开放性骨折一期处理原则课件.ppt

开放性骨折一期处理原则开放性骨折一期处理原则 开放性骨折的特点开放性骨折的特点 暴力作用骨折后存在一伤口，使骨折端及其暴力作用骨折后存在一伤口，使骨折端及其周围软组织与皮肤或粘膜外界空气相通周围软组织与皮肤或粘膜外界空气相通由内向外开放性骨折由内向外开放性骨折由外向内开放性骨折由外向内开放性骨折 A break in the integument and underlying soft tissue leads directly into the fracture.C.F.Gregory对开放性骨折的认识对开放性骨折的认识Open fracture should be viewed as“Soft tissue injury in association with bony fracture”,in which the importance of soft tissue is definite.软组织损伤合并骨折软组织损伤合并骨折AAOS Instructional Course 1995 to 2001 软组织损伤的严重程度决定了预后软组织损伤的严重程度决定了预后可能是很小的损伤，治疗可能是很小的损伤，治疗 也可能损伤非常广泛、也可能损伤非常广泛、及预后与闭合性骨折无差异及预后与闭合性骨折无差异 严重，需要行截肢术严重，需要行截肢术Gustilo小腿开放性骨折分类（小腿开放性骨折分类（1984）(应用最广泛应用最广泛)型：开放性骨折，伤口型：开放性骨折，伤口 1cm，无广泛软组织撕脱无广泛软组织撕脱 污染污染 软组织损伤软组织损伤 A型：一段开放性骨折，有广泛软组织切割伤型：一段开放性骨折，有广泛软组织切割伤 或或 撕脱的皮瓣，撕脱的皮瓣，但有适当的软组织覆盖骨折处但有适当的软组织覆盖骨折处 骨外露骨外露 B型：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、型：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、软组织覆盖软组织覆盖 骨外露，污染严重骨外露，污染严重 C型：开放性骨折合并动脉损伤型：开放性骨折合并动脉损伤 血管修复血管修复 Hannover骨折评分系统骨折评分系统(Hannover Fracture Scale,HFS)A 骨折类型骨折类型 （1、2、4）骨缺损骨缺损 （1、2）B 软组织损伤软组织损伤 皮肤皮肤(伤口、挫伤伤口、挫伤)（0、1、2、3、4）皮肤缺损皮肤缺损 （0、1、2、3、4）深部软组织深部软组织(M、T、L)（0、1、2、3、6）C 截肢截肢 （0、20、30）D 缺血缺血/筋膜间室综合征筋膜间室综合征 （0、10、15、20、25）E 神经损伤神经损伤 （0、8；0、8）E 污染污染 （0、1、2、10）F 细菌涂片细菌涂片 （2、3、2、4）G 开始治疗时间开始治疗时间 （1、3）开放性骨折评分标准：开放性骨折评分标准：Fr.O1:2 3分分Fr.O2:4 19分分 Fr.O3:2 069 分分Fr.O4:70分分严重肢体创伤评分严重肢体创伤评分（Mangled-extremity severity score,MESS）骨骨/软组织损伤软组织损伤 （1，2，3，4）休克状态休克状态 （0，1，2）肢体缺血肢体缺血 （0，1*，2*，3*）如果缺血时间如果缺血时间 超过超过6小时，评分加倍小时，评分加倍年龄年龄 （0，1，2）对软组织损伤、缺血、血压和年龄进行评价，对软组织损伤、缺血、血压和年龄进行评价，最高得分最高得分14分分 MESS 7分分 多需一期截肢多需一期截肢 (Johansen K.J Trauma,1990,30:568-573.)开放性骨折的处理开放性骨折的处理治疗的最终目标是治疗的最终目标是尽早全面地恢复肢体的功能尽早全面地恢复肢体的功能 必须必须确保伤肢的血供确保伤肢的血供预防感染预防感染恢复软组织的覆盖恢复软组织的覆盖（创面覆盖与皮肤软组织重建）（创面覆盖与皮肤软组织重建）获得骨连接（获得骨连接（稳定骨折稳定骨折，获得骨折愈合，避免畸形愈合），获得骨折愈合，避免畸形愈合）神经、肌肉功能重建神经、肌肉功能重建允许伤肢早期活动和康复允许伤肢早期活动和康复（尽早开始关节运动和肌肉康复）（尽早开始关节运动和肌肉康复）开放性骨折的一期处理原则开放性骨折的一期处理原则抢救生命、保存肢体抢救生命、保存肢体 沟通、交待伤情予后沟通、交待伤情予后 急诊清创、反复彻底急诊清创、反复彻底 血管重建、固定骨折血管重建、固定骨折闭合伤口、预防感染闭合伤口、预防感染尽早康复、恢复功能尽早康复、恢复功能 先救命先救命！后保肢后保肢！1.抢救生命、保存肢体抢救生命、保存肢体 2.2.沟通、交待伤情予后沟通、交待伤情予后 初期评价重点初期评价重点（开放性骨折一期清创术前准备）（开放性骨折一期清创术前准备）皮肤软组织损伤皮肤软组织损伤（外观照片）（外观照片）血管神经损伤血管神经损伤 筋膜室综合征筋膜室综合征 骨折粉碎程度骨折粉碎程度（放射影像学检查）（放射影像学检查）严格彻底的清创术严格彻底的清创术-关键关键清创时机：清创时机：尽快！尽快！（预后不同：（预后不同：b b 伤后伤后6 小时小时 c c 8 小时小时 ）清除失活的组织和异物清除失活的组织和异物大量生理盐水冲洗大量生理盐水冲洗 （脉冲式灌洗（脉冲式灌洗）慎重缝合伤口慎重缝合伤口 （气性坏疽，脱套皮肤坏死（气性坏疽，脱套皮肤坏死）反复多次清创（间隔反复多次清创（间隔2天）天）3.3.急诊清创、反复彻底急诊清创、反复彻底 碎骨片的去留碎骨片的去留？去除：去除：坏死、失活、有污染的骨干部细小碎骨片坏死、失活、有污染的骨干部细小碎骨片 保留：保留：关节处碎骨片关节处碎骨片骨干部大块骨片的去除与保留？骨干部大块骨片的去除与保留？对于有污染的大块游离骨片有指证予以去除，尤其是软对于有污染的大块游离骨片有指证予以去除，尤其是软组织损伤也严重时组织损伤也严重时早期骨清创的重点力求减轻污染、坏死的危险，降低感染早期骨清创的重点力求减轻污染、坏死的危险，降低感染率，而不是一味迁就骨缺损率，而不是一味迁就骨缺损-骨重建的问题骨重建的问题 4.4.血管重建、固定骨折血管重建、固定骨折胫骨开放性骨折动脉损伤约占胫骨开放性骨折动脉损伤约占10%成人膝关节骨折或脱位约成人膝关节骨折或脱位约50%伴有血管损伤伴有血管损伤III c型型 及时诊断、妥善处理及时诊断、妥善处理 开放性骨折伴有大血管的损伤，只有修复开放性骨折伴有大血管的损伤，只有修复 损伤的血管，才能够保存肢体损伤的血管，才能够保存肢体开放性骨折合并血管损伤开放性骨折合并血管损伤动脉横断动脉横断、动脉壁缺损、动、动脉壁缺损、动-静脉瘘静脉瘘 血管痉挛、血管内膜剥脱或血肿形成血管痉挛、血管内膜剥脱或血肿形成 早期：早期：动脉损伤段可以有血流通过动脉损伤段可以有血流通过 随之：随之：管腔变窄、血栓形成、血流减少管腔变窄、血栓形成、血流减少 最终：最终：血管栓塞、血流中断血管栓塞、血流中断 预防性肢体筋膜切开预防性肢体筋膜切开 连续监测连续监测 股骨、胫骨等横断移位骨折注意大血管损伤股骨、胫骨等横断移位骨折注意大血管损伤开放性骨折固定的类型开放性骨折固定的类型首选：首选：外固定支架固定外固定支架固定不选：不选：扩髓髓内钉，扩髓髓内钉，增加并发症增加并发症感染、骨不连感染、骨不连 原因：扩髓破坏了骨皮质的血供原因：扩髓破坏了骨皮质的血供可选：可选：不扩髓之髓内钉不扩髓之髓内钉可选：可选：接骨板，接骨板，接骨板的改进接骨板的改进+生物学固定，生物学固定，保护骨皮质周围血供保护骨皮质周围血供 须加皮瓣移植须加皮瓣移植 （Gopal et al,JBJS Br,2000）外固定支架固定外固定支架固定开放性骨折固定：近二十年文献分析开放性骨折固定：近二十年文献分析病人多为开放性胫骨干骨折病人多为开放性胫骨干骨折（单纯，或多发伤）（单纯，或多发伤）固定方法：固定方法：外固定支架：外固定支架：536536例例（型，型，82%82%）不扩髓之髓内钉：不扩髓之髓内钉：666666例例（型型,53%,53%）接骨板与螺丝钉接骨板与螺丝钉 扩髓之髓内钉扩髓之髓内钉30 篇文章分析篇文章分析 （Giannoudis et al,JBJS Br,2006）开放性胫骨骨折开放性胫骨骨折固定结局比较固定结局比较 骨折骨折 延迟延迟 畸形畸形 感染率感染率 再次再次 植骨植骨 愈合率愈合率 愈合愈合 愈合愈合 手术手术外固定支架外固定支架 94%24%20%16.2%68.5%46.2%94%24%20%16.2%68.5%46.2%UTN 95%22%10%7%33.2%14.4%UTN 95%22%10%7%33.2%14.4%RTN 97%-6%6.4%31.6%15.5%RTN 97%-6%6.4%31.6%15.5%外固定支架外固定支架 92%14%11%17%23%17%92%14%11%17%23%17%+延迟延迟RTN接骨板接骨板 100%38%4%35%69%42%开放性股骨骨折开放性股骨骨折固定结局比较固定结局比较 骨折骨折 延迟延迟 畸形畸形 感染率感染率 再次再次 植骨植骨 愈合率愈合率 愈合愈合 愈合愈合 手术手术外固定支架外固定支架 100%-23.3%13.3%17%10%100%-23.3%13.3%17%10%RTN 98%1.7%6.5%3.3%13.5%3%RTN 98%1.7%6.5%3.3%13.5%3%开放性骨折：开放性骨折：外固定支架固定与外固定支架固定与不扩髓之不扩髓之髓内钉内髓内钉内固定的比较（固定的比较（meta分析）分析）4 4 篇（篇（3 3 篇前瞻性研究），篇前瞻性研究），296296例例无统计学差异：无统计学差异：骨折愈合率、骨折愈合率、延迟愈合、延迟愈合、深部感染发病率、深部感染发病率、慢性骨髓炎发病率慢性骨髓炎发病率外固定支架固定：外固定支架固定：畸形愈合率、再次手术率畸形愈合率、再次手术率 高于高于 不扩髓之髓内钉不扩髓之髓内钉自体植骨自体植骨:外固定支架固定外固定支架固定 18.7%18.7%不扩髓之髓内钉不扩髓之髓内钉 3434.6%（p=0.002）软组织缺损修复很重要软组织缺损修复很重要传统方法：传统方法：延迟软组织覆盖，延迟软组织覆盖，尤其是疑有尤其是疑有产气夹膜杆菌感染可能者产气夹膜杆菌感染可能者开放性胫骨骨折（尤其是开放性胫骨骨折（尤其是型）是否一期闭型）是否一期闭合伤口？合伤口？5.5.闭合伤口、预防感染闭合伤口、预防感染24例型，型，伤后数日内，伤后数日内，肌皮瓣转移闭合伤口肌皮瓣转移闭合伤口 并发症：并发症：20.8%20.8%感染率感染率 4%畸形畸形 愈合率愈合率 4%12例型，型，伤后伤后8 83030日内闭合伤口日内闭合伤口 并发症：并发症：83.3%83.3%感染率感染率50%畸形愈合率畸形愈合率17%Cierny et al (Clin Orthop)开放性开放性型胫骨骨折早期闭合伤口的时机？型胫骨骨折早期闭合伤口的时机？开放性骨折的感染率开放性骨折的感染率I 型：型：02II 型：型：27III 型：型：1025 其中其中 IIIA型：型：7 IIIB型：型：1050 IIIC型：型：2550 型：型：预防性抗生素治疗预防性抗生素治疗13 天天 （二代头孢菌素）（二代头孢菌素）型：型：预防性抗生素治疗预防性抗生素治疗35天天 A型：型：预防性抗生素治疗预防性抗生素治疗57天天 B型：型：联合用药联合用药12周周 （二、三代头孢菌素（二、三代头孢菌素+氨基糖甙）氨基糖甙）C型：型：联合用药联合用药多超过多超过2周周预防感染的根本措施是严格彻底的预防感染的根本措施是严格彻底的清创术，清创术，不能完全依靠抗生素来防不能完全依靠抗生素来防止感染的发生止感染的发生造成开放性骨折感染的致病菌造成开放性骨折感染的致病菌 来源于医院内环境来源于医院内环境6.6.尽早康复、恢复功能尽早康复、恢复功能 小小 结结 开放性骨折治疗的开放性骨折治疗的最终目标最终目标 尽早全面地恢复肢体的功能尽早全面地恢复肢体的功能 一期处理时，原则上必须一期处理时，原则上必须先救命、后保肢先救命、后保肢，一定要与伤者及其家属反复一定要与伤者及其家属反复沟通、交待伤情沟通、交待伤情 与予后与予后，尽早实施，尽早实施清创术清创术，重点，重点血管重建血管重建、固定骨折固定骨折，酌情一期，酌情一期皮肤软组织重建皮肤软组织重建或延期或延期 重建，重建，预防感染预防感染，尽早开始关节运动和肌肉，尽早开始关节运动和肌肉 康复。康复。Thank you 谢 谢