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子宫 破裂（rupture of uterus)重点子宫破裂的原因子宫破裂的典型临床表现，处理原则先兆子宫破裂的典型特征及临床表现 一 定义：子宫体部或子宫下段与妊娠期或分娩期二 发生裂伤。是产科严重并发症，往往引起母婴死三 亡。子宫破裂是产科最严重的并发症之一,多发生在分娩期,常引起母儿死亡.发生率为判断一个地区产科质量标准之一 二 分类：三（一）按破裂程度分类 完全破裂 不完全破裂（二）按发病原因分类 自发性破裂 损伤性破裂（三）按发生时间分类 妊娠期破裂 分娩期破裂（四）按发生的部位分类 子宫体部破裂 子宫下段破裂三 原因（一）阻塞性难产 见于:骨盆狭窄 头盆不称 胎位异常（忽略性横位）胎儿异常（脑积水）软产道阻塞（肿瘤）(二）手术创伤 见于不恰当的粗暴的阴道助产术等宫颈撕裂子宫下段破裂 产钳术 臀位助产术 子宫破裂 内倒转术 植入胎盘强行剥离术（三）子宫收缩剂应用不当 未正确掌握缩宫素引产适应症；缩宫素剂量过大；子宫对缩宫素过于敏感；子宫收缩过强先露下降受阻 子宫破裂（四）子宫发育异常（五）疤痕子宫 1.与前次剖宫产术式及缝合技术有关 2.与本次妊娠有关 3.子宫肌瘤挖除术有关 宫体疤痕：妊娠晚期自发破裂(完全性)。下段疤痕：临产后(不完全性破裂)四 临床表现 子宫破裂发生的时间 多数发生在分娩期，很少发生在妊娠晚期，经产妇多于初产妇 子宫破裂分两阶段：先兆子宫破裂 子宫破裂 手术疤痕破裂：先兆子宫裂阶段表现不明显，一开始就是子宫破裂的表现四 临床表现（一）先兆子宫破裂 1 患者烦燥不安 2 疼痛难忍 3 呼吸急促 脉搏增快 4血尿 5子宫呈葫芦形，病理性缩复环。6 阴道检查可发现头盆不 称、胎先露水肿、颅骨重叠、宫颈水肿等 7 胎心异常（二）子宫完全破裂 子宫全层裂开，羊水、胎盘及胎儿的一部或全部被挤入腹腔（1）腹痛剧烈消失再次出现剧烈腹痛（2）休克（3）胎动消失（4）拨露的先露缩回 宫口缩小（5）胎心消失（6）宫体旁可触及胎体（7）腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛（8）阴道口有鲜血流出（9）移浊（+）腹腔可抽出血液1 完全性子宫破裂2 不完全破裂：子宫肌层部分或全部裂开而浆膜层仍保持完整，子宫腔与腹腔不通，胎儿仍留在宫腔内 腹部检查子宫仍保持原有外形,子宫不完全破裂处有压痛若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间，可形成阔韧带内血肿 胎心音多不规则 说明：子宫疤痕导致的子宫破裂 可发生在妊娠晚期，但多数在临产后，一般先兆不明显，仅有轻微腹痛，子宫疤痕处有压痛，胎位可摸清，胎心好。当裂口扩大，羊水、胎儿和血液进入腹腔才有类似完全破裂的症状和体征出现，但无撕裂样疼痛五诊断 典型的临床表现诊断并不困难 困难者需借助：阴道检查：宫口缩小，胎先露部上移 有时能触到破裂口 B超检查可协助诊断。六预防（一）做好产前检查，严密观察产程(二）严格掌握催产素的使用（三）严格掌握剖宫产指征（四）正确掌握阴道助产指征及手术操作（五）有体部剖宫产史或下段切口严重感 染撕裂切口不良愈合者，应选择剖宫产，不宜试产。七 处理（一）发现先兆子宫破裂时 应立即给予宫缩抑制剂，急速剖宫产。（二）已确诊子宫破裂者，“三快”：输液及输血、手术、抗感染，最主要是控制低血容量性休克。措施：1 至少建立两条静脉通路快速补液 2 输血 3 手术（1）破口整齐，破裂时间短并无感 染 者可行修补术；（2）破口不齐，受累范围广或感染 子宫无法保留者，可做子宫切除术 羊水栓塞(amniotic fluid embolism)1、了解发生羊水栓塞的原因2、掌握羊水栓塞后的病理生理变化3、掌握羊水栓塞的临床表现及诊断4、掌握羊水栓塞的预防措施及抢救原则 一定义：是指羊水进入母血循环，引起急性肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血、肾功能衰竭或突发死亡的分娩期严重并发症。二病因：（一）子宫收缩过强（二）胎膜破裂（三）子宫有破损 途经：宫颈内膜静脉 病理性开放的血窦 蜕膜开 放的血窦诱因高龄初产：宫颈硬、动脉硬化易宫颈损伤多胎、经产：宫颈、宫壁易损伤胎膜早破：破口周围子宫静脉v损伤子宫破裂：破口周围子宫静脉损伤前置胎盘：下段创面静脉损伤剖宫产：切口静脉损伤综上所述：羊水栓塞 宫缩过强主要原因 急产 羊膜腔压力高 胎膜早破 前置胎盘诱因（血窦开放）胎盘早剥 子宫破裂 剖宫产三 病理生理 四（一）急性肺动脉高压 五（二）过敏性休克 六（三）DIC 七（四）急性肾功能衰竭 八 九 注意：上述4种可先可后 可一种or二种为主 可同时存在 羊水 肺 促凝物 纤溶物 致敏原 肺小A栓塞、高凝 纤维蛋白溶解 休克痉挛 出血不止 肺水肿 肺A高压 右心排除受阻 左心房回心血量减少 急性右心衰竭 周围循环衰竭 全身组织缺血缺氧 多脏器衰竭 四、临床表现（Clinical manifestation）发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强 前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。n 1.心肺功能衰竭和休克 心肺功能衰竭和休克 2.DIC 2.DIC引起的出血 引起的出血 3.3.急性肾功衰竭 急性肾功衰竭1.休克是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。症状：呛咳、呼吸困难、紫绀体症：BP、P、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱 2.DIC难以控制的全身广泛出血 以子宫大出血为主，大量阴道流血 切口渗血 全身皮肤粘膜出血 针眼出血 消化道大出血 3.急性肾功衰竭少尿、无尿 尿毒症 五、诊断（diagnosis）临床表现：病史、不明原因的休克 辅助检查：1.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血 2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量、心肌劳损 4.DIC检查：5.尸检：六、处理（management）临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊 主要原则：改善低氧血症 抗过敏 抗休克 防治DIC 防治肾功能衰竭 预防感染（一）改善低氧血症1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压：（1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv（2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分钟一次（3）氨茶硷：250mg25%GS 10ml 缓慢iv 以0.3mg/min滴数为佳（4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip（二）抗过敏时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏 方法：1.氢化可的松 5001000mg，先200 ml iv，后300800ml 5%GS500ml iv/drip 2.地塞米松 20mg25%GS 20ml iv 20ml5%10%GS 500ml iv/drip（三）抗休克补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液 调整血管紧张度：1.多巴胺 1020mg10%GS 250ml iv/drip,20滴/min iv/drip,2030滴/min 2.间羟胺 2080ml 10%GS 250500ml iv/drip,2030滴/min纠正心衰：1.西地兰 2.速尿 3.营养心肌药（四）防治DIC抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。：在应用肝素的基础上给 抗纤溶药物n补充凝血因子（五）防治肾功能衰竭时间：在血容量补足的情况下，出现少尿 药物：1.20%甘露醇 250ml，静滴（10ml/min）n 2.速尿 2040ml25%GS 20ml iv（六）预防感染应用肾毒性小的广谱抗生素（七）产科处理 禁用催产素 第一产程 S+3 剖宫产 第二产程 S+3 阴助产 反复出血 可切除子宫 七 预防（一）禁止人工破膜时人工剥膜，宫缩间歇时人工破膜（二）避免产伤及软产道裂伤（三）合理使用宫缩剂（四）降低剖宫产率(五）及时治疗并发症发生在急诊室的病史：产妇产钳助产产后12天，发热及下腹疼痛2天，一直血性恶露，前来就诊。查体：T38.9,Bp14080mmHg，P108次/分，双 乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及反跳痛。妇检：阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合 子宫手拳大，质略软，压痛（+），双附件触痛。可能的诊断是什么？造成的原因可能是什么？应与哪些疾病进行鉴别？应如何治疗？将怎样避免？产褥感染1.熟悉产褥感染的概念；2.了解感染的病原体、感染途径 3.熟悉感染的病理变化及临床表现4.熟悉诊断和防治措施。5.了解产褥感染的鉴别诊断 一、定义：指分娩时及产褥期生殖道受病原菌感染，引起局部和全身的炎性变化。是产妇死亡的四大原因。二、病因（一）感染的来源 1 自身感染：阴道菌群失调 其他部位的病原体传播 2 外来感染：接触传染 医源性传播2 与分娩有关的因素3（1）胎膜早破4（2）多次肛查、阴道检查5（3）宫腔内胎心监护6（4）胎盘胎膜残留7（5）产后生殖道防御功能下降8（6）手术产9（7）宫腔填塞（二）感染的诱因 1 一般因素（三）病原体 1 需氧性链球菌 2 大肠杆菌属 3 厌氧性链球菌 4 厌氧类杆菌 5 梭状芽孢杆菌 6 支原体 衣原体特点 绝大多数为阴道内寄生的潜在病原菌所致的内源性感染 为需氧菌和厌氧菌的多种菌感染：感染早期以需氧菌为主，发生血栓性静脉炎时，主要为厌氧菌感染三 病理及临床表现（一）急性外阴、阴道、宫颈炎病理 表现：疼痛 发热 伤口边缘红肿、触痛、硬结，有脓性分 泌物。阴道与宫颈感染表现为粘膜充血、溃疡、脓性分泌物增多，日后阴道粘连甚至闭 锁。（二）急性子宫内膜炎、子宫肌炎病理：子宫内膜充血 水肿 白c浸润 坏死。表现：发热恶露增多 有臭味 子宫复旧不良，下腹疼痛及压痛。心率快白细胞增多。病理：感染 子宫旁结缔组织 炎性包块 输卵管炎“冰冻骨盆”。表现：高热、寒战、厌食、下腹痛，子宫复旧不良，子宫两侧增厚有明显压痛，有质硬包块，若已化脓则出现囊性感。（三）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎（四）急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎病理：炎症 子宫浆膜 盆腔腹膜炎 弥漫性腹膜炎：大量渗出液 纤维蛋白覆 盖。表现：全身中毒症状（高热、恶心、呕吐、腹胀 腹泻 里急后重与排尿困难）腹部有明显压痛、反跳痛 阴查：后穹窿饱满 盆腔脓肿（五）血栓性静脉炎盆腔内血栓性静脉炎下肢血栓性静脉炎1、盆腔内血栓性静脉炎：来源于胎盘剥离面，常累及卵巢静脉、子宫静脉、髂内静脉。病变常为单侧。表现：寒战 高热 不易与盆腔结缔组织炎鉴 别2、下肢血栓性静脉：病变多在股静脉、腘静脉及大隐静 脉。表现：产后23周发病，全身反应比前者轻 下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及 硬索状，下肢水肿，皮肤发白，称“股 白肿”。（六）脓毒血症及败血症 感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症，出现肺、脑肾脓肿或肺栓塞而死亡。若细菌大量进入血循环并繁殖形成败血症表现：寒战、高热、脉速、气促、重者昏迷，抽搐如不及时抢救可发生中毒性休克而危及生命四 诊断与鉴别诊断（一）鉴别发热是否为感染引起（二）确定感染部位（三）确定病原菌 当出现下列情况时多考虑厌氧菌感染 1 脓液有特殊腐败臭味 2 深部脓肿 3 血栓性静脉炎五 预防1 加强孕期保健，积极治疗孕期合并症与 并发症。2 大力推广新法接生，严格无菌操作。3 产褥期保持外阴清洁，鼓励早期活动。4 加强对感染产妇的隔离，避免交叉感染5 如胎膜早破超过12小时、产程长、产后 出血、行人工剥离等情况，宜于产后应用 抗生素六 治疗：（一）一般治疗 1 体位 2 加强营养 3 纠正电解质问紊乱 4 重症着可少量多次输血 5 腹胀者可行胃肠减压（二）清除宫腔内残留物（三）抗菌素的应用 原则：1 最好根据细菌培养 及药敏结果选择 2 一般以青霉素+氨基甙类为首选 3 治疗24-72小时，效果差者应寻找原因，必要时改药（四）血栓性静脉炎的治疗 大剂量抗生素 肝素50mg静点（五）盆腔脓肿的治疗 积极抗菌治疗，必要时手术 指征 1 经药物治疗4872 小时，患者症 状逐渐加重。2 虽经药物治疗症状减轻，但包块不退 者。3 脓肿破裂或扭转。范围：以切除病灶为主。（六）、局部治疗：会阴、阴道及腹部伤口 感染硬结可热敷理疗，如化脓应及时拆 线，换药引流。（七）、严重病例可引起中毒性休克、肾功 能衰竭，应积极抢救，治疗应争分夺 秒，否则可致死。