常见心律失常的诊断及治疗-PPT.ppt

你们好常见心律失常的诊断与治疗2 心 律 失 常 是 指 心 脏 冲 动 的 频率、节 律、起 源 部 位、传 导 速度与激动次序的异常3 心律失常有功能性的、器质性的；有无害的、有有害的 临床工作的重点是正确诊断心律失常，正确判断心律失常的临床意义4心律失常的常见原因及发病机理 心肌损伤：心肌炎症、缺血、退变、纤维化等 电解质紊乱：低钾、低镁 心功能不全：特别是心室功能不全 心脏结构异常：如房室旁路、右室发育不良 自主神经功能紊乱：迷走或交感神经张力增高 药物影响：如抗心律失常药物、强心、利尿剂5判断心律失常是器质性或功能性的依据 心脏有无器质性改变 心律失常的种类与类型 年龄 症状 电解质紊乱 药物6 器质性心脏病所发生的心律失常多为器质性的，心脏正常的人所发生的心律失常多为功能性的7以下的心律失常多为器质性 室颤、室扑、室性自主心律、室速（尖端扭转型、多型性）多型性、多源、成串（对）室早 度型以上的房室传导阻滞 预激并房颤，房扑、紊乱性心房律 窦性停搏、严重窦性心动过缓8判断心律失常是良性或恶性的依据 心脏病基础 恶性心律失常9心 脏 病 基 础 急性心肌缺血、坏死、急性炎症患者发生心律失常可能发展为恶性心律失常，应积极治疗 心脏扩大、心功能不全患者出现心律失常，特别是室性心律失常可能发展为恶性心律失常，应积极治疗 心脏正常者很少因心律失常猝死10恶 性 心 律 失 常 心室颤动 室速 窦性停搏 度型以上的房室传导阻滞 任何并发休克或心衰的心律失常1 1常见心律失常的诊断与治疗12窦性心律失常13窦性心动过速窦性心率90次/分处 理 原 则：积 极 寻 找 病 因，去 除 诱 因,针对心动过速不需特殊治疗1415窦性心动过缓窦性心率50次/分处 理 原 则：积 极 寻 找 与 治 疗 病 因，生 理性 窦 缓 若 无 症 状 可 不 予 特 殊 治 疗。病 理性 窦 缓 除 积 极 治 疗 病 因 及 诱 因 外，若 有心 排 血 量 不 足 症 状，可 用 抑 制 迷 走 神 经或 兴 奋 交 感 神 经 的 药 物，严 重 病 人 需 行永久性心脏起搏器植入术1617窦性停搏、窦性静止、窦房传导阻滞 诊断方法 依据心电图诊断 病因 可为功能性或器质性 处理原则 同窦性心动过缓18 窦性停搏19病态窦房结综合征 临 床 特 点 可 表 现 为 严 重 而 持 续 的 窦 性 心 动过 缓、窦 性 停 搏、窦 房 传 导 阻 滞、慢-快 综 合征等多种心律失常 处 理 原 则 无 明 显 心 动 过 缓 症 状 可 定 期 复查，有 症 状 的 需 行 心 脏 起 搏 器 治 疗。慢-快 综合 征 应 在 起 搏 器 植 入 的 情 况 下 给 予 控 制 快 速心律失常的药物20早 搏21房 性 早 搏 临床意义 房性早搏可见于正常人，但与室性早搏相比，病理意义更大，约2/3 的房早是器质性的 处 理 原 则 针对早搏无需特殊治疗，主要治疗病因，若症状明显可选用-受体阻滞剂等药物2223交 界 性 早搏 临床意义 比较少见，可为功能性或器质性 处 理 原 则 早搏本身常无需特殊治疗2425室性早搏 临床意义 最为常见的心律失常，亦是最常见的功能性心律失常2627处 理 原 则 多 数 偶 发 室 早 无 特 殊 意 义，成 对、频 发、多 源、特 宽、特 矮、R on T 现 象 的 室 早可 为 器 质 性 心 脏 病 的 表 现，甚 至 是 室 速、室 颤 的 先 兆，应 积 极 治 疗 原 发 病。特 别是 出 现 在 急 性 心 肌 梗 死、急 性 心 肌 炎 的病 人 时，要 给 予 积 极 的 抗 心 律 失 常 药 物治疗。28心 动 过 速29分 类快速室上性心动过速1.窦性心动过速；2.房性心动过速；3.阵发性室上性心动过速；4.房颤、房扑伴快室率。快速室性心动过速1.室性心动过速；2.室扑、室颤；30房性心动过速分类1.触发性、自律性、折返性；2.短阵自限性、阵发持续性、无休止性、阵发性伴房室阻滞；诊断 根据心电图诊断31阵发性室上性心动过速诊断 临床表现 突发突止、反复发作；心电图表现 窄QRS，节律整齐，心率多为130-220bpm 之间，RPPR。分类 房室结双径路并房室结折返性心动过速 显性或隐匿性房室旁道并房室折返性心动过速3233阵发性室上性心动过速处理1.物理方法：兴奋迷走神经（Valsava 动作、颈动脉窦按摩、潜水反射、呕吐反射等）；2.药物方法：常用异搏定、腺苷、ATP、心律平、可达龙等；3.食道调搏超速抑制；4.电复律；5.射频消融术根治。34房颤、房扑伴快室率诊断 心电图表现典型，易于诊断。3536 快速房颤37房颤不良影响 心房失去有效收缩，使心室充盈减少，心输出量减少15-40%。加重或诱发心绞痛、心力衰竭，易引起心房内血栓形成。38房颤、房扑伴快室率处理原则血液动力学不稳定：立即电转复；包括预激伴房颤、房扑。血液动力学稳定：1.药物控制室率；心功能正常选用：地高辛、阻滞剂、钙拮抗剂及III 类抗心律失常药物（静脉胺碘酮）。心功能不全选用：地高辛、地尔硫卓及胺碘酮。2.药物转复为窦律：心功能正常选用：普罗帕酮、普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮等心功能不全选用：胺碘酮。39房颤的特殊治疗房颤持续48 小时v 复律前华法令抗凝3周，复律后维持4周，维持INR2 3；v 或通过TEE（经食道超声）排除血栓后再复律。3.其他治疗：预激伴房颤、房扑患者行RFCA 阻断旁道；特发性房颤可行RFCA术肺静脉电隔离；峡部依赖型房扑可行RFCA 术根治；外科迷宫手术等。40室性心动过速 心电图特点：3个 或3个 以 上 的 室 性 早 搏 连 续 出 现，QRS 波 宽 大 畸 形，ST-T 波 与QRS 主 波方 向 相 反，心 率100-250 次/分，心 律 规则 或 不 完 全 规 则。房 室 分 离，可 见 心室夺获及室性融合波41 室性心动过速42室上速伴差传与室速的鉴别1.心室夺获和/或室性融合波支持VT；2.发作图形与室性早搏形态一致支持VT；3.胸导同向支持VT；4.宽QRS0.14s 支持VT；5.房室分离支持VT；6.RBBB 时V6 为QS 或R/S30ms 或RS 间期60ms 支持VT。43室 扑 心 电 图 特 点：P-QRS-T 波 群 消 失，代 之以 规 则、连 续 的、快 速 的、大 幅 度 的“正 旋 曲 线 样”波 形。与 快 速 单 型 室 速 波形 相 似，只 是QRS-T 波 群 不 易 分 辨，波形 时 间 更 宽，频 率 多 为180-250 次/分。不纯室扑在室扑图形中夹杂有室颤波形44室 颤 心 电 图 特 点：P-QRS-T 波 群 消 失，代 之以 快 速、波 形、振 幅、时 距 绝 对 不 相 同的 颤 动 波，频 率 多 为180-500 次/分。颤动波的波形可粗细不同4546处 理 原 则 立 即 心 脏 按 压、吸 氧，同 时 准 备 电 除颤。抢救原则同心跳骤停47传 导 阻 滞48房室传导阻滞 心电图特点：I 度 房 室 传 导 阻 滞：P-R 间 期 延 长，成 人 大 于0.20秒，儿童大于0.18秒。II 度 房 室 传 导 阻 滞：II 度I 型 表 现 为PR 间 期 逐 渐延 长，相 邻 的RR 间 期 逐 渐 缩 短，至QRS 波 脱 落。II 度II 型 表 现 为P-R 间 期 固 定 加 部 分 心 室 漏 搏，房 室 传 导 比 例 可 固 定 或 不 固 定。下 传 的QRS 波形态正常或伴束支传导阻滞49 III 度（完全）房室传导阻滞：表现为心房与心室脱节，心房率快于心室率，心房律可为窦性、房性、房室交界性，心室律为阻滞部位以下的逸搏心律。5051处 理 原 则 I 度及II 度I 型房室传导阻滞若心室率不太慢，可不予特殊处理。II 度II 型以上的房室传导阻滞若心室率明显缓慢，伴有血流动力学障碍，应给予及时治疗，可用药物提高心室率（阿托品、异丙肾上腺素），若治疗效果不佳或症状严重应及时行心脏起搏器植入术。52室 内 传 导 阻 滞 心电图特点：右束支阻滞：V1 导联为rsR 型，V5、V6 导联呈qRS 型，S 波宽钝。QRS 波增宽，继发性ST-T 改变，表现为T 波与主波方向相反。左束支阻滞：V1、V2 导联呈QS 或rS型，V5、V6 导联R 波宽大有切迹，其前无q 波，QRS波增宽，继发性ST-T 改变，表现为T 波与主波方向相反53 左前分支阻滞：I、aVL 导联呈qR 型，II、III、aVF 导联呈rS型。电轴左偏达-4590度。左后分支阻滞：I、aVL 导联呈rS型，II、III、aVF 导联呈qR 型。电轴右偏达+90120 度。54 双分支阻滞：指传导系统中三分支中的任何二分支同时发生阻滞。三分支阻滞：三分支同时发生不同程度的阻滞，如三分支阻滞都为完全性的可发生完全性房室传导阻滞。5556