持续或间断吸氧，使脑血管收缩，降低脑血流量，给氧：持续或间断吸氧，使脑血管收缩，降低脑血流量，降低颅内压。降低颅内压。3.3.饮食与补液：神志清醒者，给予低盐普食；不能进食者，饮食与补液：神志清醒者，给予低盐普食；不能进食者，成人每日输液量控制在成人每日输液量控制在150015002000ml2000ml，其中生理盐水不，其中生理盐水不护理措施护理措施超过超过500ml500ml，输液速度不宜过快，每分钟，输液速度不宜过快，每分钟15152020滴，滴，24h24h尿尿量不少于量不少于600ml600ml即可，使用脱水剂时应注意水、电解质的即可，使用脱水剂时应注意水、电解质的平衡。平衡。4.4.维持正常体温：中枢性高热应用物理降温为主，药物为维持正常体温：中枢性高热应用物理降温为主，药物为辅，必要时使用冬眠疗法。一般体温达到辅，必要时使用冬眠疗法。一般体温达到38.038.0可应用头可应用头部物理降温，达到部物理降温，达到38.538.5以上应全身降温。以上应全身降温。5.5.加强基础护理：做好口腔护理；定时翻身、拍背、雾化加强基础护理：做好口腔护理；定时翻身、拍背、雾化吸入，清醒者鼓励深呼吸、有效咳嗽，防止发生肺部并发吸入，清醒者鼓励深呼吸、有效咳嗽，防止发生肺部并发护理措施护理措施症；保持会阴部、臀部清洁、干燥，以防发生压疮；对留症；保持会阴部、臀部清洁、干燥，以防发生压疮；对留置导尿管者置导尿管者，做，做好导尿管护理，防止泌尿系感染；昏迷者好导尿管护理，防止泌尿系感染；昏迷者眼分泌物多时，应定时清洗，必要时用抗生素眼药水或眼眼分泌物多时，应定时清洗，必要时用抗生素眼药水或眼膏，以防眼部感染；眼睑不能闭合者涂以眼膏或用眼罩以膏，以防眼部感染；眼睑不能闭合者涂以眼膏或用眼罩以防暴露性角膜炎；注意安全，防止损伤。防暴露性角膜炎；注意安全，防止损伤。（二）病情观察：密切观察病人意识、瞳孔变化，生命体（二）病情观察：密切观察病人意识、瞳孔变化，生命体征、肢体活动和癫痫发作情况，有条件者可作颅内压监测。征、肢体活动和癫痫发作情况，有条件者可作颅内压监测。护理措施护理措施（三）防止颅内压骤升的护理：（三）防止颅内压骤升的护理：1.1.安静休息：避免情绪激动，以免血压骤升，引起颅内压安静休息：避免情绪激动，以免血压骤升，引起颅内压升高。升高。2.2.保持呼吸道通畅：引起呼吸道梗阻的原因有呼吸道分泌保持呼吸道通畅：引起呼吸道梗阻的原因有呼吸道分泌物积聚、呕吐物误吸、卧位不正确导致气管受压或舌根后物积聚、呕吐物误吸、卧位不正确导致气管受压或舌根后坠等。及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，卧位时防止颈部坠等。及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，卧位时防止颈部屈曲或胸部受压，舌后坠者托起下颌或放置口咽通气管，屈曲或胸部受压，舌后坠者托起下颌或放置口咽通气管，痰液黏稠者行雾化吸入，对意识不清或咳痰有困难者，应痰液黏稠者行雾化吸入，对意识不清或咳痰有困难者，应配合医生尽早行气管切开。配合医生尽早行气管切开。护理措施护理措施3.3.避免剧烈咳嗽和便秘：剧烈咳嗽、用力排便均可使胸腹避免剧烈咳嗽和便秘：剧烈咳嗽、用力排便均可使胸腹腔内压骤然升高而引起脑疝，避免并及时治疗感冒、咳嗽。腔内压骤然升高而引起脑疝，避免并及时治疗感冒、咳嗽。多吃蔬菜和水果或给缓泻剂以防止便多吃蔬菜和水果或给缓泻剂以防止便秘；对已有便秘者，秘；对已有便秘者，给予开塞露或低压、小剂量灌肠，禁忌高压灌肠，必要时给予开塞露或低压、小剂量灌肠，禁忌高压灌肠，必要时戴手套掏出粪块。戴手套掏出粪块。4.4.及时控制癫痫发作：癫痫发作时可加重脑缺氧和脑水肿，及时控制癫痫发作：癫痫发作时可加重脑缺氧和脑水肿，要注意观察有无癫痫症状，一旦发生，应报告医生，按医要注意观察有无癫痫症状，一旦发生，应报告医生，按医嘱定时、定量给予抗癫痫药物。嘱定时、定量给予抗癫痫药物。护理措施护理措施（四）对症护理：（四）对症护理：1.1.高热：高热造成脑组织相对缺氧，加重脑损害，必须采高热：高热造成脑组织相对缺氧，加重脑损害，必须采取降温措施，必要时应用冬眠疗法。取降温措施，必要时应用冬眠疗法。2.2.头痛：减轻头痛最好的方法是应用高渗性脱水剂，适当头痛：减轻头痛最好的方法是应用高渗性脱水剂，适当应用止痛剂，但禁用吗啡和哌替啶，以免抑制呼吸中枢。应用止痛剂，但禁用吗啡和哌替啶，以免抑制呼吸中枢。避免咳嗽、打喷嚏、弯腰、低头等使头痛加重的因素。避免咳嗽、打喷嚏、弯腰、低头等使头痛加重的因素。护理措施护理措施3.3.躁动：寻找原因（如呼吸不畅，尿潴留，卧位不适，衣躁动：寻找原因（如呼吸不畅，尿潴留，卧位不适，衣服、被子被大小便或呕吐物浸湿等），并及时处理，慎服、被子被大小便或呕吐物浸湿等），并及时处理，慎用镇静剂，禁忌强制约束，以免病人挣扎而使颅内压进用镇静剂，禁忌强制约束，以免病人挣扎而使颅内压进一步增高，必要时加床挡，防止坠床等意外伤害。一步增高，必要时加床挡，防止坠床等意外伤害。4.4.呕吐：及时清除呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物呕吐：及时清除呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性状。的量和性状。护理措施护理措施（五）用药护理：（五）用药护理：1.1.脱水治疗的护理：颅内压增高者常用高渗性和利尿性脱脱水治疗的护理：颅内压增高者常用高渗性和利尿性脱水剂。脱水药物应按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐水剂。脱水药物应按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔，以防颅内压反跳。使用减量或延长给药间隔，以防颅内压反跳。使用20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml，15153030分钟内快速滴完，使用呋塞米还需注意有分钟内快速滴完，使用呋塞米还需注意有无血糖升高。在脱水期间要观察血压、脉搏、尿量变化，无血糖升高。在脱水期间要观察血压、脉搏、尿量变化，了解脱水效果及有无血容量不足、水电解质失衡等副作了解脱水效果及有无血容量不足、水电解质失衡等副作用，注意观察和记录用，注意观察和记录24h24h出入水量。出入水量。护理措施护理措施2.2.激素治疗的护理：肾上腺皮质激素如地塞米松、氢化可激素治疗的护理：肾上腺皮质激素如地塞米松、氢化可的松等，可预防和缓解脑水肿，但激素可引起消化道应的松等，可预防和缓解脑水肿，但激素可引起消化道应激性溃疡和增加感染机会，应加强观察和护理。激性溃疡和增加感染机会，应加强观察和护理。（六）脑疝的急救与护理：（六）脑疝的急救与护理：1.1.快速静脉输注快速静脉输注20%20%甘露醇甘露醇200200400ml400ml，利用留置导尿管，利用留置导尿管以观察脱水效果。以观察脱水效果。2.2.保持呼吸道通畅并给氧，呼吸功能障碍者，应气管插管保持呼吸道通畅并给氧，呼吸功能障碍者，应气管插管行人工辅助呼吸。行人工辅助呼吸。护理措施护理措施3.3.密切观察病人呼吸、心跳、意识和瞳孔的变化，配合医密切观察病人呼吸、心跳、意识和瞳孔的变化，配合医生完成必要的诊断性检查（如生完成必要的诊断性检查（如CTCT）。）。4.4.做好紧急手术的准备。做好紧急手术的准备。护理措施护理措施（七）脑室外引流的护理：（七）脑室外引流的护理：1.1.妥善固定：引流管开口需高于脑妥善固定：引流管开口需高于脑室平面室平面101015cm15cm，以保持正常颅，以保持正常颅内压。内压。2.2.保持引流通畅：防止受压、扭曲、保持引流通畅：防止受压、扭曲、折叠、成角等，活动、翻身时避折叠、成角等，活动、翻身时避免牵拉引流管。注意观察引流管免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅：若引流管内不断是否通畅：若引流管内不断护理措施护理措施有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动表现引流管通畅；若引流管无脑脊液流出，应查明原因。表现引流管通畅；若引流管无脑脊液流出，应查明原因。可能的原因有：可能的原因有：颅内压低于颅内压低于120120120mmH120mmH2 2O O，证实的方法是将引流瓶降低，证实的方法是将引流瓶降低高度后有脑脊液流出。高度后有脑脊液流出。引流管在脑室内盘曲成角，可请医师对照引流管在脑室内盘曲成角，可请医师对照X X线片，将长线片，将长的引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出，再重新固定。的引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出，再重新固定。护理措施护理措施管口吸附于脑室壁，可将引流管轻轻旋转，使管口离开管口吸附于脑室壁，可将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁。脑室壁。引流管被小血凝块或挫碎的脑组织阻塞，可在严格消毒引流管被小血凝块或挫碎的脑组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注入生理管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室系统，日后引起盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室系统，日后引起脑脊液循环受阻。如经上述处理后仍无脑脊液流出，必脑脊液循环受阻。如经上述处理后仍无脑脊液流出，必要时更换引流管。要时更换引流管。护理措施护理措施3.3.注意引流速度和量：禁忌流速过快，避免颅内压骤降造注意引流速度和量：禁忌流速过快，避免颅内压骤降造成危险，每日引流量不超过成危险，每日引流量不超过500ml500ml为宜。为宜。4.4.严格执行无菌操作：每天定时更换引流袋，更换时先夹严格执行无菌操作：每天定时更换引流袋，更换时先夹闭引流管，以防脑脊液逆流，以防颅内感染。注意整个闭引流管，以防脑脊液逆流，以防颅内感染。注意整个装置无菌。装置无菌。5.5.观察和记录：观察和记录脑脊液性状、量，正常脑脊液观察和记录：观察和记录脑脊液性状、量，正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后无色透明，无沉淀，术后1 12 2日可略呈血性，以后转为日可略呈血性，以后转为橙黄色。若有大量鲜血提示脑室内出血，若为混浊呈毛橙黄色。若有大量鲜血提示脑室内出血，若为混浊呈毛玻璃状或有絮状物，则提示感染。玻璃状或有絮状物，则提示感染。护理措施护理措施6.6.拔管：引流管放置一般不宜超拔管：引流管放置一般不宜超过过5 57 7天，开颅术后脑室引流天，开颅术后脑室引流管一般放置管一般放置3 34 4天，拔管前行天，拔管前行头颅头颅CTCT检查，夹管引流管检查，夹管引流管24h24h，以了解脑脊液循环是否通畅。以了解脑脊液循环是否通畅。观察有无颅内压增高征象；拔观察有无颅内压增高征象；拔管后如有脑脊液漏，应告知医管后如有脑脊液漏，应告知医生妥善处理，以免引起颅内感生妥善处理，以免引起颅内感染。染。护理措施护理措施（八）冬眠低温疗法的护理：（八）冬眠低温疗法的护理：1.1.安置于单人房间，光线宜暗，室温安置于单人房间，光线宜暗，室温18182020。2.2.用药前测量用药前测量T T、P P、R R、BPBP。3.3.用药半小时内不能搬动病人或为病人翻身，防止体位性用药半小时内不能搬动病人或为病人翻身，防止体位性低血压。给冬眠药物半小时后，机体御寒反应消失，进低血压。给冬眠药物半小时后，机体御寒反应消失，进入睡眠状态后，方可加用物理降温，降低温度以每小时入睡眠状态后，方可加用物理降温，降低温度以每小时下降下降1 1 为宜，以维持肛温为宜，以维持肛温323234 34 为宜。为宜。4.4.密切观察意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，收缩密切观察意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，收缩护理措施护理措施压压10.6KPa10.6KPa时，或脉搏时，或脉搏100100次次/分、呼吸次数减少或不分、呼吸次数减少或不规则时，应停止冬眠疗法。规则时，应停止冬眠疗法。5.5.液体输入量每日不宜超过液体输入量每日不宜超过1500ml1500ml；鼻饲者，饮食温度应；鼻饲者，饮食温度应与当时体温相同。与当时体温相同。6.6.预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和压疮等并发症。预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和压疮等并发症。7.7.终止冬眠疗法：冬眠低温治疗时间一般为终止冬眠疗法：冬眠低温治疗时间一般为3 35 5天，先停天，先停止物理降温，然后停冬眠药物，注意保暖，让体温自然止物理降温，然后停冬眠药物，注意保暖，让体温自然回升。回升。护理措施护理措施8.8.疑有颅内血肿在观察中的病人，禁用冬眠疗法。疑有颅内血肿在观察中的病人，禁用冬眠疗法。（九）心理护理：及时发现病人的心理异常和行为异常，（九）心理护理：及时发现病人的心理异常和行为异常，查找并去除原因；协助病人对人物、时间、地点定向力查找并去除原因；协助病人对人物、时间、地点定向力的辨识，用爱心、细心、同情心、责任心照顾病人，有的辨识，用爱心、细心、同情心、责任心照顾病人，有助于改善病人的心理状况。助于改善病人的心理状况。（十）健康指导：（十）健康指导：1.1.心理指导心理指导2.2.康复训练康复训练第二节第二节 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理颅脑损伤约占全身损伤的颅脑损伤约占全身损伤的151520%20%，仅次于四肢损伤，常，仅次于四肢损伤，常与其他部位伤并存，伤残率和死亡率均居首位。与其他部位伤并存，伤残率和死亡率均居首位。颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤，三者可单颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤，三者可单独或合并存在。独或合并存在。对预后起决定作用的是脑损伤的程度及处理效果。对预后起决定作用的是脑损伤的程度及处理效果。一、头皮损伤病人的护理一、头皮损伤病人的护理头皮损伤：是因外力作用使头皮完整性或皮内发生改变，头皮损伤：是因外力作用使头皮完整性或皮内发生改变，是最常见的颅脑损伤。是最常见的颅脑损伤。头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕裂伤。头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕裂伤。头皮解剖图示头皮解剖图示表皮层表皮层 皮下结缔组织层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜层帽状腱膜下层帽状腱膜下层 骨膜层骨膜层 【病因和分类】【病因和分类】1.1.头皮血肿：头皮血肿多头皮血肿：头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿部位分：因钝器伤所致，按血肿部位分：帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿骨膜下血肿皮下血肿皮下血肿皮下皮下血肿血肿帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿骨膜下血骨膜下血肿肿【病因和分类】【病因和分类】2.2.头皮裂伤：头皮裂伤：多为锐器或钝器打击所致。锐器伤者，伤口多为锐器或钝器打击所致。锐器伤者，伤口整齐，污染轻。钝器伤者，裂伤创缘不整齐，伴皮肤挫整齐，污染轻。钝器伤者，裂伤创缘不整齐，伴皮肤挫伤，可有明显污染。头皮血管丰富，出血较多。伤，可有明显污染。头皮血管丰富，出血较多。3.3.头皮撕脱伤：因头皮受到强力牵拉，大块头皮自帽状腱头皮撕脱伤：因头皮受到强力牵拉，大块头皮自帽状腱膜下层连同颅骨骨膜被撕脱或整个头皮甚至连额肌、颞膜下层连同颅骨骨膜被撕脱或整个头皮甚至连额肌、颞肌及骨膜一并撕脱，使骨膜或颅骨板暴露。因剧烈疼痛肌及骨膜一并撕脱，使骨膜或颅骨板暴露。因剧烈疼痛和大量失血常导致创伤性休克。和大量失血常导致创伤性休克。【护理评估】【护理评估】（一）健康史：（一）健康史：了解受伤的经过，评估病人有无暂时性意识障碍，有无了解受伤的经过，评估病人有无暂时性意识障碍，有无其他部位损伤等，同时应了解现场急救情况。其他部位损伤等，同时应了解现场急救情况。【护理评估】【护理评估】（二）身体状况：（二）身体状况：1.1.头皮血肿：头皮血肿：皮下血肿：位于皮肤层和帽皮下血肿：位于皮肤层和帽状腱膜之间，因皮肤借纤维隔状腱膜之间，因皮肤借纤维隔与帽状腱膜紧急连接，血肿不与帽状腱膜紧急连接，血肿不易扩散，范围较局限，张力高，易扩散，范围较局限，张力高，边缘隆起，中央凹陷，压痛明边缘隆起，中央凹陷，压痛明显，易误诊为凹陷性骨折。显，易误诊为凹陷性骨折。血肿血肿表皮表皮帽状腱膜帽状腱膜【护理评估】【护理评估】帽状腱膜下血肿：位于帽帽状腱膜下血肿：位于帽状腱膜和骨膜之间，常因斜状腱膜和骨膜之间，常因斜向暴力使头皮发生剧烈滑动，向暴力使头皮发生剧烈滑动，撕裂该层间的血管所致。该撕裂该层间的血管所致。该处组织松弛，出血易扩散，处组织松弛，出血易扩散，可蔓延至全头部，波动感明可蔓延至全头部，波动感明显，失血量多。显，失血量多。表皮表皮血肿血肿帽状腱膜帽状腱膜骨膜骨膜【护理评估】【护理评估】骨膜下血肿：位于骨膜和骨膜下血肿：位于骨膜和颅骨外板之间，常由颅骨颅骨外板之间，常由颅骨骨折引起，因骨膜在骨缝骨折引起，因骨膜在骨缝处紧密连接，血肿以骨缝处紧密连接，血肿以骨缝为界，局限于某一颅骨范为界，局限于某一颅骨范围内，张力较高。围内，张力较高。血肿血肿表皮表皮帽状腱膜帽状腱膜骨膜骨膜【护理评估】【护理评估】2.2.头皮裂伤：伤口大小、深头皮裂伤：伤口大小、深度不一，创缘多不规则，度不一，创缘多不规则，可有组织缺损，出血量大，可有组织缺损，出血量大，不易自行停止，严重者可不易自行停止，严重者可伴有休克。伴有休克。【护理评估】【护理评估】3.3.头皮撕脱伤：头皮缺失，颅骨外露，剧烈疼痛及大量出头皮撕脱伤：头皮缺失，颅骨外露，剧烈疼痛及大量出血可导致休克。血可导致休克。【护理评估】【护理评估】（三）辅助检查：单纯头皮损伤的诊断一般不困难，注意（三）辅助检查：单纯头皮损伤的诊断一般不困难，注意检查有无颅骨骨折和颅脑损伤及休克等发生，必要时做检查有无颅骨骨折和颅脑损伤及休克等发生，必要时做X X线、线、CTCT、MRIMRI等检查。等检查。（四）心理（四）心理-社会状况：由于头皮损伤出血多，常引起病社会状况：由于头皮损伤出血多，常引起病人紧张，焦虑。因此，了解病人情绪变化及对疾病的认人紧张，焦虑。因此，了解病人情绪变化及对疾病的认知程度。知程度。【处理原则】【处理原则】1.1.头皮血肿：小血肿无需特殊头皮血肿：小血肿无需特殊处理，处理，1 12 2周可自行吸收，周可自行吸收，伤后给予冷敷以减少出血和伤后给予冷敷以减少出血和疼痛，疼痛，24h24h后改用热敷以促后改用热敷以促进血液吸收，忌用力揉搓；进血液吸收，忌用力揉搓；血肿较大时在无菌操作下穿血肿较大时在无菌操作下穿刺抽血后加压包扎。处理头刺抽血后加压包扎。处理头皮血肿同时，应警惕合并颅皮血肿同时，应警惕合并颅骨损伤及脑损伤的可能。骨损伤及脑损伤的可能。【处理原则】【处理原则】2.2.头皮裂伤：现场急救可加压包扎止血，及早进行清创缝头皮裂伤：现场急救可加压包扎止血，及早进行清创缝合，因头皮血供丰富，清创缝合时间可放宽至合，因头皮血供丰富，清创缝合时间可放宽至24h24h。注射。注射TATTAT，应用抗生素预防感染。，应用抗生素预防感染。3.3.头皮撕脱伤：用无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血，同头皮撕脱伤：用无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血，同时注射时注射TATTAT、抗生素及止痛药。完全撕脱的头皮不作任何、抗生素及止痛药。完全撕脱的头皮不作任何处理，用无菌敷料包裹，干燥冷藏法随病人一起送至医处理，用无菌敷料包裹，干燥冷藏法随病人一起送至医院。不完全撕脱者争取在伤后院。不完全撕脱者争取在伤后6 68h8h内清创后行头皮再植，内清创后行头皮再植，无法再植，作全厚或中厚皮片植皮，术后加压包扎。及无法再植，作全厚或中厚皮片植皮，术后加压包扎。及时止血和补充血容量，防治休克。时止血和补充血容量，防治休克。常见护理诊断常见护理诊断常见护理诊断常见护理诊断1.1.焦虑焦虑/恐惧：与头皮损伤及出血有关。恐惧：与头皮损伤及出血有关。2.2.有感染的危险：与头皮损伤有关。有感染的危险：与头皮损伤有关。护护 理理 措措 施施护理措施护理措施1.1.病情观察：密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量和神志变病情观察：密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量和神志变化，注意有无休克和脑损伤的发生。化，注意有无休克和脑损伤的发生。2.2.伤口护理：注意创面有无渗血，有无皮瓣坏死和感染，伤口护理：注意创面有无渗血，有无皮瓣坏死和感染，保持敷料清洁和干燥。头皮撕脱伤者，为了保证植皮存保持敷料清洁和干燥。头皮撕脱伤者，为了保证植皮存活，植皮区不能受压，病人需日夜端坐。活，植皮区不能受压，病人需日夜端坐。3.3.预防感染：严格无菌操作原则，观察有无全身和局部感预防感染：严格无菌操作原则，观察有无全身和局部感染的表现，常规应用抗生素。染的表