第六章-病之形能课件.ppt

第六章 病之形能 素问热论素问评热病论素问咳论素问痹论素问痿论素问厥论灵枢水胀素问奇病论 内经对于疾病的命名，有其一定规律可循，具体而言，又有以下几种情况：其一，以主要症状命名病证，如热病、咳病、漏泄等；其二，以病因命名病证，如风证、伤寒、暑病、劳风等；其三，以主要病机命名病证，如痹病、痿病、厥病、阴阳交、失营、脱精等；其四，以多因素结合命名病证，其中又主要有以下几种情况：一是主症与病位结合命名，如头痛、心痛、腹痛、腰痛等；二是病因与病机结合命名，如风水、寒痹、热痹等；三是病机与病位结合命名，如肝痹、心痹、肉痿、骨痿等；四是主症与病因结合命名，如漏风等；五是对主症进行类比命名，如鼓胀、石瘕、肠覃等。第一节 素问热论篇解 热，热病。泛指一切外感发热性疾病。本篇对外感发热性疾病的病因、病机、症状、传变、治疗、预后和禁忌进行了论述，故以“热论”名篇。主要内容 1、热病的概念、病因、病机及预后。2、热病的一般传变规律及其汗、泄治疗大法。3、两感热病的预后及其机理。4、热病遗复的病因、病机、治法及禁忌。教学要求 1.掌握热病的概念、预后、治疗原则，热病的遗留、复发和禁忌。2.熟悉热病的病证特点。3.了解热病的预后与胃气的关系。4.掌握温病和暑病的划分及暑病的治法。原文一、热病的概述 黄帝问曰：今夫热病者，皆伤寒之类也，或愈或死，其死皆以六七日之间，其愈皆以十日以上者，何也？不知其解，愿闻其故。病名，外感性热病的总称。有广义与狭义两种。广义伤寒，由感受四时邪气引起的外感性热病；狭义伤寒，由感受寒邪引起的外感性热病。岐伯对曰：巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死；其两感于寒而病者，必不免于死。v巨阳，即太阳。诸阳，指督脉和阳维脉。也有认为指诸阳经者。属，统率、聚会、连接之意。风府，督脉经穴，在项后正中入发际一寸处。太阳经统率人身的阳经，其经脉上连风府，而风府会聚督脉和阳维脉，督脉为阳脉之海，阳维脉维系三阳经，所以太阳经主持人身阳经之气。v表里两经同时感受邪气发病，例如太阳与少阴两感，阳明与太阴两感，少阳与厥阴两感。分析 1、阐明了热病与伤寒的关系，提出了“今夫热病者，皆伤寒之类也”的理论观点。2、论述了外感病的特征及其机理。外感热病的发热是阳气不衰的临床表现。“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死。”3、论述了热病的传变规律及预后。逆传两感（表里两经同时感受邪气发病）预后差，主凶 顺传循经传预后好，主吉二、伤寒病（外感热病）传变规律（顺传）及六经辨证 帝曰：愿闻其状。岐伯曰：伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日，阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。一日与下文二日、三日、四日、五日、六日，都是指外感热病传变的次序及发展的阶段，不能理解为具体的日数。指身体发热，按之烫手，愈按愈热。阳明受邪，经气壅滞，影响到腑，使胃不和，所以不得卧。三日，少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于藏者，故可汗而已。四日，太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。甲乙经、太素均作“骨，可从。少阳胆与厥阴肝相表里，而肝主筋，筋会于骨，所以少阳主骨。此可与上文“阳明主肉”相应。人体的经脉阳经连腑，阴经连脏。未入于脏，说明邪气未及于三阴，乃在肌表，故可汗而已。五日，少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日，厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。三阴三阳，五藏六府皆受病，荣卫不行，五藏不通，则死矣。烦闷的意思。满，通懑。阴囊收缩。此虽属“不两感于寒者”，但邪气深重仍可致正气衰竭而亡。其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食；与下文的八日、九日、十日、十一日、十二日均指热病过程中，邪退正复疾病转愈的概数，其时间长短取决于邪正力量的对比。减轻，好转。腹部胀满减轻，症状消失而恢复正常。故，指原来的正常状态。十一日少阴病衰，渴止不满，舌干已而嚏；十二日厥阴病衰，囊纵少腹微下，大气皆去，病日已矣。日本丹波元简：“甲乙、伤寒例并无不满二字，上文不言腹满，此必衍文。”宜从。打喷嚏。少阴病邪气初退，正气来复，故嚏。阴囊收缩及少腹拘急的症状渐见舒缓。此指伤于六经之邪气。分析 1、论述了热病传变规律（顺传）。太阳 厥阴 少阴 太阴 少阳 阳明三阳 三阴表 里由表入里由阳转阴 2、论述了伤寒病六经辨证。六经辨证依据：六经循行 相关内脏的生理病理特征六经病 辨证要点一日巨阳病 头项痛，腰脊强 在表，表热证，可汗二日阳明病 身热目疼而鼻干，不得卧 三日少阳病 胸胁痛而耳聋 四日太阴病 腹满而嗌干 在里，里实热证，可泄五日少阴病 口燥舌干而渴 六日厥阴病 烦满而囊缩 七日巨阳病衰 头痛少愈 大气皆去，病日已矣 八日阳明病衰 身热少愈九日少阳病衰 耳聋微闻十日太阴病衰 腹减如故，则思饮食 十一日少阴病衰 渴止不满，舌干已而嚏十二日厥阴病衰 囊纵少腹微下三、治疗原则 帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之各通其藏脉，病日衰已矣。其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。v通，即疏通、调理。脏，泛指内脏，即五脏六腑。脏脉，即脏腑之脉。v汗，即发汗。泄，即泄热。内经治热用汗、泄，主要指针刺疗法。四、热病饮食宜忌（护理）帝曰：热病已愈，时有所遗者何也？岐伯曰：诸遗者，热甚而强食之，故有所遗也。若此者，皆病已衰，而热有所藏，因其谷气相薄，两热相合，故有所遗也。指病邪遗留未尽，迁延不愈。在热尚甚时就勉强进食。邪热与谷气之热。通“搏”，互相冲突扭结。帝曰：善。治遗奈何？岐伯曰：视其虚实，调其逆从，可使必已矣。帝曰：病热当何禁之？岐伯曰：病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。复，病愈而复发。热病之后，脾胃气虚，运化力弱，食肉则不化，多食则谷气残留，与热相互搏结，故有遗复。反常 分析 本段原文阐述了“遗热”、“食复”产生的机理及其指导意义。1、遗热发生的原因：热甚而强食 2、遗热发生的机理：皆病已衰，而热有所藏，因其谷气相薄，两热相合，故有所遗也 3、遗热治疗：辨证施治：视其虚实，调其逆从 4、热病的饮食宜忌（护理）食肉则复饮食清淡 多食则遗少食五、伤寒病逆传（两感传）的辨证及预后 帝曰：其病两感于寒者，其脉应与其病形何如？岐伯曰：两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食，谵言；三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥，水浆不入，不知人，六日死。谵语 手足逆冷 帝曰：五脏已伤，六腑不通，荣卫不行，如是之后，三日乃死何也？岐伯曰：阳明者，十二经脉之长也，其血气盛，故不知人三日，其气乃尽，故死矣。谓足阳明胃为后天之本，水谷之海，气血化生之源，多气多血之经。患者神识昏迷三天之后，胃气败绝，故患者即死。分析 1、概念：两感传即表里两经相传，两感即表里两经同时感受邪气而发病。2、两感传传变规律及诊断要点：一日巨阳与少阴俱病头痛口干而烦满 二日阳明与太阴俱病腹满身热，不欲食谵言 三日少阳与厥阴俱病耳聋囊缩而厥，水浆不入，不知人，六日死 3、两感传预后：差，“六日死”提示病情重，预后差。由于邪气充斥，气血逆乱，邪盛正竭，胃气已绝，终至“五脏已伤，六腑不通，荣卫不行”，六日后死亡。4、阳明经在热病中的代偿作用：突出了胃气的重要意义，临床上应注意察神、察胃气。六、热病的预后 纵观本篇原文所论，热病的预后：一则取决于其传变方式。病若按六经次序循经相传，则预后较好；病若表里两经同时受邪，则病情较重，预后差，故此段用了较重的笔墨来讨论两感这一热病特殊的传变方式。二则取决于胃气之强弱，热病过程中，无论是循经传抑或是两感传，一旦“水浆不入，不知人”，胃气衰竭，神气损伤，则难免于死，再现中医重视胃气的思想，也告诫医者，保胃气是治疗热病的根本。热病预后好坏，与阳明胃气盛衰存亡密切相关。七、温病、暑病的区别以及暑病的治法 凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑，暑当与汗皆出，勿止。汗出，则暑邪随之外泄，故不可止汗。分析 1、广义伤寒包括了温病和暑病。2、本节提出了外感热病，由于发病时间的不同，有温病和暑病的区别。春日感受温邪为温病；夏日感受暑邪为暑病。3、暑病发病特点一是季节性，二是有汗出症状。4、提出了关于暑病的治疗方法：不可发汗，止汗，宜治以清暑。素问热论对伤寒论的影响 1、源流关系：素问热论是伤寒论的源头，伤寒论是素问热论的发展。2、内容异同：同：命名：伤寒一日、二日 六经：六经循行，相关内脏生理病理 异：伤寒论丰富发展了素问热论的内容。病证方面：素问热论只涉及热证、实证，伤寒论补充了虚证、寒证。素问热论只谈经病，伤寒论既有经病，又有脏病，如太阳病（太阳中风证，太阳蓄血证）。传变规律：素问热论仅有循经传、两感传；伤寒论又提出了“越经”、“直中”、“合病”、“并病”等多种形式。治疗方面：素问热论仅汗泄两法；伤寒论提出了汗吐下和温清消补八法。复证：素问热论仅有食复；伤寒论还有劳复、阴阳易。思考题 1、何谓伤寒？何谓两感？2、怎样理解“病热少愈，食肉则复，多食则遗”？3、怎样理解伤寒的汗、泄大法？4、温病、暑病如何鉴别？暑病的治疗大法是什么？第二节 素问评热病论（节选）【篇解】评，评论。热，热性病。本篇论述了阴阳交、风厥、劳风、风水等疾病的病因、病机、症状、治疗及其预后。由于这些病都为外邪乘虚侵袭所致，病属外感热病之类，故名。【原文分析】一、阴阳交 黄帝问曰：有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾不为汗衰，狂言不能食，病名为何？岐伯对曰：病名阴阳交，交者死也。帝曰：愿闻其说。谓汗出之后就又发热。辄，立即，就之意。脉象躁动不安而疾数。病情没有因为出汗而减轻。衰，减轻之意。指阳热邪气入于阴分，邪正交争不解，正不胜邪的危重病证。岐伯曰：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也，精胜则当能食而不复热。复热者，邪气也，汗者，精气也，今汗出而辄复热者，是邪胜也，不能食者，精无俾也，病而留者，其寿可立而倾也。水谷是人体精气化生的源泉。精气，即人体的正气。精气得不到补益充养。俾，补益。疾病迁延，邪气留滞不去，就会迅速损及病人的生命。寿，寿命，代表生命。倾，倾倒，这里含有危险、败坏之意。且夫热论曰：汗出而脉尚躁盛者死。今脉不与汗相应，此不胜其病也，其死明矣。狂言者是失志，失志者死。今见三死，不见一生，虽愈必死也。指灵枢热病 唐杨上善：“汗出而热不衰，死有三候：一不能食，二犹脉躁，三者失志。汗出而热，有此三死之候，未见一生之状，虽差必死。”分析 一、阴阳交 1、概念：阴，阴分，阴经。阳，阳邪。交，胶着，交争。阴阳交是指阳热邪气入于阴分，邪正交争不解，正不胜邪的危重病证。2、临床表现：发热、汗出、脉躁疾，狂言，不能食 3、病机：邪热炽盛，精气已竭。生理：水谷水谷精微津液汗病理：出汗辄复热，不能食，狂言，脉躁急邪胜正衰主凶邪正交争不复热，能食，神清脉静邪却精胜自愈邪胜正衰精无俾（胃败精伤）失志（心肾大伤，神志不宁）阴不制阳，邪热充斥脉道此三种情况死（征兆）4、预后：“交者死也”“其寿可立而倾也”差 所以临床上应注意察神、察胃气，应知道怎样在疾病中察汗、辨汗以及怎样辨汗治疗。5、察汗、辨汗的意义 此节经文在阐述中，无论阴阳交之病机、病证或预后，均围绕一个主症“汗”而展开，短短的一节经文，就有八处提及“汗”，可见对“汗”的重视程度。究其原因，盖热病主症是发热，那就一定伴随汗的症状。有汗？无汗？汗出多少？皆是医家观察病情进退、吉凶的重要指征。探究汗之源，乃水谷精气所化之津液。在阴阳交之类的外感热病中，“汗”已不是一般意义上的出汗了，它是正气的外在表现。当邪正交争于骨肉之间而得汗，则成为分析邪正消长趋势、判断温热病预后顺逆吉凶的一个重要指征。倘若汗出后，热退身凉脉静且能食，说明精胜邪退，为顺；倘若汗出后，复热脉躁且不能食，说明邪胜精却，为逆。如果热病胃气大伤，则胃不能食，不能食则水谷精气竭绝，津液乏源，无可使为汗液，其生命岌岌可危。内经对汗与热病转归预后的认识，奠定了后世温病学家治疗温病“顾其津液”，“留得一分津液，便有一分生机”及“保胃气，存津液”思想的理论基础。二、论风厥 帝曰：有病身热，汗出烦满，烦满不为汗解，此为何病？岐伯曰：汗出而身热者风也，汗出而烦满不解者厥也，病名曰风厥。帝曰：愿卒闻之。岐伯曰：巨阳主气，故先受邪，少阴与其为表里也，得热则上从之，从之则厥也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：表里刺之，饮之服汤。指烦闷。满，通“懑”，闷也。气逆之意。此指肾气上逆。指风袭太阳，精亏不足，引动少阴虚火上逆而致汗出、发热、烦闷不除的病证。详尽足太阳经主宰全身阳经之气。少阴经随从于足太阳经而上逆。治疗当表里两经俱刺，法当泻足太阳，补足少阴。配合以汤药内服。分析 二、论风厥 1、概念：汗出而身热风（病因）汗出而烦满不解厥（病机）风厥指风袭太阳，精亏不足，引动少阴虚火上逆而致汗出、发热、烦满不除的病证。2、临床表现：汗出、发热、烦满不解 3、病因病机太阳受邪，传入少阴，经气厥逆 风邪伤太阳表证：汗出（风性开泄）而发热（风邪袭表，邪正交争）少阴气机逆乱里证：烦满（邪伤阴精，虚火上扰）4、病位：太阳少阴俱病 5、治疗：表里同治：泻足太阳之邪，补足少阴之气 针药并用：饮之服汤，使阴阳得调三、论劳风 帝曰：劳风为病何如？岐伯曰：劳风法在肺下，其为病也，使人强上冥视，唾出若涕，恶风而振寒，此为劳风之病。帝曰：治之奈何？岐伯曰：以救俛仰，巨阳引。唐杨上善：“劳中得风为病，名曰劳中，亦曰劳风。”即因劳而虚，因虚而感受风邪为劳风。劳风病的病位通常在肺部。头项强滞而目眩头晕。通过宣畅胸中气机，使呼吸畅利，而解救患者因胸闷咳嗽、呼吸困难以俯仰的痛苦。俛，即“俯”字。在足太阳经上取穴针刺，以引动经气的治疗方法。精者三日，中年者五日，不精者七日，出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤，伤则死也。青壮年血气方刚，精气充盛，一般三日病可治愈；中年人精气渐衰，需五日方可治愈；老年人精气虚衰，需七日方可治愈。三、论劳风 1、概念：即因劳而虚，因虚而感受风邪为劳风。2、病位：肺 3、病因病机：因劳受风，表邪未解，又入里化热，致使肺失清肃，痰热壅滞。4、临床表现：太阳经气不利项强，冥视（视物不清）风邪袭表，卫阳郁遏而不能通行肌表恶风，振寒（寒战）风邪犯肺，热邪煎熬津液唾出若涕（咳嗽，咳吐脓痰）分析 5、治疗：以救俛仰：治肺（清里）利肺气，散邪气 巨阳引：治太阳（解表）用针刺或导引法调和太阳经脉之气 6、护理：引流通畅（排痰）7、预后与精气、体质、年龄的关系 精者精气充足 中年者精气稍虚 不精者精气虚弱与病程长短、预后有关思考题 1、何谓阴阳交、风厥、劳风？2、“引精者三日，中年者五日，不精者七日”，对认识疾病的预后有何意义？第三节 素问咳论篇解 咳，即咳嗽。由于本篇主要讨论了咳嗽的病因、病机、分型、症状、转归及治疗原则等问题，为论咳的专篇，所以篇名为咳论。教学要求 1、掌握咳的病因病机。2、熟悉咳的辨证分类的方法、症状表现及治法。3、了解咳与四时气候的关系。原文 黄帝问曰：肺之令人咳，何也？岐伯对曰：五藏六府皆令人咳，非独肺也。帝曰：愿闻其状。岐伯曰：皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。五藏各以其时受病，非其时，各传以与之。人与天地相参，故五藏各以治时，感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄，为痛。乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之。指五脏在各自所主的时令受邪发病。非其时，指非肺所主的秋季。之，指肺。本句即指五脏在各自所主时令感受邪气发病后，分别波及于肺而引起咳病。指五脏所主旺的时令。趁也。此指当之时。分析 一、论咳的发病 1、咳嗽是肺病的主症。“肺之令人咳”2、五脏六腑失调皆可致咳 本段原文提出了“五藏六府皆令人咳，非独肺也”的发病学观点。虽然咳为肺之本病，但由于人是一个有机整体，肺与其他脏腑生理上相互配合，病理上常相互影响。一方面，其他脏腑受邪或功能失调，可病传于肺，导致肺失宣降而发咳病。如肝火犯肺（木火刑金）、土不生金、水不润金、心肺气虚、水饮射肺等。因此，临床不可见咳止咳，单独治肺，需积极探寻咳嗽之病因病机，采用如培土生金、佐金平木、金水相生等治法治之，使临床治疗思路广阔，治法多样。另一方面，肺脏先病，久咳不愈，亦可影响到他脏，并发他脏病变。3、论述了肺咳发生的机理（病因病机）。皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。外邪（寒邪）侵犯皮毛 以从其合 入侵于肺寒饮食入胃 从肺脉上至于肺“重寒则伤肺”、“形寒寒饮则伤肺”外内合邪肺咳 4、论述了咳病与四时气候的关系。“五藏各以其时受病，非其时，各传以与之 乘冬则肾先受之。”人生存于大自然中，和自然界关系非常密切，可以说是息息相通的。人之五脏是和四时相应的，五脏各有其所主的时令，在其所主的时令，五脏易于感受邪气而受病，所以本文指出“五藏各以其时受病，非其时，各传以与之。人与天地相参，故五藏各以治时，感于寒则受病。”五脏之间是相互联系的，五脏各在其所主时令感受寒邪以后，可以间接影响肺脏而出现咳嗽，可见咳嗽的发病是和四时气候有着密切关系的。这一观点对临床辨治咳证具有重要的指导意义。如林佩琴所说：“以四时论之，春季咳，木气升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、瓜蒌仁之属；夏季咳，火气炎也，治宜兼凉，沙参、花粉、麦冬、知母、玄参之属；秋季咳，燥气乘金也，治宜清润，玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、枇杷膏之属；冬季咳，风寒侵肺也，治宜温散，苏叶、川芎、桂枝、麻黄之属。”5、咳病的轻重及其兼证 咳病的发生不但与感邪性质有关，而且与感邪轻重有关，邪轻病轻，邪重病重，“感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄，为痛。”“微”即感邪较轻，病在肺脏，仅为咳嗽，“甚”则感邪较重，邪犯部位深在，他脏受邪波及于肺或肺脏有病影响他脏，症状复杂。这是内经发病学的又一重要观点，指出了五脏咳均有疼痛症状，六腑咳均有外泄症状，使痛、泄成为五脏六腑咳的辨证要点。原文 帝曰：何以异之？岐伯曰：肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。形容咽部如有物梗塞之状。介，通“芥”，小草，杂草。指咽喉肿痛，吞咽阻塞不利。左右腋下胁肋部。隐隐。帝曰：六府之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五藏之久咳，乃移于六府。脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失。心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾，而面浮肿气逆也。指蛔虫。大便失禁。久咳，指上述各种咳嗽而言。三焦总司一身之气化，故久咳不已，皆可传于三焦。帝曰：治之奈何？岐伯曰：治藏者治其俞，治府者治其合，浮肿者治其经。帝曰：善。分析 1、咳嗽的脏腑辨证（1）辨证依据：相关内脏的生理（功能、特性）相关内脏的经络循行（2）辨证分类：把咳嗽分为五脏咳和六腑咳（3）五脏咳的辨证感邪季节咳病 症状 机理共症 兼症秋 肺咳 咳 喘息有音，甚则唾血 肺主气，司呼吸夏 心咳 心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹心脉起于心中，上挟咽喉春 肝咳 两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满肝脉布于胸胁至阴 脾咳 右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧脾脉上膈挟咽，其支者从胃别上膈冬 肾咳 腰背相引而痛，甚则咳涎 肾脉贯脊系于腰部，其直入于肺中，循喉咙，主舌（4）六腑咳的辨证传变规律 咳病 症状 病机五藏之久咳，乃移于六府（按相表里的脏腑传）脾咳不已，则胃受之 胃咳 咳而呕，呕甚则长虫出胃气上逆肝咳不已，则胆受之 胆咳 咳呕胆汁 胆气上逆肺咳不已，则大肠受之大肠咳咳而遗失 大肠传导失职心咳不已，则小肠受之小肠咳咳而失气，气与咳俱失小肠传化失职肾咳不已，则膀胱受之膀胱咳咳而遗溺 膀胱失约久咳不已，则三焦受之三焦咳咳而腹满，不欲食饮三焦气化不利 2、提出了“皆聚于胃，关于肺”的理论观点。此句话对咳嗽的病机进行了高度概括。咳嗽虽然与五脏六腑有关，但其病位之重点则在于肺与胃，咳为肺之本病，但与胃的关系，主要反映于：（1）肺之经脉“起于中焦，下络大肠，还循胃口”，肺胃同有主降之特性，所以胃受外邪或接受其他脏腑内传之邪气，均可使胃失和降并可通过肺脉使邪气上传于肺而发咳嗽；（2）胃为五脏六腑之海，与脾同居中焦，为气血生化之源。若脾胃虚衰，运化失司，气血生化乏源，既可导致土不生金，使肺之气阴不足，宣降失常而咳；又可由于营卫之气不充，卫外御邪能力减弱，则易使外邪侵袭皮毛，内舍于肺而发咳嗽；（3）胃主纳、脾主运，若脾胃受伤，水津失运、停聚而为痰为饮，痰饮上逆于肺，亦可发为咳嗽。3、论述了针刺治疗咳证的大法。应辨证论治：“治藏者治其俞（输穴），治府者治其合（合穴），浮肿者治其经（经穴）。”思考题 1、你对“五藏六腑皆令人咳，非独肺也”是如何认识的？其临床意义何如？2、“此皆聚于胃，关于肺”的含义如何？有何指导意义？3、怎样理解“外内合邪，因而客之，则为肺咳”？第四节 素问痹论篇解 痹，闭也，闭塞不通之意。由于经络阻滞，营卫凝涩，脏腑气血运行不畅而致的以肢体关节疼痛为主要表现的病证，称为痹证。由于本篇较为系统地对痹证的病因、病机、分类、证候、治则、预后等，进行专门的讨论，故篇名为“痹论”。主要内容 1、论述了痹证的主要成因及分类。2、论述了五脏痹、肠痹、胞痹的证候。3、论述了各种痹证的主要症状及病理机制。4、论述了营气、卫气的生成来源、功能及营卫运行失常导致痹证的机理。5、论述了痹证的预后及治疗。教学要求 1、掌握痹的病因病机、分类、传变、痹与营卫之气的关系。2、痹证的症状特点、治疗及预后。原文 黄帝问曰：痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。疑问代词，这里作“怎么”解。谓混合一起侵犯人体。指以肢节酸痛，游走无定处为特点的痹病。此因风邪偏胜所致，故又称为“风痹”。指以疼痛剧烈，痛有定处为特点的痹病。此因寒邪偏胜所致，故又称为“寒痹”。指以痛处重滞固定，或顽麻不仁为特点的痹病。此因湿邪偏胜所致，故又称为“湿痹”。著，同“着”。病名，是指因感受风寒湿邪所致的，气血凝滞，经脉闭塞不通的一类疾病。帝曰：其有五者何也？岐伯曰：以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。指长夏。帝曰：内舍五藏六府，何气使然？岐伯曰：五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。指病邪入内、稽留潜藏的意思。五脏都有与之相联系的五体。各在其所主的时令季节里，又重复地感受了风寒湿邪。止也，愈也。凡痹之客五藏者，肺痹者，烦满喘而呕。心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。心下鼓动，心跳心悸。鼓，动也。咽喉干燥。嗌，咽喉。逆气。噫，音义同“嗳”，即嗳气。叹息，太息，长大呼吸。肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀。肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。脾痹者，四支解堕，发咳呕汁，上为大塞。腹部膨满胀大如引满之弓，有似怀孕之状。引，说文：“开弓也。”谓肾痹病患者，易于出现腹胀。尻，即尾骨，此指屁股。踵，足后跟。尻以代踵，指足不能行，以尻代之。脊以代头，指头俯不能仰，以致脊高于头。四肢倦怠无力。支，通“肢”。解，通“懈”。大，当作“不”，形误。不，通“否”。否，通“痞”。大塞，即痞塞。又太素：“塞”作“寒”。肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。腹中攻冲雷鸣，即肠鸣。谓小便不通。即膀胱痹。胞，脬也，指膀胱。谓就如灌了热水一样，即有灼热感。说文：“沃，灌溉也”；“汤，热水也。”阴气者，静则神藏，躁则消亡，饮食自倍，肠胃乃伤。淫气喘息，痹聚在肺；淫气忧思，痹聚在心；淫气遗溺，痹聚在肾；淫气乏竭，痹聚在肝；淫气肌绝，痹聚在脾。指五脏之精气。倒装句，即神静则藏，神躁则亡。五脏失和逆乱之气。遗尿。溺，音义同“尿”。气血衰败，疲乏力竭。肌肉消瘦。诸痹不已，亦益内也。其风气胜者，其人易已也。帝曰：痹，其时有死者，或疼久者，或易已者，其故何也？岐伯曰：其入藏者死，其留连筋骨间着疼久，其留皮肤间者易已。谓病甚向内发展。益，通“溢”，蔓延之意。帝曰：其客于六府者何也？岐伯曰：此亦其食饮居处，为其病本也。六府亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其府也。帝曰：以针治之奈何？岐伯曰：五藏有俞，六府有合，循脉之分，各有所发，各随其过，则病瘳也。根本，关键。五脏各有输穴。俞，此指“五输穴”中的“输”穴。六腑各有其合穴。根据病变的脏腑经脉而选穴施治。过，指病变。病瘳(chu 抽)：即病愈之意。各经受邪，均在经脉所循行的部位发生病变而出现症状。分析一、论述了痹的病因病机（一）病因1、外感之邪风、寒、湿2、复合式病邪（杂合）六淫邪气的相兼性（说明此病难治）（二）病机“风寒湿三气杂至合而为痹也”风寒湿侵袭气血运行受阻气血运行受阻营卫凝涩营卫凝涩壅闭经络壅闭经络气血不行气血不行痹证痹证（三）痹的发生与季节有关（五体痹）外邪致病有明显的季节性，本篇从五体痹的发生，详述了其发病有明显的季节性。五体内合五脏，外应于四时，所以在不同季节感受风寒湿致痹之邪时，就会在不同部位发生相关的痹病。（四）五脏痹的发生v生理：五体相合五脏v病理：（五体痹）病久而不去者，内舍于其合各以其时重感于风寒湿之气也五脏（精气）先伤，是痹邪内传的病理基础总规律：季节季节外邪外邪五体痹五体痹复感外邪复感外邪五脏痹五脏痹冬冬(肾肾,骨骨）风风寒寒湿湿骨痹骨痹(不已不已)冬复感邪冬复感邪 肾痹肾痹春春(肝肝,筋筋)筋痹筋痹(不已不已)春复感邪春复感邪 肝痹肝痹夏夏(心心,脉脉)脉痹脉痹(不已不已)夏复感邪夏复感邪 心痹心痹至阴至阴(脾脾,肌肌)肌痹肌痹(不已不已)长夏复感邪长夏复感邪 脾痹脾痹秋秋(肺肺,皮皮)皮痹皮痹(不已不已)秋复感邪秋复感邪 肺痹肺痹“阴气者,静则神藏,躁则消亡”（内因）五脏自身精气内伤五体痹病久而不去，内舍于其合，各以其时重感于风寒湿之气(外因)邪气乘虚内侵五脏五脏痹五脏痹病机（五）六腑痹的发生 1、外因：外感痹邪循俞而入，伤犯六腑经脉 2、内因：饮食不节，居处失宜而内伤正气，是痹邪内传六腑的基础。.饮食居处失常六腑气机紊乱(为其病本，内因)风寒湿气中六腑之俞(外因),食饮应之 循俞而入,各舍其府 六腑痹病机六腑痹 L行痹L痛痹L著痹疼痛二、论痹的分证1、病因分证：学术意义：学术意义：A A 概括了痹证的基本病因病机概括了痹证的基本病因病机B B 后世辨证论治的基本纲领后世辨证论治的基本纲领疼痛呈疼痛呈游走性游走性疼痛疼痛剧烈，剧烈，病位病位固定固定痛处痛处重滞固定，重滞固定，顽麻不仁麻不仁风气胜 寒气胜湿气胜2、脏腑组织分证：五体痹：骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹。五脏痹：肾痹、肝痹、心痹、脾痹、肺痹。形体疾病，又有脏腑功能障碍等全身多系统、多 形体疾病，又有脏腑功能障碍等全身多系统、多种类的疾病，不能单纯地认为是风湿性关节炎。种类的疾病，不能单纯地认为是风湿性关节炎。内经论痹的分类（一）病因分类：风痹、寒痹、湿痹、热痹（二）症状分类：行痹、痛痹、着痹、周痹（因风寒湿邪侵入血脉之中所致，临床以周身游走性疼痛为主症）、众痹（谓痹痛患发部位广泛，左右对称，呈阵发性、游走性疼痛）（三）病位分类：五体痹：筋痹、脉痹、肉痹、皮痹、骨痹 五脏痹：肝痹、心痹、脾痹、肺痹、肾痹 六腑痹：肠痹、胞痹 三、论痹的脏腑辨证（一）辨证依据：1、各脏的主要生理 2、各脏所属经脉的循行（二）五脏痹的辨证要点 肺痹：烦满喘肺的宣发肃降失常，气机不利 呕肺脉起于中焦，还循胃口，肺气不利，影响胃的和降 心痹：机理：脉不通心在体合脉 辨证要点：心烦主神志障碍 心下鼓（心悸、心慌）心主血脉失常 喘（心源性哮喘）心气上逆 嗌（咽）干善噫（嗳气或长大呼吸）手少阴心经循此（其支者，从心系上挟咽，系目系）恐（有欲死感）心气逆乱 肝痹：夜卧则惊肝不藏魂 多饮数小便，上为引如怀肝失疏泄，影响气机，水液代谢障碍 肾痹：善胀肾不主水 尻以代踵，脊以代头肾不主骨 脾痹：四肢解堕脾不能运化水谷，化生水谷精微，四肢失养 发咳呕汁脾不能运化水谷，化生水谷精微养肺；脾不能运化水液，产生水湿痰饮，影响于肺；寒饮食入胃，损伤脾胃，从肺脉上传肺 上为大塞（痞塞）脾胃升降失常，气机不利（三）六腑痹的辨证要点：肠痹：数饮而出不得（小便不通），中气喘争（肠鸣），时发飧泄“小肠主液，大肠主津”，二者功能障碍，影响水液代谢，小便不通利，肠内水分增多，而发肠鸣飧泄 胞痹：少腹膀胱按之内痛（压痛），若沃以汤（烧灼感），涩于小便（小便不利），上为清涕（四）五脏痹的鉴别要点：淫气喘息，痹聚在肺因气机逆乱而呼吸时气喘 淫气忧思，痹聚在心因气机逆乱而情志障碍 淫气遗溺，痹聚在肾因气机逆乱而下元不固，膀胱失约 淫气乏竭，痹聚在肝因气机逆乱而血不养筋，疲乏力竭 淫气肌绝，痹聚在脾因气机逆乱而肌肉消瘦 四、论痹病的预后 依据：感邪的性质：风气胜者易已(寒邪/湿邪难已)感邪的部位：其在皮肤间者易已 其留连筋骨间者难已 其入藏者死 五、论痹病的治疗 1、治疗原则：辨证论治 2、治疗方法：以针治之 3、选穴原则：一是按经脉循行取穴；二是痛处局部取穴。4、具体方法：五藏有俞脏痹取五输穴中的输穴远取 六府有合腑痹取五输穴中的合穴远取 循脉之分，各有所发五体痹据病位循经取穴近取原文 帝曰：荣卫之气，亦令人痹乎？岐伯曰：荣者，水谷之精气也，和调于五藏，洒陈于六府，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五藏络六府也。谓营气是由水谷的精气所化生。荣，通“营”。谓营卫运行布散于五脏六腑。洒陈，指均匀地散布之意。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。谓卫气是由水谷的悍气所化生。悍，勇猛，强劲之意。形容卫气运行时急疾而流利的状态。慓疾，迅捷之意。熏，温煦。肓膜，泛指体腔内脏之间的膜。概念 特性 分布营水谷之精气 精专柔顺 脉中循脉上下灌注五脏六腑，濡养全身卫水谷之悍气 慓疾滑利 脉外行于分肉之间，温煦肓膜，布散于胸腹1营、卫的概念、特性及分布分析本段论述了痹证的发生与营卫之气的关系。2荣卫失调与痹证的关系荣卫与痹证的关系：逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。内：荣 内：荣 卫 卫 气虚或失 气虚或失 调 调-不能洒 不能洒 陈 陈于五 于五 脏 脏 六腑，温煦肓膜、分肉 六腑，温煦肓膜、分肉-腠理疏松，藩 腠理疏松，藩 篱 篱 不固 不固 逆其气 逆其气外：风寒湿邪侵袭 外：风寒湿邪侵袭经脉闭阻，气血凝滞 经脉闭阻，气血凝滞痹证 痹证合 合林佩琴类证治裁说：“诸痹良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”3调和营卫（从其气）为防治痹证的方法之一“从其气则愈”。如临床上常用桂枝汤加白虎汤治疗热痹。金匮要略中风历节病脉证治中应用桂枝芍药知母汤治疗历节痛，方中用桂枝、芍药、甘草、白术调和营卫，即突出了治疗痹症应用调和营卫扶助正气的原则。在治疗上，现今一般在发作期以祛邪为主，在静止期则以调营卫、养气血、补肝肾为主。原文 帝曰：善。痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿，其故何也？歧伯曰：痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时踈，故不通，皮肤不营，故为不仁。踈，同疏，空虚之义。经络常常空虚。甲乙经作“故不痛”。结合前后文意，宜从之。其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。其多汗而濡者，此其逢湿甚也，阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。阴气与病邪相互助长。益，有增加、助长之意。遭，甲乙经作“乘”。乘，战而胜之也。言病人素体阳胜阴虚，感受风寒湿邪后，阴不胜阳，邪从阳化热，故为痹热。湿润。人体偏盛的阴气与以湿邪为主的风寒湿邪相互作用。帝曰：夫痹之为病，不痛何也？岐伯曰：痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒，故具此五者，则不痛也。凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵。帝曰：善。受寒后则使筋脉拘急而疼痛加重。虫，古“疼”之误。11、论述了体质与痹病的关系、论述了体质与痹病的关系 内经十分重视体质在疾病中的重要作用。不但认为体质的强弱决定着感邪与否、发病与否，而且认为体质决定着感邪的轻重、所感邪气的性质、邪气入侵后伤害的部位，同时认识到体质因素决定疾病的从化，即影响着疾病性质的转化。偏阴质的人，致痹之邪易从阴寒化 偏阴质的人，致痹之邪易从阴寒化寒痹病 寒痹病“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。”偏阳质的人，致痹之邪易从阳化热 偏阳质的人，致痹之邪易从阳化热热痹病 热痹病“其其热热者者，阳阳气气多多，阴阴气气少少，病病气气胜胜，阳阳遭遭阴阴，故故为为痹热。痹热。”分析 本节突出了内经对痹病个体化特征的观点。认为，虽然属同一致病因素，但由于患者不同的个体体质差异的缘故，其病位深浅亦有区别，因而有“或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿”不同类型的个体化症状特点。湿痹（沉重 全身出汗）：薏苡仁汤两气相感 阳虚阴盛风寒湿 湿偏重 体湿 痹 热(内 经)热痹（红肿热痛 拒 按）：白虎加桂枝汤阳遭阴阳盛阴虚风寒湿 邪气盛体热寒痹（冷痛）：乌头汤 与病相益 阳虚阴盛(体质)外邪 风寒湿 体寒 u痛：寒气多（寒性收引凝滞，致气血不通，筋脉拘急。）u不痛不仁：病久入深，荣卫衰少，经络时疏不痛；皮肤不营不仁，病情更深重。u寒（形寒畏冷）：阳气少,阴气多（体质阳虚阴盛），与病（阴寒之邪）相益。u热（痹热）：阳气多,阴气少（体质阴虚阳盛），病气胜,阳遭阴（受邪后阴不胜阳，邪从阳化热）。u多汗而濡（出汗多，皮肤湿润）：阳气少,阴气盛（体质阳虚阴盛，兼逢湿气盛），两气相感。u燥：原文并未述及，但可以从湿反观病痹无汗而燥的症状，其机理应是人体阴虚阳盛，复感热邪或寒湿之邪从阳化热，阳热亢盛，耗伤营阴，皮肤失于荣润所致。2.痹证各种兼症的病机 3.五体痹的病候：骨痹:重(躯体重着,活动不便)脉痹:血凝而不流(血脉滞阻)筋痹:屈不伸(肢体屈曲拘挛)肉痹:不仁(顽麻不仁,感觉迟钝)皮痹:寒(皮肤不温)具此五者，则不痛 逢寒则逢寒则虫虫 疼（痋）的通假字；急的誤字疼（痋）的通假字；急的誤字逢热则逢热则纵纵 疼痛、拘急症状缓解疼痛、拘急症状缓解大凡各种痹病的疼痛等症，遇到寒气就会加剧一些，遇到热气就会缓解一些。4.痹证病情与气候的关系“凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵。”其意义有二：一是反证了痹的病机要点为经脉营卫气血“闭塞不通”。因为经脉营卫气血遇寒则凝滞不通，故诸症加剧，而遇热虽滞尤可促其流通，故诸症可暂缓。二是提示了痹与季节气候变化的关系。致痹的外因为风寒湿等邪，属六淫为病，而六淫致病多与季节气候变化有关，所以痹的发生或加剧、缓解等变化也与季节气候变化有关。故前文也指出:“各以其时重感于风寒湿之气也”。“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”有报道约90%的关节炎病人对气候变化敏感，在阴雨天及寒冷气候，关节疼痛加重，晴天或温暖季节舒适，此由于这些病人的关节及周围血管神经功能不健全，血管舒缩缓慢且不充分和皮温升降迟缓的缘故。思考题 1、试述内经痹病的含义及范围。2、痹病的病因、病机如何？3、行痹、痛痹、着痹的辨证要点