ICU护理查房病历课件.pptx
ICU护理查房病历主要医疗诊断 慢性肾功能不全 充血性心力衰竭 高血压3级 前列腺增生症 肠道菌群紊乱 痛风 胃十二指肠溃疡 左膝关节置换术后简要病史（1）主诉：水肿3个月，间断胸闷、喘憋2周。患者近3个月来出现双下肢水肿，先后就诊于北京中医医院及隆福医院，查肌酐明显高于正常，明确诊断“慢性肾功能不全、慢性肾脏疾病5期、代谢性酸中毒、肾性贫血、肾性骨病”，给予透析治疗，患者水肿逐渐消褪，2015-10-14行长期颈内静脉置管术，术后继续于北京中医医院及隆福医院透析治疗。近2周来患者间断出现胸闷、喘憋症状，偶有咳嗽、咳痰，无胸痛、无恶心，呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，经给予莫西沙星抗感染治疗后，咳嗽咳痰症状明显好转，但胸闷、喘憋症状仍间断发作，考虑患者为“充血性心力衰竭、心功能IV级”，遂加强透析及超滤治疗，但患者随即出现低血压症状，透析无法进行，建议行床旁CRRT治疗。今为进一步治疗，转入我院。简要病史（2）既往病史：51年前患急性肾小球肾炎，症状为血尿，持续半年余，经治疗后症状逐渐好转（具体过程不详），患者自诉病情稳定，未再出现血尿症状。10余年前行左膝关节置换术。5个月前出现双足疼痛，明确诊断为痛风，给予糖皮质激素治疗。高血压3级（极高危）、胃十二指肠溃疡、肠道菌群紊乱、前列腺增生症、类固醇性糖尿病病史3个月。否认肝炎、结核病史。否认其他手术史。否认近5年预防接种史。个人史：否认肝炎、结核等传染病病史，无外伤史，曾有输血史，无食物药物中毒史及过敏史。简要病史（3）家庭史：否认家庭遗传病史 嗜好：久居于此，否认疫水、毒物、放射线等长期接触史，吸烟50年，每日20支，饮酒史50年，每日1两。右利手。婚育史：育2子2女，配偶及子女体健。辅助检查（1）血气分析（静脉血）：FiO2：30%，pH：7.32，PCO2：38mmHg，PO2：29mmHg，SO2：50%，Hct：25，ctHb：7.9g/dL，HCO3：18.9mmol/L，BE（B）-6.1mmol/L，钠140mmol/L，钾3.75mmol/L，钙1.05mmol/L，氯102mmol/L，乳酸1.7mmol/L。生化：肌酸激酶:21.0U/L，羟丁酸脱氢酶:244.6U/L，总蛋白:44.1g/L，白蛋白:24.2g/L，尿素氮:16.9mmol/L，肌酐:589.0umol/L，二氧化碳结合率:19.0mmol/L，尿酸:422.3umol/L，钙:1.77mmol/L，磷:0.33mmol/L，超敏C反应蛋白:79.2mg/L，球蛋白:19.9g/L，白蛋白/球蛋白:1.22，超敏肌钙蛋白I:0.082ng/ml，肌红蛋白:129.9ng/mL。血常规：白细胞计数:5.96*109/L，红细胞计数:2.54*1012/L，血红蛋白:78g/L，红细胞压积:23.7%，血小板计数:104*109/L，淋巴细胞百分比:22.7%，单核细胞百分比:7.7%，中性粒细胞百分比:66.9%。凝血相：凝血酶时间:23.2s，D二聚体:477.00ng/ml，余均正常。BNP：B型钠酸肽:208.2pg/mL。床旁胸片：两肺纹理增多、模糊，两肺门纹理浓重，心外形增大。腹部CT（北京中医医院）：左肾多发囊肿，双侧肾上腺腺瘤。辅助检查（2）存在问题及主要治疗（1）1.心输出量减少：与急性左心衰有关以休息为主，应绝对卧床休息，避免劳累，协助日常生活护理，根据心功能情况指导生活，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。指导患者应保持平和心态，避免情绪紧张诱发心衰。无尿，遵医嘱行CRRT，使用抗心衰药。2.潜在并发症：心律失常；心脏骤停应卧床休息，发生急性左心衰时，应绝对卧床休息，避免过度劳累。3.水、电解质酸碱平衡失调严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24H尿量及超滤量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象4.营养失调：低于机体需要量5.有感染的危险与心脏病变、贫血、水电解质紊乱有关注意体温的变化，如升高、寒战、疲劳无力、食欲下降、呼吸改变、脓性痰、尿路刺激征、白细胞增高，要及时报告医生，定期留取标本检查。保持皮肤清洁干燥。不去人多的公共场所。6.活动无耐力与心脏病变、贫血、水电解质紊乱有关保证充足的休息，创造安静的环境。评价病人对活动耐力的情况：有无出现疲劳感、有无胸痛、呼吸困难、头晕，活动后心率的改变，活动后的血压情况，根据以上指示来判断活动有无过量。积极治疗贫血，并观察有无心血管的并发症，如心力衰竭。存在问题及主要治疗（2）CRRT及护理要点*概述*基本原理*临床应用*相关设备*实施和护理什么是 CRRT?Continuous Renal Replacement Therapy连续性肾脏替代疗法，它包括一系列的连续性血液净化疗法，包含血液滤过、血液滤过+透析等技术。CRRT是模拟肾小球工作方式；在几小时,甚至几天的时间，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定；更符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；*概述*基本原理*临床应用*相关设备*实施和护理基本原理 模拟正常肾小球的滤过作用原理，以弥散和对流为基础的血液净化技术。将血液通过高通透性膜制成的滤器，在跨膜压驱使下，水分经滤过膜进入滤液，溶质以等渗性弥散和对流转运和水一起穿过透析膜，达到血液净化目的。血液滤过器半透膜对血浆内溶质的选择性滤过bloodpercolate连续性血液净化技术 CBP SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过HVHF高容量血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHFD连续静静脉高通量透析CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过CAVH,CAVHD,CAVHDF(利用自身动静脉压差调节超滤率)CVVH,CVVHD,CVVHDF(更适用于心输出量低，动静脉压差小和/或血管条件不好的患者)不同CRRT比较连续静静脉血液滤过 静静脉循环 高效滤过膜 超滤率10ml/min(15L/天)需要血泵 血流速50ml/min 需要置换液CVVH连续静静脉血液透析高通透透析膜 超滤率为0 没有置换液 至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵（10-30ml/min）CVVHD 连续静静脉血液透析滤过 高通透透析/滤过膜 超滤率10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量=50-150ml/min）需要超滤泵 需要置换液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）CVVHDF*概述*基本原理*临床应用*相关设备*实施和护理CVVH的适应症1.高血容量性心功能不全、急性肺水肿；2.严重酸碱、电解质紊乱；3.急、慢性肾衰伴以下情况时：低血压或血液透析时循环不稳定；血流动力学不稳定；伴有多脏衰；需实施全静脉营养；CVVH的适应症4、药物或毒物中毒；5、肝性脑病、肝肾综合征；6、感染性休克；7、ARDS；8、急性重症胰腺炎；9、MODS。*概述*基本原理*临床应用*相关设备*实施和护理CBP系统1、血泵2、管道和连接3、滤器4、空气捕获器5、容量控制系统6、监控系统滤器*概述*基本原理*临床应用*相关设备*实施和护理1.告知2.建立血管通路；3.CBP系统；4.置换液；5.抗凝；6.液体平衡的管理；7.营养支持；8.皮肤护理；9.生命体征监测。临床实施与护理要点1、告知 由于急诊患者一般发病急，而且病情变化快，患者和家属的情绪起伏大。不允许家属陪伴，易引起患者及其家属紧张、焦虑、悲观、抑郁的情绪。CVVH操作复杂，也会给患者造成内心恐惧。治疗前及治疗中应及时向患者及其家属解释，引导患者躯体和心理放松，消除患者及其家属的顾虑，当遇到血滤机报警时及时处理并应加强对患者的巡视，增加患者的安全感。2、静脉血管通路 降低穿刺并发症。操作人员应熟练掌握深静脉穿刺技术，必要时也应采用超声定位或超声引导穿刺，保证穿刺的成功率及避免并发症的发生。保证管路通畅。可以适当的给予镇静治疗或者约束保证静脉管理通畅，避免脱出。针对股静脉穿刺置管者可根据股静脉生理解剖位置外展45度，抬高下肢30度。预防深静脉感染。严格执行无菌操作，定时更换无菌辅料，观察穿刺部位有无红肿及炎性渗出。导管除血液透析外，不可做其他用途(如输液、抽血等)以减少并发症。如果发生无法挽回的并发症，必要时拔除导管。预防深静脉出血的护理。对患者的凝血功能、出血倾向等进行全面评估，观察血液透析导管留置处有无渗血，及时复查凝血功能，及时调整抗凝剂用量。在血液滤过治疗结束后，应根据患者的实际情况采取个体化封管抗凝。3、CBP系统 预冲：以1:20肝素盐水为预冲液，预冲中应保证滤器内外、动静脉管路内气体充分排出、无气泡。肝素抗凝禁忌者应有生理盐水预充或预充结束后生理盐水1000ml冲洗整个装置。血滤体外循环管路的护理：观察动静脉的压力的变化，压力过高或过低时要及时检查管道有无打折、脱落，导管有无凝血。尽量减少因准备不充分等人为因素引起的血泵暂停，以免发生血液在体外长时间静止，造成管路中凝血的发生。动脉压典型压力是-50-150mmHg 静脉压典型压力是+50+150mmHg 血滤器的护理：跨膜压(TMP)是提示滤器凝血的敏感指标。若TMP进行性升高提示早期滤器凝血，须及时处理。不能进行抗凝治疗的患者，可采用间断性生理盐水冲洗血滤器，以免TMP升高。跨膜压典型压力是0+300mmHg4、置换液 成品血液滤过基础置换液 含葡萄糖1.91g/L、氧化钠3.5g/L、氧化镁0.032g/L、氯化钙3.23g/L。与碳酸氢钠需分开给药。定时复查病人电解质水平，随时添加10%氯化钠、15%氯化钾等维持机体内环境稳定。5、抗凝6、液体平衡的护理 严格记录出入量，总结1次/小时保持出入量平衡，避免患者因超滤过引起低血压休克，或补液不当发生心功能衰竭和肺水肿。补液速度应根据中心静脉压、血压、治疗的需要等综合衡量，应随时调整补液速度，可利用输液泵、静脉推注泵等辅助工具，有效地维持血循环稳定。、营养支持 危重患者由于处于高代谢状态，而CBP治疗在清除水分、炎症介质及代谢产物的同时，也清除了部分营养成分，因此在治疗的同时，应补充足够的热量和营养素，如白蛋白、氨基酸、维生素、其他微量元素等。可以通过肠内或肠外营养及时补给患者。、皮肤护理 危重患者具有新陈代谢率低、产热少、免疫功能衰退及营养不良等特点，是发生压疮的高危人群。CBP因病情需要连续运转，而中心静脉置管要避免体位多变，以保证体外循环管路的通畅，无形中又增加了压疮发生的危险。因此，要加强患者生活和皮肤护理，应定时为患者翻身，还要防止管道折叠、扭曲、移位，甚至脱落；保持患者的皮肤的清洁、干燥，尤其是受压部位的皮肤；对医嘱禁翻身或被动体位的患者，可以采用局部康惠尔透明贴减压处理，或使用防压疮的气垫床。同时还应注意营养的供给，摄入足够的能量和蛋白质外，足够的维生素、矿物质和微量元素，对预防压疮也很重要。、生命体征的监测 血液滤过治疗时间长，治疗过程须密切监测患者生命体征变化。CBP在清除水分的同时，也丢失了部分血浆蛋白，容易引起低血压，因此应持续心电监护，严密观察神志、生命体征、氧饱和度等变化，根据病情及化验结果调整置换液的输入量、超滤量、置换液的温度，做到有计划地均匀脱水，防止低血糖、低血压、低血钾发生以及血滤过程中因大量置换液进入体内，而引起体温过低的现象。应根据患者病情决定置换液温度，将温度调至3740。室内温度保持在2225，并为患者加盖被褥，采取保暖措施。谢谢！
