成年人平足症的诊断与治疗课件.ppt

成年人平足症的诊断与治疗扁平足平足症n 扁平足v 占人群的7.1%v 足纵弓降低或消失v 足(后足)外翻畸形v 站立时足弓塌陷，内缘接近地面v 足印实体超过标准线（足跟至第三趾中点连线）n 平足症v 扁平足（畸形）症状（疲乏或疼痛）v 发病率0.86%v 占扁平足12.1%王正义,唐康来.重视成年人平足症的诊断与治疗.中华医学杂志 2010；90（28）解剖及生物力学 足的解剖结构2条纵弓 内侧纵弓 外侧纵弓2条横弓 第1横弓 第2横弓内侧纵弓 组成：后臂、顶部、前臂 后臂：跟骨、距骨 顶部：舟骨 前臂：第1、2、3楔骨、跖骨 距舟关节、舟楔关节、第1跖跗关节提供内侧足弓高度外侧纵弓 组成：后臂、前臂、顶部后臂：跟骨顶部：骰骨前臂：第4、5 跖骨 跟骰关节、第5跖跗关节与外侧足弓的高度有关横弓n第1横弓v 15跖骨基底部、骰骨、3块楔骨v 位于前足和中足之间n第2横弓v 15近节趾骨基底部、15跖骨头v 对应前足足弓维持 骨性结构 韧带骨块联结 弹簧韧带 三角韧带胫舟部分 跖腱膜 跖长短韧带 距跟骨间韧带，等 肌肉最主要防线 胫后肌（腱）胫前肌 腓骨肌腱,等临床特点 非常常见，发病率高国外，约5%，Ferciot，Foot Ankle Int，1997国内，约0.86%形态特征：足的内纵弓完全或部分消失 临床特点：先天性-获得性柔韧性-僵硬性有症状-无症状王正义,唐康来.重视成年人平足症的诊断与治疗.中华医学杂志 2010；90（28）分 类 非胫后肌腱功能不全性平足（Non-PTTD-Adult Flexible Flatfoot）获得性平足症-胫后肌腱功能不全性平足症(PTT,posterior tibial tendon dysfunction)跗骨融合症 创伤后或骨性关节炎畸形 Charcot神经性平足 神经肌肉性平足症等 关键是病因病史特点 年龄、自然病程 与疼痛、不稳和功能受限等有关 相关病史 畸形病史 症状时间 过去和现在的严重程度 家簇史 相关疾病 类风湿性关节炎、关节病、高血压和糖尿病 相关因素 职业、运动量和肥胖鞋子 外伤史和曾经的治疗 系统回顾体格检查 足的外观：负重和非负重下表现 特征表现内侧纵弓塌陷非负重站立时足跟外翻前足相对于足背的外展压痛点：足、踝 和腿等部位 尤其要注意胫后肌腱、足背外侧、跖腱膜 活动度评估：僵硬与柔韧 提跟试验：单侧或双侧 步态分析 足以外的体征单侧提跟实验Michael S.Lee，et al.The journal of foot&ankle surgery.2005;4(2):78-113X线检查 常规投照位置站立前后位片、侧位片和斜位片，Harris-Beath位片 评价内容跟骨倾斜角距骨头包容度（被舟骨）和跟骰外展角肖帕尔关节关节投影线(CYMA氏线)弯曲成S形(距骨线凸出、骰骨线凹陷)：距舟关节与跟骰关节距跟角距骨-第一跖骨角退行性关节炎或其它继发疾病后跟力线：相对于胫骨远端长轴（冠状面上）附骨融合症 距跟角-The talocalcaneal angle(TC)；距骨-第一跖骨角-The talar first metatarsal angle（TMT）正位片 距跟角-The talocalcaneal angle(TC)；距骨-第一跖骨角-The talar first metatarsal angle（TMT）侧位片辅助检查 MRI扫描 CT扫描 核素扫描 通过录像和计算机进行步态分析 神经功能情况：质谱仪和肌电图 油墨印迹实验和Harris实验 计算机辅助测力板分析 局麻药物诊断性注射 足中立位摄片成年人柔韧性平足 特点 儿童逐渐发展形成 可单侧，双侧更常见 病史 有或无姿势性症状 有或无内侧纵弓消失 有或无后跟痛 负重增加，疼痛加重 体征足柔软足旋前有或无马蹄外侧撞击 X线表现角度改变距周脱位治 疗 无症状-成年人柔韧性平足病人宣教预后讨论病情观察 有症状-成年人柔韧性平足早期治疗选择-以非手术治疗后期治疗选择 针对非手术治疗无效者 多采用手术治疗，结合一定的物理治疗一、早期治疗选择 改变活动方式 减轻负重 矫形处理 足矫形器：预制和常规模具 足踝矫形器：预制和常规模具 制动作用 鞋的修正 消炎药治疗 物理治疗二、外科手术干预 手术方式 截骨手术 关节成形术 关节固定术 辅助软组织 选择依据 临床和影像学 关节炎程度 病人年龄 活动水平（一）软组织手术 适应证非常轻的、有症状的柔韧性平足 手术方式Kidner胫后肌腱加强手术屈趾长肌腱转位手术 Young 氏肌腱悬吊术 弹性韧带结合内侧纵弓重建（二）截骨手术 主要优点改善骨性结构保存关节功能 截骨方式Evans跟截骨手术Cotton楔形开口截骨手术后跟位移截骨术1.Evans跟截骨手术 手术目的 延长外侧柱、重排跗骨间关节、减少前足外展 跖屈第一跖骨、减轻距跟关节半脱位2.Cotton楔形开口截骨手术 目的：延长内侧楔状骨、跖屈内侧柱 材料：自体或异体骨移植3.跟骨位移截骨术 适应证明显的后跟外翻畸形 手术目的作为足跟内旋肌，恢复后跟-足底复合体增加旋后肌力对抗地面反作用力减少内侧纵弓载荷跟骨内移截骨术示意图典型病例双侧平足症（三）关节制动术 阻挡距跟关节活动，增加跖屈角度 成人很少单独使用联合手术：跟骨内移截骨+距下关节制动+屈趾长肌腱转位手术（四）关节融合术 内侧柱融合舟楔关节和/或跖楔关节-内侧柱塌陷单独的距舟关节融合-距骨头半脱位 跟骰关节的延长融合适应证：明显的前足外翻与Evans截骨手术（跟骨延长）相似可与距舟关节融合联合使用 单独的距下关节融合或三关节融合 全距周关节固定术（五）辅助软组织手术 挛缩跟腱肌腱-肌肉复合体延长腓肠肌短缩腓肠肌-比目鱼肌短缩跟腱延长 挛缩跟腱肌腱-肌肉柔韧性平足成年人获得性平足Posterior Tibial Tendon Dysfunction，PPTD 最常见的成人获得性平足 单侧发病，肌腱病引起，一般没有创伤史 由胫后肌腱功能障碍引起 呈进行性加重，由柔韧到僵硬 女性多见，好发年龄：从45到65岁 由过度的活动引起典型症状 少量病人有家族史或先天性倾向临床分期 A B 临床表现足背中部疼痛足背外翻时胫后肌腱 的局部水肿足弓形状没有改变足背中部疼痛肌腱的水肿、发热和压痛/能行单侧提跟足背外翻；多趾征（）同A期足弓形状改变；足背外翻侧方疼痛；跗骨窦、腓骨下压痛突出的侧方症状不可逆的变形双足跟提起时均不能改善不能行单足跟提起同期踝关节外翻X线所见没有X线改变没有退行性改变距骨前半脱位距骨第1跖骨角增大距骨前半脱位距骨第1跖骨角增大X线上进行性角度增大同B期足背结构的退变同期/踝关节外翻MRI检查腱鞘炎改变 腱鞘炎肌腱退变肌腱病同A期胫后肌腱断裂早期关节退行性变同B期关节退行性变同期超声检查肌腱周围积液 腱鞘炎肌腱退变同A期肌腱断裂同B期 同B期沿胫后肌腱走行方向肿胀 从后跟可看到多趾外露I 期II 期 III 期期 A期 B期 期 期诊断 初期治疗选择病人教育矫形处理制动抗炎药物物理治疗更换鞋继续非手术治疗效果考虑手术治疗（如下）治疗开始就可考虑手术同B期三关节融合术同A期单纯后足融合术内侧柱融合术滑膜切除术肌腱转位截骨术关节制动术联合其它手术滑膜切除术同期全距周融合三角韧带修复全踝关节置换踝上截骨术满意不满意胫前肌腱转移加强胫后肌趾长屈肌腱转移加强胫后肌腱III期内侧三角韧带损伤修复跗骨融合症 典型病史 有或无症状 年龄：青少年或青春期前 有或无体重增加 改变身体活动 有或无创伤、轻微的扭伤 物理检查 后足活动减少或消失 可变的后足痛 腓骨肌腱挛缩 僵硬性平足 辅助检查 标准X片 特殊位置片（Harris-Beath）CT、MRI、骨扫描满意临床效果不满意选择手术融合部切除关节融合重新排列截骨早期治疗l 更换鞋子，足弓垫或矫形鞋l 调整活动l 适当减轻体重l 制动l 抗炎药物继续非手术治疗观察和/或矫形症状复发术后术后术前 术前跟距融合 跟骨刺合并OA医源性、创伤性和关节炎性畸形 病史家族史主要症状既往手术创伤史相关疾病：RA 查体 临床检查 局部疼痛或肿胀 有或无关节积液 防痛步态 既往创伤或手术 影像学诊断金属内固定物关节力线不正关节融合CT/MRI继续非手术治疗早期治疗 调整活动水平 减轻体重 矫形处理 制动 抗炎药物 物理治疗 更换鞋子临床效果外科手术治疗截骨手术关节融合附加手术：肌腱转位等满意不满意症状持续存在，则手术典型病例 男，39岁，外伤跟骨骨折，术后跟骨塌陷，距下关节创伤性关节炎；术中去除关节面，植入异体骨并用螺钉固定，恢复足弓高度Charcot平足 病史 形态改变 进行性还是静止性 红肿、水肿 创伤：类型、时间、频率 疼痛及敏感性 既往溃疡和/或Charcot病 糖尿病史 查体 皮肤：红肿、发热、破溃、溃疡 肌肉骨骼：肿胀、畸形、关节脱位 神经：触痛觉减退 血管：搏动减弱、肿胀 实验室检查 血清检测：细胞分类计数、血沉等 骨活检 骨培养 影像学检查X照片 CT、MRI和骨扫描 明确：受累骨与关节 骨赘 骨折或脱位 软组织水肿 血管钙化治疗选择 急性Charcot足绝对限制负重限制负重可用拐杖或轮椅抬高患肢或加压带加压，防止水肿制动直到病变静止药物治疗骨刺激治疗畸形严重可考虑手术治疗 慢性Charcot足影响因素 是否稳定 是否有溃疡存在 是否感染稳定的慢性Charcot足 固定：鞋或支具 病人教育、防止复发 骨突部不愈合的溃疡-切除不稳定的慢性Charcot足 各种外固定 截肢或关节融合典型病例 严重的跖楔关节Charcot畸形，运用环形外固定加压融合跖楔关节Frykberg R.G.,et al.JAAS,2006神经肌肉性平足 肌肉组织功能亢进或减弱导致的平足 内在和外在因素均可引起 先天或遗传疾病 脑血管意外 创伤后反应 医源性的损伤反应 诊断主要依据病史 查体重在畸形特点和肌力测定和判断早期治疗活动调整辅助支具戴支持带物理治疗矫形器具更换鞋子药物治疗临床效果继续非手术治疗手术治疗肌腱转移截骨力线重建关节融合附加方法戴支持带矫形器具复发不好好赖XX，女，43岁ID号：9652975双侧副舟骨痛获得性平足症孙X，女，42岁，ID号：9963913，双足柔韧性平足症（副舟骨）蒋X，女，29岁，ID号：9707668，双侧柔韧性平足症（副舟骨）周X，男，17岁，ID号：9622738，双足获得性平足症陈XX,男,64岁，ID号：9389698，左侧成年人获得平足症王X,男,27岁,ID号：2139927，双足创伤性平足症刘X，男，39岁ID号：9954963右足创伤性平足症傅X，男，15岁，ID号：9863833，双侧创伤性平足症王X，男，62岁，ID号：1478430，右足创伤性平足症戴XX,男,42岁,ID号：2634437，脑瘫后遗症所致平足症