医院感染管理尿路感染ppt课件.pptx

重点难点医院内尿路感染 是指患者在入院 时没有尿路感染的症状，而在其住院48 小 时 后出 现 症状，尿培养有 细 菌生 长。医院内尿路感染的定 义上尿路感染（为肾 盂 肾 炎）下尿路感染（为 膀胱炎、尿道炎）复 杂 性尿感非复 杂 性尿感尿路感染的分 类40%医院 获 得性的尿路感染的流行 每年 约 有60 万名患者 发 生医院 获 得性尿路感染 尿路感染占医院感染的40 导 尿管相关感染占80 院内感染40.00%尿路感染80%留置 导 尿引起其它泌尿系 统 感染其他院内感染 导 尿管相关尿路感染 是指患者留置 导 尿管后，或者拔除 导 尿管 48 小 时 内 发 生的泌尿系 统 感染。导 尿管相关尿路感染定 义患者出 现 尿 频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾 区叩痛，伴有或不伴有 发热。并且尿 检白 细 胞男性 5 个/高倍 视 野，女性 10 个/高倍 视 野，插 导 尿管者 应 当 结 合尿培养。临 床已 诊 断 为 泌尿道感染，或抗菌治 疗 有效而 认 定的泌尿道感染。临 床 诊 断病原学 诊 断在 临 床 诊 断基 础 上，符合以下条件之一：清 洁 中段尿或者 导 尿留取尿液（非留置 导 尿）培养G+球菌 10 4 cfu/ml，G-杆菌 10 5 cfu/ml。耻骨 联 合上膀胱穿刺留取尿液培养的 细 菌菌落数10 3 cfu/ml。新 鲜 尿液 标 本 经 离心 应 用相差 显 微 镜检查，在每 30个 视 野中有半数 视 野 见 到 细 菌。经 手 术、病理学或者影像学 检查，有尿路感染 证 据。无症状性菌尿症 患者 虽 然没有症状，但在 1 周内有内 镜检查 或导 尿管置入，尿液培养 G+球菌 10 4 cfu/ml，G-杆菌 10 5 cfu/ml，应 当 诊 断 为 无症状性菌尿症。导 尿管的种 类 单 腔 导 尿管：一次性非留置性 导 尿 菌状 导 尿管：耻骨上膀胱造瘘 尖 头导 尿管：前列腺肥大 气囊 导 尿管：临 床常用金属 导 尿管：尿道口狭窄普通 导 尿失 败导 尿管的种 类 安全套 导 尿管安全套导尿管导致的尿路感染只有普通尿管的1/5 倍 仅能短时期内使用 不适合于痴呆患者使用 一次性 导 尿 留置 导 尿短期导尿（28 天）间 歇 导 尿 耻骨上引流 阴茎套引流导 尿的方式 约 有 15-25 的病人在住院期 间 留置尿管 多数在ICU 或者急 诊 室使用（ICU：60-90）我国 ICU 内尿管平均使用率 为 86%40-50%的病人没有留置尿管的指征置入尿管的适应症急性 尿潴留 或尿路梗阻手 术 期 间 的 选择 性使用会阴 和骶尾部 伤 口的尿失禁病人临终 关 怀/安慰治 疗/姑息治 疗创伤/手 术 后需要制 动 的患者入院前 长 期留置尿管急性尿潴留或尿路梗阻 急性尿潴留：可能是 药 物治 疗 引 发，脊髓外 伤 或神 经 性膀胱疾病。尿路梗阻：如前列腺肥大造成梗阻，尿路梗阻相关性全身水 肿，尿血凝 块 造成梗阻。手术期间的选择性使用 泌尿外科手 术 或其他靠近生殖泌尿道 组织结 构的手 术 预 期手 术时间较长，有大 剂 量液体的 输 注，或在手 术中需要 对 尿量 进 行 监测 脊柱或硬外膜麻醉可能造成尿潴留；应预 防性安置 导尿管会阴和骶骨部位伤口的失禁病人治疗 该 指征 为 相 对 性指征，当 认为 尿失禁可能增加 伤口 处 的皮肤破 损时选择 使用 该 指征 为 相 对 性指征。当病人生命 处 于 终 点，可以根据病人的愿望 给 予最舒适的 护 理临终关怀/安慰治疗/姑息治疗创伤/手术后需要制动的患者胸廓或腰柱易 变 型复 杂 的搓 伤 如骨盆粉粹性骨折入院前长期留置尿管病人在家或者其他 护 理机构中 长 期留置尿管不适当的安置 重 症 监护 外的尿量 监测 尿失禁 病 态 肥胖症 行 动 不便 意 识错 乱 或痴呆 病人 要求重症监护外的尿量监测包括:肾 衰竭病人的尿量 监测充血性心衰竭病人使用利尿 药 物的 监测解决方法:病人使用尿 壶（男）/尿盆（女）计 算尿量每日称量病人体重尿失禁尿失禁不 应该 是安置留置尿管的理由。病人入院前在家或其他 护 理机构留置 导 尿管来 处 理尿失禁是可以的。对 尿失禁病人 应 保持皮肤的完整性以及避免 继续 留置尿管。可能解决的方法涂抹油霜保护皮肤进行排便训练:(病人使用便盆或养成定时入厕的习惯)随时检查床单，如有尿湿应及时更换病理性肥胖和行动不便病理性肥胖症不是留置尿管的理由。病人在入院前可以正常排尿。病人肥胖和行 动 不便造成更多不适当的插尿管 现 象，可能造成患者行 动 上“雪上加霜”。意识错乱或痴呆精神意 识 混乱或痴呆的患者不 应该 置入尿管,除非 该 名患者具有其他置入尿管的指征病人要求 虽然有可能被患者要求医护人员为其置入尿管，但通常不要安置，除非患者已到了生命的终点。患者的方便:例如：病人使用利尿药物不愿意频繁起床教育是关键！告知患者置入尿管的危险：尿路感染、皮肤破溃、形成深部静脉血栓、行动不便导致的肺炎 导 尿管的放置会破坏泌尿系 统 的防御机制而引起尿路感染 对 尿道和膀胱的机械 损伤 行 动 障碍(限制患者行 动)*压 迫性 溃疡?跌倒?延 长 住院 时间?*Saint S,Ann Intern Med 2002;137:125-7“Catheterising patients places them in significant danger of acquiringa urinary tract infection”接受尿路插管的患者都存在 获 得尿路感染的 显 著危 险！Pratt et al.,Journal of Hospital Infection(2001)47:S39-S4616-25%的住院患者有留置 导 尿管每天有 3-10%的 导 尿患者 获 得菌尿症10-25%的菌尿症患者将出 现 尿路感染尿路感染患者中有 1-4%发 展 为 菌血症菌血症患者中死亡率占 13-30%来自美国的 报 道增加三倍 发 病率(Saint et al.,2002)延 长 至少三天的住院日(Plowman et al.,1999)增加手 术 部位感染的 风险(Salgado et al.,2004)肾 炎、尿道炎、前列腺炎、睾丸炎、附睾炎(Salgado et al.,2004)50%40%30%20%10%0%(密闭排尿系统)100%90%80%70%60%1st week 4th week50%40%30%20%10%0%100%90%80%70%60%At Placement 4th dayBacteriuria发生导尿管相关感染（开放排尿系统）尿管使用天数增加感染的 风险 一天:5%一周:25%一月:100%发生导尿管相关感染CAUTI 危险因素 患者方面 年 龄 性 别 基 础 疾病 免疫力 其他健康状况等 导 尿管置入与 维护 方面 导 尿管留置 时间 导 尿管置入方法 导 尿管 护 理 质 量 抗菌 药 物 临 床使用等危 险 因素 相 对 危 险 度（RR）插管 时间6 天 5.1-6.8女性患者 2.5-3.7手 术 室外插管 2.0-5.3泌尿 诊疗 2.0-4.0其他部位感染 2.3-2.4糖尿病 2.2-2.3营 养不良 2.4氮 质 血症(肌酸 酐2.0mg/dl)2.1-2.6输 尿管支架 2.5排出尿量 2.0尿管放置低于膀胱且高于集尿袋 1.9抗菌 药 物治 疗 0.1-0.4导 尿管相关感染的危 险 度分析Maki,Emer g Infect Dis 2001;7:1-6更 为 少 见 通 过 淋巴管交通支 直接感染十分罕 见 外 伤 或 邻 近 肾脏 的 脏 器有感染 时，细 菌直接侵入 肾脏尿路感染途径 上行感染（逆行感染）最常 见正常寄生菌机体抵抗力下降或尿道粘膜 损伤细 菌物毒力大 血行感染：较为 少 见，比 较 多 见 于新生儿感染灶的 细 菌 经 血流到达 肾脏（败 血症）淋巴管感染导 尿管伴随性菌尿 发 生的途径 腔外途径感染66%引起CAUTI 的 发 生来自于腔外途径 主要 环节 是 细 菌在尿道口的 污 染和定植 只要 导 管存在，细 菌很 难 排除 腔内途径感染 导 尿管与引流袋 连 接 处细 菌上行 进 入膀胱 集尿袋放尿口 污 染 膀胱冲洗引起外源性感染，促 进 耐 药 菌群的生成 不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危险因素Maki,Emer g Infect Dis 2001;7:1-6病原体 进 入留置尿 导 管的途径示意 图腔内途径密封管路的破损集尿袋的污染腔外途径早期（插管时）晚期（毛细作用）男性常见女性常见CAUTI 常 见 病原菌 Escherichia coli（大肠埃希菌）Klebsiella pneumoniae（肺炎克雷伯菌）Pr oteus spp.（变形杆菌）Enter ococcus spp.（肠球菌）Pseudomonas spp.（铜绿假单胞菌）Enter obacter spp.（肠杆菌）Serratia spp.（粘质沙雷菌）Candida spp.（念珠菌）CAUTI 置管前感染 预 防要点 严 格掌握留置 导 尿管的适 应证，避免不必要的留置导 尿 男性尿失禁患者可采用外收集装置，如尿套 脊髓 损伤 患者可采用 间 歇性 导 尿 非采用留置 导 尿 时，缩 短留置 时间CAUTI 置管前感染预防要点 仔 细检查 无菌 导 尿包，如 导 尿包 过 期、外包装破 损、潮湿，不 应 使用CAUTI 置管前感染预防要点 根据患者年 龄、性 别、尿道等情况 选择 合适大小、材 质 等 导 尿管，最大限度降低尿道 损伤 和尿路感染CAUTI 置管前感染预防要点 对 留置 导 尿管的患者，应 采用密 闭 式引流装置。告知患者留置 导 尿管的目的，配合要点和置管后注意事 项。CAUTI 置管 时 感染 预 防要点 医 务 人 员严 格按照医 务 人 员 手 卫 生 规 范，认 真洗手后，戴无菌手套 实 施 导 尿 术。CAUTI 置管 时 感染 预 防要点 严 格遵循无菌操作技 术 原 则 留置 导 尿管，动 作要 轻 柔，避免 损伤 尿道粘膜。正确 铺 无菌巾，避免 污 染尿道口，保持最大的无菌屏障。CAUTI 置管时感染预防要点 充分消毒尿道口，防止 污 染。要使用合适的消毒 剂 棉球消毒尿道口及其周 围 皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗 净 包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头 向外旋 转 擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原 则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两 侧 大小阴唇，最后会阴、肛 门。CAUTI 置管时感染预防要点 导 尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入1015毫升无菌水，轻 拉尿管以确 认 尿管固定 稳 妥，不会脱出。置管 过 程中，指 导 患者放松，协调 配合，避免 污 染，如尿管被 污 染 应 重新更换 尿管。CAUTI 置管后感染 预 防要点 妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保 证 集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。CAUTI 置管后感染 预 防要点 保持尿液引流装置密 闭、通 畅 和完整，活 动 或搬运 时夹闭 引流管，防止尿液逆流。CAUTI 置管后感染 预 防要点 应 使用个人 专 用收集容器及 时 清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液 时，要遵循无菌操作原 则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。日本尿壶与便盆的消毒CAUTI 置管后感染 预 防要点 留取小量尿 标 本 进 行微生物病原学 检测时，应 消毒 导 尿管后，使用无菌注射器抽取 标 本送 检。留取大量尿 标 本 时（此法不能用于普通 细 菌和真菌学 检查），可以从集尿袋中采集，避免打开 导 尿管和集尿袋的接口。膀胱穿刺 术CAUTI 置管后感染预防要点 不 应 常 规 使用含消毒 剂 或抗菌 药 物的溶液 进行膀胱冲洗或灌注以 预 防尿路感染。膀胱冲洗本身可 对 膀胱壁 产 生机械性 损伤，膀胱黏膜受 损；加上操作 时护 理人 员 无菌操作不 严，操作不当，导 尿管腔内的尿液反流入膀胱，反而加重尿路感染。CAUTI 置管后感染预防要点 保持尿道口清 洁，大便失禁的患者清 洁 后 还应进 行消毒。留置 导 尿管期 间，应 每日清 洁 或冲洗尿道口。患者沐浴或擦身 时应 当注意 对导 管的保 护，不应 把 导 管浸入水中。CAUTI 置管后感染预防要点 长 期留置 导 尿管患者，不宜 频 繁更 换导 尿管。若 导 尿管阻塞或不慎脱出 时，以及留置 导 尿装置的无菌性和密 闭 性被破坏 时，应 立即更 换导尿管。患者出 现 尿路感染 时，应 及 时 更 换导 尿管，并留取尿液 进 行微生物病原学 检测。CAUTI 置管后感染预防要点 每天 评 估留置 导 尿管的必要性，不需要时 尽早拔除 导 尿管，尽可能 缩 短留置 导尿管 时间。CAUTI 置管后感染预防要点 对长 期留置 导 尿管的患者，拔除 导 尿管 时，应训练 膀胱功能。训练 膀胱反射功能，可采用 间 歇性 夹 管方式。每2 小 时 开放1 次，使膀胱定 时 充盈和排空，促使膀胱功能的恢复。医 护 人 员 在 维护导 尿管 时，要 严 格 执 行手卫 生。CAUTI Pr evention Bundle核心策略尿管的适应征应尽早拔出尿管人员的无菌技术培训导尿系统的密闭尿液排出通畅手卫生和标准预防补 充策略选择其他导尿管用超声评估尿量用抗菌剂处理导管定期更换集尿袋细菌培养的评估使用消毒液清洗尿道小结思考 题导 尿管相关尿路感染定 义?导 尿管相关尿路感染的 预 防措施?