前列腺增生、前列腺癌、前列腺炎的初步认识课件.ppt

前列腺增生、前列腺癌、前列腺炎的基本认识什么是前列腺？前列腺是男性下泌尿道的一部分。它环绕尿道，紧邻膀胱。它分泌的前列腺液是精液的重要组成部分。膀胱前列腺尿道主要内容一、前列腺增生二、前列腺癌三、前列腺炎一、前列腺增生BPH是前列腺非癌性非癌性增生引起的疾病BPH是50岁以上男性岁以上男性的常见疾病1.正常前列腺正常前列腺1.正常的前列腺腺体2.增生的前列腺腺体3.狭窄的尿道增生的前列腺增生的前列腺压迫尿道压迫尿道什么是良性前列腺增生症(Benign Prostatic Hyperplasia,BPH)?广大中老年人患有良性前列腺增生症据统计：良性前列腺增生症是泌尿外科最常见的疾病之一50%61-70岁男性患良性前列腺增生症的百分比83%81-90岁 男性患良性前列腺增生症的百分比50%良性前列腺增生症患者出现中度到中度的下尿路症状中国中重度前列腺症状的发病情况随着年龄增长，前列腺症状也会随之增加。顾方六.前列腺增生和前列腺癌(1998)良性前列腺增生症(BPH)的病因有功能的睾丸年龄的增长普通中老年男性都有患BPH的风险良性前列腺增生症的症状排尿期症状(梗阻性)排尿时需要用力排尿断断续续，尿流细弱尿不干净储尿期症状(刺激性)尿频，尤其晚上排尿次数增多尿急难忍尿痛白天白天晚上晚上良性前列腺增生症的危害(并发症)急性尿潴留血尿尿路感染膀胱结石肾积水肾功能衰竭痔疮疝气急性尿潴留膀胱结石肾积水前列腺体积增大导致严重危害前列腺体积增大(BPE)压迫尿道急性尿潴留(AUR)良性前列腺增生症进展(BPH)的主要危险因素前列腺体积增大血清PSA*升高年龄增加*PSA，即前列腺特异抗原。它能预测BPH的临床进展，血清PSA水平越高，前列腺体积增长速度越快，患者发生严重并发症（如急性尿潴留）和需要手术治疗的风险也越高。前列腺的体积与年龄有关前列腺总在长40岁以后，前列腺体积的不断增加可能导致良性前列腺增生症(BPH)1.Xia SJ,et al.Asian J Androl.2002;4(4):269-271.2.Gu FL,et al.Urology.1994;44(5):688-691.前列腺体积越大，并发症风险越高30mL3倍倍前列腺体积30mL的良性前列腺增生症患者发生急性尿潴留的风险是20ml20ml（左右径（左右径*上下径上下径*前后径前后径*0.52*0.52 ）3、化验血化验血PSA组合：总组合：总PSA（TPSA）正常值正常值 0-4ng/ml 游离游离PSA（FPSA)fpsa/tpsa20%国际前列腺症状评分国际前列腺症状评分(I-PSS)如何了解BPH症状的轻重?根据评分结果，可将症状分为：根据评分结果，可将症状分为：n 轻度轻度(0-7分分)观察观察n 中度中度(8-19分分)积极治疗积极治疗n 重度重度(20-35分分)积极积极治疗治疗请将您的评分结果告诉医生，以请将您的评分结果告诉医生，以帮助诊断和确定治疗方案。帮助诊断和确定治疗方案。总的评分范围是0-35直肠指诊直肠指诊：在排空膀胱后检查，可触及前列腺。典型BPH，腺体增大，边缘清楚，表面光滑，中央沟变浅或消失，质地柔韧而有弹性超声检查了解内容：前列腺的形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度以及残余尿量经腹部超声：可以了解泌尿系统有无积水、扩张、结石或占位性病变经直肠超声：可以精确测定前列腺体积尿流率检查确定泌尿机能障碍严重程度的方法：将尿液直接排入一个与计算机相连的储尿器，测量排尿量与持续时间，以图表的形式反映泌尿机能障碍的状况。尿尿流流率率时间时间正常正常梗阻梗阻膀胱镜检查怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行此项检查正常中年男性膀胱颈前列腺增生(以中叶和右侧叶为主)前列腺增生(以两侧叶为主)23良性前列腺增生症的治疗方式观察等待药物治疗 外科治疗前列腺增生的保健常识1.防止受寒。2.绝对忌酒。3.少食辛辣。4.不可憋尿。5.不可过劳。6.避免久坐。7.适量饮水。8.慎用药物。如阿托品、钙阻滞剂和异博定，9.及时治疗。10.按摩小腹。二、前列腺癌什么是前列腺癌？前列腺癌前列腺癌开始使用开始使用PSA作为前作为前列腺癌的筛选检查列腺癌的筛选检查“美国从美国从1984年开始前列年开始前列腺癌的发病率是男性恶性腺癌的发病率是男性恶性肿瘤的第肿瘤的第1位。位。”美国美国19752001年男性恶性肿瘤发病率年男性恶性肿瘤发病率美国美国19302000年男性恶性肿瘤死亡率年男性恶性肿瘤死亡率从从1991年开始死亡率下年开始死亡率下降，可能与降，可能与PSA时代时代PCa诊断和治疗的改变有关。诊断和治疗的改变有关。前列腺癌前列腺癌“美国前列腺癌的死亡率是美国前列腺癌的死亡率是男性恶性肿瘤的第男性恶性肿瘤的第2位。位。”前列腺癌有什么表现？前列腺癌有什么表现？早期前列腺癌几乎没有症状。早期前列腺癌几乎没有症状。多数病人是由于多数病人是由于PSA或直肠指诊异常进而被或直肠指诊异常进而被诊断前列腺癌。诊断前列腺癌。前列腺癌症状 (1)排尿障碍：80%的病人由癌灶引起进行性排尿困难、尿流变细或尿流偏歪，或尿流分叉、尿程延长、尿频、尿急、尿痛、尿意不尽感等，严重时尿滴沥及发生尿潴留。血尿病人只占3%。容易与前列腺增生引起的症状相混淆，因此专科医生的检查以及每年的体检显得尤为必要。(2)疼痛：腰部、骶部、臀部、髋部疼痛，骨盆、坐骨神经痛是常见的，剧烈难忍。可能由于癌灶转移至骨骼或侵犯神经或肾积水、肾感染所致。约31%的病人发生疼痛。如果有腰、盆腔、大腿、甚至是骨骼持续性的疼痛，这种疼痛无法解释及引起医生注意。疼痛有多种疾病引起，但也可来源于进展前列腺癌的转移。前列腺癌症状 (3)转移症状：在前列腺癌病人中，转移很常见。约有1/3甚至2/3的病人在初次就医时就已有淋巴结转移，多发生在骼内、骼外、腰部、腹股沟等部位。可引起相应部位的淋巴结肿大及下肢肿胀。血行转移多见于骨骼（如骨盆、骶骨、腰椎、股骨上段等）和内脏（如肺、肝、脑、肾上腺、睾丸等）。(4)全身症状：由于疼痛影响了饮食、睡眠和精神，经长期折磨，全身状况日渐虚弱，消瘦乏力，进行性贫血，恶病质或肾功能衰竭。（5）局部浸润性症状 膀胱直肠间隙常被最先累及，这个间隙内包括前列腺、精囊、输精管、输尿管下端等脏器结构，如肿瘤侵犯并压迫输精管会引起患者腰痛以及患者侧睾丸疼痛，部分患者还诉说射精疼。Gleason评分评分分为主要区域和次分为主要区域和次要区域，分别评级要区域，分别评级（15级，级，1级代表级代表最好分化，最好分化，5级代表级代表最差分化）。二者最差分化）。二者相加即为最终评分相加即为最终评分（210分）分）Gleason Score7Gleason Score7时代表分化差。时代表分化差。前列腺癌的分期及转移前列腺癌的分期及转移PSA-前列腺特异性抗原前列腺癌筛查和随访最有效的工具4ng/ml的标准已经深入人心BPH患者更关注PSA水平的变化 除外前列腺癌 了解疾病进展风险 前列腺泡腔 分泌上皮 基底细胞 基底膜 血清前列腺癌PSA升高的主要原因在于基底膜的破坏，PSA直接入血循环Balk,S.P.et al.J Clin Oncol;21:383-391 2003PSA 入血机制前列腺的血上皮屏障遭到破坏前列腺的血上皮屏障遭到破坏 机械损伤：前列腺穿刺、前列腺内药物注射、机械损伤：前列腺穿刺、前列腺内药物注射、尿道狭窄机械性扩张和经尿道前列腺切除术。尿道狭窄机械性扩张和经尿道前列腺切除术。侵袭性疾病：前列腺癌侵袭性疾病：前列腺癌 前列腺的血液循环加速，血管壁通透性增强前列腺的血液循环加速，血管壁通透性增强 物理因素：坐浴、前列腺直肠指诊、前列腺按摩和物理因素：坐浴、前列腺直肠指诊、前列腺按摩和理疗、保留导尿管、膀胱镜检查和经直肠超声。理疗、保留导尿管、膀胱镜检查和经直肠超声。炎症性疾病：急慢性前列腺炎炎症性疾病：急慢性前列腺炎 血清血清 PSA PSA 升高的原因升高的原因 PSA升高因素年龄 无前列腺增生患者 0.04ng/ml 前列腺增生患者(60-85岁）0.07-0.27ng/ml前列腺体积 每增加1ml，PSA增加4%PSA增加：体积 30%年龄5%其他（前列腺增生、前列腺炎、前列腺癌等）摘自坎贝尔泌尿外科学，第九版。Antenor JA，etal.J Uro 2004:172-90.灰区患者如何处理？-CUA指南建议游离PSA（fPSA）：fPSA/tPSA 0.16,穿刺阳性率为11.6%，若10ng/ml，f/tPSA异常或PSAD异常 注：PSA4-10ng/ml，如f/tPSA、PSAD、影像学正常，应严密随访）2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南重复穿刺指征第一次穿刺病理发现非典型增生或高级别PINPSA10ng/ml，任何f/tPSA或PSADPSA4-10ng/ml，复查f/tPSA或PSAD异常或直肠指诊或影像学异常PSA4-10ng/ml，复查f/tPSA、PSAD、直肠指诊、影像学均正常，严密随访，每3个月复查PSA，如果PSA连续两次超过10ng/ml或PSAV0.75/ml/年2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南前列腺癌 微创手术，包括腹腔镜下前列腺癌根治微创手术，包括腹腔镜下前列腺癌根治术、前列腺癌粒子植入术近距离放疗及外术、前列腺癌粒子植入术近距离放疗及外放疗。放疗。如如PSA20ng/ml，先行内分泌药物治疗，先行内分泌药物治疗，3个月后再行上述微创手术治疗。个月后再行上述微创手术治疗。恶性肿瘤的认识误区“癌症是基因引起的遗传病，没法预防癌症是基因引起的遗传病，没法预防”肿瘤是一种遗传病，更是一种“生活方式病”，也就是说，先天的某种基因缺陷加上外在的不良生活方式（吸烟、过劳、长期在某种污染的环境等）才容易诱发癌症，而且后一因素的影响更大。43“癌症是癌症是不治之症不治之症，治疗没有价，治疗没有价值值”癌症是“不治之症”的阴影长期笼罩在人们心头，挥之不去。事实上，目前不少癌症通过治疗可以得到根除，患者可以长期存活。例如早期宫颈癌的10年生存率可达94%，早期胃癌5年生存率也在91%以上。一些难治癌症的疗效，近年来也有改观。其实很多疾病都是不能根治的疾病。如：DM，高血压.5年生存率不是很高。44“不能告诉患者得癌的坏消息不能告诉患者得癌的坏消息”患者有权知道自己的真实病情权利，我们应当尊重患者的这一基本权利。相反，“环顾左右而言他”，不正视癌症，对患者闪烁其词，缺乏真诚，常使患者丧失对亲友、医护的信任，从而产生不可名状的无助感和强烈的孤独、寂寞、沮丧情绪，这种伤害远大于患者知道真实病情带来的冲击。更何况，实践证明，所谓“保密”往往是难以实行的，仅是“隔着一层窗户纸”而已。这种局面东西方文化的差异，所导致的。临床中灵活掌握。因为我们面对的是家属。45“癌症也会传染癌症也会传染”癌症在同一个人身上可以发生转移，那么在不同的人之间，是不是也会发生传染?就像人们熟悉的肺结核病或肝炎一样，从一个人身上传给另一个人呢?迄今，经过科学家们大量的实验和研究，总的看来，认为癌症是不会直接传染的。46“媒体报道的治癌方法一定有效”当今市场经济、利益驱动，某些厂商，夸大宣传，甚至做完全虚假的宣传。患者及家属往往会病急乱投医，任何治疗方法都想试一试。对于一些小报、传单宣传的药物可能半信半疑，但对经正规报纸、电视等媒体宣传的治疗方法往往深信不疑，丧失辨别力。当今在媒体上做广告的治疗药物，多数只是保健食品，或者是未经过严格临床验证的方法，所以不要因为“病急就乱投医”一定要到正规的医院接受正规的治疗。47“民间偏方治癌有奇效”现阶段人类对癌症的认识还很肤浅，相当多的癌症还缺少有效治疗。这就给社会上的庸医及不良之徒留下了活动空间，一些貌似科学的概念炒作也应运而生，街头上的小传单、某些媒体的违法广告频频出现在患者的床头，给正常治疗带来极大干扰。防止上当受骗的方法是：大力开展科普宣传，提高患者及其亲友的科学素质和识别能力。再就是捂紧您的“钱袋”，不要轻易掏钱。给那些资质不够、条件很差的医疗机构。48“各家医院治疗方案不一样，医生没准谱”癌症是复杂难治的疾病，治疗方案要因时、因人、因病情而异，同一个患者的治疗方案可能会有多个是完全可能的，尤其对于化疗而言，由于不能象抗菌素那样做药物敏感试验，化疗之前不能断定某套方案肯定有效。医生只能根据循证医学（即全世界医生提供的病例实证统计出来的医学结论）和个人经验判定方案，很难做到规范统一。临床路径的出现和各种规范、指南会很大程度上改变这一状况，大肠癌的治疗规范已经出来那。49“手术治癌会伤元气手术治癌会伤元气”人类正在探索不做手术或少做手术就能够治愈肿瘤，并已取得可喜进步，但现阶段还没能达到这一理想境界，手术仍然是治疗肿瘤的重要手段，特别对某些早期或局限表浅肿瘤，手术有时是唯一的治疗手段。至于对一些巨大肿瘤的完整切除，更是目前用其他手段难以手段难以企及的。不只是在早期、恶性程度较低的肿瘤经过简单的手术可完全治愈，即使对不易根治的中晚期肿瘤，只要时机掌握适当，术式正确，对病灶实施部分手术切除也能大大减轻“瘤负荷”，为下一步治疗打下基础。而手术本身对机体造成的影响，经过休息、对症、支持、中药，病人是完全能够恢复的。50“得了癌要马上手术，否则会耽误病情”手术确实是治疗早期癌症最重要的手段之一。但随着化（放）疗疗效的提高，已经证实手术前进行化（放）疗可以大大提高疗效，使患者获得很大益处。目前比较成功的术前化疗有早中期乳腺癌、肺癌、骨肉瘤、直肠肛门癌等，它可以使肿瘤缩小，利于手术切除，甚至获得保留器官的效果，如保乳、保肢、保肛等；另外，术前化疗可以验证该方案是否对肿瘤敏感，是选择化疗方案最好的依据。51“手术切除彻底就不需要其他治疗手术切除彻底就不需要其他治疗”现代医学认为，癌症是全身性疾病，即使是早期也有可能发生现有手段难以检测到的微小转移，因此很多种癌症需要做术后辅助化疗、放疗，以消灭这些微小转移灶。临床上经常可以见到有些患者手术时确属早期，将肿瘤彻底切除后未按医学规范进行术后放化疗，或者患者本人拒绝放化疗，若干年后出现了复发转移。因此，建议早期癌症的患者手术后应去肿瘤内科咨询是否需要术后辅助治疗，以免因治疗不完整而留下遗憾。52保乳、保肛、保肢、保肾，还是保命？这种手术是需要一定条件的，它对癌肿的类型、大小、分期、与周围器官的粘连程度乃至患者的整体情况都有严格的要求，盲目地实施“保”的手术是不明智的，有可能使病灶的残留、迅速复发转移，最后危及生命。53“放疗化疗副作用太大，最好不做放疗化疗副作用太大，最好不做”放疗化疗是现阶段肿瘤治疗的重要武器，使用得当可使部分患者完全治愈，对中晚期患者也可减轻病情。毋庸讳言，这两种治疗手段都有一定副作用，可以造成白细胞减少、体力下降、恶心呕吐、脱发等，但目前已研究出不少对抗这些副作用的有效药物，大大提高了放化疗的疗效和安全性。最近几年出现的“靶向治疗”药物和生物免疫制剂已使部分患者大大减轻了放化疗之苦。54“用止痛药会成瘾”大约5080%的癌症患者在患病后要发生疼痛，其中近一半的人的疼痛相当剧烈，轻则影响睡眠，重则有痛不欲生之感，失去生活的信心。近20年来，国际通行采用“三阶梯”止痛法为癌症患者止痛。提倡使用以吗啡为代表的阿片类药物为中、重度癌症患者缓解疼痛。世界上大约数百万例癌症患者的止痛实践说明，阿片类药物是癌痛治疗的首选。在“三阶梯”止痛原则的指导下。癌症患者有权要求在疾病全程得到充分的止痛治疗，得到足够的止痛药品。而且强调早期的止痛治疗。“忍痛”不符合人道主义精神。55“新药临床试验是新药临床试验是医生拿患者做试验医生拿患者做试验，不能参加，不能参加”新药试验往往是久治不愈或已经过各种手段治疗仍无显效的癌症患者的最佳选择，参加试验的患者往往可以得到意想不到的疗效，经济上还有实惠。这种新药试验必须在国家指定的“临床试验基地”进行，并要向患者详尽的介绍新药情况，首先保证患者的安全，同时力争达到比当时市售同类药品要好至少也要相同的疗效。这是国际惯例，我国虽然刚刚开始此项工作，但已取得不少成绩，得到国际医学界的认可，并使众多患者受益。56“癌症治愈后就不需再防癌了癌症治愈后就不需再防癌了”一个人有可能在不同器官或不同类型的组织中同时或先后患上两种以上的恶性肿瘤。一个妇女相隔几年，双侧乳腺先后患癌的例子屡见不鲜。为何同一个人能够得两种以上的恶性肿瘤呢？究其原因，可能是：一旦人们患了第一种癌后，体内的免疫能力大为下降，为其它恶性肿瘤的生长创造了条件。另外，同一种致癌物质，可以对不同的器官起癌变作用。得过第一次癌症的患者，应随时注意和警惕一些癌症发生的蛛丝马迹，切不可放松警觉。总之，患过癌症以后还需防癌。57三、前列腺炎前列腺炎的临床分型前列腺炎的临床分型Workshop Committee of the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease(NIDDK).Chronic prostatitis workshop,Bethesda,MD,7-8 Decenber,1995 急性细菌性前列腺炎病因：主要来自尿路致病菌感染常见的致病菌为革兰氏阴性杆菌如：大肠杆菌最为常见其他常见细菌有克雷白氏杆菌，变形杆菌，绿脓杆菌其他致病菌肠球菌金黄色葡萄球菌厌氧菌：如类杆菌属I 型前列腺炎（ABP）急性细菌性前列腺炎临床表现突发高热寒战，可能伴关节痛和肌肉痛尿频尿急尿痛伴腰骶部、会阴部和肛门周围疼痛直肠指诊：前列腺肿大伴压痛少数病人因为前列腺肿大和疼痛引起急性尿潴留诊断留取中段尿做尿液分析，细菌培养加药敏体温超过39，留取血样做血培养加药敏前列腺按摩禁忌I 型前列腺炎（ABP）急性细菌性前列腺炎治疗即刻根据经验进行治疗应静脉点滴广谱抗生素，首选先锋类或与氨基糖甙类联合如排尿困难或尿潴留，应行耻骨上膀胱穿刺造瘘35天后，如找到致病菌应改用敏感抗生素体温正常后3天，改用口服敏感药物四周对于症状不是很严重，适合口服药物治疗者：首选：口服奎诺酮类药物四周，或磺胺类药物四周I 型前列腺炎（ABP）共18张62急性细菌性前列腺炎随访如急性炎症不易控制，应怀疑前列腺脓肿形成为防止演变成慢性前列腺炎，抗生素应用至少4周以上患者完全恢复后应进一步检查了解有无尿路结构异常因素引起感染其他治疗机体水化充足的休息镇痛非激素类抗炎药物如为常见尿路致病菌感染，配偶一般不需要同时治疗I 型前列腺炎（ABP）慢性细菌性前列腺炎II 型前列腺炎（CBP）病因症状迁延不愈超过3个月，或轻度泌尿系感染症状反复发作致病菌多数与急性感染相同也可能是轻度泌尿系感染症状逐渐加重常见致病菌大致与急性前列腺炎相同，大肠杆菌最为常见症状迁延不愈超过3个月，或轻度泌尿系感染症状反复发作致病菌多数与急性感染相同也可能是轻度泌尿系感染症状逐渐加重常见致病菌大致与急性前列腺炎相同，大肠杆菌最为常见慢性细菌性前列腺炎II 型前列腺炎（CBP）诊断前列腺液细菌学检查：Meares-Stamey-4 glass test上翻包皮，清洁龟头留取510ml初始尿VB1留取中段尿510mVB2前列腺按摩并留取前列腺液EPS留取前列腺液后即刻排尿并留取510mlVB3所有标本均镜检和细菌培养前列腺按摩未见前列腺液较为常见前列腺液细菌学检查：Meares-Stamey-4 glass test慢性细菌性前列腺炎II 型前列腺炎（CBP）治疗应根据药敏试验选择适合的抗生素一线抗生素应为奎诺酮类，连续服用28天二线抗生素为大环内酯类或磺胺类，连续服用28天同时服用受体阻滞剂或舍尼通有助于炎症的消除和症状的减轻慢性非细菌性前列腺炎III 型前列腺炎（CPPS）炎症性慢性非细菌性前列腺炎IIIa型前列腺炎非炎症性慢性非细菌性前列腺炎IIIb型前列腺炎定义慢性非细菌性前列腺炎III 型前列腺炎（CPPS）病因炎症性慢性非细菌性前列腺炎前列腺内可能持续存在某些抗原产生的免疫反应，这些抗原可能是某种细菌或细菌残片也可能与尿液反流至前列腺内有关非炎症性慢性非细菌性前列腺炎下尿路功能性梗阻盆底交感神经功能障碍间质性膀胱炎慢性非细菌性前列腺炎III 型前列腺炎（CPPS）临床表现和诊断方法与慢性细菌性前列腺炎大致相同细菌学检查阴性者可诊断本病慢性非细菌性前列腺炎占前列腺炎9095以上慢性非细菌性前列腺炎III 型前列腺炎（CPPS）治疗由于可能存在尚未检测出的细菌感染，建议首选口服12个疗程的抗生素慢性非细菌性前列腺炎III 型前列腺炎（CPPS）其他治疗微波热疗受体阻滞剂：停药后症状可能回复非激素类抗炎药物舍尼通：连续半年以上黄酮哌酯安定 5mg 每天两次，90天除非发现有特殊的性传播性致病菌，配偶无需治疗顽固性慢性非细菌性前列腺炎或前列腺痛（顽固性IIIa和IIIb型前列腺炎）现有证据表明60的患者可能与间质性膀胱炎有关可能存在因炎症长期刺激引起的盆底疼痛抗生素无效或考虑非细菌性炎症诊断前应除外其他因素引起的LUTS症状静脉肾盂造影除外结核尿流率了解排尿功能，异常者应行尿动力学检查尿动力学异常，尤其是逼尿肌收缩力受损，MRI除外脊髓疾病尿找结核菌和尿细胞学检查泌尿系超声有无肾积水，泌尿系肿物等。人性仁慈伴随治疗始终！祝您身体健康！