医院临床、医技科室医疗质量考核标准.docx

医院临床、医技科室医疗质量考核标准 一、 考核方法： 1工作质量考核由院部领导和医疗助理随时巡查、定期检查和月季大检查，发现问题根据标准扣分。 2每1分的分值为100元，从每年年终奖励中扣除 二、考核内容 【请示报告】 （1）开展的新业务、新技术应填写新业务、新技术报告表报医务部医疗科备案。一次未做到扣2分。一年内至少开展2项新技术、新业务，否则扣分。 （2）院内会诊应提前三小时报告医务部医疗科，并书写相关病情摘要，以便通知有关人员，因未提前报告或未书写病情摘要而影响会诊治疗者，扣10分。 （）请求院外会诊，须提前两天报医疗科，并书写病情摘要，否则扣分。 （）外出会诊、手术应由科主任安排，报院、部领导同意后方可出诊，严禁个人擅自外出会诊、手术。 发现一次扣20分。 （）门、急诊医师发现传染病应及时向医务部值班室或医疗科报告，认真填写门诊病历，否则扣分。 （）发生一般差错应在7天内、医疗纠纷、严重差错应在24小时内，将基本情况报告医务部医疗科或医务部值班室，否则扣5分。 （）科室有重、危伤病员，应及时报告医疗科或医务部值班室，否则扣分。 （8）设备出现故障应及时报告医务部和器材科并做好登记，及时维修，严禁私自拆装设备，否则扣5分。 【值班、交班】（1）科室24小时应有值班医师在位，值班医师确需离开岗位时，科领导应指定人员代班，发现一次值班医师不在岗（会诊除外）扣分。 （2）抽查发现值班医师未履行职责（值班制度第二条）扣分。 （3）值班记录不认真、签名不全、不写日期者、漏记值班记录等一次扣1分。 【消毒、隔离制度】 无菌操作时应戴口罩、工作帽，一次未做到扣2分；发现无菌操作不符合要求扣5分。【检诊】 要求2小时内完成：询问病史、下达医嘱和给予必要的处置、并书写“首次病程记录”（时间不明确视为不符合要求）。未完成者扣3分。 【重危病人抢救】 积极接收重危病人的抢救任务，推诿或拒收（由医务部或院首长认定）一次扣10分。 【三级查房】 抽查住院病案发现七天以上无主治医师查房记录扣分，无主任查房记录扣4分；十四天以上无主治医师查房记录扣8分，无主任查房记录扣10分（因公外出不在此范围），查房记录简单，不能反映病情和上级查房医师的水平扣3分。 【会诊】 （1）普通会诊应邀科室应在小时内完成。会诊不及时扣5分。 （2）急诊会诊时应邀科室应在电话通知后10分钟内安排医师赶到，会诊不及时扣10分。急会诊电话联系时应互报姓名和核对时间，未做到而致纠纷各扣分。 （3）会诊科室应安排具有与邀请医师职称相应的医师应诊，会诊医师不能处置时，应及时报告其上级医师再次会诊；病情不明确时应主动、及时随访，不得以“无我科情况”或“排出他科情况”而推诿。违反上述条款时扣10分。【急、门诊】 （）急诊科对急诊危重症病人（生命体征不稳定者）或外科复合伤病人可直接决定收入病房，任何科室不得拒收，应积极进行诊疗处理，否则视为推诿，一次扣1分。 （）门、急诊部主任对本部医师上下班情况实行监督 ，发现有迟到、早退者，扣当事医师和主任各分。 （）门、急诊医师实行首诊负责制，接诊病人后应具体询问病史、仔细体检、实施必要的影像和实验检查，作出诊断和处理，并认真、简明书写门诊病历；否则扣分。 （）遇疑难、重危或三次以上门、急诊的病人，应及时报告上级医师，共同检诊或专科会诊，否则扣5分。 （）门、急诊医师为了单纯追求“回扣“，仅处方珍贵药品和大型检查，一例次扣分。  （）工作不认真、处理不及时、服务态度不好被投诉者，一经查实扣分。 【手术室】 （1） 各临床科室应于手术前一日（急诊例外）填写好手术通知单，送至手术室。手术通知单应注明非凡用品和可能的感染危险。违反此条例影响手术扣责任科室质量治理分10分。 （2） 各科应在手术通知单通知的手术时间前15分钟完成必要的术前预备工作。因术前预备延误接病人属该科室责任，一次扣质量治理3分。因术前预备粗疏而在手术室再次预备，扣所属科室质量治理分5分。 （3） 在病人进入手术室后，手术医师应及时进入手术室，协助麻醉并及时进行消毒等工作。发现一次未做到扣质量治理分3分； （4） 麻醉完成后等待手术医师30分钟内者扣5分，30分钟以上者扣10分。 （5） 进入手术室的人员应按要求穿戴衣帽，并服从手术室人员的治理。发现一次不符合要求扣其所在科室质量治理分2分，拒不服从治理一次扣其所在科室质量治理分10分。 （6） 术后手术医师应与麻醉师、手术护士共同护送病人返回病房，并进行生命体征观察，一例次未做到扣3分。（7） 院内参观必须事先通知，并经麻醉科主任（负责人）同意；院外参观应经医务部同意，否则手术室有权拒绝参观。非凡手术需增加参观人员时，由科主任与手术室护士长联系，安排时间，确定进入人数。不服从治理、擅自闯入扣当事人科室质量治理分10分。 （8） 急诊手术应电话通知，并互报姓名和核对时间，及时送缴手术通知单，手术室应在接到电话后尽快（15-30分钟内）接病人；医师应在病人接走后5分钟内到达手术室；发现一次未做到扣相关科室质量治理分5分。 （9） 每日下午18：20，应由麻醉科指派专人将当日手术情况录入微机，利于医疗日报上报。发现一次未做到者扣科室分。连续2次未做到者扣科室质量治理分5分。 【转科】 （1）病人转科须经转入科室会诊同意，否则扣分。 （2）转科时，转出科写“转出记录”，完善本科室的病历，由医师陪同病人，携带病历资料，一并送达转入科室。转入科接收后进行检诊，处置并写“转入记录”。不得重新办理入院手续。违反上述条款扣当事科室质量治理分分。 【病案】 （1）病案首页科室填写部分由经治医师完成，要求认真、准确、符合有关规范，主治医师审核并签字，科主任审核并签字。原则上要求在病案送达病案室前（每月10号前）完成，临时出院经治医师不在班可延期三天完成，超一天扣1分。 （2）入院病历或入院记录最迟应在入院后24小时内完成，发现一次逾期未完成扣5分。 （3）复制病历、病历前后不符、病历有错别字、未及时打印、打印后未及时签名者，每发现1项扣2分。（）任何记录均应注明年、月、日，必要时应记明时间，书写格式正确，否则扣分。 （）首次病程记录应在病人入院后2小时内完成。发现一份次未按时完成扣5分；格式不规范扣2分。 （）病程记录应包括：当前主诉、病情变化、体检和检查结果分析、非凡检查及结果分析、诊疗处置、上级医师查房、手术记录、慢性病的阶段小结、出院小结等，缺一点扣1分。  （）病情危多变时，应随时记录；病重者，至于至少天天记录一次；病情较稳定者，每周不少于一次病情记录。不按规定书写病情记录者扣分。 （）病案评审专家检查后，对不合格的病案应由相关科室及时返修，发现一次未按专家意见返修或随意修改扣5分；返修时间为7天，超一天扣1分。 （）每月病历评审结束后，对达不到要求的病历，每差个分值，扣质量治理分分。 【申请、会诊单】 各种申请单、会诊单应逐项填写不得有误，病史及体检应简明扼要，书写工整，发现一项目不合格扣1分。 【医嘱】 （1）凡用于病人的药品、检查等项目均应下达医嘱，发现一次未做到扣5分。 （2）“作废”不规范或同一医师近期常有（3次以上）“作废”扣2分。 （3）不及时下达医嘱，影响检查、治疗者，发现一次扣分。 （4）不按操作常规下达医嘱者发现一次扣分。 【处方】 （1）药房按处方书写标准检出不合格处方，一张次不合格扣2分， （2）本院人员门诊、住院用药一次处方超过七日量，视为不合格处方，发现一张扣开处方者及发药者各2分。 （3）在门药房发现一张拿了医疗补助的本院工作人员的门诊处方，扣发药人员和开处方医师各分。【治理】 （1）收容任务达不到者，差1人，扣分。 （2）自产药品、检查、治疗项目等各种指标未完成者，差1项次，扣分。 （3）非凡医疗项目指标未完成者，差1份，扣5分。 （4）发现迟到、早退者，一人扣1分。 （5）院周会故不参加者，一次扣1分。 （6）私自免费者，按所免金额的5罚款并扣科室10分。 （7）严禁索取、索要财物、请吃、收受红包：一经查实按所收红包的5倍罚款，并扣科室10分。 （8）上级指示落实不果断、制度落实不严，给医院造成负面影响者，扣10分。 （9）因误班，广播通知一次，扣科室治理分2分。 （10）给病人发生纠纷，扣科室治理分2分。 （11）不挂号到科室就诊看病，影响医疗秩序者，发现一人次扣执行科室5分。 （12）由于操作不当或错误操作造成仪器损坏者，给予肇事者以维修费用的2 倍罚款，并扣科室治理分10分。 （13）未经器材科许可，私自拆修仪器，扣治理分5分。 （14）未经医院同意，私自将仪器外借，罚款科室治理分5分. （15）服务态度差，工作责任心差，病人或家属向医院反映，情况属实者：每人次扣科室治理分5分。【医、技、药】 1、 公共走廊、非临床科室卫生应保持清洁，有纸屑、杂物、仪器上有较多灰尘，或被院首长点名指出者，扣科室2分。 2、 辅助科室收到标本后应及时检查报告，因未及时检查影响治疗时，扣辅助科室20分。 3、 辅诊科室在执行检查后，病房报告应在当天发出，门诊普通报告应在2小时内发出，急诊报告应及时发出。否则扣分。 4、 各种检查结果要真实可靠，否则，发现假报告一次扣20分。 5、 因辅助科室不认真检查，发出错误报告，造成误诊者，扣10分。 6、 发现有私自买药、卖药者，一次0分。 7、 严禁不开申请单私自免费检查，一经发现按所免金额的5倍给执行科室罚款并扣科室治理分10分。 8、 接到其它科室求助报告，应及时处理并给予答复，举报一次扣科室治理分3分。 【各种诊医疗指标】 门、急诊诊断与出院诊断符合率、临床初诊与确诊符合率等各种指标均应达到三等甲级医院标准，年终由网络中心进行统计，每种指标少一个百分点扣治理分2分。  医疗质量治理常用统计指标 1、入院断与出院诊断符合率  95% 2、手术前后诊断符合率       90 3、临床诊断符合率 90% 4、CT检查阳性率  60% 5、大型X线机检查阳性率  50% 6、磁共振检查阳性率  70% 7、临床化学室内质控各项CV值 在答应误差范围内 8、细菌质控 达到规定标准 9、危重病人急诊抢救成功率  80% 10、危重病人病房抢救成功率 84% 11、无菌手术切口甲级愈合率 97% 12、麻醉死亡率 0.02% 13、门诊、急诊处方合格率  95% 14、门诊病历书写合格率 90% 15、甲级病案率 （无丙级病案）  95% 16、X线摄片甲片率  40% 17、院内感染率  10%  18、无菌手术切口感染率 0.5% 19、编制病床使用率 85%-93% 20、平均住院日 18天 21、年病床周转次数 17次 22、万元以上医疗设备、仪器完好率 95% 23、万元以上医疗设备、仪器使用时间  30小时/周 24、医务人员三基考核合格率 100% 25、调配处方出门差错率 1/10000 26、灭菌制剂合格率  90% 27、普通制剂合格率 95% 28、B超、彩超检查阳性率  30%  29、完成指令性任务 100%  30、差错、事故发生率 0