常见急危重症的识别和急救处理原则及技能-课件.ppt

常见急危重症的识别和急救处理原则及技能 急诊：医学临床的最前沿n 病人病情急：危在旦夕？危在分秒！n 家属心情急：心急如焚n 医生反应急：分秒必争n 抢救过程急：生死时速n 纠纷爆发急：干柴烈火、一触即发！n 医 护 人 员：如履薄冰！急救思维基本原则：n 抢救室“宽进严出”原则n“特殊人群”高危假定原则n 及时“会诊”原则n 外出检查“病情评估”及预案原则n 医患沟通“充分”原则n 诊疗措施“到位”原则n 主诉“肯定”原则（另可信其有，不可信其无）n“说、做、记”统一原则急诊医护人员必须具备的能力n 敏锐的观察力：病情轻重、病情真伪、家属的要求等n 全面分析的能力：摆脱传统科室的思维局限，摆脱依赖性思维局限，摆脱单一医学模式的思维局限，打破科室界限，广泛考虑社会因素及心理因素n 强烈的自我保护意识n 避免“谦虚”敏锐的观察力举例 医护人员对“危”“急”的认识程度n 危：危及生命，危及脏器功能，分可逆转或不可逆转，分现实危险和潜在危险，分病人能否感受到或医生能否认识到的危险。n 急：真急还是假急？真急者有无危险？n 重：不危不急；危急；危而不急，急不一定危，但急里隐藏着危（医生主观感觉、患者的客观表现）n 危不一定表现为急，但危一定要急！敏锐的观察力举例n 急而不危n 男性、25 岁，突发左下腹持续剧烈绞痛，向会阴部放射，伴排尿困难（左输尿管结石）敏锐的观察力举例 风险巨大 男性，65 岁，胸痛半天自行缓解就诊，心电图示下壁心肌梗死，因病人无症状拒绝住院治疗，拒绝联系家属，经医生再三说服收入心内科，2 小时后死亡（急性心肌梗死危而不急，病人主观感觉不到）敏锐的观察力举例n 风险不大n 女性，21 岁，白血病，未行化疗，重症肺炎，欠费出院未结账，滞留抢救室，家属签字拒绝检查及转他院，要求做一般对症处理，对预后有清楚认识n 危而不急敏锐的观察力举例n 风险巨大n 女性，27 岁，孕27 周，在常规产检时发现剧烈腹痛，血压测不到，送急诊扩容后血压正常，但疼痛不缓解，病人烦躁不安，转院途中死亡（解剖确诊主动脉夹层）n 既危且急急危重症概述 临床急危重症：是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的综合表现。特点：迅如闪电，突然发生，变化迅速，瞬间病情即告危急。急救：则是指在发生威胁生命危象的现场立即对病人采取紧急救治。目的：以抢救病人的生命为先，器官支持为主。尤其应重视发病后1小时内急救和首次10分钟的急救处理，即生命黄金1小时和生命白金10分钟，尤其是前4分钟。急危重症的医学专业特点 突发性、不可预测，病情难辨、多变;时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 救命第一，先稳定病情再弄清病因 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗急救医学内涵治 疗评 估处 理预 防判断、救治 判断、救治判断、救治急危重症、创伤急危重症、创伤急救医学核心急救医学核心诊 断急救诊断思维与决策临床诊断思维专注寻找证据重视生命体征正确判读危值辅助检查精准主 诉强迫体位生命体征临界值危急值Vital signs the critical value识别技巧胸痛AMI肺栓塞主动脉夹层气胸 食管破裂:一、主诉 致 命 性 胸 痛二、生命体征的观察体温呼吸脉搏血压神智瞳孔尿量皮肤黏膜血氧饱和度二：生命体征n 1.体温（）：正常值为3637。n 2.脉搏（）：正常60100次/分、清晰有力、未闻及杂音。n 3.呼吸（R）：正常1428次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。n 4.血压（BP)：平均动脉压70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。二：生命体征n 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果：病人烦躁、紧张不安往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷n 6、瞳孔（A）：正常直径3-5mm，双侧等圆等大，对光反应敏；瞳孔散大并固定心跳停止；瞳孔缩小有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小脑疝形成二：生命体征n 7、尿量（U）：正常30ml/h；25ml/h称为尿少（或24小时少于400ml）；5ml/h（或24小时少于100毫升称为无尿），提示发生了胶水、休克或者急性肾衰。n 8.皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。生命体征临界值心率：50次/分或心率130次/分；呼吸：30次/分血氧饱和度:90%；血压SBP85mmHg、DBP240mmHg、DBP120mmHg需急救的生命体征三、危急值n 危急值：通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值。三、临床常用危急值项目 单位 低值 高值 备注 WBC 109/L 2.5 30 末梢血 PLT 109/L 50 末梢血 Hb g/L 50 200 末梢血 HCT%15 60 末梢血 血钠 mmol/L 120 160 血清 血钾 mmol/L 2.8 6.2 血清 血钙 mmol/L 1.75 3.5 血清三、临床常用危急值项目 单位 低值 高值 备注血糖 mmol/L 2.2 22.2 血清肌酐 mmol/L 530 血清尿素 mmol/L 35.7 血清血氨 mmol/L 176 血清血乳酸 mmol/L 5 血清淀粉酶 u/L正常值上限3倍以上血清渗透压 mosm/L 330 血清三、临床常用危急值项目 单位 低值 高值 备注 PH 7.25 7.55 动脉血 PCO2 mmHg 20 70 PO2 mmHg 45 HCO3-mmHg 10 40 SaO2%75三：临床危急值n CT:脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑 疝、内脏破裂等n 心电图：急性心肌梗死、室性心律失常、快速房颤等n 彩超：胸腹腔大量积液、心包中量以上积液、异位妊娠、黄体破裂、主动脉夹层、实质内脏破裂等n X线：多发骨折、血气胸、肠梗阻等四、强迫体位定义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位强迫体位Forced postures强迫坐位强迫蹲位辗转体位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫停立位强迫仰卧位角弓反张位重点辅助检查重点体格检查四、强迫体位早期预警评分 对患者血压、呼吸、体温、脉搏、意识、血氧饱和度六项生命指征定为评估病情的一种方法，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快地进行更积极的医疗处置按病情轻重缓急分为五类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 5 10 10 分钟内接受病情评估和急救措施 分钟内接受病情评估和急救措施30 30 分钟内急诊检查及急诊处理 分钟内急诊检查及急诊处理30 30 分钟至 分钟至1 1 小时予急诊处理 小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况 可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治 适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 濒危病人 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 濒危病人常用急救技术n 心肺复苏n 气管插管n 电除颤n 简易呼吸气囊早期 早期识别与呼叫 识别与呼叫+2010（新）取消：看、听和感觉呼吸（2005）变为：反应：无 呼吸：无或不正常 脉搏：10s（仅限医务人员）急救成人生存链:加强及四步变五步早期 早期识别与呼叫 识别与呼叫早期 早期CPR CPR+按压通气比：30：2按压速率：100 次/分 按压幅度：5cm 胸部回弹 尽量减少中断 避免过度通气急救成人生存链:加强及四步变五步n 心肺复苏(CPR):A-B-C 更改为 C-A-B 2005 年A：开放气道B：人工呼吸（2 次）C：胸外按压 2010 年C：首先胸外按压A：开放气道B：人工呼吸（2 次）心肺复苏新理念2010按压 气道 呼吸CA BCPR ABCCABC1按压定位部位：胸骨中下1/3交界处定位：1、用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。2、两乳头连线中点至少5cmn 以掌根按压，n 两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁A:畅通气道仰头提颏法最常用的徒手开放气道方最常用的徒手开放气道方法法一手掌压前额，另只手中一手掌压前额，另只手中示食指向上向前抬高示食指向上向前抬高 下颌，两手合力头后仰下颌，两手合力头后仰头后仰程度为：下颌、耳头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直廓的联线与地面垂直抬颏时，防止用力过大压抬颏时，防止用力过大压迫气道迫气道畅通气道托颌法 双手在患者头部两侧、双手在患者头部两侧、握紧下颌角握紧下颌角双肘支撑在患者平躺平双肘支撑在患者平躺平面面用力向上托下颌、拇指用力向上托下颌、拇指分开口唇分开口唇不伴头颈后仰、专业人不伴头颈后仰、专业人员必掌握员必掌握人工呼吸Bn 人工呼吸，（口对口、口对鼻，口对口鼻）n 简易呼吸气囊辅助呼吸口对口人工呼吸 捏鼻捏鼻 包口包口 气匀（气匀（11秒）秒）上抬上抬 松手松手球囊面罩辅助呼吸l提下颌、开放气道提下颌、开放气道l固定面罩防止漏气固定面罩防止漏气l适量通气适量通气l选择适合面罩选择适合面罩l操作者在患者头侧操作者在患者头侧l手法手法早期 早期识别与呼叫 识别与呼叫早期 早期CPR CPR早期 早期除颤 除颤+尽早除颤：可在CPR前，3min 单次电击：减少连续电击，随即CPR 能量选择：双相波 120 200J 单相波 360J 急救生存链:加强及四步变五步除 颤v 适应对象：室颤、室扑、无脉性室速v 步骤：确定心律 开启除颤仪，选择电复律类型 涂导电糊（C 字形）选择合适电量。充电。放置电极板 清场 除颤 紧接着继续CPR 5 个循环 评估心律及除颤效果47电击能量 成 人：单 相 波：360J；双 相 截 顶 指 数 波：150-200J；双 相 直 线 波：120J；不 明 确 为 何 类 型 的双相波机器时用200J儿 童：单 相 和 双 相 波 均 为：初 次2J/kg，随 后 建议 用2-4J/kg（与 初 次 相 同 或 更 高 剂 量），不 超过10J/Kg，建 议 使 用 儿 童 电 极 片，如 无 条 件，也可用成人电极片替代48除颤时间与成功率心肺复苏成功指征自主呼吸恢复大动脉搏动恢复瞳孔缩小，对光反射恢复面色转红润收缩压90mmHg现场宣布死亡的条件心电示波呈一直线抢救30min充分与家属沟通征得家属同意，必要时上报医院现场死亡患者原则上不再转运入医院注意点施救者应对心脏骤停者进行尽责、完整的CPR 和ACLS，除非之前病人明确表明不作复苏治疗最后决定停止复苏绝不能简单地以抢救时间而定 应根据实际临床情况和尊重病人的人格角度综合判断。急救成人生存链:加强及四步变五步目标：ROSC 存活率；实施：多学科、综合、完整治疗体系重点：心肺复苏和神经系统支持（如：急诊PCI 和低温治疗）早期 早期识别与呼叫 识别与呼叫早期 早期CPR CPR早期 早期除颤 除颤早期 早期有效的 有效的ALS ALS心脏骤停后综合处理+急救成人生存链:加强及四步变五步优化心肺功能和重要器官灌注恰当转运治疗ACS 和其他可逆病因低温治疗，促进神经功能恢复预测、治疗和防止多器官功能障碍早期 早期识别与呼叫 识别与呼叫早期 早期CPR CPR早期 早期除颤 除颤早期 早期有效的 有效的ALS ALS心脏骤停后综合处理+早期 早期识别与呼叫 识别与呼叫早期 早期CPR CPR早期 早期除颤 除颤早期 早期有效的 有效的ALS ALS心脏骤停后综合处理+急救成人生存链:加强及四步变五步无脉或心脏骤停，不用阿托品（无益）肾上腺素不变：1mg/3-5min胺碘酮：首剂 300mg；第二剂 150mg有生命危险的危重患者处理思路必须先“开枪”、再“瞄准”，判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！危及生命患者处理流程 治疗 分析 监测危及生命判断处理病因持续立即去伪存真全面分析有生命危险的急危重症五种表现Bleeding 大出血与休克 C1：Cardiopalmus 心悸或者C2：Coma 昏迷 Asphyxia 窒息及呼吸困难Dying(die)正在发生的死亡 呼吸困难 临床特点 临 床 表现 呼吸困难类型v吸气性呼吸困难v呼气性呼吸困难v混合性呼吸困难v潮式呼吸和间停呼吸 起病方式 伴随症状 体位改变 v端坐呼吸v平卧呼吸v端坐或前倾位症状减轻呼吸困难 临床特点X 线胸片 动脉血气分析 血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查 肺功能检查 辅 助检 查 常见引起危及生命呼吸困难的疾病急性左心衰肺栓塞ARDS窒息重症哮喘气胸呼吸 困难窒息的临床表现 痛苦表情 剧烈、有力的咳嗽 典型的喘鸣音 吸气性呼吸困难 明显气急、咳嗽无力 有鸡鸣、犬吠样的喘鸣音 口唇和面色紫绀或苍白 神志丧失、出现昏迷 甚至心跳骤停窒息的急救-海姆立克手法“Heimlich maneuver”海姆立克急救法“海姆利克急救法”是美国学者海姆里斯发明的一种简便易行、人人都能掌握的急救法。利用腹部膈肌下软组织被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流向上、向外冲出。海姆立克位置肚脐上两横指处海姆立克法自救 成人稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等)，以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击。重复，直至异物排出。独自一人发生窒息时施行自救。窒息的抢救第一步：首先确定有呼吸道梗阻立即：启动急救服务系统（EMSS）A1、张开患者口腔，察看异物进入的深度，咽以上异物可用指清除法，并给予人工呼吸；A2、如不能清除时应立即应用Heimlich冲击手法窒息的抢救第二步、病人放置适当体位：清醒者：站立位昏迷者：仰头平卧位躺在平整而坚实的地面或床板上；第三步：急救清醒病人海姆立克急救法昏迷病人海姆立克急救法 婴幼儿海姆立克手法婴幼儿海姆立克手法对有意识孕妇或肥胖患者重症哮喘临床特点喘 鸣 呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位 出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临临 床床 特特 点点 哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度 给氧 2受体激动剂抗胆碱能药物 保持呼吸道通畅 重症哮喘的治疗原则迅速控制哮喘症状 保持气道通畅 坐位或半卧位通气和吸氧 监护建立静脉通路一般治疗糖皮质激素 抗胆碱能药物 茶碱类 速效吸入型/短效口服2 受体激动药物 药物治疗 药物治疗自发性气胸临床特点 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X 线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临临 床床 特特 点点 临床特点 急 诊 处 理 胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给 氧 其他治疗 气胸急诊处理临床特点 临床症状不能解释的呼吸困难胸 痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞体征R 20 次minHR 100 次min 局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂 室上性心律紊乱心律失常 非特异性容易误诊肺栓塞 存在危险因素肺动脉造影“金标准”临床表现血浆D-二聚体低于500g/L 则排除诊断肺栓塞诊断肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）溶栓治疗一般处理抗凝治疗其他治疗 肺栓塞的治疗原则ARDS 临床特点起病急，伤后12 48 h 小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音 早期以肺间质病变为主无心功能不全证据临床临床特征特征ARDS治 疗 机械通气氧疗糖皮质激素肺外器官功能支持和营养支持合理的补液治疗原发病治 疗呼吸困难处理流程休克的发病机制 血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循环的条件血容量 心泵功能障碍血管容量 休克休克的分类：按病因分类v 低血容量性休克(Hypovolemic shock)v 创伤性休克(Traumatic shock)v 感染性休克(Infective shock)v 心源性休克(Cardiogenic shock)v 过敏性休克(Anaphylactic shock)v 神经源性休克(Neurogenic shock)休克早期(缺血缺氧期)休克期(淤血缺氧期)休克晚期(微循环衰竭期)休克发展过程中微循环3 期的变化休克早期 休克期 休克晚期 特点痉挛、收缩；前阻力 后阻力；缺血，少灌少流 微血管收缩反应，扩张，淤血；“灌”“流”麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流 交感-肾上腺髓质系统兴奋；缩血管体液因子释放 血管反应性丧失；血液浓缩；内皮受损；组织因子入血；内毒素作用；血液流变性质恶化 机制 影响机体代偿组织缺血、缺氧 失代偿：回心血量减少；血压进行性下降；血液浓缩 休克期的影响更严重：器官功能衰竭；休克转入不可逆 H+，平滑肌对CA 反应性；扩张血管体液因子释放；WBC 嵌塞，血小板、RBC 聚集 休克的诊断休克明确的原因和诱因血压下降收缩压90mmHg 脉压20mmHg 原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上 组织缺氧和器官功能异常意识异常；脉搏细速四肢湿冷；皮肤花纹粘膜苍白或发绀尿量30ml/h或无尿休克处理原则昏迷定义n昏迷的定义：是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。昏迷分期中度昏迷期深昏迷期浅昏迷期 对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。Glasgow 昏迷量表1无运动2刺痛时肢体伸直1不能言语3刺痛时肢体屈曲2 2只能发声1不睁眼4刺痛时躲避3答非所问2刺痛睁眼5刺痛能定位4回答有错误3呼唤睁眼6按吩咐动作5回答准确4自动睁眼计分运动反应运动反应计分言语反应言语反应计分睁眼反应睁眼反应轻度：轻度：13 13 15 15 中度：中度：9 9 12 12 重度：重度：4 4 8 8 脑死亡：脑死亡：3 3概 述深昏迷：8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-14分 正常：15分 4-7分预后极差，3分生存者罕见昏迷的治疗原则昏迷紧急处理e-Supply chain Managemente-Customer Relationship Management昏迷的紧急处理-,-Supply Chain 紧急处理 2 癫痫消化道出血 严重高颅压高热血压过高或过低的调控血糖异常紧急处理昏迷的病因治疗脑出血穿刺引流手术脑梗塞抗凝溶栓活血化瘀营养脑细胞抗氧自由基.中毒停止毒物接触清除未吸收毒物及已吸收毒物有效解毒药物应用 血糖、渗透压异常纠正血糖异常纠正水、电解质及酸碱紊乱病因及诱因治疗.昏迷的病因治疗急性中毒迅速脱离有毒环境或毒物畅通气道，维持有效通气，必要时辅助通气建立静脉通路，监测生命体征清除体内尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、导泻、活性炭应用促进已吸收毒物的排泄：补液、利尿、血液透析或灌流使用特殊解毒药心跳呼吸骤停者立即给予心肺复苏对症支持治疗最基本的六项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）生命体征监测（6）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧+人工呼吸 C.循环：心脏+血管+血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征A 第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道 第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸 第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度B C D万用的急诊施救措施与流程 结束语n 务必做到：技术到位、记录到位质量好n 务必做到：沟通到位、流程到位服务好n 务必做到：快速判断、分秒必争：患者满意感谢您的关注 111