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脉冲振荡技术用于慢性阻塞性肺疾病患者诊疗及预后评估的价值李宇祺 祖萍 梁斌苗：作者单位：四川 成都，四川大学华西医院呼吸与危重症医学科通信作者：梁斌苗：慢性阻塞性肺疾病（）是一种慢性气道炎症疾病，以持续存在的气流受限和咳嗽、咳痰、喘息等呼吸系统症状为特征。近年来，其发病率和死亡率逐年上升，造成了沉重的经济和社会负担。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（）则是在 基础上，由于感染等多种因素诱发的气道炎症加重，患者出现临床症状的急性加重和气道阻力的急性升高，需要额外的治疗。目前，肺通气功能检查贯穿于 患者的诊断、分级及预后评估。依据 指南，患者气流受限程度分级的金标准为第一秒用力呼气容积（）。同时，指南推荐 患者应在本次急性加重缓解出院后 个月内，进行一次肺功能检查，以评估患者的恢复情况，制定后续的治疗计划。然而在实际临床应用中，传统的肺通气功能检查存在较多的弊端，例如需要患者高度配合，测定结果可能不够准确；结果受患者努力影响大，可重复性较差；以流速指标反映气道阻力，结果同时受到患者呼吸肌力等的影响，不够准确等。脉冲振荡技术（）是一种测定呼吸系统阻力的新方法，自 年起逐渐在临床上推广，用于评估哮喘、等各类气道疾病的高危因素、严重程度和患者治疗反应等。在哮喘患者中的应用已经较为成熟，已证实被动吸烟、儿童时期的支气管炎或慢性咳嗽病史、呼吸道疾病家族史均是 小气道指标持续异常，并进展为哮喘的高危因素；使用 测得的小气道功能障碍（）与夜间哮喘、难治性哮喘反复发作、致死性哮喘相关。也有专家共识表明，评估哮喘的控制治疗情况，应考虑利用 测定患者小气道功能。而在仅有咳嗽咳痰等呼吸系统症状，正常的人群中，相对于常规肺功能，能够更加敏感的诊断，与患者症状严重程度的相关性也更好。大量临床实践证明，相对于肺通气功能检查，操作更加简便，患者容易配合，可重复性好，对气道阻力的测定更加准确。目前，逐渐有临床研究使用 评估 患者的气流阻塞程度和治疗过程中气道阻力的改善，从而评估患者预后。本文旨在对 评估 患者疾病严重程度及预后的可行性进行综述，寻求临床上对传统肺通气功能检查的补充方法。一、测定呼吸系统阻力的基本原理呼吸系统总阻抗（）可分为三个部分：黏性阻力，弹性阻力和惯性阻力。其中，黏性阻力来源于呼吸运动时气体流经大小气道和胸、肺组织相对位移的摩擦，但绝大部分来自于各级气道；弹性阻力主要分布在肺实质和扩张性强的细小支气管；惯性阻力主要存在于大气道和胸廓。检测呼吸阻力的原理是，通过外置的振荡发生器产生特定频率和振幅的压力振荡波，将其叠加于患者平静呼吸产生的呼吸波之上，一起进入气道和肺组织，将经气道和肺组织吸收并折射的振荡压力和流量信号进行采集后，利用频谱分析技术，计算获得，公式表达为 。其中，为阻抗，振荡频率为 的阻抗（）主要反映中心气道黏性阻力大小，振荡频率为 的阻抗（）反映所有气道黏性阻力大小；为电抗，代表了气道和胸肺组织的弹性阻力和惯性阻力，振荡频率为 的电抗（）主要反映肺组织和细小支气管的弹性阻力，电抗曲线下面积（）与弹性阻力和黏性阻力均有关。在某一特殊的振荡频率点，弹性阻力和惯性阻力相抵消，这一频率称为共振频率（），只反映黏性阻力。此外，由于 不同于传统的肺功能气道阻力测定方法，做到了信号源与受试者分离，因此患者只需进行平静呼吸，无须特殊配合，理论上可重复性和准确性较好。总体来说，在区分呼吸系统阻力性质及其产生位置上，提供了比传统肺功能更详细的信息，是对通气功能的有效补充，可以全面评估 患者的呼吸功能。二、与 患者疾病严重程度的关系临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期大量研究已经证实，能区分 患者大小气道的阻力，与患者的其它通气功能指标、疾病分级、临床症状、问卷评分均有很好的相关性。一项纳入了 例 患者的研究显示，将患者按照 级分组，观察到反映外周气道阻力的 指标，在 组患者间均存在明显差异，与，最大呼气中段流量（）以及残气容积 肺总量（）均有良好的相关性，而反映中心气道阻力的 则没有表现出这样的趋势，表明 患者病情恶化时气道阻力的增加与外周气道关系更大，进而产生肺过度充气，增高。等人对 例 患者的横断面评价也得到了相似的结论，在 和气道阻力指标比气道传导率（）与 指标的相关性方面，二者均和、的相关性最强。等人要求纳入研究的 患者同时进行 测定以及填写 评估测试（）问卷，发现无论是整体问卷还是每一个小项，得分更高的人群 指标也更差，证明 指标与 患者的临床症状、活动耐力以及睡眠、情绪等一般情况均有良好的相关性。另一项对 例 患者的多因素回归分析同样发现，相较于 或高分辨 的低密度衰减区域（），和 与患者呼吸困难指数（）问卷和圣乔治呼吸问卷（）评分的关系更密切。以上研究均表明，指标在评估 患者病情严重程度方面具备一定的价值，并且能够补充传统肺通气功能检查无法提供的信息。三、评估 患者对药物的反应 病理生理机制为不完全可逆的气流受限，吸入支气管扩张剂可以在一定程度上降低患者气道阻力。对已经接受吸入糖皮质激素（）长效 受体激动剂（）治疗的 患者，加用长效胆碱能受体拮抗剂（）后，可以观察到 和 的明显改善，而 的变化不明显，等人的研究也证实了上述结果。等人的一项双盲随机交叉试验纳入 名重度 患者，患者预先联合使用 周布地奈德 福莫特罗，然后使用噻托溴铵或安慰剂 周。与安慰剂相比，首剂噻托溴铵作为三联疗法，可显著改善、和。患者气流阻塞的机制还包括气道分泌物增加，一项纳入 例 患者的前瞻性研究显示，与安慰剂相比，使用黏痰溶解剂能够降低患者气道阻力，和 的改善均有统计学意义。以上研究同时表明，患者用药后气道阻力的改善基本集中在小气道，位于小气道的胆碱能受体和 受体在调节 支气管扩张反应方面比大气道更为重要。等人将小气道作为药物靶标，探究 患者吸入倍氯米松 福莫特罗超细制剂的疗效，在连续用药 周和 周时，患者的和 均有明显改善，且与 评分的改善相关，证实超细雾化制剂可能是 患者吸入药物研发的新方向。四、与 患者预后的关系目前，临床上常用的评估 患者预后的指标大致可分为问卷评分和肺功能检查参数两类。版 指南推荐 患者应在出院后 个月及 个月填写 及 量表以评估症状的改善情况，并在出院后 个月进行一次肺功能检查，通过 评估气道阻力。也有临床研究证实在 患者的随访过程中，及 评分能较好地反映患者临床症状的好转，等肺通气功能指标也有明确改善。除气道阻力增加外，肺过度充气也是 患者肺功能恶化的原因，因此 患者的预后还与肺过度充气的改善情况有关。深吸气量 肺总量（）和 能够反映肺过度充气，根据大型队列的长期随访研究，二者均与 患者的预后独立相关，或 较高的患者，年及 年生存率均较低。钟景良等人对 例住院治疗的 患者进行出院后 天及 天随访，观察到患者，测值与出院前相比不断改善，且与 和 评分的改善显著相关；计算相关系数，可发现其相关性优于 和。另一项纳入例轻中度 患者的研究也得到了类似的结果，并且观察到在整个随访过程中，利用 测定的气道阻力降低，增高，患者的气流阻塞程度和肺过度充气均得到改善。等人分析了 患者 与 参数的关系，结果显示，、均与 呈线性相关，其中 的相关性最好，因此可推断 等 参数可以用于评估 患者的预后。综上所述，在 患者的出院后随访中，临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期 能够检测到患者从急性加重期到稳定期气道阻力的降低，与目前已证实的 患者预后指标均有很好的相关性，可以辅助评估 患者病情的改善。五、小结目前在 患者中，已证实 参数与疾病分级和患者症状相关，也与 等肺通气功能小气道指标相关。同时，能够检测出患者使用支气管扩张剂前后气道阻力的差异，可以用于评估 患者的治疗反应。对于 患者，能够分辨其相对稳定期 患者气道阻力的升高；在随访研究中也观察到 参数的改善，且与 患者症状的好转有关，证实 可以作为传统肺通气功能检查的有效补充。但是目前，用于 患者的研究还有大量空白。首先，需要纳入更多患者来计算 指标用于评估 患者预后的具体分级标准，量化 指标与 预后的关系。同时，需要进行更长时间的随访研究，探究 指标与 患者远期预后的关系。对于如何将 测定结果与患者后续治疗方案的调整联系起来，目前也没有统一的定论，这些均有待进一步的研究。参考文献 ，（）：蔡柏蔷，陈荣昌 慢性阻塞性肺疾病急性加重（）诊治中国专家共识（年更新版）国际呼吸杂志，（）：，：，：？，：，：？，（）：，（），（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，：，（）：朱蕾 临床肺功能 版 北京：人民卫生出版社，：，？，：，（），（）：，：，（）：，（）：，：，：，（）：，（）：，（）：，：，：，临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期 ，（）：，（）：，：，（）：，（）：钟景良，吴嘉锟，林荣辉，等 慢阻肺急性加重期患者小气道功能及结构改变 分子影像学杂志，（）：张洁如 轻、中度 患者治疗前后气道阻力变化的临床研究 扬州：扬州大学，（），：收稿日期：原发性纤毛运动障碍临床诊治研究进展刘绕星 蒋毅 张慧君 周莉 刘志宏 原发性纤毛运动障碍（，）是一种罕见的遗传疾病，通常以常染色体隐性遗传和 染色体连锁方式遗传，表现为运动纤毛的结构或功能异常，其中黏膜纤毛清除受损是导致多器官疾病发展的原因。这种罕见的疾病影响 万 万人中的 人，由至少 个基因突变引起。在某些特定民族中由于近亲结婚，患病率更高。我国因病例数较少，目前尚无流行病学。本文旨在提高临床医师对本病的认识，对该病的临床表现、诊断方法、治疗及预防等进行阐述。一、起源与基因的关系 年 报道了第一个支气管扩张伴内脏转位病例，之后是 年 报道的由内脏转位、鼻窦炎、支气管扩张组成的病例，因此命名为 综合征。综合征和在气道纤毛细胞中发现的纤毛不活动之间的联系直到 世纪 年代才证实。纤毛按其结构和功能可分为运动纤毛和静止纤毛两类。气道上皮主要包含运动纤毛，每个纤毛由 个周围微管双体和 个中心微管组成。通常，纤毛以异相波摆动，有效地向前移动，然后恢复摆动。在纤毛运动障碍患者中观察到：作者单位：山西 太原，国家卫生健康委员会尘肺病重点实验室 呼吸疾病山西省重点实验室 山西医科大学第一医院呼吸与危重症医学科通信作者：刘志宏，：的运动模式包括完全静止、偶尔运动、弯曲减少和跳动幅度降低等。原发性纤毛运动障碍一般有以下几种超微结构缺陷：外动力蛋白臂缺陷，内、外动力蛋白臂缺损，微管结构紊乱伴内动力蛋白臂缺损，放射状辐条和中央装置缺陷。内部动力蛋白臂（，）和外部动力蛋白臂（，）是多亚基 酶复合物，从 个外周双体延伸出来。影响纤毛跳动频率，决定纤毛波形。动力蛋白臂缺损（外部或内部）是最常见的超微结构缺损，微管、中心原件和其它缺陷占少数。一些数据表明，、和 基因突变的患者极有可能发生男性不育。所有报道的 突变的女性患者均未自然生育后代。突变的患者，肺损伤进展迅速，经常继发肺衰竭。随着基因工具的进步，电子显微镜的局限性变得显而易见。大约 的经基因确认的 患者具有正常或接近正常的超微结构，这与编码结构蛋白的基因突变有关，这些结构蛋白不会影响动力蛋白臂的完整性。某些情况下，基因型解释了患者之间的差异性，例如 和 的突变与较差的疾病相关，而 的突变与较轻的疾病有关。许多基因导致原发性纤毛运动障碍，因此差异很常见。同时由于原发性纤毛运动障碍患者的基因测序的规模和数量都很大，因此识别出一个或几个与疾病无关的变异是存在的。此外，呼吸道临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期