多器官功能衰竭46452 课件.ppt

多器官功能衰竭多器官功能衰竭(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)外科学教研室外科学教研室李前龙李前龙6/2/20231【概述】【概述】MODS是目前重危病人死亡的主要原因是目前重危病人死亡的主要原因严重外伤、感染或大手术后容易发生严重外伤、感染或大手术后容易发生MODS急症手术后发病率约为急症手术后发病率约为7，而一般择期，而一般择期手术只有。手术只有。严重感染病例中，其发病率高达严重感染病例中，其发病率高达34。6/2/20232MODS常在外伤或手术后第常在外伤或手术后第5天发病天发病一般说来，肺、肾和肝，尤其是肺受累一般说来，肺、肾和肝，尤其是肺受累最多最多。MODS的预后较差的预后较差：总的死亡率为总的死亡率为70-85，单个脏器功能不全的死亡率（单个脏器功能不全的死亡率（23-40）。）。功能不全的脏器数目越多，预后就越差。功能不全的脏器数目越多，预后就越差。6/2/20233【多器官衰竭的概念】【多器官衰竭的概念】多器官衰竭这一名称是从多器官衰竭这一名称是从70年代开始在年代开始在医学文献中应用。通常从一个脏器开始，医学文献中应用。通常从一个脏器开始，以后其它脏器序贯地接着发生，情况特以后其它脏器序贯地接着发生，情况特别严重时也可多个脏器同时发生衰竭，别严重时也可多个脏器同时发生衰竭，又称之为序贯性或多系统多器官衰竭。又称之为序贯性或多系统多器官衰竭。6/2/20234近近50年来，危重病的病程得以全面地展年来，危重病的病程得以全面地展现于临床。人们开始注意到危重病人往现于临床。人们开始注意到危重病人往往不是死于原发病本身，而是死于多个往不是死于原发病本身，而是死于多个器官或系统共同受损的结果。器官或系统共同受损的结果。6/2/202351973年，年，Tilney等首次提出了等首次提出了“序序贯性系统功能衰竭贯性系统功能衰竭”；Baue(1975)和和Eiseman(1977)正式正式提出了提出了“多器官功能衰竭多器官功能衰竭”的概的概念。念。6/2/20236概念的提出试图描述这样的临床过程：概念的提出试图描述这样的临床过程：在急性损伤因素的作用下，出现似乎与在急性损伤因素的作用下，出现似乎与原发病不直接相关的远隔器官的功能损原发病不直接相关的远隔器官的功能损害，象多米诺骨牌一样呈序贯性发展，害，象多米诺骨牌一样呈序贯性发展，而病人的死亡原因往往不能用单一器官而病人的死亡原因往往不能用单一器官功能的损害来解释。功能的损害来解释。6/2/20237以前曾认为，当感染发生后，机体的炎以前曾认为，当感染发生后，机体的炎性反应作为性反应作为“抵抗能力抵抗能力”的主要部分与的主要部分与感染进行抗衡。但忽略了烧伤、急性胰感染进行抗衡。但忽略了烧伤、急性胰腺炎早期无细菌感染，却出现严重的全腺炎早期无细菌感染，却出现严重的全身炎症反应的现象。身炎症反应的现象。6/2/20238机体不仅是受害者，同时也是积极的参加者。机体不仅是受害者，同时也是积极的参加者。机体产生大量的炎性细胞因子，同时机体又失机体产生大量的炎性细胞因子，同时机体又失去了对这些因子的正常控制，从而形成了一个去了对这些因子的正常控制，从而形成了一个自身放大的连锁反应，使更多的内源性有害物自身放大的连锁反应，使更多的内源性有害物质产生，引起组织细胞功能的广泛破坏，导致质产生，引起组织细胞功能的广泛破坏，导致MODS的发生。的发生。6/2/20239心血管功能衰竭心血管功能衰竭肺功能衰竭肺功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭胃肠道功能衰竭胃肠道功能衰竭常见的MODS6/2/202310常见的MODS代谢功能衰竭代谢功能衰竭凝血系统功能衰竭凝血系统功能衰竭免疫系统功能衰竭免疫系统功能衰竭中枢神经系统功能衰竭中枢神经系统功能衰竭6/2/202311肾肾+肺肺呼吸呼吸+代谢代谢心心+肺；等肺；等致死性组合致死性组合6/2/202312三死亡率单系统：25%三系统：85%四系统：100%6/2/202313【病因】【病因】多器官衰竭虽是创伤和手术后常见的现多器官衰竭虽是创伤和手术后常见的现象，但它的确切发病机制尚未完全阐明象，但它的确切发病机制尚未完全阐明。6/2/202314（一）发病因素（一）发病因素1 1休克休克 休克时由于休克时由于长时间组织灌流不足，引长时间组织灌流不足，引起低氧血症和细胞损害；起低氧血症和细胞损害；毒性因子或毒性因子或体液因子直接影响组织细胞；体液因子直接影响组织细胞；休克治休克治疗时某些药物的副作用，均可引起多个疗时某些药物的副作用，均可引起多个脏器功能不全。脏器功能不全。6/2/2023152 2感染和内毒素感染和内毒素 腹腔脓肿病人的多器官衰竭发病率较高，腹腔脓肿病人的多器官衰竭发病率较高，感染性休克后脏器功能障碍的发生率明感染性休克后脏器功能障碍的发生率明显高于出血性休克。显高于出血性休克。6/2/2023163播散性血管内凝血（播散性血管内凝血（DIC）严重感染、恶性肿瘤、外伤、休克、产严重感染、恶性肿瘤、外伤、休克、产科疾病均可诱发科疾病均可诱发DIC，在各种组织和脏器，在各种组织和脏器的毛细血管内形成弥漫性微血栓，引起的毛细血管内形成弥漫性微血栓，引起出血坏死和脏器功能不全。出血坏死和脏器功能不全。6/2/2023174代谢障碍代谢障碍严重外伤、大手术，大量输血的患者常严重外伤、大手术，大量输血的患者常有严重代谢障碍。有人认为，代谢障碍有严重代谢障碍。有人认为，代谢障碍引起的能量不足是引起的能量不足是MODS的发病原因之的发病原因之一，但代谢障碍与一，但代谢障碍与MODS之间的关系目之间的关系目前尚不清楚。前尚不清楚。6/2/2023185.医原性因素医原性因素在危重病人的治疗过程中，如输液不当，在危重病人的治疗过程中，如输液不当，或使用有毒性作用的药物，常能加深脏或使用有毒性作用的药物，常能加深脏器的损害而促使多器官衰竭的发生。器的损害而促使多器官衰竭的发生。6/2/202319（二）发病机制（二）发病机制1.1.多器官衰竭虽是创伤和手术后常见的现多器官衰竭虽是创伤和手术后常见的现象，但它的确切发病机制尚未完全阐明。象，但它的确切发病机制尚未完全阐明。2.2.在发病过程中，机体的防御性反应一方在发病过程中，机体的防御性反应一方面可稳定自身，另一方面又损害自身。面可稳定自身，另一方面又损害自身。3.3.组织缺血组织缺血儿茶酚胺和血管加压素儿茶酚胺和血管加压素血管收缩，微循环障碍血管收缩，微循环障碍输液纠正输液纠正再灌注损再灌注损伤伤器官功能失常器官功能失常6/2/202320（三）病理改变1.组织水肿特别是肺和外周组织水肿，提示微血管与间质液平衡的破坏可能是多器官衰竭的发病机理之一。6/2/202321创伤和脓毒症均会促使毛细血管通透性发生改创伤和脓毒症均会促使毛细血管通透性发生改变，血管内液体外渗而致组织水肿。毛细血管变，血管内液体外渗而致组织水肿。毛细血管功能改变和血管通透性增加的原因极为复杂，功能改变和血管通透性增加的原因极为复杂，除了静水压和胶体压差外，很多体液因子和组除了静水压和胶体压差外，很多体液因子和组织因子均可造成毛细血管功能改变，例如内毒织因子均可造成毛细血管功能改变，例如内毒素的释放、补体的激活，免疫复合物沉淀、白素的释放、补体的激活，免疫复合物沉淀、白细胞停滞、血小板破裂、纤维素栓子及其裂解细胞停滞、血小板破裂、纤维素栓子及其裂解产物以及内皮细胞与基底膜的粘附等产物以及内皮细胞与基底膜的粘附等。6/2/2023222.组织破坏灶，由严重创伤造成；组织破坏灶，由严重创伤造成；3.组织灌流不足和缺血，由于原发病伴随组织灌流不足和缺血，由于原发病伴随的循环血容量不足和心输出量降低所致，的循环血容量不足和心输出量降低所致，脏器的细胞受到一定程度的损害；脏器的细胞受到一定程度的损害；4.败血症或局部感染灶，通常是革兰氏阴败血症或局部感染灶，通常是革兰氏阴性菌感染对机体有双重损害。性菌感染对机体有双重损害。6/2/202323革兰氏阴性菌死亡或破裂时，从细菌壁中革兰氏阴性菌死亡或破裂时，从细菌壁中释出内毒素释出内毒素激活补体，产生过敏毒素激活补体，产生过敏毒素等一系列血管活性物质。等一系列血管活性物质。过敏毒素过敏毒素引起强烈的血管痉挛、郁血、引起强烈的血管痉挛、郁血、静脉回流降低，导致低血压和儿茶酚胺静脉回流降低，导致低血压和儿茶酚胺的释放。的释放。革兰氏阴性菌还与组织起相互作用，产革兰氏阴性菌还与组织起相互作用，产生某些激肽生某些激肽作用于远隔脏器作用于远隔脏器引起毛引起毛细血管扩张、血管通透性增加细血管扩张、血管通透性增加动静脉动静脉分流和氧利用降低。分流和氧利用降低。6/2/202324（四）各脏器间的相互影响（四）各脏器间的相互影响1.肺功能不全对其它脏器的影响肺功能不全对其它脏器的影响肺功能不全血氧张力脏器组织缺氧，发生厌氧代谢和ATP缺乏细胞膜电位差钠、氢离子进入细胞内，钾离子外溢细胞水肿。急性肺衰肺动脉压和肺血管阻力右心后负荷右心衰竭中心静脉压左心压力 心输出量6/2/2023252.肾功能不全对其它脏器的影响肾功能不全对其它脏器的影响肾功能不全血内含氮代谢产物种种精神神经症状。肾功能不全水和电解质平衡紊乱高血钾症心肌功能障碍。肾功能不全体内尿素氮和水份尿毒症性肺炎或肺水肿，导致呼吸功能不全。6/2/2023263.肝脏功能不全对其它脏器的影响肝脏功能不全对其它脏器的影响肝功能不全枯否氏细胞的清除能力各种本应在肝脏内清除或灭活的物质，通过肝脏而进入其它脏器组织其它脏器细胞的损害。由于醛固酮不能被灭活继发性醛固酮过多症肾血流肝肾综合征。严重肝病患者常有心输出量和外周阻力 6/2/2023276/2/202328MODS区别于其它器官衰竭的临床特点区别于其它器官衰竭的临床特点（1）MODS患者发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRS（2）衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官（3）从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔6/2/202329（4）MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性（5）MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高（6）除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段6/2/202330【防治原则】【防治原则】严重创伤、感染和大手术病人容易发生严重创伤、感染和大手术病人容易发生多器官衰竭，在临床上刚出现一个器官多器官衰竭，在临床上刚出现一个器官衰竭的症状时，如不及时处理，就有可衰竭的症状时，如不及时处理，就有可能序贯地引起其它脏器的衰竭。能序贯地引起其它脏器的衰竭。6/2/2023311.治疗严重创伤或感染时治疗严重创伤或感染时(1)首先必须保持充份的循环血容量，进行心血管的监测，常用的是中心静脉压（CVP）(2)有低血容量存在，须迅速输晶体和胶体溶液，以维持正常血容量，若血细胞压积低于30，还须补充全血，以防影响携氧和细胞的氧供。6/2/2023322.2.循环血容量补足后，必须注意尿量，并循环血容量补足后，必须注意尿量，并设法保护肾功能。设法保护肾功能。补足血容量后，如尿量25ml/h，就须应用速尿，开始时可静脉推注40mg，每隔半小时推注一次，剂量加倍，剂量可增加至500mg或更多，直到获得满意的尿量，总剂量可达2-3g。6/2/2023333.血气分析对监测危重病人的肺功能非常血气分析对监测危重病人的肺功能非常必要必要(1)不管急性肺衰的病因和病理生理变化如何，临床医师的注意力必须集中于保持动脉血的充份氧合，使PaO2保持于正常水平12kPa（90mmHg）6/2/202334(2)为了预防急性肺衰，必须防止超负荷补液，每小时尿量须保持不少于25ml，以多于50ml为宜。(3)避免补钠或补碳酸氢钠过多。(4)补液后如PaO2降低，应给予利尿剂和白蛋白，以减少肺间质水肿，并维持血管内胶体渗透压6/2/202335(5)类固醇的应用对于预防肺泡的弥散缺陷也有重要作用。心功能不佳时尤其必要(6)大量输血时需用20-40m的微孔滤器滤去血液中的微颗粒，以防堵塞肺毛细血管。(7)手术时和手术后应鼓励病人深吸呼。如发现PaO2已有异常降低，应迅速采用定容呼吸器进行PEEP，并应与间歇性强制呼吸（IMV）联合应用，使病人尽量利用呼吸肌6/2/2023364.4.心输出量必须保持充分，有条件时需测心输出量必须保持充分，有条件时需测定心输出量定心输出量(1)心脏支持从补充血容量开始，继之以强心药和血管活性药(2)多巴胺是最常用的血管活性药(3)当容量补充仍不能产生正常的循环而CVP上升时，提示血容量补充已够，需用血管扩张剂6/2/2023375.5.胃肠道的处理胃肠道的处理(1)置胃管使胃排空以防急性胃扩张(2)应用抗酸剂以防应激性溃疡的发生。使胃液pH保持在以上6/2/2023386.6.组织有广泛损伤时，应用抗生素以预防细菌侵组织有广泛损伤时，应用抗生素以预防细菌侵入和感染发生入和感染发生(1)脓毒病灶，特别是腹腔脓肿的早期引流，对于预防多器官衰竭非常重要(2)腹腔手术病人，术后T380C、PaO2，必须高度怀疑腹腔内脓肿的存在，外科医师须尽力找寻脓肿病灶，早期引流，病情虽属危重，腹腔内脓肿如不引流，器官衰竭就不可能扭转6/2/2023397.7.为了预防代谢和免疫功能衰竭，对危重为了预防代谢和免疫功能衰竭，对危重病人必须进行营养支持病人必须进行营养支持(1)病人不能充分进食，需通过中心大静脉进行全胃肠道外营养（TPN），供应充分的蛋白质、碳水化合物、脂肪和必要的维生素和微量元素(2)如肠道完整，术后也可采用空肠造口术，经导管灌注要素饮食，因手术后小肠功能的恢复常较胃和结肠功能的恢复早6/2/202340总之，多器官衰竭或序贯性多系统衰竭是七十总之，多器官衰竭或序贯性多系统衰竭是七十年代医学中出现的一个新概念，已日益受到大年代医学中出现的一个新概念，已日益受到大家的重视。近年来由于抢救措施和重症监护的家的重视。近年来由于抢救措施和重症监护的改善和建立，使很多过去无法挽救的病人获得改善和建立，使很多过去无法挽救的病人获得了存活，单一脏器衰竭的现象逐渐为多器官衰了存活，单一脏器衰竭的现象逐渐为多器官衰竭所代替。关于多器官衰竭的发病机制，目前竭所代替。关于多器官衰竭的发病机制，目前的知识尚较肤浅，尚待从多方面进行研究，涉的知识尚较肤浅，尚待从多方面进行研究，涉及基础和临床医学的很多领域，我们的最终目及基础和临床医学的很多领域，我们的最终目标是预防多器官衰竭的发生，使这一综合征的标是预防多器官衰竭的发生，使这一综合征的发生率和死亡率不断降低。发生率和死亡率不断降低。6/2/202341急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(AcuteRenalFailure)6/2/202342概念概念急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)是各种原因引起肾是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的出现严重紊乱的临床综合症临床综合症。临床上主。临床上主要表现为氮质血症、高钾血症和代谢性要表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。酸中毒，并常伴有少尿或无尿。6/2/202343ARF的原因与分类的原因与分类根据发病原因可根据发病原因可ARF分为分为:肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性6/2/202344一、肾前性一、肾前性ARF1.是由于肾脏是由于肾脏血液灌流量急剧减少血液灌流量急剧减少所致所致2.早期早期无无肾实质的肾实质的器质性损害器质性损害3.但若肾缺血持续但若肾缺血持续过久就会引起过久就会引起肾脏肾脏器器质性损害质性损害，从而导致肾性急性肾功能，从而导致肾性急性肾功能衰竭。衰竭。6/2/202345肾缺血肾缺血入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压肾小球滤过率肾小球滤过率少尿少尿6/2/202346二、肾性二、肾性ARF1.1.肾脏本身的器质性病变肾脏本身的器质性病变所引起的所引起的2.较为常见的是较为常见的是肾缺血肾缺血及及肾毒物肾毒物引起的引起的急急性肾小管坏死性肾小管坏死所致的所致的ARF。6/2/202347肾缺血、肾毒物肾缺血、肾毒物肾血液灌流量肾血液灌流量入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压肾小球滤过率肾小球滤过率少尿少尿肾小管上皮肾小管上皮细胞受损细胞受损重吸收钠重吸收钠刺激致密斑刺激致密斑肾素血管紧张素肾素血管紧张素肾小管上皮肾小管上皮细胞坏死细胞坏死尿外渗尿外渗间质水肿间质水肿管型管型形成形成梗阻梗阻6/2/202348在许多病理条件下，肾缺血与肾毒物经在许多病理条件下，肾缺血与肾毒物经常同时或相继发生作用。常同时或相继发生作用。肾缺血也常伴有毒性代谢产物的堆积。肾缺血也常伴有毒性代谢产物的堆积。一般认为肾缺血时再加上肾毒物的作用，一般认为肾缺血时再加上肾毒物的作用，最易引起最易引起ARF。6/2/202349在临床上分为在临床上分为少尿型少尿型和和非少尿型非少尿型两大类。两大类。少尿型较为少尿型较为常见常见，患者突然出现少尿甚，患者突然出现少尿甚至无尿。至无尿。非少尿型患者尿量并不减少，甚至可以非少尿型患者尿量并不减少，甚至可以增多，但氮质血症逐日加重，此型约占增多，但氮质血症逐日加重，此型约占20%。6/2/202350三、肾后性三、肾后性ARF从肾盂到尿道口任何部位的从肾盂到尿道口任何部位的尿路梗阻尿路梗阻，都有可，都有可能引起肾后性急性肾功能衰竭。（详见第五十能引起肾后性急性肾功能衰竭。（详见第五十五章，第一节）五章，第一节）在肾后性急性肾功能衰竭的早期并无肾实质的在肾后性急性肾功能衰竭的早期并无肾实质的器质性损害。及时解除梗阻。可使肾脏泌尿功器质性损害。及时解除梗阻。可使肾脏泌尿功能迅速恢复。因此对这类病人，应及早明确诊能迅速恢复。因此对这类病人，应及早明确诊断，并给予适当的处理。断，并给予适当的处理。6/2/202351临床表现临床表现急性肾功能衰竭按其病程演变可分为急性肾功能衰竭按其病程演变可分为少少尿期，多尿期尿期，多尿期及及恢复期恢复期三个阶段三个阶段 。6/2/202352一、少尿期一、少尿期 属病情危急阶段，属病情危急阶段，持续时间持续时间3 3天到数周天到数周不不等，此期间由于水、电解质、酸碱平衡等，此期间由于水、电解质、酸碱平衡紊乱，氮质代谢产物潴留可有以下症状。紊乱，氮质代谢产物潴留可有以下症状。6/2/202353 1.1.少尿少尿:24h尿量少于尿量少于400ml者称为者称为少尿少尿，少于少于100ml者称为者称为无尿无尿。6/2/202354尿液性质亦有改变，除有蛋白质、红白尿液性质亦有改变，除有蛋白质、红白细胞、坏死的上皮细胞和管型外，细胞、坏死的上皮细胞和管型外，尿比尿比重重常固定在左右，尿中含常固定在左右，尿中含钠钠量增加，常量增加，常超过超过40mmol/L。6/2/202355 2.水中毒水中毒:主要由于分解代谢加强，使内生水主要由于分解代谢加强，使内生水增多以及大量补液和摄入水量过多，产增多以及大量补液和摄入水量过多，产生水潴留而引起代谢与功能上的障碍。生水潴留而引起代谢与功能上的障碍。6/2/202356急性肾功能衰竭中约有一半病人出现高急性肾功能衰竭中约有一半病人出现高血压，可能与体液过多有关；严重者血压，可能与体液过多有关；严重者可出现急性肺水肿、肺水肿和心功能不可出现急性肺水肿、肺水肿和心功能不全全。6/2/2023573.3.代谢性酸中毒及尿毒症代谢性酸中毒及尿毒症:主要为代谢产物潴留的结果。主要为代谢产物潴留的结果。6/2/2023584.4.电解质紊乱电解质紊乱:可在少尿期出现，包括有可在少尿期出现，包括有以下各项：以下各项：（1）高钾血症高钾血症少尿使钾潴留，更因少尿使钾潴留，更因感染及组织分解代谢亢进而增剧，感染及组织分解代谢亢进而增剧，是是ARF少尿期发生死亡的主要原因之一少尿期发生死亡的主要原因之一。6/2/202359（2）低钠血症）低钠血症（3）低钙血症）低钙血症ARF多伴有代谢性酸中多伴有代谢性酸中毒，使血钙游离度增加而不发生低钙性毒，使血钙游离度增加而不发生低钙性搐搦，但当酸中毒得到纠正时，则易于搐搦，但当酸中毒得到纠正时，则易于发生。发生。6/2/202360（4）高镁血症）高镁血症在重症时可出现，一般在重症时可出现，一般少见，可导致肌力软弱及轻度昏迷。少见，可导致肌力软弱及轻度昏迷。（5）有贫血及出血倾向。）有贫血及出血倾向。6/2/202361二、多尿期二、多尿期 在少尿后期，尿量渐增，在少尿后期，尿量渐增，排尿超过排尿超过600800ml/天天即可认为是多尿期开始，当即可认为是多尿期开始，当每日尿量超过每日尿量超过1500ml/天天正式进入多尿期。正式进入多尿期。6/2/202362 患者症状开始好转，血尿素氮及肌酐开患者症状开始好转，血尿素氮及肌酐开始下降，水肿好转。其他代谢紊乱也逐始下降，水肿好转。其他代谢紊乱也逐渐恢复，此时钾、钠、水从尿中大量排渐恢复，此时钾、钠、水从尿中大量排出，可出现出，可出现低钾、低钠及脱水低钾、低钠及脱水，应及时，应及时补充，多尿期持续数天至补充，多尿期持续数天至2 2周，尿量逐渐周，尿量逐渐恢复正常。恢复正常。6/2/202363三、恢复期三、恢复期 多尿期后即进入恢复期多尿期后即进入恢复期 此时水、电解质均已恢复正常，血此时水、电解质均已恢复正常，血尿素氮已不高，但肾小管浓缩功能需经尿素氮已不高，但肾小管浓缩功能需经数月才能复原。少数病人可留下永久性数月才能复原。少数病人可留下永久性功能损害。功能损害。6/2/202364诊断诊断 一、病史一、病史 通过询问病史以确定是属于肾前通过询问病史以确定是属于肾前性、肾性或肾后性性、肾性或肾后性ARF。6/2/2023651了解挤压伤、烧伤、大出血及大手术等了解挤压伤、烧伤、大出血及大手术等的严重程度和当时的具体情况。的严重程度和当时的具体情况。2有无严重感染史。有无严重感染史。3有无肾小球肾炎、肾盂肾炎和尿路梗阻有无肾小球肾炎、肾盂肾炎和尿路梗阻病史。病史。6/2/2023664有无严重水、电解质、酸碱平衡紊乱及有无严重水、电解质、酸碱平衡紊乱及严重低血压等病史。严重低血压等病史。5发病前是否使用过对肾脏有损害的药物发病前是否使用过对肾脏有损害的药物及毒物史。及毒物史。6有无少尿、无尿及尿毒症的各种症状。有无少尿、无尿及尿毒症的各种症状。6/2/202367二、体格检查二、体格检查要做全面的体检，特别要注意血压、要做全面的体检，特别要注意血压、心音、心律、呼吸、神志、体重的改变。心音、心律、呼吸、神志、体重的改变。并应观察水肿、贫血的程度，肺部有无并应观察水肿、贫血的程度，肺部有无湿罗音，腹部检查要注意膀胱的充盈情湿罗音，腹部检查要注意膀胱的充盈情况等。况等。6/2/202368三、辅助检查三、辅助检查 1.尿液检查尿液检查尿少、尿量尿少、尿量17ml/h或或400ml/d，尿比，尿比重低，重低，甚至固定在左右，尿呈酸性，甚至固定在左右，尿呈酸性，尿蛋白定性尿蛋白定性+，尿沉渣镜检可见，尿沉渣镜检可见粗粗大颗粒管型大颗粒管型，少数红、白细胞。，少数红、白细胞。6/2/2023692.氮质血症氮质血症血尿素氮和肌酐升高。血肌酐增高，血尿素氮和肌酐升高。血肌酐增高，血血尿素氮血肌酐尿素氮血肌酐10是重要诊断指标。此是重要诊断指标。此外，尿血尿素外，尿血尿素15（正常尿中尿素（正常尿中尿素200600mmol/24h，尿血尿素，尿血尿素20），尿），尿血肌酐血肌酐10也有诊断意义。也有诊断意义。6/2/2023706/2/202371 3.3.血液检查血液检查 红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少。血中钾、镁、磷增高，血血小板减少。血中钾、镁、磷增高，血钠正常或略降低，血钙降低，二氧化碳钠正常或略降低，血钙降低，二氧化碳结合力亦降低。结合力亦降低。6/2/202372尿少，血肌酐中心静脉压低低输液有反应有反应继续补液正常正常甘露醇有反应有反应继续5%甘露醇无反应无反应高速尿有反应有反应继续利尿无反应无反应无反应无反应按ARF处理6/2/202373治疗治疗一、少尿期的治疗：一、少尿期的治疗：1.1.早期可试用血管扩张药物如罂粟碱早期可试用血管扩张药物如罂粟碱3040mg，2次次/d，肌注：或酚妥拉明，肌注：或酚妥拉明1020mg，如无效，可用速尿，如无效，可用速尿8001000mg加入加入5葡葡萄糖萄糖250ml内静滴，有时可达到增加尿量的目内静滴，有时可达到增加尿量的目的。的。在血容量不足情况下，该法慎用在血容量不足情况下，该法慎用。6/2/202374 2.保持液体平衡保持液体平衡一般采用一般采用“量出为入量出为入”的原则，每日进的原则，每日进水量为一天液体总排出量加水量为一天液体总排出量加500ml；6/2/202375具体每日进水量计算式为：具体每日进水量计算式为：不可见失水量（不可见失水量（981141ml）内生水）内生水（30330ml）细胞释放水（）细胞释放水（12475ml）可）可见的失水量（尿、呕吐物、创面分泌物、胃肠见的失水量（尿、呕吐物、创面分泌物、胃肠或胆道引流量等）或胆道引流量等）体温每升高体温每升高1摄氏度，成人酌加入水量摄氏度，成人酌加入水量6080ml/d。6/2/2023763.3.饮食与营养：饮食与营养：每日热量应每日热量应6277焦耳，其中蛋白质为焦耳，其中蛋白质为2040g/d，以牛奶、蛋类、鱼或瘦肉为，以牛奶、蛋类、鱼或瘦肉为佳，葡萄糖不应佳，葡萄糖不应150g/d，据病情给予适，据病情给予适量脂肪，量脂肪，防止酮症发生，防止酮症发生，重症可给全静重症可给全静脉营养疗法。脉营养疗法。6/2/2023774.4.注意钾平衡：注意钾平衡：重在防止钾过多重在防止钾过多 (1)要严格限制食物及药品中钾的摄入要严格限制食物及药品中钾的摄入(2)彻底清创，防止感染。彻底清创，防止感染。(3)如已出现高钾血症应及时处理；可用如已出现高钾血症应及时处理；可用10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml，缓慢静注，以拮抗，缓慢静注，以拮抗钾离子对心肌及其它组织的毒性作用钾离子对心肌及其它组织的毒性作用6/2/202378(4)25葡萄糖液葡萄糖液300ml加普通胰岛素加普通胰岛素15IU，静滴，以促进糖原合成，使钾离子转，静滴，以促进糖原合成，使钾离子转入细胞内。入细胞内。(5)钠型离子交换树脂钠型离子交换树脂2030g加入加入25山山梨醇梨醇100200ml作高位保留灌肠，作高位保留灌肠，1g钠钠型树脂约可交换钾型树脂约可交换钾6/2/202379(6)纠正酸中毒，促使细胞外钾向细胞内纠正酸中毒，促使细胞外钾向细胞内转移。转移。(7)重症高钾血症应及时作透析疗法。此重症高钾血症应及时作透析疗法。此外，对其它电解质紊乱亦应作相应处理。外，对其它电解质紊乱亦应作相应处理。6/2/2023805.纠正酸中毒，根据血气、酸碱测定结果，纠正酸中毒，根据血气、酸碱测定结果，可按一般公式计算补给碱性药物。可按一般公式计算补给碱性药物。HCO3-需要量需要量=（24-HCO3-测得值）测得值）体重体重6.积极控制感染；急性肾衰患者易并发肺积极控制感染；急性肾衰患者易并发肺部、尿路或其它感染，应选用针对性强，部、尿路或其它感染，应选用针对性强，效力高而肾脏无毒性的抗菌素。效力高而肾脏无毒性的抗菌素。6/2/2023817.血液净化疗法：血液净化疗法：是救治是救治ARF的主要措施的主要措施，可选用血液透可选用血液透析、腹膜透析、血液滤过或连续性动静析、腹膜透析、血液滤过或连续性动静脉血液滤过，疗效可靠。脉血液滤过，疗效可靠。6/2/2023826/2/202383血液净化法指征：血液净化法指征：（1）为急性肺水肿；）为急性肺水肿；（2）高钾血症，血钾达）高钾血症，血钾达以上；以上；（3）无尿或少尿达）无尿或少尿达4天以上；天以上；（4）二氧化碳结合力在）二氧化碳结合力在15mmol/L以下，以下，血尿素氮、血尿素氮、28.56mmol/L(80mg/dl）6/2/202384（5）或每日上升、）或每日上升、10.7mmol/L(30mg/dl）无尿或少尿无尿或少尿2日以上，而伴有下列情况之日以上，而伴有下列情况之一者；持续呕吐，体液过多，出现奔马一者；持续呕吐，体液过多，出现奔马律或中心静脉压持续高于正常；律或中心静脉压持续高于正常；（6）烦燥或嗜睡；血肌酐）烦燥或嗜睡；血肌酐707.2umol(8mg/dl）及心电图提示高钾图）及心电图提示高钾图形者。形者。6/2/202385腹膜透析6/2/202386适应症适应症：非高分解代谢型非高分解代谢型ARF心血管功能异常心血管功能异常建立血管通路有困难建立血管通路有困难全身肝素化有禁忌全身肝素化有禁忌6/2/202387禁忌症禁忌症有腹部手术史有腹部手术史腹腔有粘连腹腔有粘连肝功能不全肝功能不全6/2/2023886/2/202389二、多尿期的治疗二、多尿期的治疗头头12天仍按少尿期的治疗原则处理。天仍按少尿期的治疗原则处理。尿量明显增多后要特别注意水及电解质尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测，的监测，尤其是钾的平衡。尤其是钾的平衡。6/2/202390尿量过多可适当补给葡萄糖、林格氏液、尿量过多可适当补给葡萄糖、林格氏液、用量为尿量的用量为尿量的1/32/3，并给予足够的热，并给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质，以促进量及维生素，适当增加蛋白质，以促进康复。康复。6/2/202391四、恢复期的治疗四、恢复期的治疗除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗，除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗，注意营养，避免使用损害肾脏的药物。注意营养，避免使用损害肾脏的药物。6/2/202392第三节第三节急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征ARDS6/2/202393临床表现临床表现进行性呼吸困难进行性呼吸困难诊断诊断血气分析血气分析PaO250mmHg治疗治疗呼吸治疗（呼吸治疗（PEEP）6/2/202394各种血气分析仪各种血气分析仪6/2/202395第四节第四节急急性性肝肝衰衰竭竭6/2/202396肝脏在肝脏在MODS中的作用中的作用中枢样作用？中枢样作用？6/2/202397急性肝衰竭急性肝衰竭临床表现和诊断临床表现和诊断肝性脑病，黄疸，肝肝性脑病，黄疸，肝臭，出血等臭，出血等治疗治疗限制蛋白摄入，维持水电解质平衡，限制蛋白摄入，维持水电解质平衡，抗感染，支持脏器功能，人工肝。抗感染，支持脏器功能，人工肝。6/2/202398肝脏移植的作用肝脏移植的作用人工肝与透析的差别人工肝与透析的差别迅速改善全身状况迅速改善全身状况肝功能迅速恢复，其它器官功能也随肝功能迅速恢复，其它器官功能也随即恢复即恢复6/2/202399肝脏移植概况肝脏移植概况1963年年3月月1日，日，Starzl完成全球第一例完成全球第一例1年存活率年存活率90%，5年存活率年存活率7580%最长存活超过最长存活超过30年年移植后身心健康，能继续工作、生育，移植后身心健康，能继续工作、生育，一如常人。一如常人。6/2/2023100国内肝移植概况国内肝移植概况1977年年1983年全国共完成年全国共完成57例。例。1994年之后陆续恢复，年之后陆续恢复，1998年掀起了第二次高年掀起了第二次高潮，至今年移植例数已经超过潮，至今年移植例数已经超过1000例。例。手术成功率达手术成功率达90%以上，术后以上，术后1年生存率也达年生存率也达80%以上，最长存活时间已达以上，最长存活时间已达10年。年。由于我国乙肝和肝癌的高发，使得肝脏移植的由于我国乙肝和肝癌的高发，使得肝脏移植的发展前景无限。发展前景无限。6/2/2023101肝脏移植的指征肝脏移植的指征挽救生命挽救生命提高生活质量提高生活质量终末期肝硬化疾病终末期肝硬化疾病先天性代谢性疾病：先天性代谢性疾病：Wilsons病病急性或亚急性肝功能衰竭急性或亚急性肝功能衰竭肝脏恶性疾病：肝脏恶性疾病：Milan标准，标准，UCSF标准标准6/2/2023102肝移植的绝对禁忌证肝移植的绝对禁忌证肝脏以外难以根治的恶性肿瘤肝脏以外难以根治的恶性肿瘤难以控制的感染难以控制的感染难以戒除的酗酒或吸毒者难以戒除的酗酒或吸毒者严重心、肺、肾、脑等重要器官器质性病变严重心、肺、肾、脑等重要器官器质性病变艾滋病毒感染者艾滋病毒感染者难以控制的心理变态或精神病难以控制的心理变态或精神病6/2/2023103肝移植的相对禁忌证肝移植的相对禁忌证年龄超过年龄超过65岁岁乙肝活动乙肝活动门静脉栓塞门静脉栓塞复杂的上腹部手术史复杂的上腹部手术史既往有精神病史既往有精神病史6/2/2023104肝移植术后一般处理肝移植术后一般处理消毒病房，出入戴口罩消毒病房，出入戴口罩饮食：禁食，胃肠功能恢复尽早进食饮食：禁食，胃肠功能恢复尽早进食体位：平卧位为主，随病情恢复可逐渐体位：平卧位为主，随病情恢复可逐渐抬高床头。体位变化时注意生命体征抬高床头。体位变化时注意生命体征吸氧，胃肠减压，留置尿管，保暖吸氧，胃肠减压，留置尿管，保暖接通各引流管接通各引流管6/2/2023105肝脏移植术后监测肝脏移植术后监测神经系统功能监测：反射，运动，感觉神经系统功能监测：反射，运动，感觉呼吸监测：血气分析，呼吸监测：血气分析，SaO2，呼吸机，呼吸机血流动力学监测：常规，心输出量血流动力学监测：常规，心输出量实验室监测：三大常规，肝肾功能，电实验室监测：三大常规，肝肾功能，电解质，血糖，凝血功能，感染有关监测解质，血糖，凝血功能，感染有关监测引流液的观察：腹腔，胃液，尿液引流液的观察：腹腔，胃液，尿液6/2/2023106疼痛管理疼痛管理烦躁不安，血压升高，呼吸加快，氧耗烦躁不安，血压升高，呼吸加快，氧耗增加增加止痛后，病人变得合作，平稳止痛后，病人变得合作，平稳小剂量短效麻醉剂（芬太尼）小剂量短效麻醉剂（芬太尼）6/2/2023107心血管监测心血管监测血压、脉搏血压、脉搏液体出入量（腹腔引流量）液体出入量（腹腔引流量）末梢循环末梢循环中心静脉压中心静脉压6/2/2023108呼吸机管理呼吸机管理控制控制/辅助（辅助（A/C）模式或高频率的间隙）模式或高频率的间隙指令通气（指令通气（SIMV）清醒后：辅助模式或自主呼吸通气清醒后：辅助模式或自主呼吸通气脱机要求：脱机要求：肺活量肺活量10ml/kg，动脉氧分压在吸入氧，动脉氧分压在吸入氧浓度浓度40%时达到时达到80mmHg，不需要，不需要PEEP，咳嗽有力，咳嗽有力6/2/2023109肾功能监测肾功能监测少尿：少尿：0.5ml/(kg.d)，伴有肌酐、尿素氮，伴有肌酐、尿素氮升高升高(一过性一过性)原因：肾静脉淤血，肾实质损害原因：肾静脉淤血，肾实质损害治疗：保证有效血容量和心输出量治疗：保证有效血容量和心输出量,利尿利尿必要时透析必要时透析预后：多数在预后：多数在2-3天后消失，少数时间长天后消失，少数时间长甚至需要肾移植甚至需要肾移植6/2/2023110凝血功能监测凝血功能监测血小板减少多见血小板减少多见凝血酶原时间及纤维蛋白原的意义凝血酶原时间及纤维蛋白原的意义6/2/2023111新肝功能的评价新肝功能的评价转氨酶转氨酶胆红素胆红素胆汁的质和量胆汁的质和量凝血因子的产生凝血因子的产生6/2/2023112